LAPORAN KASUSDemam Dengue / Dengue Fever

IDENTITAS PASIENNama: D NUsia: 12 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: PelajarNomor Rekam Medik: 1246Alamat: Desa BalarajaANAMNESISKeluhan Utama (Chief Complain)Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk puskesmas.Keluhan Tambahan Mual Sakit kepala Sakit sendi LemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk puskesmas. Pasien mengalami demam yang terus-terusan setelah berolahraga. Pasien mengeluhkan suhu tubuhnya meningkat secara tiba-tiba hingga dirinya merasa kedinginan. Pasien mengukur suhu tubuhnya ketika demam, suhunya 39,6C. Setelah tidur, demam pasien membaik namun tidak lama demamnya kembali memburuk. Tidak ada waktu tertentu dimana demam paling buruk. Pasien tidak mengalami berkeringat berlebihan, juga tidak mengalami kejang. Progresivitas demam tidak membaik ataupun memburuk hingga masuk puskesmas. Pasien juga mengalami mual, namun tidak muntah. Tidak ada rasa sakit di bagian perut pasien. Nafsu makan pasien berkurang, namun nafsu minumnya baik. Buang air kecil dan buang air besar normal dan tidak ada darah. Pasien juga mengalami sakit kepala yang hilang timbul mulai hari yang sama saat mulai mual. Sakitnya seperti terasa berat dan tertekan, lebih terasa di seluruh bagian kepala. Skala sakitnya 6 dari 10. Pasien juga mengalami sakit pada sendi yang hilang timbul di seluruh badannya (arthralgia) mulai pada hari yang sama. Skala sakitnya 4 dari 10 dan tidak terlalu mengganggu. Pasien juga mengeluhkan badannya lemas. Tidak mengalami mimisan. Tidak ada batuk-batuk dan sakit tenggorokan. Tidak ada sesak napas, tidak ada bersin-bersin. Tidak terdapat bintik bintik merah di tubuhnya. Pasien pernah berobat ke UGD tetapi menjalani rawat jalan. Setelah minum obat, suhunya menurun tetapi tidak lama suhu tubuhnya meningkat lagi. Pasien tidak mengingat nama obatnya.Pasien telah menjalani rawat inap selama satu hari. Cek darah telah dilakukan 2 kali, dan hasil lab yang pertama menunjukkan adanya trobositopenia dengan nilai 97.000/mm3, leukopenia dengan nilai 4.800/mm3 dan ada peningkatan nilai hematokrit. Kini pasien merasa lebih baik. Demamnya tidak terlalu parah dan jarang timbul.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami kondisi seperti ini dulunya. Pasien tidak punya riwayat alergi, sesak napas (asthma), sakit lambung (maag), dan penyakit gula (diabetes). Pasien lahir secara normal.Riwayat Penyakit KeluargaIbu pasien mempunyai darah tinggi (hypertension). Pada keluarga, tidak ada riwayat penyakit jantung, sesak napas (asthma), penyakit gula/kencing manis (diabetes), dan kolesterol. Terdapat saudara pasien yang tinggal satu rumah yang menderita gejala yang sama mulai hari yang sama dengan pasien. Tetapi saat berobat ke puskesmas bersama pasien, ia tidak dianjurkan untuk rawat inap.Riwayat Sosial, Kebiasaan, dan PengobatanPasien suka berolahraga. Ia sering keluar rumah. Pasien tidak sedang menjalankan pengobatan apapun. Pasien menjalani immunisasinya dengan teratur dan lengkap, terakhir ia diimmunisasi adalah saat berumur 12, 3 tahun sebelum masuk puskesmas. Pasien tidak mengingat jenis immunisasinya. Tidak ada riwayat berpergian jauh. Riwayat kontak dengan hewan hanya dengan ayam. Dirumahnya terdapat ternak ayam, tetapi tidak ada ayamnya yang sakit atau mati tiba-tiba. Terdapat tetangganya yang mengalami gejala yang sama. Dikatakan lingkungan rumahnya memang tidak pernah dilakukan fogging (pengasapan). Pasien dan keluarga pasien tidak ada yang merokok.RESUMEPasien, D.N., perempuan, 12 tahun, datang ke Puskesmas Balaraja dengan keluhan panas hingga menggigil. Demam muncul tiba-tiba sejak 3 hari sebelum datang ke puskesmas. Ketika demam, suhu tubuh pasien mencapai 39,6C. Demam terus-menerus. Selain demam, pasien juga mengalami mual, sakit kepala terasa seperti berat dan tertekan, sakit pada sendi dan lemas. Sakit sendinya tidak terlalu mengganggu. Pasien tidak mengalami keringat berlebih. BAB dan BAK pasien normal dan tidak ada darah. Tidak ada batuk dan bersin. TIdak ada bercak merah di tubuh pasien. Tidak ada kejang dan mimisan. Beberapa orang di lingkungan rumahnya juga mengalami gejala yang sama. Wilayah rumahnya tidak pernah dilakukan fogging. Pasien pernah berobat ke UGD, tetapi demamnya masih muncul. Immunisasi pasien lengkap.FIFEFeeling: Perasaan pasien baik.Idea: Pasien berpikir bahwa dirinya terkena demem berdarah.Function: Pasien hanya terbaring di tempat tidur karena demam, lemas, dan sakit kepala.Expectation: Harapan pasien dapat cepat kembali bersekolah.DiagnosisDiagnosis KerjaDemam BerdarahDiagnosis Banding Chikungunya Malaria Typhoid Fever Common cold Campak Flu burung

Ulasan Penyakit (Disease Review)IntroduksiDemam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dan mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara yang paling ringan, demam dengue (DD), DBD dan demam dengue yang disertai renjatan atau dengue shock syndrome (DSS); ditularkan nyamuk Aedes aegypti dan Ae. Albopictus yang terinfeksi. Host alami DBD adalah manusia, agentnya adalah virus dengue yang termasuk ke dalam family Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4.EpidemiologiJumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah tropik dan subtropik bahkan cenderung terus meningkat dan banyak menimbulkan kematian pada anak 90% di antaranya menyerang anak di bawah 15 tahun. Di Indonesia, setiap tahunnya selalu terjadi KLB di beberapa provinsi, yang terbesar terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan kematian sebanyak 800 orang lebih. Pada tahun-tahun berikutnya jumlah kasus terus naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004. Contohnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian 1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak 154.855 orang dengan kematian 1.384 orang atau CFR 0,89%. Penderita DBD yang tercatat selama ini, tertinggi adalah pada kelompok umur 45 tahun sangat rendah seperti yang terjadi di Jawa Timur berkisar 3,64%.1PatofisiologiWalaupun demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) disebabkan oleh virus yang sama, tapi mekanisme patofisiologisnya yang berbeda yang menyebabkan perbedaan klinis. Perbedaan yang utama adalah pada peristiwa renjatan yang khas pada DBD. Renjatan itu disebabkan karena kebocoran plasma yang diduga karena proses imunologi. Pada demam dengue hal ini tidak terjadi.Manifestasi klinis demam dengue timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus. Virus akan berkembang di dalam peredaran darah dan akan ditangkap oleh makrofag. Segera terjadi viremia selama 2 hari sebelum timbul gejala dan berakhir setelah 5 hari gejala panas mulai. Makrofag akan segera bereaksi dengan menangkap virus dan memprosesnya sehingga makrofag menjadi APC (Antigen Presenting Cell). Antigen yang menempel di makrofag ini akan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T-sitotoksik yang akan melisis makrofag yang sudah memfagosit virus. Juga mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi. Proses diatas menyebabkan terlepasnya mediator-mediator yang merangsang terjadinya gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya. Dapat terjadi manifetasi perdarahan karena terjadi aggregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia, tetapi trombositopenia ini bersifat ringan.2Gejala & Tanda Klinis

Demam Dengue (DD)Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

Type equation here.50

2

Nyeri kepala Nyeri retro-orbital Mialgia / artralgia Ruam kulit Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif) Leukopeniadan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama.Demam Berdarah Dengue (DBD)Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini di bawah ini dipenuhi: Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: Uji bendung positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain. Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau hipoproteinemiaDari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan DBD adalah pada DBD ditemukan adanya kebocoran plasma. (WHO, 1997)Sindrom Syok Dengue (SSD)Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah. (Suhendro, Nainggo lan L, Chen K, Pohan, 2006)

TatalaksanaManagement of a child with suspected dengue infectionA child with continuous fever for 3 or more days with no focus of infection identifiedCriteria for admission (any of the following) in the presence of suspicion of dengue fever: Restlessness or lethargy Cold extremities or peripheral cyanosis Bleeding in any form Oliguria or reluctance to drink fluids Rapid and weak pulse Capillary refill time > 2 seconds Narrowing of pulse pressure (< 20mmHg) or hypotension Haematocrit of 40, or rising haematocrit Platelet count of less than 100,000/mm3 Acute abdominal pain Evidence of plasma leakage, e.g. pleural effusion, ascitesIf patient refuses admission, parent should be advised to: Encourage child to drink fluids Observe for coldness / blueness of extremities Administer Paracetamol for fever 10-15mg/kg/dose 4-6 hourly (limit to 5 doses in 24 hours) Tepid sponging as necessary Avoid aspirin and non-steroidal anti-inflammatory drugsParents must bring the child back immediately to the nearest hospital in the presence of any one of the following situations: Not drinking / Feeding poorly Passing less urine than usual Abdominal pain Bleeding in any form In older children, inability to sit up, giddiness Irritability, drowsiness, restlessness Child continues to be unwell

Management of Grades I and II DHF All cases are to be admitted Encourage patient to drink fluids, ORS, fruit-juices Start intravenous fluid (1/5 dextrose saline initially) for those with poor oral intake. Paracetamol for high fever Daily capillary haematocrit determination (haematocrit will rise before pulse or blood pressure changes) Rise in haematocrit of 20% or more reflects a significant plasma loss and also indicates need for intravenous fluid therapy Monitor urine output, vital signsManagement of Dengue Shock Syndrome (Grades III and IV DHF)This is a medical emergency, and every minute counts towards a favorable outcome. Prompt and adequate fluid replacement for the rapid and massive plasma losses through increased capillary permeability is required. Delayed or inadequate fluid resuscitation can cause multisystem organ dysfunction that may lead to death. Electrolyte (sodium, calcium) and acid base disturbances may occur and there is a high potential for developing disseminated intravascular coagulopathy (DIC) in cases with prolonged shock.Intravenous fluid therapy should be adjusted after close monitoring at 1-2 hourly intervals, throughout the 24-hour period. Establishment of central venous pressure may be necessary in the management of severe cases that are not easily reversible. Colloidal fluid is indicated in patients with massive plasma leakage and in whom a large volume of crystalloid has been given. In cases with persistent shock despite a decline in haematocrit after initial fluid replacement and resuscitation with plasma or plasma expanders, internal bleeding should be suspected. Blood transfusions may then be indicated.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Candra, Aryu. Demam Berdarah Dengue: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol. 2 No. 2 Tahun 2010: 110119; 2010.2. Soegijanto, Prof. DR. H. Soegeng, dr.SpA(K),DTM&H. Patogenesa dan Perubahan Patofisiologi Infeksi Virus Dengue. Diakses dari https://www.academia.edu/4661826/DBD_Patofisiologi 3. Consensus Statement on the Management of Dengue Infection in the Paediatric Population. Chapter of Paediatrics, Academy of Medicine of Malaysia. Diakses melalui www.acadmed.org4. World Health Organization (WHO) Publishing.