BAB II
PEMBAHASAN
2.1. STATUS PASIEN
1. IDENTITASNama : Tn. H. Syamsul Anwar
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 66 Tahun
Suku : Melayu
Agama : Islam
Alamat : Jln. Seroja VI No. 28 Lk XXI Blok 14
Status : Menikah
Pekerjaan : Guru
Tgl masuk : 03 Agustus 2015
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari rumah sakit
Riwayat penyakit terdahulu
Hipertensi (-)
3
DM tipe II (+) + 5 tahun tidak terkontrol
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien menyangkal kalau keluarganya ada riwayat hipertensi dan DM tipe II
Riwayat penggunaan Obat
- Riwayat penggunaan obat : -
ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi (-)
Traktus Respiratorius : Asma (-), PPOK (-), TB paru (-)
Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Tidak ada, Kecelakaan : -
Intoksikasi dan Obat-obatan : Tidak ada, disangkal
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak ada, disangkal
Faktor Familier : Tidak ada,disangkal
Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan: Normal
Imunisasi : Tidak Jelas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru
Perkawinan dan Anak : Menikah, memiliki 5 Anak.
3. PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 69 x/i
4
Frekuensi Nafas : 26 x/i
Temperatur : 36,4 oC
KGD : 245 mg/dL
Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal
Persendian : Dalam batas normal
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi : Bulat dan medial
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : Tidak ada
Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
Desah : Tidak ada
Dan lain-lain : Tidak ada
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan = kiri
Palpasi : SDN
Perkusi : Sonor memendek
Auskultasi : Bronkial (+) normal, Ronkhi (+), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS II,
Batas atas kiri linea parasternalis sinistra ICS II
Batas bawah linea parasternalis dextra ICS IV
Batas bawah kiri linea axila anterior ICS VI
5
Auskultasi : HR 69 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Simetris, cembung
Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
GENITALIA
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ektermitas
Ekstermitas atas : Akral hangat (+/+), udem (+/+)
Ektermitas bawah : Akral hangat (+/+), udem (+/+)
1.5 Status Neurologi
SENSORIUM : Sopor (E2M3V1=6)
KRANIUM
Bentuk : Bulat lonjong, Normocephali
Fontanella : Tertutup, keras
Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku Kuduk : -
Tanda Kernig : -
Tanda Lasegue : -
Tanda Brudzinski I : -
6
Tanda Brudzinski II : -
3. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Muntah : -
Sakit Kepala : -
Kejang : -
Pemeriksaan Nervus Cranialis
N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Anosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Parosmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Hiposmia : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Opticus (II) Okuli Dextra (OD) Okuli Sinstra (OS)
Visus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Lapangan Pandang
Normal : Sulit dinilai Sulit dinilai
Menyempit : Sulit dinilai Sulit dinilai
Hemianopsia : Sulit dinilai Sulit dinilai
Fundus Okuli
Warna : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
Batas : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
Ekskavasio : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
Arteri : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
Vena : Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan
N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)
7
Okuli Dextra (OD) Okuli Sinistra
(OS)
Gerakan bola mata : Sulit dinilai Sulit dinilai
Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai
Pupil
Lebar : 1 mm 1 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Reflex cahaya langsung : (+) (+)
Reflex cahaya tdk lsg : (+) (+)
Doll’s eye : TDP TDP
N. Trigeminus (V) Kanan Kiri
Motorik
Membuka dan menutup mulut : Sulit dinilai Sulit dinilai
Palpasi otot masseter dan temporalis : Sulit dinilai Sulit dinilai
Kekuatan gigitan : Sulit dinilai Sulit dinilai
Sensorik
Kulit : Sulit dinilai Sulit dinilai
Selaput lendir : Mukosa basah Mukosa Basah
Reflex Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak langsung : (+) (+)
N. Fasialis (VII) Kanan Kiri
8
Motorik
Mimik : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Kerut kening : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Menutup mata : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Meniup sekuatnya : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Memperlihatkan gigi : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Tertawa : Sulit dinilai Sulit
dinilai
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai
Produksi kelenjar ludah : (+)
N.Vestibulocochlearis (VIII)
Auditorius Kanan Kiri
Pendengaran : Sulit dinilai Sulit dinilai
Test Rinne : Sulit dinilai Sulit dinilai
Test Weber : Sulit dinilai Sulit dinilai
Vestibularis
Nistagmus : Sulit dinilai Sulit dinilai
9
Vertigo : Sulit dinilai Sulit dinilai
Tinnitus : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)
Pallatum Mole : Sulit dinilai
Uvula : Sulit dinilai
Disfagia : Sulit dinilai
Disartria : Sulit dinilai
Disfonia : Sulit dinilai
Reflex muntah : Sulit dinilai
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai
N. Asesorius (XI) Kanan Kiri
Mengangkat bahu : Sulit dinilai Sulit dinilai
Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai Sulit dinilai
N. Hypoglossus (XII)
Lidah
Tremor : (-)
Atropi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu istirahat : Sulit dinilai
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Sulit dinilai
SISTEM MOTORIK
Tropi : Eutrofi
Tonus Otot : Normotonus
Kekuatan otot : Sulit dinilai kesan lateralisasi ke kiri
10
Sikap : Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : -
Khorea : -
Ballismus : -
Mioklonus : -
Ateotsis : -
Distonia : -
Spasme : -
Tic : -
Dan lain-lain : -
TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Sulit dinilai
Propioseptif : Sulit dinilai
REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
Radioperiost : (+) (+)
APR : (+) (+)
KPR : (+) (+)
Reflex Patologis
Babinski : (+) (+)
11
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromner : (-) (-)
Klonus lutut : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
Refleks Primitif : (-)
KOORDINASI
Lenggang : sulit dinilai
Bicara : sulit dinilai
Menulis : sulit dinilai
Percobaan apraksia : sulit dinilai
Mimic : sulit dinilai
Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai
Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai
Tes Tumit-lutut : sulit dinilai
Tes Romberg : sulit dinilai
VEGETATIF
Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
VERTEBRA
Bentuk
12
Normal : DBN
Scoliosis : Tidak ada kelainan
Hiperlordosis : Tidak ada kelaianan
Pergerakan
Leher : DBN
Pinggang : DBN
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : SDN
Cross Laseque : SDN
Tes Lhermitte : SDN
Test Naffziger : SDN
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
Ataksia : -
Disartria : -
Tremor : -
Nistagmus ; -
Fenomena Rebound : -
Vertigo : -
Dan lain-lain : -
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
Tremor : -
Rigiditas : -
Bradikinesia : -
Dan lain-lain : -
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Sopor
13
Ingatan Baru : Sulit dinilai
Ingatan Lama : Sulit dinilai
Orientasi
Diri : Sulit dinilai
Tempat : Sulit dinilai
Waktu : Sulit dinilai
Situasi : Sulit dinilai
Intelegensia : Sulit dinilai
Daya Pertimbangan : Sulit dinilai
Reaksi Emosi : Sulit dinilai
Afasia
Represif : SDN
Ekspresif : SDN
Agnosia
Agnosia visual : SDN
Agnosia jari-jari : SDN
Akalkulia : SDN
Disorientasi Kanan-Kiri : SDN
1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Pemeriksaan fisik Status Neurologis
Keadaan umum: tampak sakit berat kesadaran : sopor
TD : 120/80 mmHg Pe↑ TIK : (+)
N : 80x/m Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)
RR : 22x/m Kerniq (+)
S : 37˚C
14
N . C ranialis
N.I : Sulit Dinilai
N.II.III : Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm
N.III.IV.VI : Sulit dinilai
N.V : Refleks kornea (+)
N.VII : sulit dinilai
N.VIII : sulit dinilai
N.IX.X : Gag reflex (+)
N.XI : Sulit dinilai
N.XII : sulit dinilai
Refleks Fisiologis Ka Ki Refleks Patologis Ka Ki
Biseps/Triseps +/+ +/+ Hofman/Tromner -/- -/-
KPR/APR +/+ +/+ Babinski -/- -/-
Kekuatan Motorik : Sulit dinilai
I.VI DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Sopor
Diagnosa Etiologik : Infeksi
15
Diagnosa Anatomi : Meningens
Diagnosa Kerja : DD/ - Meningitis Tuberculosa
- Meningitis Purulenta
Pemeriksaan laborlatorium 8 agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 16,4 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 20,7 /µL 3,6-11,0
Hematokrit 40.7 % 35-47
Trombosit 327 ribu/µL 130-440
Eritrosit 6.27 106/µL 4.76-6.95
LED 8 mm/jam <10
Kolesterol LDL 128 mg/dl <130
Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70
Kolesterol total 185 mg/dl < 200
Trigliserida 98 mg/dl 60-165
Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2
SGOT 30 U/L 10-31
SGPT 41 U/L 9-36
Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50
Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4
Natrium 144 mEq/L 135-147
Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0
Klorida 106 mEq/L 94-111
Glukosa darah puasa 171 Mg/dL 70-105
16
Top Related