Laporan Jaga Instalasi Gawat Darurat SELASA, 15 JULI 2014

Koas jaga : Anastasia – Ajeng - Bramadi

Residen jaga : dr. Michael Setiawan

KASUS KECELAKAAN

IDENTITAS PASIEN

NO CM : 43.67.XX

NAMA : Nn. D

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 20 tahun

STATUS PERKAWINAN : Belum menikah

ALAMAT : Kp. Sukapura, Cilincing

Primary Survey

A : clear

B : spontan, 20 x/menit

C : akral hangat, N: 96 x/menit, TD: 104/67 mmHg

D : kesadaran compos mentis

ANAMNESIS• Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, 15 Juli 2014 di IGD RSPAD Gatot Soebroto.

• Keluhan utama : Luka terbuka di atas mata kanan

• Keluhan tambahan : Keluar darah dari hidung, dan mulut tidak menutup sempurna

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT• 5 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan motor saat

menjadi penumpang dan tidak mengenakan helm. Motor melaju pelan melawan arah kemudian ditabrak motor dari arah berlawanan. Lalu pasien tidak sadarkan diri sampai berada di RS terdekat.

• Terdapat luka terbuka di atas mata kanan, disertai keluar darah dari hidung, dan mulut yang tidak bisa menutup sempurna.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUTidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis

• TTV

Tekanan darah : 106/63 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Laju pernafasan : 20 x/menit

Suhu ; 36,7o

PF (Status generalis)Kepala : lihat status lokalisMata : Refleks cahaya (+/+), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), gerakan bola mata normalTHT : normosepta, faring hiperemis (-)Thoraks : Paru2 suara nafas vesikuler,ronchi (-/-), wheezing (-/-)Jantung bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : datar, BU (+), supel, hepar dan lien

tidak terabaEkstremitas : gerakan aktif, bebas, edema -/-, luka-luka -/-, akral

hangat, CRT < 2 detik

Pf (status lokalis)

Regio Palpebra Superior Dextra:

• VL ukuran 5 x 1 cm, tepi tidak rata, dasar jaringan subkutis, kontaminasi +, terdapat rembesan darah

Regio nasal:Perdarahan +

Regio oris:Maloklusi +, perdarahan +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA

VL palpebra superior dextraFraktur maxilla dextra

PENATALAKSANAAN

Rawat inap, diet cair

Wound toilet, steril strip

Medikamentosa

IVFD RL 500 cc 12 tpm

ATS 1500 U I.M.

Inj. TT 0.5 cc I.M.

Inj. Ketorolac 30 mg I.V.

Inj. Ranitidine 50 mg I.V.

Inj. Ceftriaxone 2 gr IV

Betadine Gargle

TERIMA KASIH