Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny

download Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny

of 19

  • date post

    17-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    12
  • download

    5

Embed Size (px)

description

qwqwq

Transcript of Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny

  • LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M DENGAN DIAGNOSA OMI ANTEROSEPTAL + HT + SEPSIS + PNEUNOMIA DI RUANG ICU RS UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYAOLEH :KELOMPOK MAHASISWA NERS DI RUANG ICU

  • Pengkajian tanggal : 13 Maret 2015Jam: 15.00 WIB Tanggal MRS : 13 Maret 2015No. RM : 16652Ruang : ICU Dx Medis : OMI anteeroseptal + HT +Sepsis +PneuonomiaIdentitas Pasien

    Nama : Ny. M Umur : 55 tahunJenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : IRTAlamat : Kenjeran 6A/15 SimokertoSuku : Jawa

    PENGKAJIAN

  • Keluhan Utama Tidak terkaji pasien terintubasi dengan GCS 3x4

    Riwayat Penyakit Saat IniPasien datan ke IGD RSUA rujukan dari RSAH pada jam 23.15 pada tanggal 12 maret 2105, pasien dirujuk dari RSAH ke RSUA karena dipsnea, bradikardi dan pro ventilator. Pasien datang di ICU sudah terintubasi di IGD dengan ETT no 7 kedalaman 18, dengan mode PCMV RR 16, PC 16 PEEP 8 fio2 70%. Dengan dobutamin 5 , vascon 75 nano. Saat jam 15.00 ventilator dengan mode P-SIMV, RR 12 PS 12 PC 13 PEEP 8 fio2 30%. Dengan dobutamin 5 , vascon 175 nano, lasix 5 mg/jam.

    RIWAYAT PENYAKIT

  • Riwayat Penyakit DahuluPasien mempunyai riwayat HT dan DM sudah 15 tahun yang lalu, dan kurang lebih bulan juli 2014 pasien masuk rumah sakit dengan riwayat stroke 2x .

    Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi

    RIWAYAT PENYAKIT

  • Pada tanggal 13 maret 2015Keadaan umum : lemahBB : 50 kgKesadaran : somnolenTB : 155 cmTanda tanda vital :TD: 110/58 mmHg - 127/64 mmHg N: 56-63 x/m x/mS: 36,5 CRR: 21 25 x/mPEMERIKSAAN FISIK

  • Pasien terpasang ETT nomor 7 hari ke 1 kedalaman 18 cm dan ventilator mode P-SIMV dengan FiO2 30%, PEEP (8), Pressure Inspirasi (12), PC (13) dihasilkan SpO2 (100%), dengan Tidal Volume (307), RR (21 25 x/m), Minut Volume (9,0),Total Rate (24) sputum (-) batuk efektif (-)suara napas RHVS RHVSVS

    perkusi SNSN SNSN SN

    B1 ( BREATING )Masalah Keperawatan :Ketidakefektifan pola nafasGangguan pertukaran gasGangguan ventilasi spontan

  • Akral dingin, kering, pucat, ECG monitor SR+PVC antara 6-10x/menit ,Nadi : 56-63 x/m (lemah),TD arteri : 110/58 mmHg 127/64 mmHg dengan suport dobutamin 5/ kgBB/menit,vascon 175 nano, CRT : 4 detik, irama jantung ireguler. Suara jantung S1/S2 tunggal, terpasang infus IV dikaki kanan dan kiri,

    Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung Gangguan Perfusi jaringan

    B2 ( BLOOD )

  • GCS 3x4, kesadaran somnolenpupil anisokor reflek cahaya +3/+4, sklera putih, konjungtiva anemis, hasil EKG 12 lead aritmiaMasalah Keperawatan : intoleransi aktifitas

    B3 ( BRAIN )

  • Terpasang urin kateter nomer 16 hari ke 4 , jumlah urine 60 cc/13 jam warna urine kuning jernih, gangguan anuria,intake cairan 543 cc/13 jam,balance cairan 543-60 = + 477 cc,Masalah Keperawatan : kelebihan volume cairan

    B4 ( BLADDER )

  • Terpasang NGT dengan ukuran 14 lokasi pada hidung sebelah kanan,terdengar bisisng usus 12x/menit, muntah/ mual (-) intake sonde entramix 50 x 4 = 200 cc, Retensi (-),BAB 3 hari yang lalu,TB 150 cm,BB 50 kg,IMT 22,22 kg/m2 ,BB ideal 45 kg,albumin 2,2 g/dl,kalori yang didapat pasien + 134,4 kkal, daan yang dibutuhkann pasien 1750 kkal.Masalah keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

    B5 ( BOWEL )

  • gerak terbatas,pasien lemah, turgor kulit < 3 detik, kulit kering kuku kotor.nilai resiko jatuh 55 (tinggi) dan dekubitus 10 dengan grade I.ADLs pasien dibantuKekuatan otot ekstremitas 4 4 4 4Masalah keperawatan : kerusakan intergitas kulitIntoleransi aktifitas Defisit perawatan diri

    B6 ( BONE AND SKIN )

  • Ketidakefektifan pola nafasPenurunan curah jantungKelebihan volume cairanGangguan perfusi jaringanGangguan pertukaran gasGangguan ventilasi spontanketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh Kerusakan intergitas kulitInntoleransi aktifitasDefisit perawatan diri

    DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIOPRITAS

  • PEMERIKSAAN LAB

    Tanggal12/03/201513/03/201514/04/201515/03/2013HematologiHbElektolitWBCPLTHematokritLED9,33,3313,573567,223,4523310,33,7516,320230,4Fual ginjalBUNCreatinin28,531,432,21,4Fual hatiSGOTSGPTAlbumin14,69,02,22,3Elekrolit NatriumKaliumCloridaCalsiumMagnesium1343,181343,4991,87,32,73,1GDA96 99169116-PTT/controlAPTT/control17,1/13,821,3/33,5

  • Pada tanggal 13 maret 2015

    KaEn Mg3 500cc/ 24 jamCaptropil 3x6,25 mg tabletASA 1x100 mg tabletSimvast 0-0-20mg tabletParacetamol 3x500 mg tabletVascon 50 mg/kg bb/menitDobotamin 5 gama/kg bb/ menitLasik 5ml/jamOmeprazol 2x40 mgCeftriaxone 2x1 grCa gluconas 2x1 ampulTimol 3x1 (0D/0S)Azopt 3x1 (OD) TERAPI

  • DATA PENUNJANG LAIN

    TanggalHasil Pemeriksaan Penunjang13 maret 2015Analisa Gas DarahPH : 7,512PO2 : 84,7PCO2 : 30,5HCO3 : 24,0BE : 1,2SaO2 : 97 %13 maret 2015Hasil foto thoraxCor : tampak membesarPulmo : tampak infiltrate di daerah hilar dan paradicardial kiri, hila kanan menebal, hila kiri membaik.Kedua sinus phrenicocostalis tajamTulang dan soft tissue membaikTip ETT 5,5 cm supracarina

  • analisa data.docANALISA DATA

  • Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan odema paruGangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantungKelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi urine

    DIAGNOSA KEPERAWATAN

  • implementasi.docIMPLEMENTASI

  • TERIMA KASIH