LAPORAN KASUS UJIAN

SEORANG ANAK DENGAN DHF GRADE 1 DENGAN STATUS GIZI

BAIK

Pembimbing:

dr. Slamet Widi, Sp.A

dr. Hartono, Sp.A

dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

dr. Z. Hidajati, Sp.A

Disusun Oleh :

Diah Kuntari (01.209.5867)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

1

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 5 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Alamat : Bugen Bangetayu Kulon, RT 2/3, Semarang

Bangsal : Dahlia

Masuk RS : 7 Januari 2014

No. CM : 182751

Nama Ayah : Tn. R

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Nama ibu : Ny. S

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

2

B. DATA DASAR

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 11 Januari 2014 di ruang Dahlia

dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan utama : demam

Keluhan tambahan : pusing, nafsu makan menurun, lemas, nyeri sendi dan

tulang, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit

o 3 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami demam tinggi secara

mendadak, terus menerus , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak

kejang. Menurut ibu pasien, saat demam nafsu makan anaknya menurun

dan badannya semakin lemas. Pasien juga mengalami nyeri sendi dan

tulang. Mual muntah disangkal. Bintik – bintik merah di tangan dan kaki ,

mimisan, serta perdarahan gusi disangkal. Tangan dan kaki dingin

disangkal. Mencret disangkal. Berak berwarna kehitaman seperti petis

disangkal. Kencing lancar, tidak ada keluhan, jumlah dan warna sama

seperti sebelum sakit. Keluhan batuk pilek sebelumnya juga disangkal.

Sebelumnya pasien sudah minum obat penurun panas dari apotek,

membaik setelah minum obat, tetapi jika tidak minum obat demam

muncul kembali. Menurut ibu pasien, akhir – akhir ini rumahnya banyak

nyamuk karena musim hujan. Anak tetangga juga ada yang mengalami

keluhan serupa dengan pasien.

o 2 hari SMRS, demam belum turun walaupun sudah diberi obat

Paracetamol dari apotek. Pasien mengeluh pusing. Nafsu makan pasien

masih menurun. Pasien hanya mau makan beberapa sendok saja, ± 2-3

sendok makan, minum juga berkurang.

3

o 1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam, mengeluh nyeri di ulu

hati, dadanya terasa sesak saat bernafas, dan merasa nyaman saat miring

ke kanan. Karena khawatir dengan kondisi anaknya, oleh orang tua

dibawa ke RSUD Kota Semarang.

Sesudah masuk rumah sakit

o Saat masuk rumah sakit (UGD) pasien masih demam. Setelah dilakukan

uji rumple leed timbul bintik – bintik merah pada lengan bawah.

Selanjutnya pasien disarankan oleh dokter jaga untuk menjalani rawat

inap dan akhirnya pasien dibawa ke bangsal Parikesit untuk

penatalaksanaan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa.

Penyakit Umur Penyakit Umur

Diare Disangkal Varicella Disangkal

Otitis Disangkal Typhoid Disangkal

TBC Disangkal Cacingan Disangkal

Ginjal Disangkal Alergi Disangkal

Kejang Disangkal DBD Disangkal

Jantung Disangkal Kecelakaan Disangkal

Darah Disangkal Operasi Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Anak laki-laki lahir dari ibu G2P1A0 hamil 39 minggu, lahir spontan di bidan,

langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan, lingkar kepala dan

lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.

4

Kesan : neonatus aterm, cukup bulan, dan sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu mengaku secara teratur memeriksaan kehamilan di bidan. Pernah 1x

mendapatkan suntik tetanus selama kehamilan. Tidak ada perdarahan selama hamil.

Tidak ada penyakit yang diderita ibu selama hamil. Tidak ada riwayat trauma selama

hamil. Ibu mengaku tidak pernah minum jamu selama kehamilan.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Petumbuhan

Berat badan lahir 3400 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada

ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 15 kg, tinggi badan sekarang 101 cm.

Perkembangan

- Senyum : ibu lupa

- Miring : 3 bulan

- Tengkurap : 3 bulan

- Duduk : 6 bulan

- Merangkak : 8 bulan

- Berdiri : 11 bulan

- Berjalan : 12 bulan

- Berlari : ibu lupa

- Berbicara : ibu lupa

Saat ini anak berusia 5 tahun. Tidak ada ganguan perkembangan mental dan

emosi.

5

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak

Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga 6 bulan. Mulai usia 6 bulan

mendapatkan bubur ASI dan bubur instan, mulai usia 8 bulan diberikan bubur tim

saring dan buah pisang lumat. Mulai usia 1 tahun hingga sekarang sudah diberi

makanan padat seperti anggota keluarga lain.

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

Riwayat Imunisasi

BCG : 1x (1 minggu, scar (+) di lengan kanan atas)

Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar sesuai umur.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengikuti program KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan rata-rata sekitar

Rp.1.000.000,00/bulan. Ibu pasien juga bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan

rata-rata Rp.1.000.000,00/bulan. Menanggung 2 orang anak dan biaya pengobatan

ditanggung sendiri.

Kesan : sosial ekonomi cukup.

6

Data keluarga

  Ayah Ibu

Perkawinan ke 1 1

Umur 32 tahun 30 tahun

Pendidikan

TerakhirSMA SMP

Agama Islam Islam

Keadaan Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah dari tembok, memiliki 3 kamar tidur, lantai

menggunakan kramik, 1 kamar mandi. Sumber air

menggunakan air PDAM.

Keadaan Lingkungan : jarak rumah berdekatan, dekat dengan limbah buangan ke

selokan dan septic tank, pencahayaan dan ventilasi cukup.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 7 Januari 2014 pukul 14.00 dilakukan pemeriksaan fisik pada anak laki-

laki usia 5 tahun dengan BB = 15 kg, TB = 101 cm.

Kesan umum : Composmentis, tampak sakit sedang, tampak petekia setelah uji

rumple leed, gizi baik

Tanda vital :

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 110x/menit, isi dan tegangan cukup

- Laju nafas : 32 x/menit

7

- Suhu : 38,20 C (aksila)

Status internus :

o Kepala : mesocephal

o Rambut : hitam, tumbuh merata, tidak mudah dicabut

o Mata : konjungtiva anemis (-/-), oedem palpebra (-/-)

o Hidung : nafas cuping hidung (-), bentuk normal, simetris, sekret (-/-)

mimisan: -/-

o Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

o Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-)

o Tenggorok : arcus faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-),

detritus (-), granulasi (-).

o Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)

o Thorax : gerakan dinding thorax asimetris, retraksi (-)

o Cor :

Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra, tidak melebar.

Perkusi : batas jantung normal

Batas jantung kanan di ICS IV garis sternalis dextra.

Batas jantung atas di ICS III garis parastrenal sinistra.

Batas jantung kiri di ICS V garis midclavicula sinistra.

8

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

o Pulmo :

Inspeksi : dada kanan tertinggal saat inspirasi

retraksi otot bantu pernafasan (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada asimetris

strem fremitus melemah pada paru kanan

Perkusi : redup di paru kanan, sonor di paru kiri

Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun, ronki basah (-/-), wheezing

(-/-)

o Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : hepar: just palpable

Lien: tidak teraba

Nyeri tekan epigastrium: (+)

o Genitalia : laki-laki, dalam batas normal

o Anorektal : anus (+), dalam batas normal

o Ekstremitas :

  Superior Inferior

Akral Dingin -/-   -/-

Akral Sianosis  -/-  -/-

Edema  -/-  -/-

Petechie  -/-  -/-

9

Capillary Refill

Time<2" <2"

o Kulit : petechie (+) setelah uji rumple leed

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah rutin

7 Januari 2014

o Hemoglobin : 14.8 g/dL (N = 14-18 g/dL)

o Hematokrit : 42.50 % (N = 42-52 %)

o Jumlah leukosit : 3.600 /uL (N = 4800-10.800)

o Jumlah trombosit : 55.000/uL (N = 150-400 x 103 /uL)

X Foto thorax RLD: tampak kesuraman homogen di lateral hemithorak kanan

PEI : (1,5/8) x 100% = 18,75 % (efusi pleura)

Pemeriksaan lain: Rumple leed positif

10

IIII. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data antropometri :

o Anak laki-laki usia 5 tahun

o Berat badan : 15 kg

o Tinggi badan : 101 cm

Pemeriksaan status gizi

WAZ =BB riel - Nilai Median

=15 – 18.5

= - 1.7 (normal)SD 2.1

WHZ =BB riel - Nilai Median

=15 - 16

= -0.7 (normal)SD 1,4

HAZ =TB riel - Nilai Median

=101 – 109,9

= - 1.9 (normal)SD 4,6

Kesan : gizi baik, perawakan normal.

C. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki - laki, usia 5 tahun, BB 15 kg, TB 101 cm dengan

keluhan utama demam 3 hari sebelum masuk RS, pasien mengalami demam tinggi secara

mendadak, terus menerus , tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Menurut

ibu pasien, saat demam nafsu makan anaknya menurun dan badannya semakin lemas.

Pasien juga mengalami nyeri sendi dan tulang. Mual muntah disangkal. Bintik – bintik

merah di tangan dan kaki , mimisan, serta perdarahan gusi disangkal. Tangan dan kaki

dingin disangkal. Mencret disangkal. Berak berwarna kehitaman seperti petis disangkal.

Kencing lancar, tidak ada keluhan, jumlah dan warna sama seperti sebelum sakit.

Keluhan batuk pilek sebelumnya juga disangkal. Sebelumnya pasien sudah minum obat

penurun panas dari apotek, membaik setelah minum obat, tetapi jika tidak minum obat

demam muncul kembali. Menurut ibu pasien, akhir – akhir ini rumahnya banyak nyamuk

11

karena musim hujan. Anak tetangga juga ada yang mengalami keluhan serupa dengan

pasien.

2 hari SMRS, demam belum turun walaupun sudah diberi obat Paracetamol dari

apotek. Pasien mengeluh pusing. Nafsu makan pasien masih menurun. Pasien hanya mau

makan beberapa sendok saja, ± 2-3 sendok makan, minum juga berkurang.

1 hari sebelum masuk RS, pasien masih demam, mengeluh nyeri di ulu hati,

dadanya terasa sesak saat bernafas, dan merasa nyaman saat miring ke kanan. Karena

khawatir dengan kondisi anaknya, oleh orang tua dibawa ke RSUD Kota Semarang.

Saat masuk rumah sakit (UGD) pasien masih demam. Setelah dilakukan uji rumple

leed timbul bintik – bintik merah pada lengan bawah. Selanjutnya pasien disarankan oleh

dokter jaga untuk menjalani rawat inap dan akhirnya pasien dibawa ke bangsal Parikesit

untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Keluarga pasien tidak

ada yang sakit seperti ini.

Pada pemeriksaan fisik (7 Januari 2013), didapatkan kesan umum compos mentis,

tampak sakit sedang, tampak lemas, tampak ptekie pada lengan bawah setelah uji rumple

leed ,status gizi baik.

Tanda vital:

TD: 100/70 mmHg HR: 110 x/menit RR: 32x/menit T: 38,2 oC Nadi: isi&tekanan

cukup

Status interna: pada inspeksi dan palpasi pergerakan dinding dada asimetris, strem

fremitus melemah pada paru kanan, pada auskultasi paru didapatkan suara nafas

vesikuler melemah pada paru kanan, pada perkusi paru didapatkan redup pada paru

kanan, nyeri tekan epigastrium, terdapat ptekie pada lengan bawah setelah uji rumple

leed.

Pemeriksaan penunjang tanggal 7 Januari 2014

Laboratorium darah rutin

12

o Hemoglobin : 14.8 g/dL (N = 14-18 g/dL)

o Hematokrit : 42.50 % (N = 42-52 %)

o Jumlah leukosit : 3.600 /uL (N = 4800-10.800)

o Jumlah trombosit : 55.000/uL (N = 150-400 x 103 /uL)

X Foto thorax RLD: tampak kesuraman homogen di lateral hemithorak kanan

PEI : 18,75 % (efusi pleura)

Pemeriksaan lain: Rumple leed positif

Antropometri : gizi baik, perawakan normal.

D. DIAGNOSA BANDING

1. Febris 3 hari

DHF : Grade 1

Grade 2

Grade 3

Grade 4

Demam dengue

Demam chikungunya

2. Status gizi baik

E. DIAGNOSA KERJA

I. DHF grade 1

II. Status Gizi Baik

13

F. PENATALAKSANAAN:

a. KOMPREHENSIF

- Preventif

o Parenteral : - Infus RL 7 cc/kgBB/jam selama 6

jam, diturunkan 5cc/kgBB/jam

o Peroral : - Paracetamol syr 3 x I cth (jika

demam)

- Promotif

o Istirahat yang cukup dan memperbanyak minum

o Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai penyakit

yang sedang dialami pasien, pengobatan, cara

pemberian obat, cara penularan, cara pencegahan

datangnya penyakit ini di kemudian hari.

o Meminta orangtua pasien untuk menjaga kebersihan

rumah dan lingkungan sekitar rumah, tidur

menggunakan kelambu, menggunakan lotion anti

nyamuk serta melaksanakan program 3M (menguras,

menutup, mengubur)

o Abatisasi untuk memberatas jentik nyamuk. Fogging di

lingkungan sekitar pasien

o Sedia obat penurun panas di rumah. Bila anak demam,

segera beri obat penurun panas dan di kompres dengan

air hangat, di bagian lipat paha dan lipat ketiak

- Kuratif

o Orangtua pasien diminta untuk ikut serta mengawasi

keadaan pasien jika ada tanda-tanda syok seperti anak

14

terlihat lemas, sulit jika dibangunkan, suhu tubuh

menurun cepat, akral dingin, nafas cepat, nadi cepat dan

lemah, anak gelisah, kencing berkurang (>4-6jam), kulit

lembab, segera panggil petugas kesehatan

- Rehabilitatif

o Memberitahukan ciri-ciri nyamuk yang menebabkan

sakit demam berdarah.

o Menjaga kesehatan dan stamina contoh: minum vitamin

jika bermain kalau bisa jangan disiang hari setelah

pulang sekolah langsug/ sore hari, karena nyamuk

penyebab demam berdarah dengue biasanya berkeliaran

pada siang dan sore, dan menjaga dirinya, agar terhindar

dari infeksi.

o Mengajari anak untuk selalu untuk selalu hidup sehat,

contoh: setelah makan-minum/ aktivitas apapun untuk

selalu mencuci tangan

b. HOLISTIK

- Mikro

o Status gizi dilihat dari Z-score:

BBS: 15kg

TBS: 101cm

BBL: 3.400gram

PBL:

WAZ =BB riel - Nilai Median

=15 – 18.5

= - 1.7 (normal)SD 2.1

15

WHZ =BB riel - Nilai Median

=15 - 16

= -0.7 (normal)SD 1,4

HAZ =TB riel - Nilai Median

=101 – 109,9

= - 1.9 (normal)SD 4,6

Kesan : gizi baik, perawakan normal.

Dengan kebutuhan makanan:

o Kalori : 1150 kkal/hari

o BBI : 16 kg

o Protein: 32 gram/hari

o Imunisasi

BCG : 1x (1 minggu, scar (+)

Hepatitis B : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

Polio : 4x (0,2,4 dan 6 bulan)

DPT : 3x (2,4 dan 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umur.

o Nutrisi

Anak mendapatkan ASI eksklusif hingga 6

bulan. Mulai usia 6 bulan mendapatkan bubur ASI dan

bubur instan, mulai usia 8 bulan diberikan bubur tim

saring dan buah pisang lumat. Mulai usia 1 tahun

hingga sekarang sudah diberi makanan padat seperti

anggota keluarga lain.

Kesan : kualitas dan kuantitas gizi cukup baik.

16

- Mini

o Kepemilikan rumah : rumah sendiri yang didalamnya

ditinggali oleh 4 orang (ayah, ibu, kakak, dan adik)

o Keadaan rumah :dinding rumah dari tembok,

memiliki 3 kamar tidur, lantai menggunakan kramik, 1

kamar mandi. Sumber air menggunakan air PDAM.

o Keadaan Lingkungan :jarak rumah berdekatan, dekat

dengan limbah buangan ke selokan dan septic tank,

pencahayaan dan ventilasi cukup.

- Meso

o Lingkungan tetangga upaya untuk bersama-sama

bekerja bakti. (3M)

o Sarana bermain yangmendukung dengan

ketrampilannya dan sesuai usia.

o Pelayanan kesehatan dekat dengan puskesmas

o Pendidikan sekolah berpenddikan yang mapan.

- Makro

o Fasilitas yang mendukung dekat dengan RSUD/

RSUP jika akan merujuk dari puskesmas.

G. PROGRAM

Awasi keadaan umum dan pantau TTV tiap 6 jam

Cek ulang darah rutin (hb,ht, leukosit,trombosit) setiap 12 jam

Awasi tanda perdarahan spontan, syok, dan overload cairan

Pantau makan dan minum, berak dan kencing setiap hari

17

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

I. USULAN

Pemeriksaan Serologi Dengue Blot

Pemeriksaan Benzidin Test

18