Laporan Jaga Tanggal 5-6Februari 2015

15.00 -06.00WIB

Aulia Prajwalita N.R.Nofra Aswandi

Sevri YunataKonsulen: dr. Wasis Rohima, Sp.A M.Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

NO Nama pasien Diagnosis Keterangan

1 By. Ny. SR, 5 hari, 2100g BBLR Perinatal

2 An. ANN, 4 tahun,21 kg Diare akut dehidrasi ringan sedang

VIP A

pasien jumlahmasuk 2

meninggal 0pulang 0

Anamnesis

Profil penderita• Nama : An. ANN• Umur : 4 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat :Sidodadi,

• Masuk RS : 5 Maret2015

Keluhan Utama:Mencret sejak beberapa hari yang laluRiwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 5 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 5-7 kali dalam sehari, dengan konsistensi cair dan dalam 3 kali terakhir mencret berwarna kehijauan. Pada 3 hari awal, pasien mencret 5x sehari dengan warna kuning. Riwayat BAB lendir (-), riwayat BAB berdarah (-). Pasien juga mengalami muntah lebih kurang 5x sehari sejak 3 hari yang lalu. Riwayat demam (+) sejak 5 hari yang lalu. Demam hilang timbul. Ibu pasien sempat membawa anak ke praktik dokter 1 hari smrs kemudian diberi obat antibiotik, penurun panas, dan antimuntah. Akan tetapi semua obat tersebut tidak masuk karena pasien sering muntah-muntah. Pasien masih mau minum dan makan.BAK pasien berwarna kuning jernih. Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah dan kebiruan pada kaki serta tangan. Riwayat batuk atau pilek tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami hal serupa

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Pemeliharaan Antenatal : Periksa kehamilan An. ANN. rutin setiap bulan ke dokter,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah. Riwayat suntik tetanus toksoid (+)

Riwayat Persalinan:Pasien anak ke 1, lahir ditolong dokter, lahir spontan BBL : 2700 gram, langsung menangis.

Riwayat Nutrisi:1. 0 – 6 bln : ASI eksklusif2. 7 – 12 bln : Nasi lembek + lauk pauk3. 1 th – Sekarang : Makanan biasa + lauk pauk

Riwayat Imunisasi :Imunisasi dasar , Hep B (+) 3x , BCG (+) 1x, Polio (+) 4x, DPT (+) 4 x , Campak (+) 2x, MMR (+)1x

Kesan: imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik

Kesan umum: tampak sakit sedang, rewelSensorium : Compos MentisKesan Gizi : baik

Frekuensi Nadi : 92 X/menitFrekuensi Napas : 24X/menitSuhu : 37,0 o CBerat Badan : 21 Kg

Kepala Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada, mata tidak cekung,

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret, simetris

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Mulut bibir kering, lidah tidak kotor.

T2-T2, faring tidak hiperemis

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis simetris kiri kanan.

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing (-), Rhonki ()

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC IV linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II (+) Reguler , murmur (-), gallop (-),

Abdomen I Datar, simetris,

A Bising usus (+)

P nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak terabaTurgor kulit kembali lambat

P Timpani di seluruh regio abdomen

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Pemeriksaan Penunjang

HB :11,6 g/dl HT : 33% Leukosit : 8.300 mm3 Trombosit : 492.000 sel/mm3Natrium : 131mmol/LKalium : 4,0 mmol/LChloride : 99 mmol/LWidal : negatifMalaria : negatif

Asesment

1. Diare akut dehidrasi ringan sedang

Plan

- IVFD Kaen 3B XXXX tetes/menit makro- L bio sachet 1x 1 sachet- Zinc tablet 1x20mg- Oralit sachet setiap kali diare- Nasehat:

- Berikan makan/minum semau anak

Plan monitoring

• Nilai kembali status dehidrasi pasien setelah 3 jam pemberian terapi cairan.

Plan diagnostik

• Cek feses rutin

TERIMAKASIH