DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA SYOK TATALAKSANA SYOK

KARDIOGENIKKARDIOGENIK

1104/21/2304/21/23

PendahuluanPendahuluan

Syok kardiogenik,suatu keadaan darurat jantung,yg menuntut Syok kardiogenik,suatu keadaan darurat jantung,yg menuntut penatalaksanaan cepat dan tepat.penatalaksanaan cepat dan tepat.

Dapat timbul akibatDapat timbul akibat IMA IMA atau sbg terminal bbrpa peny.jantung atau sbg terminal bbrpa peny.jantung lainnya.lainnya.

Satu diantara 6 pndrita Satu diantara 6 pndrita IMA yg dirawat berakhir dg syokIMA yg dirawat berakhir dg syok.dan .dan kematian 100.000 orang/thn di Amerika.Kematian dpt di turunkan kematian 100.000 orang/thn di Amerika.Kematian dpt di turunkan dari 30% mnjadi 15%,penurunan ini mrpakan penanggulangan yg dari 30% mnjadi 15%,penurunan ini mrpakan penanggulangan yg intensif thdp ggn irama jantung yg fatal.intensif thdp ggn irama jantung yg fatal.

Terapi syok kardiogenik belum memuaskan,walau dg Terapi syok kardiogenik belum memuaskan,walau dg “intra aortic “intra aortic ballon counterpulsation”ballon counterpulsation”,dilanjut dg revaskularisasi koroner.,dilanjut dg revaskularisasi koroner.

Belakangan ini dikembangkan usaha untk mencegah syok Belakangan ini dikembangkan usaha untk mencegah syok

kardiogenik,diharapkan mencegah atau mengurangi kejadian ini.kardiogenik,diharapkan mencegah atau mengurangi kejadian ini.

2204/21/2304/21/23

33

No ST ElevationNo ST Elevation ST ElevationST Elevation

Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome

Unstable AnginaUnstable Angina NNSTESTEMIMI STESTE MI MI

NSTEMINSTEMI

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Davies MJ Davies MJ Heart 83:361, 2000Heart 83:361, 2000

Ischemic DiscomfortIschemic DiscomfortPresentationPresentation

Working DxWorking Dx

ECGECG

Biochem. Biochem. MarkerMarker

Final DxFinal Dx

Hamm Lancet 358:1533,2001Hamm Lancet 358:1533,2001

04/21/2304/21/23

44

DEFINISI SHOK KARDIOGENIK

Kelainan jantung primer(IMA/fase terminal bbrp peny.jant.lainnya) yg mengakibatkan perfusi jaringan tdk cukup untk mendistribusi bahan makanan dan pengambilan sisa metabolik

Dari segi hemodinamik ,syok kardiogenik ialah kelainan jantung primer yg mengakibatkan:

A.Tek.Darah sistolik <90mmHg(hipotensi absolud)atau paling tdk 60mmHg dibawah tekanan basal(hipotensi relatif)

B.Ggn aliran darah pd organ penting(kesadaran menurun,vasokonstriksi perifir,)oliguria(urine <30ml/jam)

Jelas,dsini ada 2 komponen penting dlam syok kardiogenik1.Hipotensi(memburukya fungsi pompa jantung).2.Ggn perfusi jaringan sbg konsekuensi hipotensi

04/21/2304/21/23

DIAGNOSIS SYOK DIAGNOSIS SYOK KARDIOGENIKKARDIOGENIK

1.Hipotensi1.Hipotensi.Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau 60 .Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau 60 mmHg dibawah tek.darah sebelumnya.mmHg dibawah tek.darah sebelumnya.

2.Gangguan perfusi jaringan:2.Gangguan perfusi jaringan:

A.Kulit:gelala vasokonstriksi A.Kulit:gelala vasokonstriksi peifir:pucat,basah,digin,sianosis,vena pd punggung peifir:pucat,basah,digin,sianosis,vena pd punggung tangan dan kaki kolaps.tangan dan kaki kolaps.

B.Ginjal:oliguri,produksi urine <30cc/jamB.Ginjal:oliguri,produksi urine <30cc/jam

C.Otak:ggn fungsi C.Otak:ggn fungsi mental,gelisah,berontak,apatis,bigung,penurunan mental,gelisah,berontak,apatis,bigung,penurunan kesadaran,koma.kesadaran,koma.

D.Seluruh tubuh:asidosis metabolik.D.Seluruh tubuh:asidosis metabolik.

5504/21/2304/21/23

DIAGNOSIS SYOK DIAGNOSIS SYOK KARDIOGENIKKARDIOGENIK

3.Tanpa penyebab hipotensi yg 3.Tanpa penyebab hipotensi yg lainlain:aritmia,bradikardi berat,kurangnya volume :aritmia,bradikardi berat,kurangnya volume intra vaskuler,nyeri hebat,hipoksia,asidosis,efek intra vaskuler,nyeri hebat,hipoksia,asidosis,efek toksis obat,mis.anti hipertensi/vasodilator,obat toksis obat,mis.anti hipertensi/vasodilator,obat anti aritmia.anti aritmia.

4.Sindrom syok menetap4.Sindrom syok menetap,setelah:,setelah:

A.Aritmia diatasiA.Aritmia diatasi

B.Rasa nyeri dihilangkanB.Rasa nyeri dihilangkan

C.Pemberian oksigen.C.Pemberian oksigen.

6604/21/2304/21/23

77

Cardiogenic Shock

Etiologies

Pathophysiology

Clinical/Hemodynamic Characteristics

Treatment Options

04/21/2304/21/23

ETIOLOGIETIOLOGISyok kardiogenik biasanya disebabkan oleh karena gangguan mendadak Syok kardiogenik biasanya disebabkan oleh karena gangguan mendadak fungsi jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung fungsi jantung atau akibat penurunan fungsi kontraktil jantung kronik.kronik.Secara praktis syok kadiogenik timbul karena ggn mekanik Secara praktis syok kadiogenik timbul karena ggn mekanik atau miopatikatau miopatik..

Etiologi syok kardiogenik adalah:Etiologi syok kardiogenik adalah:

1.1.Infark miokard Infark miokard dg segala komplikasinya.dg segala komplikasinya.

2.Miokarditis akut.2.Miokarditis akut.

3.Tamponade jantung akut3.Tamponade jantung akut

4.Endokarditis infektif.4.Endokarditis infektif.

5.Trauma jantung5.Trauma jantung

6.Rupur korda tendinea spontan6.Rupur korda tendinea spontan

7.Kardiomiopati tingkat akhir7.Kardiomiopati tingkat akhir

8.Stenosis valvuler berat8.Stenosis valvuler berat

9.Regurgitasi valvuler akut.9.Regurgitasi valvuler akut.

8804/21/2304/21/23

99

Surgery For Coronary Artery Disease Coronary By-pass Graft (CABG)

04/21/2304/21/23

1010

Pathophysiology

Umur(>60thn)

Telah terjadi payah jantung sebelumnya

Adanya infark lama dan baru

Lokasi pd ddng anterior lbh sering menimbulkan syok

IMA yg meluas secara progresif

Komplikasi mekanik IMA :septum sobek,insuf.mitral

Ggn irama dan nyeri yg hebat

04/21/2304/21/23

1111

NormalNormalFattyFattystreakstreak

FibrousFibrousplaqueplaque

Athero-Athero-scleroticscleroticplaqueplaque

PlaquePlaquerupture/rupture/fissure &fissure &

thrombosisthrombosis

IschemicIschemicstrokestroke/TIA /TIA

Critical leg Critical leg ischemiaischemia

Clinically silentClinically silent

CardiovasculaCardiovascularrdeathdeath

Stable anginaStable anginaIntermittent claudicationIntermittent claudication

}ACS

Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process

PathophysiologyUnstable

angina

MIMI

Increasing ageIncreasing age04/21/2304/21/23

1212

Pathophysiology

04/21/2304/21/23

1313

Pathophysiology

Thrombosis:

-Non-Occlusive Unstable Angina

-Occlusive +collaterals Non-Q AMI (Non-STEMI)

-Occlusive Q AMI (STEMI)

04/21/2304/21/23

1414

Pathophysiology

04/21/2304/21/23

15

Progression to Heart Failure from Risk Factors

Smoking

Dyslipidemia

Diabetes

Hypertension

MI

LVH

Systolic Systolic dys-dys-functionfunction

Diastolic Diastolic dysfunctiondysfunction

HEART HEART FAILUREFAILURE

Normal LV structure and function

LV remodeling

Subclinical LV dysfunction

Clinical Heart Failure

Years Years/months

Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996

04/21/23

1616

MANIFESTASI KLINIK

Anamnesis1.Timbul tiba-tiba dlm wkt 4-6 jam stlh infark akibat ggn miokard masif atau ruptur ddng ventrikel kiri2.Timbul tiba-tiba 2 sp 10 hari stlh infark disertai bising mitral sistolik ruptur septum.Episode ini dpt disertai atau tnpa nyeri dada,tetapi sering disertai sesak nafas akut.Keluhan nyeri dada pd IMA biasanya daerah sub sternal,spt ditekan,spt diikat,cekik,dan rasa takut.Nyeri menjalar ke leher,rahang,lengan,punggung.Nyeri hebat,labih 1/2 jam,tdk menghilang dg obat nitrat.

04/21/2304/21/23

1717

Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan/pre hospital oleh EMS : - Monitor, support ABC. Persiapan untuk CPR dan defibrilasi - Berikan oksigen, aspirin, nitroglycerin dan morphine bila dibutuhkan - Jika tersedia, periksa ECG 12 lead, jika terdapat ST-Elevasi :

• Hubungi rumah sakit yang dituju dengan DX pasien• Mulai membuat fibrinolytic checklist

- RS yang dituju harus menyaiapkan “Mobilize Hospital Resources” untuk merespon pasien STEMI

Diagnosa cepat oleh Emergency Departemen Penatalaksanaan umum cepat oleh E.D(<10min) - Check vital signs, evaluasi saturasi O2 - Morphin IV jika nyeri tidak berkurang dengan- Pasang IV line nitroglycerin- ECG 12 lead - O2 4 L/mnt, pertahankan saturasi O2 > 90%- Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan fisik - Nitroglycerin SL atau spray atau IV- Periksa awal level cardiac marker, elektrolit - Aspirin 160 samapai 325 mg (jika tidak Dan faal hemostatis diberikan oleh EMS) - Periksa Rontgen dada (<30 min)

Nyeri dada (kecurigaan ischemia)

ACC/AHA ACLS ACS Algorithm 2006

1

2

3

04/21/2304/21/23

1818

PEMERIKSAAN FISIK

Diaforesis(kulit basah)

Pernafasan cepat dan dalam

Denyut cepat(kecuali ada blok A-V)

Ronki akibat bendungan paru

Bunyi jantung lemah,bunyi S3

04/21/2304/21/23

1919

DIAGNOSIS

EVALASI UMUM

CXR:Normal/kardiomegali ringan/sedang,

Edema paru interstisial/alveoler

Mungkin efusi pleura

EKG:

Umumnya menunjukkan infark miokard akut dg gel.Q.

EVALUASI KHUSUS

Ekokardiografi,untuk menilai efusi perikard

Katup mitral

Ruptur septum

Kateterisasi jantung,umumnya tdk perlu,kecuali pd kasus tertentu untuk mengetahui anatomi pembuluh darah koroner.

04/21/2304/21/23

2020

The Electrical SystemThe Electrical System

04/21/2304/21/23

2121

ECG (NSTEMI) ECG (NSTEMI)

04/21/2304/21/23

2222

ECG (STEMI) ECG (STEMI)

04/21/2304/21/23

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Yang harus diperhatikan dan dieliminir cepat Yang harus diperhatikan dan dieliminir cepat dan tepat.dan tepat.

1.Syok hipovolemik atau sepsis.1.Syok hipovolemik atau sepsis.

2.Emboli paru2.Emboli paru

3.Tamponade jentung akut3.Tamponade jentung akut

4.Pengaruh obat yg berlebihan4.Pengaruh obat yg berlebihan

5.Ketoasidosis diabetik5.Ketoasidosis diabetik

6.Tension pneumotoraks6.Tension pneumotoraks

7.Dehidrasi atau hipovolemia7.Dehidrasi atau hipovolemia

232304/21/2304/21/23

TATA LAKSANATATA LAKSANA1.Etiologi syok harus ditentukan secepat mungkin1.Etiologi syok harus ditentukan secepat mungkin

2.Pemantauan hemodinamik2.Pemantauan hemodinamik

3.Pemberian Oksigen3.Pemberian Oksigen

4.Menghilangkan nyeri dg morfin 4-8 mg i.v.4.Menghilangkan nyeri dg morfin 4-8 mg i.v.

5.Berikan dopamin 2-15ug/kg/m,dobutamin 2,5-10 ug/kg/m 5.Berikan dopamin 2-15ug/kg/m,dobutamin 2,5-10 ug/kg/m untk meninggikan tek.perfusi arterial dan kontraktilitas. untk meninggikan tek.perfusi arterial dan kontraktilitas.

6.Cairan iv,kalau mungkin berikan dekstran 40.6.Cairan iv,kalau mungkin berikan dekstran 40.

7.Furosemid 40-80 mg,agar terjadi vasodilatasi vena dan 7.Furosemid 40-80 mg,agar terjadi vasodilatasi vena dan diuresis,bendungan paru berkurang,oksigenasi darah diuresis,bendungan paru berkurang,oksigenasi darah meningkatmeningkat

8.Digitalis diberikan bila ada takikardi supra ventrikoler,fibrlasi 8.Digitalis diberikan bila ada takikardi supra ventrikoler,fibrlasi atrial.atrial.

242404/21/2304/21/23

2525

Pressors do not change outcome

Dopamine – <2ug/kg/m renal vascular dilation– <2-10 +chronotropic/inotropic (beta effects)– >10 vasoconstriction (alpha effects)

Dobutamine – positive inotrope, vasodilates, arrhythmogenic at higher dosesNorepinephrine (Levophed): vasoconstriction, inotropic stimulant. Should only be used for refractory hypotension with dec SVR. Vasopression – vasoconstrictionVasopression and Levophed should only be used as a last resort

04/21/2304/21/23

26

MANAGEMENT OF CARDIOGENIC SHOCK Clinical sign of hypoperfusion, Congestive Heart Failure,

Acute Pulmonary Edema • Assess ABCs • Assess vital signs • Secure airway • Review history • Administer oxygen • perform physical examination • Start IV • Order 12-lead ECG • Attach monltor, pulse eximeter, • Order portable chest x-ray automatic blood pressure

What is the nature of the problem ?

Volume problem Includes vascular resistance

problems

Pump problem

Rate problem

Administer Fluids Blood Transfusions Cause-spesific interventions Consider vosopressors, if indicated

What is the blood pressure (BP)?

Too Slow Go To Fig 5

Too fast Go To Fig 6

Systolic BP < 70 mmHg Sign and Symptoms of shock

Systolic BP 70 - 100 mmHg Sign and Symptoms of shock

Systolic BP 70 - 100 mmHg No Sign and Symptoms of shock

Systolic BP > 100 mm Hg

Considers Norepinephrine

0.5 – 30 μg/min IV or Dopamine

5 - 20 μg/kg BB per min

Dopamine 5 - 20 μg/kg BB per min IV (Add Norepinephrine if Dopamine is > 20 μg/kg BB per min

Dobutamine 2 - 20 μg/kg BB per min IV

Nitroglycerin start 10 – 20 μg/min IV (use if ischemia persists and BP remain elevated, Titrate to effect)

And/ or Nitroprusside

0.1 - 5.0 μg/kg BB per min IV 04/21/23

PROGNOSISPROGNOSIS

Secara umum,prognosis buruk.Secara umum,prognosis buruk.

Syok kardiogenik ok.IMA,prognosis Syok kardiogenik ok.IMA,prognosis tergantung luasnya infark.tergantung luasnya infark.

Mortalitas rata-rata dari berbagai pusat Mortalitas rata-rata dari berbagai pusat perawatan jantung sekitar 60-70%perawatan jantung sekitar 60-70%

Sekitar 30%penderita menunjukkan respon Sekitar 30%penderita menunjukkan respon thd ekspansi volume darah dg dekstran thd ekspansi volume darah dg dekstran atau albumin.Juga respon baik dg obat atau albumin.Juga respon baik dg obat vasopresor.vasopresor.

272704/21/2304/21/23

2828

RINGKASANSyok kardiogenik mrpkan keadaan gawat darurat jantung yg memerlkan penanganan cepat dan tepat.Merupakan kelainan primer (sbgn besar IMA mengakibatkan ggnperfusi jaringan.Syok dpt timbul tiba-tiba stlh Infark miokard atau perlahan-lahan akibat infark miokard ulangan.Diagnosis ditegakkan berdasar adanya hipotensi(<90mmHg atau 60 dibawah tekanan darah basal)dan ggn perfusi jaingan(kulit,ginjal,otak,dan seluruh tubuh)Penanganannya dg pemberian Oksigin,infus,dopamin,norepinefrin,dobutamin,furoseid dll tergantung kasus.Prgnosis syok kardiogenik sangat buruk.

THE END04/21/2304/21/23

2929

Thanks for your attention!!

04/21/2304/21/23