BAB II

PEMBAHASAN

2.1. STATUS PASIEN

1. IDENTITASNama : Tn. H. Syamsul Anwar

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 66 Tahun

Suku : Melayu

Agama : Islam

Alamat : Jln. Seroja VI No. 28 Lk XXI Blok 14

Status : Menikah

Pekerjaan : Guru

Tgl masuk : 03 Agustus 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Penurunan kesadaran 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari rumah sakit

Riwayat penyakit terdahulu

Hipertensi (-)

3

DM tipe II (+) + 5 tahun tidak terkontrol

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien menyangkal kalau keluarganya ada riwayat hipertensi dan DM tipe II

Riwayat penggunaan Obat

- Riwayat penggunaan obat : -

ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Hipertensi (-)

Traktus Respiratorius : Asma (-), PPOK (-), TB paru (-)

Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak ada, Kecelakaan : -

Intoksikasi dan Obat-obatan : Tidak ada, disangkal

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak ada, disangkal

Faktor Familier : Tidak ada,disangkal

Lain-lain : Tidak ada

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal

Imunisasi : Tidak Jelas

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Guru

Perkawinan dan Anak : Menikah, memiliki 5 Anak.

3. PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 69 x/i

4

Frekuensi Nafas : 26 x/i

Temperatur : 36,4 oC

KGD : 245 mg/dL

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal

Persendian : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi : Bulat dan medial

Pergerakan : Dalam batas normal

Kelainan Panca Indera : Tidak ada

Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

Desah : Tidak ada

Dan lain-lain : Tidak ada

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Paru-paru

Inspeksi : Simetris kanan = kiri

Palpasi : SDN

Perkusi : Sonor memendek

Auskultasi : Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS II,

Batas atas kiri linea parasternalis sinistra ICS II

Batas bawah linea parasternalis dextra ICS IV

Batas bawah kiri linea axila anterior ICS VI

5

Auskultasi : HR 69 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Simetris, cembung

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ektermitas

Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), udem (+/+)

Ektermitas bawah : Akral hangat (+/+), udem (+/+)

1.5 Status Neurologi

SENSORIUM : Sopor (E2M3V1=6)

KRANIUM

Bentuk : Bulat lonjong, Normocephali

Fontanella : Tertutup, keras

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : -

Tanda Kernig : -

Tanda Lasegue : -

Tanda Brudzinski I : -

6

Tanda Brudzinski II : -

3. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : -

Sakit Kepala : -

Kejang : -

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Anosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Parosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Hiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)

Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapangan Pandang

Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai

Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai

Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Okuli

Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)

7

Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra

(OS)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai

Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

Pupil

Lebar : 1 mm 1 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Reflex cahaya langsung : (+) (+)

Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)

Doll’s eye : TDP TDP

N. Trigeminus (V) Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai

Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik

Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai

Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah

Reflex Kornea

Langsung : (+) (+)

Tidak langsung : (+) (+)

N. Fasialis (VII) Kanan Kiri

8

Motorik

Mimik : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Kerut kening : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Menutup mata : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Meniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Tertawa : Sulit dinilai Sulit

dinilai

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai

Produksi kelenjar ludah : (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)

Auditorius Kanan Kiri

Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai

Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai

Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai

Vestibularis

Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai

9

Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai

Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Pallatum Mole : Sulit dinilai

Uvula : Sulit dinilai

Disfagia : Sulit dinilai

Disartria : Sulit dinilai

Disfonia : Sulit dinilai

Reflex muntah : Sulit dinilai

Pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai

N. Asesorius (XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai

Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)

Lidah

Tremor : (-)

Atropi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai

SISTEM MOTORIK

Tropi : Eutrofi

Tonus Otot : Normotonus

Kekuatan otot : Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kiri

10

Sikap : Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor : -

Khorea : -

Ballismus : -

Mioklonus : -

Ateotsis : -

Distonia : -

Spasme : -

Tic : -

Dan lain-lain : -

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Sulit dinilai

Propioseptif : Sulit dinilai

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

Radioperiost : (+) (+)

APR : (+) (+)

KPR : (+) (+)

Reflex Patologis

Babinski : (+) (+)

11

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Hoffman-Tromner : (-) (-)

Klonus lutut : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-)

KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai

Bicara : sulit dinilai

Menulis : sulit dinilai

Percobaan apraksia : sulit dinilai

Mimic : sulit dinilai

Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai

Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai

Tes Tumit-lutut : sulit dinilai

Tes Romberg : sulit dinilai

VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk

12

Normal : DBN

Scoliosis : Tidak ada kelainan

Hiperlordosis : Tidak ada kelaianan

Pergerakan

Leher : DBN

Pinggang : DBN

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : SDN

Cross Laseque : SDN

Tes Lhermitte : SDN

Test Naffziger : SDN

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia : -

Disartria : -

Tremor : -

Nistagmus ; -

Fenomena Rebound : -

Vertigo : -

Dan lain-lain : -

GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL

Tremor : -

Rigiditas : -

Bradikinesia : -

Dan lain-lain : -

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sopor

13

Ingatan Baru : Sulit dinilai

Ingatan Lama : Sulit dinilai

Orientasi

Diri : Sulit dinilai

Tempat : Sulit dinilai

Waktu : Sulit dinilai

Situasi : Sulit dinilai

Intelegensia : Sulit dinilai

Daya Pertimbangan : Sulit dinilai

Reaksi Emosi : Sulit dinilai

Afasia

Represif : SDN

Ekspresif : SDN

Agnosia

Agnosia visual : SDN

Agnosia jari-jari : SDN

Akalkulia : SDN

Disorientasi Kanan-Kiri : SDN

1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik Status Neurologis

Keadaan umum: tampak sakit berat kesadaran : sopor

TD : 120/80 mmHg Pe↑ TIK : (+)

N : 80x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)

RR : 22x/m Kerniq (+)

S : 37˚C

14

N . C ranialis

N.I : Sulit Dinilai

N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm

N.III.IV.VI : Sulit dinilai

N.V : Refleks kornea (+)

N.VII : sulit dinilai

N.VIII : sulit dinilai

N.IX.X : Gag reflex (+)

N.XI : Sulit dinilai

N.XII : sulit dinilai

Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki

Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner -/- -/-

KPR/APR +/+ +/+ Babinski -/- -/-

Kekuatan Motorik : Sulit dinilai

I.VI DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Sopor

Diagnosa Etiologik : Infeksi

15

Diagnosa Anatomi : Meningens

Diagnosa Kerja : DD/ - Meningitis Tuberculosa

- Meningitis Purulenta

Pemeriksaan laborlatorium 8 agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 16,4 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 20,7 /µL 3,6-11,0

Hematokrit 40.7 % 35-47

Trombosit 327 ribu/µL 130-440

Eritrosit 6.27 106/µL 4.76-6.95

LED 8 mm/jam <10

Kolesterol LDL 128 mg/dl <130

Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70

Kolesterol total 185 mg/dl < 200

Trigliserida 98 mg/dl 60-165

Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2

SGOT 30 U/L 10-31

SGPT 41 U/L 9-36

Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50

Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4

Natrium 144 mEq/L 135-147

Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 106 mEq/L 94-111

Glukosa darah puasa 171 Mg/dL 70-105

16