I. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ANATOMI DAN FISIOLOGI SARAF KRANIALIS DAN PEMERIKSAANNYA

I.1 Anatomi saraf kranial

N.I (olfaktorius)Berasal dari axon organon olfactus pada tunica mukosa bagian tas rongga hidung.

Kemudian bulbus olfaktorius, kemudian serabut saraf akan berjalan ke tractus olfactorius. Tractus olfaktorius akan menuju substantia proforata anterior, kemudian bercabang dua menjadi :o Stria olfaktorius medial

Membawa serabut saraf yang menyilang di commisura anterior menuju bulbus sisi lain.

o Stria olfaktorius lateralMembawa serabut saraf ke area pre-amygdaloidea dan area pre-piriformis di korteks serebri yang dikenal sebagai : area olfaktorius primarius yang bersama area olfaktorius sekunderius di area brodmann 28 berfungsi sebagai penerima sensasi penciuman.Nervus olfaktorius merupakan satu-satunya nervus kranialis yang tidak melalui thalamus.Merupakan saraf sensorik murni. Serabutnya disusun oleh serabut aferen somatik khusus.

N.II (optikus)Sebenarnya bukan merupakan serabut saraf, tapi penonjolan dari otak. Reseptornya

adalah sel ganglion pada retina. Merupakan saraf sensorik murni.Axon dari sel ganglion retina menuju discus opticus lalu kemudian keluar dari bola mata dan membentuk nervus optikus. Kemudia nervus optikus bersilangan dengan n.optikus sisi lainnya di chiasma optikum yang terletak di pertemuan antara dinding depan dengan ventriculus tertius. Kemudian akan terbentuk traktus optikus dengan ketentuan:o Serabut saraf yang separo nasalis retina akan menyilang linea mediana menuju tractus

opticus yang lain.o Serabut saraf yang separo temporal retina tidak menyilang linea mediana menuju

tractus opticus yang sama.Kemudian dari tractus opticus akan terjadi sinapsis dengan corpu geniculatum lateral (PUSAT) yang bersama corpus geniculatum mediale membentuk metathalamus. Kemudian axonnya akan membentuk radiatio optikus yang berjalan ke belakang melalui pars retrolenticularis capsula interna dan berakhir pada cortex visualis (area brodmann 17).Cortex asosiasi visual (brodmann 18 dan 19) bertanggung jawab dalam pengenalan objek dan pembedaan warna.Serabutnya disusun oleh serabut aferen somatik khusus.

N.III (occulomotorius)Memiliki dua nukleus :o Nukleus occulomotorius principlaes (motorik)

Terletak di depan substansia grissea. Mengirimkan serabut efferen somatik ke seluruh otot bola mata kecuali : m.obliquus superior (n.IV) dan m.rectus lateralis (n.VI). menerima : Serabut aferen dari tractus corticonuclearis Serabut aferen dari tractus tectobulbaris

Serabut aferen dari fasciculus longitudinalis medialis yang kemudian akan berhubungan dengan nuclei NC.IV,IV dan VIII.

o Nukleus parasympathicus (edinger-westphal/otonom)Terletak di dalam substansia grissea. Mengirimkan serabut eferen pre-ganglioner yang akan bersinapsis pada ganglion ciliare dan berlanjut menjadi serabut eferen post-ganglioner yang berjalan dalam n.ciliaris brevis yang mensyarafi m.constrictor pupillae dan m.cilliaris. menerima : Serabut aferen dari tractus corticonuclearis : untuk refleks akomodasi Serabut aferen dari nucleus pretectalis : untuk refleks sinar

N.IV (trochlearis)Terletak di depan substansia grissea setinggi coliculi anterior. Berfungsi untuk mengirimkan serabut eferen somatik (motorik sadar) yang akan bersilangan velum medullare superior yang kemudia jalan di bawah coliculus inferior, masuk orbita dan mensarafi m.obliquus superior. Menerima serabut aferen dari :o Nucleus corticonucleariso Tractus tectobulbariso Fasciculus longitudinalis medialis yang kemudian akan berhubungan dengan NC.III,

VI dan VIII.Merupakan satu-satunya nervus kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak.

N.VMerupakan nervus kranialis terbesar. Memiliki dua radix dan empat nuclei.o Radix sensorik (portio major)

Pusatnya di ganglion semilunare (Gasseri). Nucleus yang berperan ada 3 : Sensorik utama (pusat sensasi sentuhan dan tekanan) (tractus) spinalis (pusat sakit dan suhu) Mesenchepalicus (pusat sensasi proprioseptif)

memiliki dua cabang : Sentral

Serabut yang naik membawa rangsang sentuhan dan tekanan dan berakhir pada nukleus sensorik itama. Serabut yang turun membawa rangsang sakit dan suhu yang berakhir pada nucleus (tractus) spinalis. Sedangkan rangsang proprioseptif berakhir pada nucleus mesenchepalicus.

perifer axon dari nucleus-nucleus sensorik akan menyilang dan naik sebagai lemnicus trigeminus dan berakhir di nucleus posteromedial ventralis thalami yang berjalan di capsula interna dan berakhir di gyrus postcentralis (broadmann 3,1,2).

o Radix motorikTerdiri dari serabut saraf eferen visceralis khusus (motorik sadar dari archus

branchialis). Nucleus yang berperan adalah nucleus motorik n.trigeminus. N.VI (abduscens)

Memiliki serabut saraf eferen somatik (motorik sadar untuk m.rectus lateralis. Pusatnya berada pada nucleus motorik n.abduscens.

N.VII (fascialis)Memiliki 3 nuclei :o Nucleus motorik utama

Yang mensarafi bagian bawah muka mendapat serabut aferen dari tractus corticonuclearis dari hemispherum contralateral. Sedangkan yang mensarafi bagian atas muka mendapat serabut aferen dari kedua sisi hemisferum cerebri.

Nucleus motorik utama akan membentuk radix motorik yang mengitari sisi medial nucleus abduscent dan jalan dibawah colliculus facialis.

o Nucleus parasymphaticusLetaknya di posterolateral nucleus motorik utama. Memiliki dua nucleus : Nucleus salivarus superior

Menerima serabut aferen dari : hypothalamus, systema olfactorius dan nucleus tractus solatorius (pengecapan).

Nucleus lacrimalisMenerima serabut aferen dari hypothalamus (respon emosional) dan nucleus sensorik n.trigeminus (refleks lakrimasi sekunder).Mensarafi semua kelenjar air ludah, lir dan air mata.

o Nucleus sensorikMerupakan bagian dari nucleus tractus solatorius. Akan membentuk radix sensorik (n.intermedius) yang bertanggung jawab dalam pengantaran rangsang pengecapan 2/3 depan lidah.

N.VIII (vestibulocochlearis)o N.vestibularis

Dibentuk dari axon ganglion vetibulare pada meatus acusticus internus. Saat masuk ke kompleks nuclei vestibularis, serabutnya bercabang dua, yang pendek naik, yang panjang turun. Sebagian kecil menuju cerebellum melalui pedunculus cerebelli inferior. Kompleks nuclei vestibularis terdiri dari : Nucleus vestibularis lateralis Nucleus vestibularis superior Nucleus vestibularis medialis Nucleus vestibularis inferior

Serabut sarafnya : Serabut aferen somatik umum (propioseptif)

Datang dari uriculus, sacculus, dan canalis semicircularis melalui n.vestibularis. sedangkan yang dari cerebellum melalui pedunculus cerebelli inferior.

Serabut eferen somatikKhusus dari nucleus vestibularis lateralis turun ke medulla spinalis membentuk tractus vestibulospinalis.

Berpengaruh dalam gerakan bola mata dan menjaga keseimbangan dengan mengontrol tonus otot bagian tubuh atas dan bawah.

o N.cochlearisPembentuknya merupakan cabang sentral dari ganglion spiralis cochlea. Saat memasuki pons akan bercabang dua, satu cabang memasuki nucleus cochlearis posterior dan lainnya memasuki nucleus cochlearis anterior.Nucleus cochlearis terletak di permukaan pedunculus cerebelli inferior. Menerima serabut aferen dari cochlea melalui n.cochlearis dan mengirimkan serabut eferen ke nuclei corpus tradezoideum. Axonnya kemudian akan naik ke atas membentuk lemniscus lateralis. Sebagian berganti neuron pada nucleus lemniscus lateralis kemudian ke nucleus colliculus inferior lalu ke corpus geniculatum mediae. Sebagian axon dari nucleus posterior corpus tradezoideum tidak berganti neuron, langsung menuju corpus geniculatum mediale. Dari sini kemudian akson akan berjalan terus dan berakhir pada cortex auditorius (brodmann 41,42) pada gyrus temporalis superior. Memilki serabut aferen khusus untuk pendengaran.

N.IX (glossopharyngeus)Memiliki tiga nuclei :o Nucleus motorik utama (bagian dari n.ambiguus)

Dibentuk oleh ujung atas nervus ambiguus. Menerima serabut aferen dari tractus corticoneuralis dari kedua hemisferum seerebri.

o Nucleus parasympathicus (nucleus salivarius inverius)Menerima serabut aferen dari hypothalamus melalui jalan otonom turun dan sistema olfaktorius melalui formatio reticulare. Mengirimkan serabut eferen preganglioner parasaimpatis menuju ganglion oticum.

o Nucleus sensorikMerupakan bagian dari nucleus tractus solitarius. Fungsi-fungsi : Rangsang pengecapan sepertiga belakang lidah. Berakhir pada bagian bawah

gyrus postcentralis (brodmann 3,2,1) Rangsnag sensasi umum sepertiga belakang lidah (suhu, sentuhan, tekanan dan

sakit) melalui dendrit ganglion petrosum dan berakhir pada nucleus spinalis n.trigeminus.

Rangsang dari baroreseptor sinus caroticus. Berakhir pada nucleus dorsalis nervus vagus. Bersama-sama dengan nervus vagus mengatur tekanan darah.

N.X(vagus)Memiliki tiga nuclei :o Nucleus motorik utama

Menerima serabut aferen dari tractus corticoneuralis dan meneruskan serabut eferen ke mm.constrictor pharyngeus dan otot intrinsik laring.

o Nucleus parasympathicusMenerima serabut aferen dari hipotalamus melalui jalan ototnom turun dan n.glossopharyngeus khusus untuk lengkung refleks sinus caroticus. Kemudian mengirimkan serabut eferen ke otot polos bronkus, otot jantung, dan otot polos traktus digestivus mulai dari esofagus sampai duapertiga proksimal kolon transversum.

o Nucleus sensorikMerupakan bagian bawah dari nucleus tractus solitarius. Rangsang pengecapan berjalan melalui dendrit ganglion inferius nervus vagus yang aksonnya kemudian akan berlanjut ke nucleus sensorik nervus vagus dan bersinapsis. Serabut eferen nukleus sensorik n.vagus akan berjalan menyilang garis tengah dan naik ke atas menuju : Kelompok ventralis nukleus thalamus pada sisi kontralateral yang berakhir pada

gyrus postcentralis (brodmann 3,2,1) Nucleus hypothalamus. Masuknya rangsang eksteroseptif melalui ganglion

superius n.vagus yang berakhir di nucleus spinalis n.trigeminus.Nervus vagus memiliki lima jenis serabut saraf.

N.XI (acessorius)Terdiri dari dua radix :o Radix cranialis

Pusatnya berada pada bagian paling bawah nucleus ambiguus. Menerima serabut aferen dari tractus corticonuclearis dari kedua hemisferium serebri. Serabut eferennya bergabung dengan n.vagus dan disebarkan melalui :

R.pharyngeus n.vagus untuk mensarafi otot-otot palatum molle N.recurrent laryngis untuk mensarafi otot intrinsik laring

o Radix spinalisPuatnya berada pada nucleus spinalis yang berasal dari cornu anterius segmen medulla spinalis C1 s.d C4. Aksonnya berjalan pada kolumna lateralis substansia alba medulla spinalis. Menerima serabut aferen dari tractus corticospinalis. Radix spinalis mensarafi m.trapezius dan m.sternocleidomastoideus.

N.XII (hypoglossus)

Pusatnya terdapat di nucleus hypoglossus. Menerima serabut aferen dari tractus corticoneuralis. Khusus untuk m.genioglossus hanya menerima serabut aferen dari hemisfer serebri kontralateral. Aksonnya berjalan melalui alur yang dibentuk oleh oliva dan pyramid, lalu kemudian mensarafi semua otot lidah kecuali : m.palatoglossus(radix cranialis n.accessorius via plexus pharyngeus n.vagus). (Uddin, Jurnalis. 2007)

I.2 Fisiologi saraf kranialis

NC.I (olfaktorius) : untuk penciumanNC.II (optikus) : untuk penglihatan NC.III (okulomotorius) : untuk gerakan bola mata, mengontrol pupil serta lensa dan air

mataNC.IV (troklearis) : untuk gerakan bola mata (kiri, kanan, atas, bawah) serta

berputarNC.V (trigeminal) : untuk sensasi di bagian muka serta mengunyahNC.VI (abducens) : untuk gerakan bola mata tertutama untuk melihat benda yang

jauhNC.VII (fasialis) : untuk otot muka, mimik muka, kelenjar air liur dan pengecapan

(lidah)NC.VIII (auditori) : untuk pendengaran dan keseimbanganNC.IX (glossopharyngeal) : untuk otot kerongkongan, kelenjar air liur dan pengecapan

(lidah)NC.X (vagus) : untuk kontrol parasimpatik dari organ internal, rasa, pengontrol

n.kranial lain.NC.XI (asesorius) : untuk otot kepala dan leherNC. XII (hypoglossus) : untuk otot lidah dan leher

II. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN GANGGUAN KESADARAN

II.1 Definisi

Kesadaran adalah kesiagaan seseorang terhadap diri dan sekitarnya. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran. Pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon.

II.2 Klasifikasi

Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni:

- Derajat kesadaran : Mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somatosensorik.

- Kualitas kesadaran : Menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri.

Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran

1. Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjada pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visual, auditorik dan sensorik

2. Inkompos mentis :

ApatiPenderita tidak mempunyai perhatian terhadap keadaan sekitarnya,mengantuk dan acuh-tak-acuh terhadap rangsang yang masuk; diperlukannya rangsang yang sedikit lebih keras dari biasanya untuk menarik perhatiannya.

Somnolensi Jelas sudah lebih mengantuk,tapi dapat di bangunkan kembali dan rangsang yang lebih keras lagi diperlukan untuk menarik perhatiannya.

SoporKeadaan seperti tidur lelap,hanya berespon dengan rangsang yang keras; ingatan, orientasi, dan pertimbangan sudah hilang.

Subkoma(soporo koma)Penderita tidak dapat dibangunkan tapi masih bereaksi terhadap rangsangan nyeri

KomaTidak ada lagi respons terhadap rangsang yang keras; bila sudah dalam sekali, maka reflek pupil (yang sudah melebar) dan reflex muntah hilang lalu timbullah reflex patologik.

II.3 Etiologi

Menurut kausa Kelainan otak :

Trauma (Hemato epidural, hemato subdural) Gangguan sirkulasi : perdarahan intraserebral, infark otak oleh

trombosis dan emboli Radang : ensefalitis, meningitis Neoplasma : Primer, metastasis Epilepsi

Kelainan sistemik : Gangguan metabolisme dan elektrolit : hipoglikemia,uremia, diabetik

ketoasidosis Hipoksia : Penyakit paru beratm kegagalan jantung, anemia berat Toksik : keracunan Co, logam berat, obat, alkohol

Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi : Gangguan kesadaran pada lesi supratentorial Gangguan kesadaran pada lesi infratentorial Gangguan difus

II.4 Patofisiologi

Gangguan difus Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik,

Kekurangan O₂Otak normal memerlukan 3.3 cc O₂/100 gram otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR O₂). CMR O₂ ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. CMR O₂ meningkat pada kondisi kejang-kejang. Pada gangguan fungsi otak CMR O₂ menurun. Pada CMR O₂ kurang dari 2,5 cc O₂/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc O₂/100 gram otak/menit terjadi koma.

GlukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/ menit. Hipoglikemi adalah gangguan pertama yang terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darahUntuk mencukupi keperluan O₂ dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, O₂ dan glukosa darah juga akan berkurang.ADO (Aliran darah otak) normal : ±50ml/100gram otak/menitADO ↓ 20-25 ml/100gram otak/menit : Terjadi kompensasi dengan menaikkan ekstrasi O₂ dari aliran darahADO bila lebih rendah lagi : Terjadi penurunan konsumsi O₂ secara proporsional.

ToksinGangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksinyang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin.

Lesi SupratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostro-kaudal sepanjang batang otak.Oleh karena kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi

Herniasi girus cinguli yang terjadi di bawah falk serebri disebabkan oleh proses penekanan dari satu sisi hemisfer otak

Herniasi senral yang disebabkan peningkatan tekanan intrakranial secara menyeluruh. Penyebab tersering perdarahan talamus, edema otak akut dan hidrosefalus obstruktif akut

Herniasi unkus terjadinya herniasi lobus temporalis bagian mesial terutama unkus. Disebabkan oleh kompresi rostro kaudal progresif secara bertahap tekanan makin ke kaudal makin hebat.

Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

II.5 Diagnosis & pemeriksaan

Diagnosis

- Anamnesa- Pemeriksaan interna- Pemeriksaan khusus

Anamnesis

• Penyakit-penyakit yg diderita sebelumnya• Keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran• Obat-obat yg diminum sebelumnya• Apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan-lahan• Trauma kepala?

Pemeriksaan fisik • Tanda-tanda vital : jalan nafas, respirasi, sirkulasi• Nadi : frekuensi, isi dan ritme• Tensi : pengukuran kiri dan kanan• Suhu baik rektal atau ketiak• Bau pernafasan : alkohol, aseton• Warna kulit : ikterus, sianosis• Selaput mulut bibir : ada darah• Kulit : bekas suntikan, kulit basah berkeringat, purpura, sianosis• Turgor kulit (dehidrasi)• Kepala : telinga, hidung keluar darah, keluar liquor• Thorax : paru-paru dan jantung• Abdomen : vesika urinaria , liver dan ekstremitas

Pemeriksaan khusus :

1. Pemeriksaan derajat kesadarana. Penilaian kualitatif :- kompos mentis- somnolen/ drowsy- stupor/ sopor- semikoma- komab. Penilaian kuantitatif GCS

GLASGOW COMA SCALE (GCS)A. Refleks membuka mata (E)4 : Membuka secara Spontan 3 : Membuka dengan rangsang suara 2 : Membuka dengan Rangsang nyeri 1 : Tidak ada respon

B. Refleks motorik (V)

6 : Melakukan perintah dengan benar

5 : Mengenali nyeri lokal tapi tidak melakukan perintah dengan benar

4 : Dapat menghindari rangsangan dengan tangan fleksi

3 : Hanya dapat melakukan fleksi

2 : Hanya dapat melakukan ekstensi

1 : Tidak ada gerakan

C. Refleks verbal

5 : Orientasi baik

4 : Kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan membingungkan

3 : Kata-kata baik tapi kalimat tidak baik

2 : Kata-kata tidak dapat di mengerti, hanya mengerang

1 : Tidak keluar suara

2. Pemeriksaan menetapkan letak prosesa. Observasi umumb. Pengamatan pola nafasc. Kelainan pupild. Refleks sefalike. Reaksi terhadap rangsangan nyerif. Fungsi traktus piramidalis

a. Observasi umum- gerakan otomatik- gerakan mioklonik- letak lengan & tungkai b. Pengamatan pola nafas- cheyne stokes : pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal makin

baik - hiperventilasi neurogen sentral: pernafasan cepat dan dalam dengan frekuensi ±25

permenit, lokasi lesi tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons- pernafasan apneustik: inspirasi yang memanjang di ikuti apnoe dalam,ekspirasi dengan frekuensi 1-2 menit.

- pernafasan ataksik: pernafasan tidak teratur baik dalam nya maupun iramanya.lesi di medula oblongata dan merupakan stadium preterminal.

c. Kelainan pupil- besar pupil (normal,midriasis,miosis)- bentuk pupil (isokor,anisokor)- refleks pupil- reaksi konsensual pupil

d. Refleks sefalik batang otak - mesensefalon (refleks pupil)- doll’s head manoeuvre (pons)- refleks okulovestibular (pons)- refleks kornea (pons)- refleks muntah

e. Reaksi terhadap rangsangan nyeri

penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respon yang dapat di kategorikan sebagai berikut:

a. sesuai (appropiate)penderita mengetahui dimana stimulus nyeri di rasakan. Hal ini menunjukan utuhnya sistem sensorik dalam arti system ascenden spesifik.

b. tidak sesuai (inappropriate)dapat

Pemeriksaan rangsangan nyeri:- menekan pada jaringan di bawah kuku- menekan supra orbita- menekan sternum

f. Fungsi traktus piramidalis (UMN)- kelumpuhan- refleks tendon- tonus otot

Pemeriksan Laboratorium- darah rutin- kadar gula darah- elektrolit- fungsi ginjal- fungsi hati- elektrolit- gas darah- Lumbal pungsi bila tidak ada kontraindikasi- Oftalmoskop

- EEG- CT-Scan : pada tumor, infark luas, perdarahan,hidrosefalus

- funduskopi mutlak dilakukan pada setiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema pupil dan tanda-tanda hipertensi.

II.6 Penatalaksanaan

Harus dilakukan cepat dan tepat.gangguan yang berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan ireversibel bahkan kematian.terapi bertujuan mempertahankan homeostasis otak agar fungsi dan kehidupan neuron dapat terjamin.

Terapi umum :

1. Resusitasi kardiopulmonal serebral meliputi :a. memperbaiki jalan nafas berupa pembersihan jalan nafas, sniffting position,

artificial airway,endotracheal intubation,tracheoktomi.b. Pernapasan buatan dikerjakan setelah jalan nafas sudah bebas berupa:- pernapasan mulut ke mulut/hidung- pernapasan dengan balon ke masker- pernapasan dengan mesin pernapasan otomatisc. peredaran darah

bila peredaran darah terhenti,di berikan bantuan sirkulais berupa:

- kompres jantung dari luar dengan tangan- kompres jantung dari luar dengan alatd. obat-obatan

dalam keadaan darurat di anjurkan pemberian obat secara intravena,seperti epinefrin,bikarbonas,deksametason dll

e. EKG dilakukan untuk membuat diagnosis apakah berhentinya peredaran darah Karena Asitol,fibrilasi ventrikel,atau kolaps kardivaskuler.

f. resusitasi otak : melindungi otak dari kerusakan lebih lanjutg. intensive care

2. anti konvulsan bila kejang Terapi kausal

Segera dilakukan setelah diagnosis di tegakkan

Penanganan komaTata laksana koma meliputi 3 hal :

1. Life saving 2. terapi spesifik3. perawatan umum

1. Live saving

Breath

Membebaskan dan membersihkan jalan nafas agar kebutuhan otak akan oksigen tetap tercukupi.

Blood

Memelihara sirkulasi darah secara umum,menjaga perfusi darah ke otak agar selalu cukup.tekanan darah,jantung,komponen darah dan bahan lain yang tidak termasuk komponen darah.

Brain

Menjaga fungsi otak secara optimal yang meliputi ADO,kebutuhan oksigen dan glukosa

Bladder

Menjaga fungsi vesika urinaria secara optimal.pada laki-laki dapat di pasang kateter kondom.apabila terpaksa dapat di pasang kateter tetap (dauer atau indwelling catheter) dan kateter tersebut hendaknya dig anti setiap 3-4 hari.

Bowel

Memperhatikan nutrisi dan fungsi usus. Pada 3 hari pertama. Kebutuhan nutrisi dapat dicukupi dengan pemberian infuse. Selebihnya perlu pemasangan NGT. Formula gizi disesuaikan dengan keadaan penderita

Tindakan pada penderita koma:o Beri oksigeno Beri cairan infuso Pertahankan sirkulasi darah secara optimalo Turunkan tekanan intrakranialo Hentikan setiap serangan kejango Obati infeksi yang adao Perbaiki keseimbangan cairan elektrolito Perhatikan suhu tubuh

2. Terapi spesifik

Tergantung faktor penyebab

3. Perawatan umum

Bersifat kompleks, hal yang perlu di perhatikan adalah:

Tenaga perawat, tekhnik perawatan, tersedianya obat-obatan dan alat medik tertentu, tersedianya alat non medik, dan pengawasan ketat terhadap seluruh perangkat keperawatan.

III. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN FUNGSI MOTORIK SERTA KELAINAN KLINIS FUNGSI MOTORIK

III.1 Pemeriksaan Fungsi Sistem Motorik

Pemeriksaan sistem motorik sebaiknya dilakukan dengan urutan urutan tertentu untuk menjamin kelengkapan dan ketelitian pemeriksaan.

1. Pengamatan.

• Gaya berjalan dan tingkah laku.

• Simetri tubuh dan ektremitas.

• Kelumpuhan badan dan anggota gerakl.

2. Gerakan Volunter.

Yang diperiksa adalah gerakan pasien atas permintaan pemeriksa, misalnya:

Mengangkat kedua tangan pada sendi bahu. Fleksi dan ekstensi artikulus kubiti. Mengepal dan membuka jari-jari tangan. Mengangkat kedua tungkai pada sendi panggul. Fleksi dan ekstensi artikulus genu. Plantar fleksi dan dorso fleksi kaki. Gerakan jari- jari kaki.

3. Palpasi otot.

Pengukuran besar otot. Nyeri tekan. Kontraktur Konsistensi ( kekenyalan )

Konsistensi otot yang meningkat terdapat pada :

Spasmus otot akibat iritasi radix saraf spinalis, misal: meningitis, HNP. Kelumpuhan jenis UMN ( spastisitas ). Gangguan UMN ekstrapiramidal ( rigiditas ). Kontraktur otot.

Konsistensi otot yang menurun terdapat pada :

Kelumpuhan jenis LMN akibat denervasi otot. Kelumpuhan jenis LMN akibat lesi di ”motor end plate”.

4. Perkusi otot.

Normal : otot yang diperkusi akan berkontraksi yang bersifat setempat dan berlangsung hanya 1 atau 2 detik saja.

Miodema : penimbunan sejenak tempat yang telah diperkusi ( biasanya terdapat pada pasien mixedema, pasien dengan gizi buruk ).

Miotonik : tempat yang diperkusi menjadi cekung untuk beberapa detik oleh karena kontraksi otot yang bersangkutan lebih lama dari pada biasa.

5. Tonus otot.

Pasien diminta melemaskan ekstremitas yang hendak diperiksa kemudian ekstremitas tersebut kita gerak-gerakkan fleksi dan ekstensi pada sendi siku dan lutut . Pada orang normal terdapat tahanan yang wajar.

Flaccid : tidak ada tahanan sama sekali ( dijumpai pada kelumpuhan LMN). Hipotoni : tahanan berkurang. Spastik : tahanan meningkat dan terdapat pada awal gerakan , ini dijumpai pada

kelumpuhan UMN. Rigid : tahanan kuat terus menerus selama gerakan misalnya pada Parkinson.

6. Kekuatan otot.

Pemeriksaan ini menilai kekuatan otot, untuk memeriksa kekuatan otot ada dua cara:

Pasien disuruh menggerakkan bagian ekstremitas atau badannya dan pemeriksa menahan gerakan ini.

Pemeriksa menggerakkan bagian ekstremitas atau badan pasien dan ia disuruh menahan.

Cara menilai kekuatan otot :

Dengan menggunakan angka dari 0-5.

0 : Tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total. 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendiaan

yang harus digerakkan oleh otot tersebut. 2 : Didapatkan gerakan,tetapi gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat

(gravitasi). 3 : Dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat. 4 : Disamping dapat melawan gaya berat ia dapat pula mengatasi sedikit tahanan yang

diberikan. 5 : Tidak ada kelumpuhan ( normal ).

Anggota gerak atas.

• Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti ( C7,C8,T1,saraf ulnaris)

• Pemeriksaan otot aduktor policis ( C8,T1 , saraf ulnaris ).

• Pemeriksaan otot interosei palmaris ( C8,T1,saraf ulnaris ).

• Pemeriksaan otot interosei dorsalis ( C8,T1, saraf ulnaris ).

• Pemeriksaan abduksi ibu jari.

• Pemeriksaan otot ekstensor digitorum (C7,8,saraf radialis ).

• Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian atas ( C5-C8).

• Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian bawah ( C5-C8).

• Pemeriksaan otot latisimus dorsi ( C5-C8, saraf subskapularis).

• Pemeriksaan otot seratus aterior ( C5-C7,saraf torakalis ).

• Pemeriksaan otot deltoid ( C5,C5, saraf aksilaris ).

• Pemeriksaan otot biseps ( C5,C6, saraf muskulokutaneus ).

• Pemeriksaan otot triseps ( C6-C8, saraf radialis ).

Anggota gerak bawah.

• Pemeriksaan otot kuadriseps femoris ( L2-L4,saraf femoralis ).

• Pemeriksaan otot aduktor ( L2-L4, saraf obturatorius).

• Pemeriksaan otot kelompok ” hamstring ” (L4,L5,S1,S2,saraf siatika ).

• Pemeriksaan otot gastroknemius ( L5,S1, S2,saraf tibialis ).

• Pemeriksaan otot fleksor digitorum longus ( S1, S2, saraf tibialis).

7. Gerakan involunter.

Gerakan involunter ditimbulkan oleh gejala pelepasan yang bersifat positif, yaitu dikeluarkan aktivitas oleh suatu nukleus tertentu dalam susunan ekstrapiramidalis yang kehilangan kontrol akibat lesi pada nukleus pengontrolnya. Susunan ekstrapiramidal ini mencakup kortex ekstrapiramidalis, nuklues kaudatus, globus pallidus, putamen, corpus luysi, substansia nigra, nukleus ruber, nukleus ventrolateralis thalami substansia retikularis dan serebelum.

Tremor saat istirahat : disebut juga tremol striatal, disebabkan lesi pada corpus striatum ( nukleus kaudatus, putamen, globus pallidus dan lintasan lintasan penghubungnya ) misalnya kerusakan substansia nigra pada sindroma Parkinson.

Tremor saat bergerak ( intensional ) : disebut juga tremor serebellar, disebabkan gangguan mekanisme “feedback” oleh serebellum terhadap aktivitas kortes piramidalis dan ekstrapiramidal hingga timbul kekacauan gerakan volunter.

Khorea : gerakan involunter pada ekstremitas, biasanya lengan atau tangan, eksplosif, cepat berganti sifat dan arah gerakan secara tidak teratur, yang hanya terhenti pada waktu tidur. Khorea disebabkan oleh lesi di corpus striataum, substansia nigra dan corpus subthalamicus.

Athetose : gerakan involenter pada ektremitas, terutama lengan atau tangan atau tangan yang agak lambat dan menunjukkan pada gerakan melilit lilit , torsi ekstensi atau torsi fleksi pada sendi bahu, siku dan pergelangan tangan. Gerakan ini dianggap sebagai manifestasi lesi di nukleus kaudatus.

Ballismus: gerakan involunter otot proksimal ekstremitas dan paravertebra, hingga menyerupai gerakan seorang yang melemparkan cakram. Gerkaan ini dihubungkan dengan lesi di corpus subthalamicus, corpus luysi, area prerubral dan berkas porel.

Fasikulasi: kontrasi abnormal yang halus dan spontan pada sisa serabut otot yang masih sehat pada otot yang mengalami kerusakan motor neuron. Kontraksi nampak sebagai keduten keduten dibawah kulit.

Myokimia: fasikulasi benigna. Frekwensi keduten tidak secepat fasikulasi dan berlangsung lebih lama dari fasikulasi.

Myokloni : gerakan involunter yang bangkit tiba tiba cepat, berlangsung sejenak, aritmik, dapat timbul sekali saja atau berkali kali ditiap bagian otot skelet dan pada setiap waktu, waktu bergerak maupun waktu istirahat.

8. Fungsi koordinasi

Tujuan pemeriksaan ini untuk menilai aktivitas serebelum. Serebelum adalah pusat yang paling penting untuk mengintegrasikan aktivitas motorik dari kortex, basal ganglia, vertibular apparatus dan korda spinalis. Lesi organ akhir sensorik dan lintasan – lintasan yang mengirimkan informasi ke serebelum serta lesi pada serebelum dapat mengakibatkan gangguan fungsi koordinasi atau sering disebut “Cerebellar sign “.

Macam-macam pemeriksaan “ Cerebellar sign”

Test telunjuk hidung. Test jari – jari tangan. Test tumit – lutut. Test diadokinesia berupa: pronasi – supinasi, tapping jari tangan. Test fenomena rebound. Test mempertahankan sikap. Test nistagmus. Test disgrafia. Test romberg.

Test romberg positif: baik dengan mata terbuka maupun dengan mata tertutup , pasien akan jatuh

kesisi lesi setelah beberapa saat kehilangan kestabilan ( bergoyang – goyang ). Pasien sulit berjalan pada garis lurus pada tandem walking, dan menunjukkan

gejala jalan yang khas yang disebut “ celebellar gait “ Pasien tidak dapat melakukan gerakan volunter dengan tangan,lengan atau

tungkai dengan halus. Gerakan nya kaku dan terpatah-patah.

Gait dan Station.

Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila keadaan pasein memungkinkan untuk itu. Harus diperhitungkan adanya kemungkinan kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan pada orang orang tua atau penyandang cacat non neurologis. Pada saat pasien berdiri dan berjalan perhatikan posture, keseimbangan , ayunan tangan dan gerakan kaki dan mintalah pasien untuk melakukan.

Jalan diatas tumit. Jalan diatas jari kaki. Tandem walking. Jalan lurus lalu putar. Jalan mundur. Hopping. Berdiri dengan satu kaki.

Macam macam Gait: Hemiplegik gait: gaya jalan dengan kaki yang lumpuh digerakkan secara sirkumduksi. Spastik ( scissors gait ): gaya jalan dengan sirkumduksi kedua tungkai, misalnya

spastik paraparese. Tabetic gait: gaya jalan pada pasien tabes dorsalis.

Steppage gait: gaya jalan seperti ayam jago, pada paraparese flaccid atau paralisis n. Peroneus.

Waddling gait: gaya berjalan dengan pantat dan pinggang bergoyang berlebihan, khas untuk kelemahan otot tungkai proksimal, misalnya otot gluteus.

Parkinsonian gait: gaya berjalan dengan sikap tubuh agak membungkuk, kedua tungkai berfleksi sedikit pada sendi lutut dan panggul. Langkah dilakukan setengah diseret dengan jangkauan yang pendek-pendek.

Gerakan involuntarGerakan yang timbul sebagai akibat dari gangguan sistem ekstrapiramidal. Bercirikan

terjadinya diluar kehendak, tidak bertujuan, tidak terkoordinasi dan tidak dapat dikendalikan. Karena itu gerakan involuntar digolongkan sebagai gerakan abnormal, bisa sebagai gejala ataupun sebagai suatu diagnosis penyakit/ sindrom sendiri.

Adapun tiga jenis gerakan involunter meliputi

1. Gangguan gerakan hiperkinetik (hiperkinesia)1.1 Tremor, dan mioklonus1.2 Khorea, atetosis, balismus dan distonia1.3 Gangguan gerakan karena obat- obatan

2. Gangguan gerakan hipokinetik (hipokinesia)2.1 sindrom parkinson2.2 paralisis supranuklear progresif2.3 gangguan serebelum dan hubungan spinoserebral

secara klinik, marsden (1992) membagi penyakit- penyakit dengan gangguan gerakan sebagai berikut :

1. hipokinesia/akinesia disertai rigiditas misalnya penyakit parkinson, penyakit wilson

2. diskinesia (gerakan involuntar abnormal dan berlebihan)

Jenis- jenis gerakan involuntar

- tics

gerakan involuntar yang sifatnya berulang, cepat, singkat, stereoptik, kompulsif dan tak berirama dapat merupakan bagian dari kepribadian normal.

- Tremor

Suatu gerakan osilasi ritmik agak teratur, berpangkal pada pusat gerakan tetap dan biasanya dalam satu bidang tertentu.

- Miokionus

Kontraksi suatu otot atau sekelompok otot yang tidak disadari dan bersifat mendadak, megakibatkan gerakan yang dapat dilihat pada tempat/sendi yang bersangkutan.

- Khorea sydenham

Disebabkan oleh gangguan imunologik sehubungan dengan infeksi streptokokus atau demam reumatik.

- Atetosis dobel

Disebabkan oleh anoxsia pada waktu lahir.

- Hemibalismus

Disebabkan oleh berbagai macam proses patologis antara lain gangguan vaskular, infeksi, trauma, dan tumor.

- Distonia

Sering ditemukan pada berbagai penyakit, baik yang uum dan sistemik maupun yang terbatas pada sistem saraf dan dapat membantu mebgidentifikasi penyakit yang mendasarinya.

IV. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PARESIS NERVUS VII/BELL’s PALSY

IV.1 Definisi

Bells palsy adalah melemahnya N.VII atau Nervus facialis karena paralisis perifer akibat proses non supuratif , non neoplasmatik , non degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stylomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut.

IV.2 Etiologi & Patofisiologi Bells palsy

Infeksi lokal dan sistemik (Haemophillus Influenzae,Herpes Simplex virus, Epstein barr virus)

Lyme disease Masuk angin, ( catch cold / exposed to chill) karena angin yang masuk kedalam

foramen stylomastoideus mengenai wajah dan membuat wajah menjadi edema. Diabetes mellitus Otitis media akut Perubahan tekanan atmosfir yang tiba-tiba (misalnya saat menyelam atau terbang) Multiple sclerosis Iskhemia pada syaraf di dekat foramen stylomastoid Perokok Pengguna obat-obatan steroid

Patofisiologi Bells palsy

Proses inflamasi pada N VII(Fasialis) yang menyebabkan peningkatan diameter N. VII (Fasialis ) sehingga terjadi kompresi dari saraf tersebut pada saat melalui os temporal. Perjalanan N VII (Fasialis) keluar dari os temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar sebagai foramen meatal. Dengan

bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi.

Angin yang masuk kedalam foramen stilomastoideum ini membuat syaraf disekitar wajah sembab lalu membesar. Pembengkakan atau peradangan syaraf nomor tujuh atau nervus facialis ini mengakibatkan pasokan darah kesyaraf tersebut terhenti. Hal ini menyebabkan kematian sel sehingga fungsinya sbg  penghantar impuls atau rangsangan terganggu. Akibatnya perintah otak untuk menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan.

IV.3 Manifestasi Klinis Bells palsy

Gejala terjadi secara tiba-tiba, didahului nyeri dibelakang telinga, kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah yang terjadi dari ringan sampai berat. Tetapi selalu pada satu sisi wajah

Sisi wajah yang mengalami kelumpuhan menjadi datar dan tanpa ekspresi, tetapi penderita merasa seolah-olah wajahnya terpuntir adanya lipatan pada nasolabial

Sebagian besar penderita mengalami paresis atau merasakan ada beban di wajahnya, meskipun sebetulnya sensasi di wajah adalah normal

Jika bagian atas wajah juga terkena, maka penderita akan mengalami kesulitan dalam menutup matanya di sisi yang terkena (Lagophtalmus)

Berkurangnya ketajaman pengecapan disebabkan edema nervus fasialis di tingkat foramen stylo mastoideus meluas sampai pada bagian nervus

Gerakan bibir menyimpang ke sisi yang tidak sehat Konjungtiva bulbi tidak tertutup penuh menyebabkan iritasi Ptosis (penurunan kelopak mata) Ujung mulut biasanya tertarik ke bawah dan menyebabkan air liur mudah menetes.adanya

gangguan minum dan makan

IV.4 Diagnosis & differential diagnosis

Pemeriksaan fisik:

Lesi pada nervus fasialis di sekitar foramen stilomastoideus baik yang masih berada di sebelah dalam maupun di sebelah luar foramen tersebut , menimbulakan paralisis nervus fasialis LMN(lower motor neurone) ipsilateral tanpa gejala pengiring.

Lesi unilateral pada nervus fasialis disektar tebing lateral os petrosum membangkitkan paralisis fasialis LMN ipsilateral yg disertai gangguan pendengaran atau hiperakusus dengan utuhnya pendengaran/keseimbangan dan sekresi air liur dimulut

Lesi unilateral pada nervus fasialis disekitar mastoid dan membrana timpani menimbulkan paralisis fasialis LMN ipsilateral yang berhubungan dengan gangguan pengecapan

Lesi unilateral pada nervus fasialis di sekitar meatus akustikus internus sampai genu kanalis fasialis menimbulkan paralisis nervus fasialis LMN ipsilateral yang berhubungan dengan gangguan pendengaran , keseimbangan, pengecapan, dan sekresi air liur di rongga mulut.

Pemeriksaan laboratorium:

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosis Bells Palsy.

Pemeriksaan radiologi:

Pemeriksaan radiologi bukan indikasi pada Bells palsy. Pemeriksaan CT Scan dilakukan jika dicurigai adanya fraktur atau metastasis neoplasma ke tulang, stroke, skleloris multipel dan HIV AIDS pada CNS.

Pemeriksaan elektrofisiologi: Stimulasi dari syaraf oleh tes-tes arus listrik apakah syaraf masih dapat menyebabkan otot-otot untuk berkontraksi. Ia dapat digunakan untuk mengevaluasi kemajuan dari penyakit. Contohnya, jika pengujian mengindikasikan respon otot yang sama pada kedua sisi muka, pasien dapat diharapkan untuk mempunyai pemulihan sepenuhnya dari fungsi muka dalam waktu tiga sampai enam minggu tanpa kelainan bentuk yang signifikan.

Diagnosis Banding

Tumor jinak skull Aneurisma serebral Meningioma Multipel Sklerosis Ramsey-Hunt syndrome

IV.5 Penatalaksanaan

1. Steroid: Prednisone 1 mg/KgBB/hari PO selama 7 hari

2. Antivirius: Acyclovir 20 mg/KgBB/hari PO. Jika kelumpuhan membaik, acyclovir dihentikan dan steroids dapat di tappering off(dihentikan secara berangsur-angsur) melalui waktu lima hari berikutnya. Jika kelumpuhan masih sepenuhnya setelah lima hari, maka dosis yang sama dari kedua obat-obat diteruskan untuk lima hari berikutnya, kemudian steroids di tappering off melalui lima hari berikutnya.

3. Analgetik: untuk mengurangi rasa nyeri Ibuprofen dan Parasetamol4. Vitamin B6 dan B12 untuk pertumbuhan serabut saraf yang rusak5. Antibiotik okular dan air mata buatan dapat dibutuhkan untuk mencegah ulserasi kornea.6. Perawatan mata: untuk menghindari terjadinya kekeringan kornea dan trauma benda

asing, maka diberikan air mata buatan, salep mata selama tidur dan kacamata untuk menghindari sinar matahari dan benda asing.

Bila kondisi penderita sudah stabil, penanganan rehabilitasi medis dapat segera diberikan.

Melakukan latihan wajah. Lakukan minimal dua atau tiga kali sehari dan perhatikan pula kualitas latihan wajah

Pada fase akut, latihan dapat dimulai dengan kompres hangat dan pemijatan pada wajah. Pijatan ini bisa meningkatkan aliran darah pada otot-otot wajah. Kemudian latihan dilanjutkan dengan gerakan-gerakan wajah tertentu yang dapat merangsang otak untuk tetap memberi sinyal agar menggerakkan otot-otot wajah. Sebaiknya latihan ini dilakukan di depan cermin. Gerakan yang dapat dilakukan berupa dalam latihan seperti tersenyum, bersiul, mengatupkan bibir, mengerutkan hidung dan dahi juga mengangkat alis secara manual dengan keempat jari.

Fisiotherapy, di mana wajah penderita akan dikompres dengan lampu sinar dan diberi kejutan listrik di sekitar wajah

IV.6 Komplikasi

Regenerasi motorik tidak lengkap. Dengan tanda epifora, inkompeten oral dan obstruksi nasal.

Regenerasi sensorik tidak lengkap. Dengan tanda disgeusia (gangguan pengecapan), ageusia (kehilangan pengecapan), disesthesia (kehilangan sensasi atas stimulasi).

IV.7 Prognosis

Pemulihan lengkap tanpa gejala sisa(  kira-kira 82 % pasien sudah sembuh sempurna dalam waktu 6 bulan)

Pemulihan tidak lengkap pada fungsi motorik, tetapi tidak ada defek pada kosmetik Kecacatan menetap yang nyata

IV.8 Pencegahan

1. Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah.

2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas.

3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf.

4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan serangan Bell’s Palsy.

5. Setelah berolah raga berat, jangan mandi atau mencuci wajah dengan air dingin.6. Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung. Tutupi

wajah dengan kain atau penutup.

V. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN STROKE

V.1 Definisi Stroke

Stroke ialah penyakit serebrovaskuler yang mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri darah otak.

Stroke (penyakit serebrovaskuler) ialah kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak.

V.2 Klasifikasi Stroke

Berdasarkan penyebabnya:

a. Stroke trombotikb. Stroke embolikc. Stroke hemoragik

klasifikasi lain:

1. Stroke iskemik- Stroke trombotik: proses terbentuknya trombus yang membuat penggumpalan- Stroke embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah

2. Stroke hemoragik- Perdarahan intraserebrum: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.- Perdarahan subarakhnoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang

sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).- Perdarahan subdural- Perdarahan epidural

V.3 Etiologi & faktor predisposisi

Penyebab stroke antara lain adalah aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan perdarahan intraserebral dan ruptur aneurisme sakular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak dalam darah, diabetes mellitus atau penyakit vascular perifer.

Ada beberapa faktor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1. Hipertensi

Dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan

pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran

darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti

oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat

menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan

kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.

Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung

dan pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan

viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya

kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada

pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah

otak.

6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga

perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya

embolus dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat

mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi

aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan

pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

V.4 Patofisiologi Stroke

Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran dalam

waktu 15-20 detik dan kerusakan otah yang ireversibel terjadi setelah tujuh sampai sepuluh

menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang

terbatas.Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu definisi energi yang disebabkan oleh

iskemia.Perdarahan jua menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di

sekitarnya. Dengan menghambat Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan

penimbunan Na+ dan Ca+2di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel

sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam

sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan

glotamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca+2 .Pembengkakan

sel, pelepasan mediator vasokonstriktor dan penyumbatan lumen pembuluh darah oleh

granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab

primernya telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di

tepi area iskemik (penumbra).

Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai

oleh pembuluh darah tersebut. Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi

menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralaterla, serta defisit sensorik

(hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat

selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik,

gangguan persepsi spasial, apraksia dan hemineglect.Penyumbatan arteri serebri anterior

menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral (akibat kehilangan girus

presentralis dan postsentralis bagian medial), kesulitan bicara (akibat kerusakan area motorik

tambahan) serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari

hemisfer dominant ke korteks motorik kanan terganggu.Penyumbatan bilateral pada arteri

serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari system limbic.Penyumbatan pada

arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralteral parsial (korteks visual primer)

dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori (lobus

temporalis bagian bawah). Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan

defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid

anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis) dan traktus

optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior

di thalamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik. Penyumbatan total arteri basilaris

menyebabkan paralisis semua ekstremitas (tetraplegia) dan otot-otot mata serta koma.

Penyumbatan pada cabang arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum,

mesensefalon, pons dan medulla oblongata.

Trombosis (penyakit trombo - oklusif)

Merupakan penyebab stroke yang paling sering.Arteriosclerosis serebral dan

perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral.Tanda-tanda

trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum.Beberapa pasien

mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum

lainnya.Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara

sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan

paralysis berat pada beberapa jam atau hari.

Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria

besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel

ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh

sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut.Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau

tempat – tempat yang melengkung.Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus

tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin

jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris

bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada

permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar.

Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme

koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap

tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.

Embolisme

Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita

trombosis.Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga

masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Setiap bagian

otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat

bagian–bagian yang sempit. Tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah

arteria sereberi media, terutama bagian atas.

 

Perdarahan serebri

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus

GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus

penyakit ini.Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri.

Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang

terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga

mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan.Spasme ini dapat menyebar ke

seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai

merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak

di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

V.5 Manifetasi Klinik Stroke

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala stroke ialah:

1. Bagian sistem saraf pusatLemah otat (hemipelgia), kaku, menurunnya fungsi sensorik

2. Batang otak, Menurunnya kemampuan penghidu, mengecap, mendengar dan melihat parsial/ Keseluruhan, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah

3. Korteks serebralAfasia, daya ingat menurun, kebingungan.

Jika tanda-tanda di atas hilang dalam 24 jam disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Berikut ini beberapa gejala stroke:

A. Stroke sementara (Sembuh dalam beberapa menit/jam): Tiba-tiba sakit kepala Pusing, bingung Penglihatan kabur atau kehilangan ketajaman. Ini bisa terjadi pada satu atau

dua mata Kehilangan keseimbangan, lemah Rasa kebal atau kesemutan pada satu sisi tubuh

B. Stroke ringan (Sembuh dalam beberapa minggu): Beberapa atau semua gejala di atas Kelemahan atau kelumpuhan tangan/kaki. Bicara tidak jelas.

C. Stroke berat (Sembuh atau mengalami perbaikan dalam beberapa bulan atau tahun, tidak bisa sembuh total):

Semua/beberapa gejala stroke sementara dan ringan.

Koma jangka pendek (kehilangan kesadaran). Kelemahan atau kelumpuhan tangan/kaki. Bicara tidak jelas atau hilangnya kemampuan bicara. Sukar menelan. Kehilangan kontrol terhadap pengeluaran air seni dan feses. Kehilangan daya ingat atau konsentrasi, perubahan perilaku, misalnya bicara

tidak menentu, mudah marah, tingkah laku seperti anak kecil. Mendeteksi Pemicu

Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena:

Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran Penglihatan ganda Pusing Bicara tidak jelas Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh Pergerakan yang tidak biasa Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih Ketidakseimbangan dan terjatuh Pingsan

Kelainan neurologis yang terjadi lebih berat, lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi.

Stroke bisa menyebabkan edema atau pembengkakan otak. Hal ini berbahaya karena ruang dalam tengkorak sangat terbatas. Tekanan yang timbul bisa lebih jauh merusak jaringan otak dan memperburuk kelainan neurologis, meskipun strokenya sendiri tidak bertambah luas.

V. 6 Diagnosis Stroke

A. AnamnesisB. Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan tingkat kesadaranDengan metode Glascow Coma Stroke (GCS) untuk mengamati pembukaan kelopak mata, kemampuan bicara, dan tanggap motorik (gerakan). Pada pemeriksaan fisik perlu diperhatikan: Sistem pembuluh darah perifer

Dengan melakukan auskultasi pada arteri carotis Jantung

Dengan melakukan auskultasi dan EKG Retina Ekstremitas

C. Pemeriksaan neurologik1. Pemeriksaan tonus otot

2. Pemeriksaan kemampuan bicara3. Pemeriksaan motorik

D. Pemeriksaan penunjang1. CT scan kepala

- Untuk menentukan penyebab stroke yang dicurigai

- Untuk mencari perdarahan atau massa di dalam otak

2. MRI, untuk melihat pembuluh darah non invasif3. CT dan angiografi, untuk mencari gumpalan darah dalam arteri di otak.4. Perfusion Weighted Imaging (PWI), untuk melihat daerah otak yang kurang

mendapat perfusi5. Pungsi lumbal, untuk menentukan penyebab stroke6. USG karotisUntuk mendeteksi aliran darah yang terganggu di arteri carotis dan 7. memperbaiki penyebab stroke8. Angiografi serebrum, untuk mendeteksi penyebab dan lokasi stroke9. Angiogram, untuk melihat pembuluh darah 10. Doppler transkranium ( karotis doppler ultrasound), untuk mencari penyempitan

atau stenosis dan penurunan aliran darah di dalam arteri karotis11. Tes darah

Dalam situasi akut, ketika pasien berada di tengah-tengah stroke, tes darah dilakukan untuk memeriksa anemia, ginjal dan fungsi hati, kelainan fungsi elektrolit dan pembekuan darah.

V.7 Tatalaksana stroke

Jika mengalami serangan stroke, segera dilakukan pemeriksaan untuk

menentukan apakah penyebabnya bekuan darah atau perdarahan yang tidak bisa diatasi

dengan obat penghancur bekuan darah.Penelitian terakhir menunjukkan bahwa

kelumpuhan dan gejala lainnya bisa dicegah atau dipulihkan jika recombinant tissue

plasminogen activator (RTPA) yang merupakan trombolisis intravena atau

streptokinase yang berfungsi menghancurkan bekuan darah diberikan dalam waktu 3

jam setelah timbulnya stroke.

Antikoagulan juga biasanya tidak diberikan kepada penderita tekanan darah

tinggi dan tidak pernah diberikan kepada penderita dengan perdarahan otak karena akan

menambah risiko terjadinya perdarahan ke dalam otak.

Penderita stroke biasanya diberikan oksigen dan dipasang infus untuk

memasukkan cairan dan zat makanan. Pada stroke in evolution diberikan antikoagulan

(misalnya heparin), tetapi obat ini tidak diberikan jika telah terjadi completed stroke.

Pada completed stroke, beberapa jaringan otak telah mati. Memperbaiki aliran

darah ke daerah tersebut tidak akan dapat mengembalikan fungsinya. Karena itu

biasanya tidak dilakukan pembedahan.Pengangkatan sumbatan pembuluh darah yang

dilakukan setelah stroke ringan atau transient ischemic attack, ternyata bisa mengurangi

risiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Sekitar 24,5% pasien mengalami

stroke berulang.

Untuk mengurangi pembengkakan dan tekanan di dalam otak pada penderita

stroke akut, biasanya diberikan manitol atau kortikosteroid. Penderita stroke yang

sangat berat mungkin memerlukan respirator (alat bantu bernapas) untuk

mempertahankan pernafasan yang adekuat. Di samping itu, perlu perhatian khusus

kepada fungsi kandung kemih, saluran pencernaan dan kulit (untuk mencegah

timbulnya luka di kulit karena penekanan).

Stroke biasanya tidak berdiri sendiri, sehingga bila ada kelainan fisiologis

yang menyertai harus diobati misalnya gagal jantung, irama jantung yang tidak teratur,

tekanan darah tinggi dan infeksi paru-paru.Setelah serangan stroke, biasanya terjadi

perubahan suasana hati (terutama depresi), yang bisa diatasi dengan obat-obatan atau

terapi psikis.

V.8 Prognosis Stroke

1. Berdasarkan tingkat kesadaranMortalitas pada 3 minggu pertama:

87% meninggal pada kasus semisomatosa 71% meninggal pada kasus yang somnolen 24% meninggal pada kasuss kesadaran normal

2. Berdasarkan gangguan yang di timbulkanMortalitas dan kecacatan lebih meningkat jika ada deviasi konjungtiva

Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal.

V.9 Komplikasi Stroke

a. Fatalpada pneomonia, emboli, dan hipoksia

b. Non fatal Mata: hemianopsia hemonim, agnosia visual Telinga: serumen dalam telinga Mulut: pseudobulbar palsy, kandidiasis Anggota gerak: spasisitas, pembengkakan, lika decubitus, nyeri (sering di bahu dan

sendi lutut)

Berbagai komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut:

Kejang. Kejang pada fase awal lebih sering terjadi pada stroke perdarahan. Kejadian kejang umumnya memperberat defisit neurologik

Nyeri kepala: walaupun hebat, umumnya tidak menetap Transformasi hemoragik dari infark Hidrosefalus obstruktif Peninggian tekanan darah Demam dan infeksi Emboli pulmonal. Sering bersifat letal namun dapat tanpa gejala. Selain itu, pasien

menderita juga trombosis vena dalam (DVT) Abnormalitas jantung. Disfungsi jantung dapat menjadi penyebab, timbul bersama

atau akibat stroke Gangguan fungsi menelan, aspirasi dan pneumonia Kelainan metabolik dan nutrisi. Keadaan malnutrisi dapat menjadi penyebab

menurunnya fungsi neurologis, disfungsi kardiak dan gastrointestinal dan abnormalitas metabolisme tulang

Infeksi traktus urinarius dan inkontinensia. Akibat pemasangan kateter dauer, atau gangguan fungsi kandung kencing atau sfingter uretra eksternum akibat stroke

Perdarahan gastrointestinal. Umumnya terjadi pada 3% kasus stroke. Dapat merupakan komplikasi pemberian kortikosteroid pada pasien stroke

Dehidrasi. Penyebabnya dapat gangguan menelan, imobilitas, gangguan komunikasi Hiponatremi. Mungkin karena kehilangan garam yang berlebihan Hiperglikemia. Pada 50% penderita tidak berhubungan dengan adanya diabetes

melitus sebelumnya. Umumnya berhubungan dengan prognosa yang tidak baik Hipoglikemia. Dapat karena kurangnya intake makanan dan obat-obatan

V.10 Pencegahan stroke

Hidup sehat dengan merubah cara hidup

-Olah raga secara teratur

-Makanan yang seimbang / diet yang sesuai

-Pertahankan berat badan ideal

-Tidak merokok

-Minum obat teratur sesuai anjuran dokter

-Tidur / istirahat cukup

-Hindarkan stres

VI. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN PEMERIKSAAN CT SCAN KEPALA

CT SCAN: Gambaran dari potongan CT scan kepala memperlihatkan dengan jelas kelainan- kelainan organ kepala dan ekstensinya.

Beberapa garis penting yang diketahui adalah:

-Orbitomeatal line (OM line)

-Anthropological base line (German plane)

-Reid base line (infraorbito meatal line)

-Supraorbitomeatal line (SM line)

Potongan lain yang dipergunakan adalah coronal section yang sejajar dengan submentovertex line. Pemberian zat kontras untuk melihat adanya enchancement dipergunakan untuk menilai pembuluh darah, meningen, parenkim, otak.

CT scanner yg ada dipakai 2 tipe: Head CT scan & Whole body CT scan

Gambaran CT scan pada kelainan intracranial:

Densitas lesi dibagi atas pada window level normal

-High density(hiperdens), bila densitas lesi lebih tinggi daripada jaringan normal sekitarnya

-Isodensity(Isodens), Bila densitas lesi sama dengan jaringan sekitarnya

-Low density (hipodens) memperlihatkan gambaran CT scan dengan nilai absorbsi rendah seperti pada infark.

Kelainan yang ditemukan pada CT scan kepala terbagi atas

1. Tumor otak2. Kelainan cerebrovaskular3. Trauma kepala4. Anomali5. Penyakit infeksi6. Atrofi serebral atau penyakit-penyakit degeneratif

Kelainan Serebrovaskular terbagi atas1. Hemoragi Intraserebral oleh hipertensi

Terjadi akibat pecahnya mikroaneurisme arteri-arteri kecil.Pada CT scan tampak area hiperdens homogen .Pemeriksaan CT scan dilakukan 2minggu sejak onset serangan tampak gambaran enchancement berbentuk cincin di daerah perifer hematom menetap selama satu bulan. Pada stadium kronis hematom menjadi hipodens yang berbatas tegas karena hematomnya telah diserap.

2. Infark serebri

Disebabkan oleh oklusi pembuluh darah serebral , hingga terbentuk nekrosis iskemik jaringan otak, penyebabnya terbagi atas trombosis dan emboli.

Pada stadium awal sampai 6 jam sesudah onset tak tampak kelainan pada ct scan. Baru tampak terlihat sesudah 4 hari , area hipodens

3. Aneurisma

Malformasi Arteriovenosus

VII. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN BIRRUL WALIDAIN

MAKNA "AL BIRR"

Al Birr yaitu kebaikan, berdasarkan sabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wassallam (artinya): "Al Birr adalah baiknya akhlaq". (Diriwayatkan oleh Muslim).

Al Birr merupakan haq kedua orang tua dan kerabat dekat, lawan dari Al ‘Uquuq yaitu kejelekan dan menyia-nyiakan haq.

"Al Birr adalah mentaati kedua orang tua didalam semua apa yang mereka perintahkan kepada engkau, selama tidak bermaksiat kepada Allah, dan Al ‘Uquuq dan menjauhi mereka dan tidak berbuat baik kepadanya."  (Disebutkan dalam kitab Ad Durul Mantsur 5/259)

Berkata Urwah bin Zubair mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua tentang firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala (artinya): "Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kesayangan." (QS. Al Isra’ : 24). Yaitu: "Jangan sampai mereka berdua tidak ditaati sedikitpun".  (Ad Darul Mantsur 5/259)

Berkata Imam Al Qurtubi mudah-mudahan Allah merahmatinya: "Termasuk ‘Uquuq (durhaka) kepada orang tua adalah menyelisihi/ menentang keinginan-keinginan mereka dari (perkara-perkara) yang mubah, sebagaimana Al Birr (berbakti) kepada keduanya adalah memenuhi apa yang menjadi keinginan mereka. Oleh karena itu, apabila salah satu atau keduanya memerintahkan sesuatu, wajib engkau mentaatinya selama hal itu bukan perkara maksiat, walaupun apa yang mereka perintahkan bukan perkara wajib tapi mubah pada asalnya, demikian pula apabila apa yang mereka perintahkan adalah perkara yang mandub (disukai/ disunnahkan). (Al Jami’ Li Ahkamil Qur’an Jil 6 hal 238).

Berkata Syaikhul Islam Ibn Taimiyyah mudah-mudahan Allah merahmatinya: Berkata Abu Bakr di dalam kitab Zaadul Musaafir "Barangsiapa yang menyebabkan kedua orang tuanya marah dan menangis, maka dia harus mengembalikan keduanya agar dia bisa tertawa (senang) kembali". (Ghadzaul Al Baab 1/382).

HUKUM BIRRUL WALIDAIN

Para Ulama’ Islam sepakat bahwa hukum berbuat baik (berbakti) pada kedua orang tua hukumnya adalah wajib, hanya saja mereka berselisih tentang ibarat-ibarat (contoh pengamalan) nya.

Berkata Ibnu Hazm, mudah-mudahan Allah merahmatinya: "Birul Walidain adalah fardhu (wajib bagi masing-masing individu). Berkat beliau dalam kitab Al Adabul Kubra: Berkata Al Qodli Iyyad: "Birrul walidain adalah wajib pada selain perkara yang haram." (Ghdzaul Al Baab 1/382)

Dalil-dalil Shahih dan Sharih (jelas) yang mereka gunakan banyak sekali , diantaranya:

1. Firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala (artinya): "Sembahlah Allah dan jangan kamu mempersekutukan-Nya dengan sesuatupun. Dan berbuat baiklah kepada kedua orang tua Ibu Bapak". (An Nisa’ : 36).

Dalam ayat ini (berbuat baik kepada Ibu Bapak) merupakan perintah, dan perintah disini menunjukkan kewajiban, khususnya, karena terletak setelah perintah untuk beribadah dan meng-Esa-kan (tidak mempersekutukan) Allah, serta tidak didapatinya perubahan (kalimat dalam ayat tersebut) dari perintah ini. (Al Adaabusy Syar’iyyah 1/434).

2. Firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala (artinya): "Dan Rabbmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya". (QS. Al Isra’: 23).

Adapun makna ( qadhoo ) = Berkata Ibnu Katsir : yakni, mewasiatkan. Berkata Al Qurthubiy : yakni, memerintahkan, menetapkan dan mewajibkan. Berkata Asy Syaukaniy: "Allah memerintahkan untuk berbuat baik pada kedua orang tua seiring dengan perintah untuk mentauhidkan dan beribadah kepada-Nya, ini pemberitahuan tentang betapa besar haq mereka berdua, sedangkan membantu urusan-urusan (pekerjaan) mereka, maka ini adalah perkara yang tidak bersembunyi lagi (perintahnya). (Fathul Qodiir 3/218).

3. Firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala (artinya): "Dan Kami perintahkan kepada manusia (berbuat baik) kepada dua orang Ibu Bapanya, Ibunya telah mengandungnya dalam keadaan lemah yang bertambah-tambah dan menyapihnya dalam dua tahun. Maka bersyukurlah kepada-Ku dan kepada kedua orang Ibu Bapakmu, hanya kepada-Ku-lah kembalimu." (QS. Luqman : 14).

Berkata Ibnu Abbas mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua "Tiga ayat dalam Al Qur’an yang saling berkaitan dimana tidak diterima salah satu tanpa yang lainnya, kemudian Allah menyebutkan diantaranya firman Allah Subhanahu Wa Ta’ala (artinya) : "Bersyukurlah kepada-Ku dan kepada dua orang Ibu Bapakmu", Berkata beliau. "Maka, barangsiapa yang bersyukur kepada Allah akan tetapi dia tidak bersyukur pada kedua Ibu Bapaknya, tidak akan diterima (rasa syukurnya) dengan sebab itu." (Al Kabaair milik Imam Adz Dzahabi hal 40).

Berkaitan dengan ini, Rasulullah Shalallahu’Alaihi Wassallam bersabda (artinya) : "Keridhaan Rabb (Allah) ada pada keridhaan orang tua dan kemurkaan Rabb (Allah) ada pada kemurkaan orang tua"  (Riwayat Tirmidzi dalam Jami’nya (1/ 346), Hadits ini Shohih, lihat Silsilah Al Hadits Ash Shahiihah No. 516).

4. Hadits Al Mughirah bin Syu’bah - mudah-mudahan Allah meridhainya, dari Nabi Shalallahu ‘Alaihi Wasallam beliau bersabda (artinya): "Sesungguhnya Allah mengharamkan atas kalian mendurhakai para Ibu, mengubur hidup-hidup anak perempuan, dan tidak mau memberi tetapi meminta-minta (bakhil) dan Allah membenci atas kalian (mengatakan) katanya si fulan begini si fulan berkata begitu (tanpa diteliti terlebih dahulu), banyak bertanya (yang tidak bermanfaat), dan membuang-buang harta".  (Diriwayatkan oleh Imam Muslim dalam Shahihnya No. 1757).

KEUTAMAAN BIRRUL WALIDAIN

Pertama : Termasuk Amalan Yang Paling Mulia

Dari Abdullah bin Mas’ud mudah-mudahan Allah meridhoinya dia berkata : Saya bertanya kepada Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam: Apakah amalan yang paling dicintai oleh Allah?, Bersabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam: "Sholat tepat pada waktunya", Saya bertanya : Kemudian apa lagi?, Bersabada Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam "Berbuat baik kepada kedua orang tua". Saya bertanya lagi : Lalu apa lagi?, Maka Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam bersabda : "Berjihad di jalan Allah". (Diriwayatkan oleh Bukhari dan Muslim dalam Shahih keduanya).

Kedua : Merupakan Salah Satu Sebab-Sebab Diampuninya Dosa

Allah Subhanahu Wa Ta’ala berfirman (artinya): "Kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik kepada dua orang ibu bapaknya….", hingga akhir ayat berikutnya : "Mereka itulah orang-orang yang kami terima dari mereka amal yang baik yang telah mereka kerjakan dan kami ampuni kesalahan-kesalahan mereka, bersama penghuni-penghuni surga. Sebagai janji yang benar yang telah dijanjikan kepada mereka." (QS. Al Ahqaf 15-16)

Diriwayatkan oleh ibnu Umar mudah-mudahan Allah meridhoi keduanya bahwasannya seorang laki-laki datang kepada Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam dan berkata : Wahai Rasulullah sesungguhnya telah menimpa kepadaku dosa yang besar, apakah masih ada pintu taubat bagi saya?, Maka bersabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam : "Apakah Ibumu masih hidup?", berkata dia : tidak. Bersabda beliau Shalallahu ‘Alaihi Wasallam : "Kalau bibimu masih ada?", dia berkata : "Ya" . Bersabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam : "Berbuat baiklah padanya". (Diriwayatkan oleh Tirmidzi didalam Jami’nya dan berkata Al ‘Arnauth : Perawi-perawinya tsiqoh. Dishahihkan oleh Ibnu Hibban dan Al Hakim. Lihat Jaami’ul Ushul (1/ 406).

Ketiga : Termasuk Sebab Masuknya Seseorang Ke Surga

Dari Abu Hurairah, mudah-mudahan Allah meridhoinya, dia berkata : Saya mendengar Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam bersabda: "Celakalah dia, celakalah dia", Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam ditanya : Siapa wahai Rasulullah?, Bersabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam : "Orang yang menjumpai salah satu atau kedua orang tuanya dalam usia lanjut kemudian dia tidak masuk surga". (Diriwayatkan oleh Imam Muslim dalam Shahihnya No. 1758, ringkasan).

Dari Mu’awiyah bin Jaahimah mudah-mudahan Allah meridhoi mereka berdua, Bahwasannya Jaahimah datang kepada Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam kemudian berkata : "Wahai Rasulullah, saya ingin (berangkat) untuk berperang, dan saya datang (ke sini) untuk minta nasehat pada anda. Maka Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam bersabda : "Apakah kamu masih memiliki Ibu?". Berkata dia : "Ya". Bersabda Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam : "Tetaplah dengannya karena sesungguhnya surga itu dibawah telapak kakinya". (Hadits Hasan diriwayatkan oleh Nasa’i dalam Sunannya dan Ahmad dalam Musnadnya, Hadits ini Shohih. (Lihat Shahihul Jaami No. 1248)

Keempat : Merupakan Sebab keridhoan Allah

Sebagaiman hadits yang terdahulu "Keridhoan Allah ada pada keridhoan kedua orang tua dan kemurkaan-Nya ada pada kemurkaan kedua orang tua".

Kelima : Merupakan Sebab Bertambahnya Umur

Diantarnya hadit yang diriwayatkan oleh Anas bin Malik mudah-mudahan Allah meridhoinya, dia berkata, Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wasallam bersabda : "Barangsiapa yang suka Allah besarkan rizkinya dan Allah panjangkan umurnya, maka hendaklah dia menyambung silaturrahim".

Keenam : Merupakan Sebab Barokahnya Rizki

HAK-HAK YANG WAJIB DILAKSANAKAN SEMASA ORANG TUA MASIH HIDUP

1. Mentaati Mereka Selama Tidak Mendurhakai Allah

Mentaati kedua orang tua hukumnya wajib atas setiap Muslim. Haram hukumnya mendurhakai keduanya. Tidak diperbolehkan sedikit pun mendurhakai mereka berdua kecuali apabila mereka menyuruh untuk menyekutukan Allah atau mendurhakai-Nya.

Allah Subhanahu wa TA'ala berfirman:

"Dan jika keduanya memaksamu untuk mempersekutukan dengan Aku sesuatu yang tidak ada pengetahuanmu tentang itu, maka janganlah kamu mengikuti keduanya..." (QS. Luqman: 15)

Tidak boleh mentaati makhluk untuk mendurhakai Allah, Penciptanya, sebagaimana sabda Rasululah shallallahu 'alaihi wa sallam:

"Tidak ada ketaatan untuk mendurhakai Allah. Sesungguhnya ketaatan itu hanya dalam melakukan kebaikan." (HR. Bukhari no. 4340, 7145, 7257, dan Muslim no. 1840, dari Ali radhiyallahu 'anhu)

Adapun jika bukan dalam perkara yang mendurhakai Allah, wajib mentaati kedua orang tua selamanya dan ini termasuk perkara yang paling diwajibkan. Oleh karena itu, seorang Muslim tidak boleh mendurhakai apa saja yang diperintahkan oleh kedua orang tua.

2. Berbakti dan Merendahkan Diri di Hadapan Kedua Orang Tua

Allah Subhanahu wa Ta'ala juga berfirman:

"Kami perintahkan kepada manusia supaya berbuat baik kepada kedua orang tua ibu bapaknya..." (QS. Al-Ahqaaf: 15)

"Sembahlah Allah dan janganlah kamu mempersekutukan-Nya dengan sesuatu pun. Dan berbuat baiklah kepada dua orang tua ibu bapak..." (QS. An-Nisaa': 36)

Perintah berbuat baik ini lebih ditegaskan jika usia kedua orang tua semakin tua dan lanjut hingga kondisi mereka melemah dan sangat membutuhkan bantuan dan perhatian dari anaknya. Allah Subhanahu wa Ta'ala berfirman:

"Dan Rabb-mu telah memerintahkan supaya kami jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang di antara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan kepada keduanya perkataan 'ah' dan janganlah kamu membentak mereka dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. Dan rendahkanlah dirimu terhadap mereka berdua dengan penuh kasih sayang dan ucapkanlah: 'Wahai, Rabb-ku, kasihilah keduanya sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku waktu kecil.'" (QS. Al-Israa': 23-24)

Di dalam sebuah hadits, Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda:"Sungguh merugi, sungguh merugi, dan sungguh merugi orang yang mendapatkan kedua orang tuanya yang sudah renta atau salah seorang dari mereka kemudian hal itu tidak dapat memasukkannya ke dalam Surga." (HR. Muslim no. 2551, dari Abu Hurairah radhiyallahu 'anhu)

Di antara bakti terhadap kedua orang tua adalah menjauhkan ucapan dan perbuatan yang dapat menyakiti kedua orang tua, walaupun dengan isyarat atau dengan ucapan 'ah'. Termasuk berbakti kepada keduanya ialah senantiasa membuat mereka ridha dengan melakukan apa yang mereka inginkan, selama hal itu tidak mendurhakai Allah Subhanahu wa Ta'ala, sebagaimana yang telah disebutkan.

3. Merendahkan Diri Di Hadapan Keduanya

Tidak boleh mengeraskan suara melebihi suara kedua orang tua atau di hadapan mereka berdua. Tidak boleh juga berjalan di depan mereka, masuk dan keluar mendahului mereka, atau mendahului urusan mereka berdua. Rendahkanlah diri di hadapan mereka berdua dengan cara mendahulukan segala urusan mereka, membentangkan dipan untuk mereka, mempersilakan mereka duduk di tempat yang empuk, menyodorkan bantal, janganlah mendului makan dan minum, dan lain sebagainya.

4. Berbicara Dengan Lembut Di Hadapan Mereka

Berbicara dengan lembut merupakan kesempurnaan bakti kepada kedua orang tua dan merendahkan diri di hadapan mereka, sebagaimana firman Allah Subhanahu wa Ta'ala:"...Maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan kepada keduanya perkataan 'ah' dan janganlah kamu membentak mereka dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia." (QS. Al-Israa': 23)

Oleh karena itu, berbicaralah kepada mereka berdua dengan ucapan yang lemah lembut dan baik serta dengan lafazh yang bagus.

5. Menyediakan Makanan Untuk Mereka

Menyediakan makanan juga termasuk bakti kepada kedua orang tua, terutama jika ia memberi mereka makan dari hasil jerih payah sendiri. Jadi, sepantasnya disediakan untuk mereka makanan dan minuman terbaik dan lebih mendahulukan mereka berdua daripada dirinya, anaknya, dan istrinya.

6. Meminta Izin Kepada Mereka Sebelum Berjihad dan Pergi Untuk Urusan Lainnya

Izin kepada orang tua diperlukan untuk jihad yang belum ditentukan. Seorang laki-laki datang menghadap Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam dan bertanya: "Ya, Raslullah, apakah aku boleh ikut berjihad?" Beliau balik bertanya: "Apakah kamu masih mempunyai kedua orang tua?" Laki-laki itu menjawab: "Masih." Beliau bersabda: "Berjihadlah (dengan cara berbakti) kepada keduanya." (HR. Bukhari no. 3004, 5972, dan Muslim no. 2549, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu)

Seorang laki-laki mendatangi Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam dan berkata: "Aku datang membai'atmu untuk hijrah dan tinggalkan kedua orang tuaku menangisi (kepergianku). Maka Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Pulanglah dan buatlah mereka tertawa sebagaimana kamu telah membuat mereka menangis." (HR. Abu Dawud no. 2528, an-Nasa-i, VII/143, Ibnu Majah no. 2782, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu. Lihat kitab Shahiih Abi Dawud no. 2205)

Seorang laki-laki hijrah dari negeri Yaman lalu Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bertanya kepadanya: "Apakah kamu masih mempunyai kerabat di Yaman?" Laki-laki itu menjawab: "Masih, yaitu kedua orang tuaku." Beliau kembali bertanya: "Apakah mereka berdua mengizinkanmu?" Laki-laki itu menjawab: "Tidak." Lantas, Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kembalilah kamu kepada mereka dan mintalah izin dari mereka. Jika mereka mengizinkan, maka kamu boleh ikut berjihad, namun jika tidak, maka berbaktilah kepada keduanya." (HR. Ahmad, III/76; Abu Dawud no. 2530; al-Hakim, II/103, 103, dan ia menshahihkannya serta disetujui oleh Adz-Dzahabi dari Abu Sa'id radhiyallahu 'anhu. Lihat kitab Shahihh Abu Dawud no. 2207)

Seorang laki-laki berkata kepada beliau: "Aku membai'at anda untuk berhijrah dan berjihad semata-mata hanya mengharapkan pahala dari Allah Subhanahu wa Ta'ala." Beliau bersabda kepada laki-laki tersebut: "Apakah salah satu kedua orang tuamu masih hidup?" Laki-laki itu menjawab: "Masih, bahkan keduanya masih hidup." Beliau kembali bersabda: "Apakah kamu ingin mendapatkan pahala dari Allah Subhanahu wa Ta'ala?" Laki-laki itu menjawab: "Ya." Kemudian, Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kembalilah kamu kepada kedua orang tuamu dan berbaktilah kepada keduanya." (HR. Muslim no. 2549, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu)

7. Memberikan Harta Kepada Orang Tua Menurut Jumlah Yang mereka Inginkan

Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam pernah bersabda kepada seorang laki-laki ketika ia berkata: "Ayahku ingin mengambil hartaku." Nabi shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Kamu dan hartamu milik ayahmu." (HR. Ahmad, II/204, Abu Dawud no. 3530, dan Ibnu Majah no. 2292, dari Ibnu 'AMr radhiyallahu 'anhu. Hadits ini tertera dalam kitab Shahiihul Jaami no. 1486)

Oleh sebab itu, hendaknya seseorang jangan bersikap bakhil (kikir) terhadap orang yang menyebabkan keberadaan dirinya, memeliharanya ketika kecil dan lemah, serta telah berbuat baik kepadanya.

8. Membuat Keduanya Ridha Dengan Berbuat Baik Kepada Orang-orang yang Dicintai Mereka

Hendaknya seseorang membuat kedua orang tua ridha dengan berbuat baik kepada para saudara, karib kerabat, teman-teman, dan selain mereka. Yakni, dengan memuliakan mereka, menyambung tali silaturrahim dengan mereka, menunaikan janji-janji (orang tua) kepada mereka. Akan disebutkan nanti beberapa hadits yang berkaitan dengan masalah ini.

9. Memenuhi Sumpah Kedua Orang Tua

Apabila kedua orang tua bersumpah kepada anaknya untuk suatu perkara tertentu yang di dalamnya tidak terdapat perbuatan maksiat, maka wajib bagi seorang anak untuk memenuhi sumpah keduanya karena itu termasuk hak mereka.

10. Tidak Mencela Orang Tua atau Tidak Menyebabkan Mereka Dicela Orang Lain

Mencela orang tua dan menyebabkan mereka dicela orang lain termasuk salah satu dosa besar. Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda:

"Termasuk dosa besar adalah seseorang mencela orang tuanya." Para Sahabat bertanya: "Ya, Rasulullah, apa ada orang yang mencela orang tuanya?" Beliau menjawab: "Ada. Ia mencela ayah orang lain kemudian orang itu membalas mencela orang tuanya. Ia mencela ibu orang lain lalu orang itu membalas mencela ibunya." (HR. Bukhari no. 5973 dan Muslim no. 90, dari Ibnu 'Amr radhiyallahu 'anhu)

Perbuatan ini merupakan perbuatan dosa yang paling buruk.

Orang-orang sering bergurau dan bercanda dengan melakukan perbuatan yang sangat tercela ini. Biasanya perbuatan ini muncul dari orang-orang rendahan dan hina. Perbuatan seperti ini termasuk dosa besar sebagaimana yang telah disebutkan.

11. Mendahulukan Berbakti Kepada Ibu Daripada Ayah

Seorang laki-laki pernah bertanya kepada Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam: "Siapa yang paling berhak mendapatkan perlakuan baik dariku?" Beliau menjawab: "Ibumu." Laki-laki itu bertanya lagi: "Kemudian siapa lagi?" Beliau kembali menjawab: "Ibumu." Laki-laki itu kembali bertanya: "Lalu siapa lagi?" Beliau kembali menjawab: "Ibumu." Lalu siapa lagi?" tanyanya. "Ayahmu," jawab beliau." (HR. Bukhari no. 5971 dan Muslim no. 2548)

Hadits di atas tidak bermaksud lebih mentaati ibu daripada ayah. Sebab, mentaati ayah lebih didahulukan jika keduanya menyuruh pada waktu yang sama dan dibolehkan dalam syari'at.

Alasannya, ibu sendiri diwajibkan untuk taat pada suaminya, yaitu ayah anaknya. Hanya saja, jika salah seorang dari mereka menyuruh berbuat taat dan yang lain menyuruh berbuat maksiat, maka wajib untuk mentaati yang pertama.

Maksud lebih mendahulukan berbuat baik kepada ibu, yaitu lebih bersikap lemah-lembut, lebih berperilaku baik, dan memberikan sikap yang lebih halus daripada ayah. Hal ini apabila keduanya berada di atas kebenaran.

Sebagian salaf berkata: "Hak ayah lebih besar dan hak ibu patut untuk dipenuhi."

HAK-HAK ORANG TUA SETELAH MEREKA MENINGGAL DUNIA

1. Menshalati Keduanya

Maksud menshalati di sini adalah mendo'akan keduanya. Yakni, setelah keduanya meninggal dunia, karena ini termasuk bakti kepada mereka. Oleh karena itu, seorang anak hendaknya lebih sering mendo'akan kedua orang tuanya setelah mereka meninggal daripada ketika masih hidup. Apabila anak itu mendo'akan keduanya, niscaya kebaikan mereka berdua akan semakin bertambah, berdasarkan sabda Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam:"Apabila manusia sudah meninggal, maka terputuslah amalannya kecuali tiga hal: sedekah jariyah, ilmu yang bermanfaat, dan anak shalih yang mendo'akan dirinya." (HR. Muslim no. 1631 dari Abu Hurairah radhiyallahu 'anhu)

2. Beristighfar Untuk Mereka Berdua

Orang tua adalah orang yang paling utama bagi seorang Muslim untuk dido'akan agar Allah mengampuni mereka karena kebaikan mereka karena kebaikan mereka yang besar. Allah Subhanahu wa TA'ala menceritakan kisah Ibrahim Alaihissalam dalam Al-Qur'an:"Ya, Rabb kami, beri ampunlah aku dan kedua ibu bapakku..." (QS. Ibrahim: 41)

3. Menunaikan Janji Kedua Orang Tua

Hendaknya seseorang menunaikan wasiat kedua orang tua dan melanjutkan secara berkesinambungan amalan-amalan kebaikan yang dahulu pernah dilakukan keduanya. Sebab, pahala akan terus mengalir kepada mereka berdua apabila amalan kebaikan yang dulu pernah dilakukan dilanjutkan oleh anak mereka.

4. Memuliakan Teman Kedua Orang Tua

Memuliakan teman kedua orang tua juga termasuk berbuat baik pada orang tua, sebagaimana yang telah disebutkan. Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu pernah berpapasan dengan seorang Arab Badui di jalan menuju Makkah. Kemudian, Ibnu Umar mengucapkan salam kepadanya dan mempersilakannya naik ke atas keledai yang ia tunggangi. Selanjutnya, ia juga memberikan sorbannya yang ia pakai. Ibnu Dinar berkata: "Semoga Allah memuliakanmu. Mereka itu orang Arab Badui dan mereka sudah biasa berjalan." Ibnu Umar berkata: "Sungguh dulu ayahnya teman Umar bin al-Khaththab dan aku pernah mendengar Rasulullah shallallahu 'alaihi wa sallam bersabda: "Sesungguhnya bakti anak yang terbaik ialah seorang anak yang menyambung tali persahabatan dengan keluarga teman ayahnya setelah ayahnya tersebut meninggal." (HR. Muslin no. 2552 dari Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu)

5. Menyambung Tali Silaturahim Dengan Kerabat Ibu dan Ayah

Hendaknya seseorang menyambung tali silaturahim dengan semua kerabat yang silsilah keturunannya bersambung dengan ayah dan ibu, seperti paman dari pihak ayah dan ibu, bibi dari pihak ayah dan ibu, kakek, nenek, dan anak-anak mereka semua. Bagi yang

melakukannya, berarti ia telah menyambung tali silaturahim kedua orang tuanya dan telah berbakti kepada mereka. Hal ini berdasarkan hadits yang telah disebutkan dan sabda beliau shallallahu 'alaihi wa sallam:

"Barang siapa ingin menyambung silaturahim ayahnya yang ada di kuburannya, maka sambunglah tali silaturahim dengan saudara-saudara ayahnya setelah ia meninggal." (HR. Ibnu Hibban no. 433 dari Ibnu Umar radhiyallahu 'anhu. Hadits ini tertera dalam kitab Shahiihul Jaami' no. 5960)

DAFTAR PUSTAKA

- Uddin, Jurnalis. Anatomi Susunan Saraf Manusia. Cetakan 2. Universitas Yarsi:2007

- buku ajar neurologi klinis GAJAH MADA UNIVERSITY PRESS Editor Harsono

- Silbernagl dan Lang. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC.

- Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Prose-Proses Penyakit. Ed: 6.

Jakarta: EGC.

- www.medicastore.com

- Ensiklopedi Adab Islam Menurut AL-Qur'an dan As-Sunnah, Jilid I, karya Syaikh 'Abdul

'Aziz bin Fathi as-Sayyid Nada, terbitan Pustaka Imam Asy-Syafi'i, cetakan pertama

Agustus 2007