Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Kepaniteraan Klinik SeniorDepartemen SMF NeurologiFakultas Kedokteran USU

2014

PENDAHULUAN

Stroke adalah manifestasi klinik dari

gangguan fungsi otak, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebab lain selain gangguan vascular di otak. (Sutrisno, 2013).

Pendahuluan

Stroke hemoragik terjadi apabila pembuluh

darah di otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan cepat. Perdarahan dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehingga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah.

Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun

terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisinya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI Nama : AYH Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 62 tahun Suku Bangsa : - Agama : Muslim Alamat : Medan Status : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta Tgl Masuk : 10 Mei 2014 Tgl Keluar : 14 Mei 2014 ( Rawat Alih ke BS)

ANAMNESA

Keluhan Utama: penurunan kesadaran Telaah:

Hal ini terjadi secara tiba-tiba saat beraktivitas kurang lebih 3 hari SMRS. Nyeri kepala (+), kejang (-), mual (-), muntah (-), demam (-).

RPT : HipertensiRPO : Obat Antihipertensi

Traktus Sirkulatorius: Akral hangat, CRT <3” Traktus Respiratorius: Sesak nafas (-), batuk

(-) Traktus Digestivus: dalam batas normal Traktus Urogenitalis: dalam batas normal Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan: (-) Intoksikasi & Obat-obatan: (-)

ANAMNESA TRAKTUS

Faktor Herediter : tidak jelas Faktor Familier : tidak jelas Lain-lain : (-) Kelahiran dan Pertumbuhan : tidak jelas Imunisasi : tidak jelas Pendidikan : SMA Pekerjaan : wiraswasta Perkawinan dan Anak : sudah menikah

ANAMNESA KELUARGA DAN SOSIAL

Tekanan Darah : 210/110 mmHg Nadi : 110 x/menit Frekuensi Nafas : 24 x/menit Temperatur : 36,9 oC Kulit dan Selaput Lendir: dbn Kelenjar dan Getah Bening : dbn Persendian : dbn

PEMERIKSAAN UMUM

Bentuk dan Posisi : bulat dan medial Pergerakan : dalam batas normal Kelainan Panca Indera : (-) Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal Kelenjar Parotis : dalam batas normal Desah : (-) Lain-lain : (-)

KEPALA DAN LEHER

Dada

Inspeksi : Simetris Perkusi : Sonor Palpasi : SF Kanan = Kiri Auskultasi : Vesikuler

Abdomen Inspeksi : Simetris Perkusi : Timpani Palpasi : Soepel Auskultasi : Peristaltik (+) N

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

SENSORIUM : Apatis KRANIUM

Bentuk : Bulat Fontanella : Tertutup Palpasi : A. Temporalis (+), A.

Carotis (+) Perkusi : Cracked Pot’s Sign (-) Auskultasi : Bruit (-) Transiluminasi : tdp

STATUS NEUROLOGI

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah : (-) Sakit Kepala : (+) Kejang : (-)

NERVUS I Meatus Nasi

DextraMeatus Nasi

Sinistra

Normosmia

TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN

Anosmia

Parosmia

Hiposmia

SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus tdp tdp

Lapangan Pandang

- Normal

SULIT DINILAI - Menyempit

- Hemianopsia

- Scotoma

Refleks Ancaman

+ +

Fundus Okuli

- Warna Tdp Tdp

- Batas Tdp Tdp

- Ekskavasio Tdp Tdp

- Arteri Tdp Tdp

- Vena tdp Tdp

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata + +

Nistagmus - -

Pupil

- Lebar 3 mm 3 mm

- Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

- Refleks Cahaya Langsung

+ +

- Refleks Cahaya Tidak Langsung

+ +

- Rima Palpebra 7 mm 7 mm

- Deviasi Konjugate - -

- Fenomena Doll’s Eye

- -

- Strabismus - -

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

- Membuka dan Menutup Mulut

Sulit dinilai- Palpasi Otot Massester & Temporalis

- Kekuatan Gigitan

Sensorik

- KulitTidak dilakukan pemeriksaan

- Selaput Lendir

Refleks Kornea

- Langsung + +

- Tidak Langsung + +

Refleks Masseter sdn sdn

Refleks Bersin + +

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

• Mimik

Sulit dinilai

• Kerut Kening

• Menutup Muka

• Meniup Sekuatnya

• Memperlihatkan Gigi

• Tertawa

Sensorik

• Pengecapan 2/3 Depan Lidah

• Produksi Kelenjar Ludah

• Hiperakusis

• Refleks Stapedial

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorium

• Pendengaran

Sulit dinilai• Test Rinne

• Test Weber

• Test Schwabach

Vestibularis

• Nistagmus

Sulit dinilai• Reaksi Kalori

• Vertigo

• Tinnitus

NERVUS IX, X

Pallatum Mole : Medial

Uvula : Medial

Disfagia : sdn

Disartria : sdn

Disfonia : sdn

Refleks Muntah : sdn

Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : sdn

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat Bahu Sdn Sdn

Fungsi Otot Sternocleidomastoideus

sdn Sdn

NERVUS XII

Lidah

• Tremor : -

• Atrofi : -

• Fasikulasi : -

Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : Medial

Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : sdn

SISTEM MOTORIK

Trofi : Normal Tonus Otot : Normal Kekuatan Otot : sdn, kesan

lateralisasi ke kanan

Sikap : Berbaring Gerakan Spontan Abnormal : -

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : sdn Proprioseptif : sdn Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas:

Stereognosis : sdn Pengenalan Dua Titik : sdn Grafestesia : sdn

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

• Biceps + +

• Triceps + +

• Radioperiost + +

• APR + +

• KPR + +

• Strumple - -

Refleks Patologis Kanan Kiri

• Babinski - -

• Oppenheim - -

• Chaddock - -

• Gordon - -

• Schaefer - -

• Hoffman - Tromner

- -

• Klonus Otot - -

• Klonus Kaki - -

Refleks Primitif : -

KOORDINASI

Lenggang : sdn Bicara : sdn Menulis : sdn Percobaan Apraksia : sdn Mimik : sdn Test Telunjuk – Telunjuk : sdn Test Telunjuk – Hidung : sdn Diadokhokinesia : sdn Test Tumit – Lutut : sdn Test Romberg : sdn

VEGETATIF

Vasomotorik : sdn Sudomotorik : sdn Pilo – Erektor : sdn Miksi : dbn Defekasi : dbn Potens dan Libido : tdp

VERTEBRA

Bentuk Normal : + Scoliosis : - Hiperlordosis : -

Pergerakan Leher : sdn Pinggang : sdn

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque : (-) Cross – Laseque : (-) Test Lhermitte : sdn Test Naffzinger : sdn

GEJALA-GEJALA SEREBELAR Ataksia : tdp Disartri : (-) Tremor : (-) Nistagmus : tdp Fenomena Rebound : (-) Vertigo : tdp

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : - Rigiditas : - Bradikinesia : sdn

FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif : CM Ingatan Baru : sdn Ingatan Lama : sdn Orientasi

Diri : sdn Tempat : sdn Waktu : sdn Situasi : sdn

Intelegensia : sdn Daya Pertimbangan : sdn Reaksi Emosi : sdn Afasia : sdn Apraksia : sdn Agnosia

Agnosia Visual : sdn Agnosia Jari-jari : sdn Akalkulia : sdn Disorientasi Kanan-Kiri : sdn

Kesimpulan

KU : Penurunan Kesadaran Sens : Apatis V. Sign : 210/110 mmHg ;

110x/i ; 24x/i ; 36,9 C Peningkatan TIK : - Rangsang Meningeal : -

N. Kranialis

I : sdn II : RC +/+ ; pupil isokor diamt. 3 mm III,IV,VI : gerakan bola mata (+), kesan

normal V : motorik sdn, refleks kornea (+) VII : sudut mulut jatuh ke kanan VIII : sdn IX,X : sdn XI : sdn XII : lidah istirahat medial

Refleks Fisiologis

B / T : +/+ APR / KPR : +/+

Refleks Patologis : Tidak dijumpai Kekuatan Motorik : Sdn, kesan

lateralisasi ke kanan

Diagnosa Fungsional : Apatis + Hemiparese Dextra

+ PN VII UMN Dextra

Diagnosa Etiologi : PIS

Diagnosa Anatomik : Lobus Temporoparietooccipital

Diagnosa Banding : 1. SH ; 2. SI

Diagnosis

Diagnosa Kerja :

Apatis + Hemiparese Dextra + PN VII UMN Dextra + Perdarahan Intraserebral et causa Stroke Hemoragik

Bed rest, Head Elevation 30⁰ NGT dan Kateter Terpasang O₂ 2-4 liter / i IVFD R-Sol 20gtt / i IVFD Mannitol 125 cc / 6 jam Inj. Citicholin 1 amp / 12 jam

Penatalaksanaan

Darah Lengkap EKG Foto Thoraks Head CT Scan

Prosedur Diagnostik

Kardiologi

Hasil EKG : SR + RAE ( Right Atrial Enlargement )

Lab PK Kesan : Leukositosis

Radiologi Foto Thoraks

Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo

KONSUL

CT Scan

Intracerebral haemorrhage di lobus temporoparietooccipital kiri ( vol +/- 96

cc) dan di lobus temporal kanan. Intraventricular haemorrhage.

Bedah Saraf Anjuran : Craniectomy evakuasi ICH + EVP cito

; Mohon konsul ulang bila keluarga telah bersedia.

KONSUL

TINJAUAN PUSTAKA

STROKE HEMORAGIK

Stroke adalah gangguan fungsi serebral yang

terjadi baik fokal maupun global yang terjadi mendadak dan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau meninggal disebabkan oleh gangguan pembuluh darah.

Stroke hemoragik terjadi ketika pembuluh darah di dalam otak pecah.

DEFINISI

Stroke hemoragik lebih sedikit

ditemukan daripada stroke iskemik, yang hanya 15% dari semua stroke, tetapi bertanggung jawab lebih dari 30% dari semua kematian penyakit stroke

Insidensi

Perdarahaan intraserebral memiliki

kecenderungan untuk timbul di tempat-tempat seperti thalamus, putamen, serebelum, dan batang otak. Sehubungan dengan area dari injuri otak akibat perdarahan, wilayah sekitarnya dapat terganggu akibat tekanan yang timbul dari massa hematoma. Peningkatan tekanan intrakranial umumnya muncul.

PATOFISIOLOGI

Perdarahan subarachnoid dapat menimbulkan

peningkatan tekanan intrakranial dan mengganggu autoregulasi serebral. Efek tersebut dapat muncul dengan kombinasi dari vasokonstriksi akut, agregrasi platelet mikrovaskular, dan hilangnya perfusi mikrovaskular, yang menimbulkan reduksi aliran darah dan iskemik serebral

Faktor Risiko

Usia Tua, Hipertensi, Riwayat Stroke, Konsumsi Alkohol, Penggunaan Obat-Obatan

Etiologi Hipertensi, Cerebral Amyloidosis, Koagulopati,

Terapi Antikoagulan, Terapi Trombolitik, AVM, Vaskulitis, Neoplasma Intrakranial

ETIOLOGI

Perdarahan Subdural Perdarahan Intraserebral

KLASIFIKASI

Pada perdarahan intraserebral, pemeriksaan

dapat menunjukkan akumulasi darah secara fokal disertai destruksi pada parekim. Secara mikroskopis, lokasi perdarahan tampak seperti platelet-platelet bulat yang diselubungi oleh fibrin

Gambaran Histopatologis

PSA

Gejala Prodormal Sakit kepala, pusing, nyeri pada orbital,

diplopia, kehilangan pandangan Gejala Klasik

Nyeri kepala hebat yang tiba-tiba, mual , muntah, fotopobia, iritasi meningeal, peningkatan TIK

MANIFESTASI KLINIS

PIS

Perubahan kesadaran Mual muntah Nyeri kepala Kejang Defisit neurologis yang bersifat fokal

PSA

Kimia klinis, Darah Lengkap, PT, a-PTT, Golongan darah, enzim kardiak, AGD, CT Scan, DSA

PIS Darah lengkap, PT/a-PTT, Elektrolit,

Osmolaritas, Kadar obat dan alkohol dalam darah, CT Scan, MRI, EKG, Lumbal Punksi

Prosedur Diagnostik

Encephalitis Migrain Hyperosmolar

Hyperglycemic Nonketotic Coma

Hipertensi Krisis Hipoglikemia Hiponatremia Labyrinthitis

Ossificans

Meningitis Neoplasma Otak Stroke Iskemik Perdarahan

Subarakhnoid Hematoma Subdural Transient Ischemic

Attack

Diagnosa Banding

Tindakan Operatif Tindakan Konservatif

PENATALAKSANAAN

Prognosis pada pasien dengan stroke

hemoragik bervariasi, bergantung pada keparahan stroke dan lokasi serta ukuran perdarahan. Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale / GCS) yang rendah diasosiasikan pada prognosis yang buruk dan mortalitas tinggi. Volume perdarahan yang cukup banyak dan perkembangan dari volume hematoma juga dikaitkan dengan prognosis buruk.

Prognosis

KESIMPULAN

Pada kasus ini seorang laki-laki berusia 62

tahun didiagnosa dengan Stroke Hemoragik berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis ditemukan Hemiparase Dextra dan Parase Nervus VII tipe UMN Dextra. Dari hasil anamnesa didapati bahwa os juga menderita hipertensi dengan pengobatan yang tidak teratur yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya Stroke Hemoragik.

KESIMPULAN

Pemeriksaan penunjang yang telah ilakukan

pada os adalah Head CT Scan ditemukan, Intracerebral haemorrhage di lobus temporoparietooccipital kiri ( vol +/- 96 cc) dan di lobus temporal kanan dan pada foto toraks tidak dijumpai adanya kelainan.

Selama dirawat, terapi baik suportif maupun

kuratif yang telah diterima os meliputi Bed rest, head elevation 30⁰, NGT, Kateter Terpasang, O2 8-10L/I via nasal kanul, IVFD R Sol 20gtt/i, IVFD Mannitol 20% 250 cc loading dose pada hari pertama kemudian dilanjutkan 125 cc/6 jam, Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam, Inj. Furosemide 1 amp / 12 jam, Captopril 3 x 25 mg, Vit. B Comp 3 x 1 tab dan PCT 3 X 500 mg bila perlu.

TERIMA KASIH