BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS Nama : Tn.NTTL : Cirebon, 5 Juli 1954Usia : 60 tahun Pekerjaan : Pensiunan PNSAgama : IslamAlamat : Jakarta PusatTanggal Berobat : 18 Maret 2014No. Med Rec: 0052xxxx

II. ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri pada daerah persendiaan sejak 3 hari yang laluKeluhan TambahanMual (+). Muntah (-), nyeri ulu hati (+),mulas (+), sesak (-)Riwayat Penyakit SekarangOs datang ke UGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri pada daerah persendian sejak 3 hari yang lalu, Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menetap, nyeri pada persendiaan terutama pada jempol-jempol kaki, nyeri dirasakan hingga mengganggu tidur, pasien juga mengeluh tidak bisa jalan karena nyeri. Os juga mengeluh ada benjolan tangan dan kaki, benjolan muncul kurang lebih 5 tahun yang lalu, awalnya benjolan kecil seperti bengkak, lama kelamaan membesar dan mengeras, benjolan dirasakan sakit bila bergerak sedikit. Pasien mengeluh tangan menjadi kaku dan sukar digerakan, tidak bisa memegang sendok sejak kurang lebih 8 bulan yang lalu, nyeri kepala disangkal, pandangan berkunang-kunang disangkal, batuk disangkal, sesak disangkal, nyeri dada disangkal, BAB dan BAK lancar tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluOs mengaku sering mengalami keluhan seperti ini dan sering dirawat dengan keluhan yang sama, penyakit jantung (-), darah tinggi (-), maag (+), sakit gula (-), asma (-), riwayat asam urat 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit KeluargaOs menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga, riwayat sakit gula disangkal, riwayat Hipertensi disangkal, riwayat Asma disangkal, riwayat keganasan disangkal.

Riwayat PengobatanOs mengatakan sering berobat untuk asam urat nya namun sering kambuh lagi

Riwayat PsikososialOs mengatakan pola makan normal, suka mengkonsumsi sayur-sayuran hijau seperti daun singkong, suka mengkonsumsi makanan jero-jeroan.

Riwayat Allergi Allergi obat-obatan disangkal Allergi makanan disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda vital- tekanan darah: 130/80mmHg- nadi : 80 x/menit- pernapasan: 20 x/menit Tipe: torako-abdominal - suhu : 36,4 CAntropometri- BB sebelum sakit: 45 kg- BB saat sakit: 45 kg- TB: 160 cm- status gizi: UnderweightStatus generalisataKepala: normocephal, rambut hitam panjang lurusMata: sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, refleks cahaya +, isokor 3 mm pada kedua pupil.Hidung : sekret -/-, septum deviasi (+)Telinga: Normotia, Otorhea -/-, Sekret -/-Mulut: mukosa bibir kering, stomatitis -, coated tongue (-)Leher: pembesaran KGB (), JVP 5+2cm H2O diatas angulus sternalis, Pembesaran Tiroid (-)Paru - inspeksi: bentuk dada normal, gerak dada simetris, tidak terlihat retraksi dinding dada- palpasi: vokal fremitus simetris di kedua lapang paru- perkusi: sonor (+) pada semua lapang paru- auskultasi: suara napas utama vesikular +/+, tidak ada suara napas tambahan wheezing -/-, ronkhi -/-Jantung - inspeksi: ictus cordis tidak terlihat- palpasi : ictus cordis teraba di linea mid clavicula ICS 5 - perkusi: Batas atas ICS 2 parasternal dextra: Batas kanan ICS 4 parasternal dextra: Batas kiri ICS 5 linea mid clavicula - auskultasi: BJ I/II normal, murmur (-). Gallop (-)Abdomen - inspeksi: datar, scar (-), spider navi (-)- auskultasi: BU (+) normal- perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen- palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatospenomegali (-), undulasi test (-), shifting dullness (-)Ekstremitas : atas CRT