LEMBAR KUESIONER

Gambaran Penggunaan Obat Bebas untuk Diare dan Faktor-Faktor yang Berhubungan pada Keluarga di Rumah Tangga di Wilayah Kerja Puskesmas Kelurahan Wijaya Kusuma Periode Februari 2015

Tanggal :Jawaban pada kuisioner ini akan dirahasiakan. Tidak ada jawaban benar ataupun salah. Mohon ibu menjawab dengan jujur.

I. Identitas Orang TuaNama Ibu:Tanggal lahir/umur:Alamat:Pendidikan terakhir:Tidak SekolahTidak lulus SDLulus SDLulus SLTPLulus SLTALulus D3/S1 Pekerjaan:PedagangBuruh atau PembantuIbu Rumah Tangga atau Tidak BekerjaPNSWiraswastaLainnya, sebutkan__________Penghasilan keluarga per bulan:Kurang dari atau sama dengan Rp.1.000.000 Lebih dari Rp.1.000.000Lainnya, sebutkan__________1. Jumlah anak dalam keluarga?a. 1b. 2c. 3d. >32. Apakah balita ibu menderita diare dalam 1 bulan terakhir?a. Yab. Tidak3. Jika ya, berapa lama anak balita ibu menderita penyakit diare?a. Kurang dari 3 harib. Lebih dari 3 hari

II. Identitas BalitaNama Anak:Tanggal lahir/umur:Jenis Kelamin:PerempuanLaki-laki

III. DATA PERILAKUA. Pengetahuan ibuDefinisi: Tingkat pemahaman ibu yang mempunyai balita terhadap diare dan langkah-langkah dalam melindungi anak ketika mengalami serangan diare yang berulang.

1. Apa yang dimaksud dengan diare?a. Mencret dan muntah berturut-turutb. Buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari tiga kali dalam satu haric. Keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal2. Apa yang dimaksud dengan kekurangan cairan (dehidrasi)?a. Gangguan dalam keseimbangan cairan atau air pada tubuhb. Banyaknya air yang keluar dari tubuhc. Gangguan pencernaan yang menyebabkan kurangnya air dalam tubuh3. Kekurangan cairan (dehidrasi) disebabkan karena?a. Sedikitnya asupan makanan atu minuman yang diterima balitab. Balita tidak mau minum dan menangis terusc. Banyaknya cairan yang keluar saat mengalami diare4. Diare dapat ditularkan melalui?a. Feses, udara, tangan, dan makananb. Tidak mencuci tangan dan fesesc. Polusi udara, air yang tercemar dan pakaian yang kotor5. Untuk menentukan tingkat dehidrasi yang diderita anak dapat dilihat dari?a. Berapa kali anak mengalami mencret dalam 1 harib. Penurunan berat badan anakc. Sudah berapa lama anak mengalami diare6. Menurut ibu apa langkah pertama yang harus dilakukan pada anak yang mengelami dehhidrasi akibat diare?a. Membawa anak berobat segera ke pelayanan kesehatanb. Memberi oralit pada anakc. Memberikan sup, air tajin atau air kelapa pada anak7. Bagaimana cara membuat larutan gula garam sebagai pengganti oralit?a. 1 sendok teh gula ditambah sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter airb. 2 sendok teh gula ditambah 1 sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter airc. 1 sendok teh gula ditambah sendok teh garam dilarutkan dalam 1 liter air8. Kapan waktu yang tepat untuk membawa anak yang terserang diare ke dokter? a. Buang air besar cair lebih sering dan tidak membaik dalam 3 harib. Panas tinggi, muntah dan mengalami keringat dinginc. Tinja keras dan anak muntah berulang-ulang dalam jumlah banyak9. Langkah apa saja yang dapat dilakukan untuk mencegah diare pada anak?a. Mencuci tangan sebelum dan sehabis makanb. Membersihkan bak mandi 3 kali sehari dan mencuci botol susuc. Membuang tinja dengan benar dan menggunakan air yang tersisa

B. Sikap Definisi: Tindakan atau perasaan ibu terhadap pemahaman yang ditanyakan pada ibu balita termasuk:

NOPERTANYAANSSSRRTSSTS

1.Diare dapat menyebabkan anak kekurangancairan54321

2.Setelah anak selesai bermain sebaiknyamencuci tangan dengan sabun54321

3.Anak dapat terserang diare karena diberikansusu formula dengan dot yang tidak bersih54321

4.Pengobatan diare memerlukan biaya yang besar12345

5.Penanganan diare pada anak cukup denganmemberikan cairan oralit sesuai tingkat diare yang diderita anak12345

6.Pemberian susu formula sebaiknnya dihentikan ketika anak mengalami dehidrasi12345

7.Mencuci tangan sebelum memberi makandan sesudah buang air besar merupakan langkah mencegah diare pada anak54321

8.Ibu akan segera memberikan larutan oralitsaat anak balitanya buang air besar terus- menerus yang disertai mual dan muntah54321

9.Ibu dapat menghentikan pemberian cairan oralit ketika balita tidak buang air besar terus menerus dalam bentuk cair54321

10.Ibu dapat memberikan air tajin, air kelapaatau larutan gula garam untuk mencegah dehidrasi jika oralit tidak tersedia dirumah54321

Keterangan: SS : Sangat SetujuS: SetujuRR: Ragu-RaguTS: Tidak SetujuSTS: Sangat Tidak Setuju

C. PerilakuDefinisi: Kebiasaan ibu dalam pencegahan diare pada anak balita termasuk dalam hal yang berikut:

NO.PERTANYAANYATIDAK

1Ketika anak ibu buang air besar tidakseperti biasanya ibu akan langsung membawanya kedokter atau pelayanan kesehatan

2.Ibu membawa anak berobat ke petugas atau fasilitas kesehatan bila sakit

3.Apakah peralatan makan yang digunakan keluarga sehari-hari dicuci menggunakan sabun pencuci piring

4.Apakah ibu menggunakan sabun saat mencuci tangan sebelum memberi makan pada balita

5.Apakah ibu menghentikan pemberian ASI padasaat anak mengalami dehidrasi akibat diare

6.Ketika anak mengalami dehidrasi apakah ibu mempuasakan anak dari makanan dan minuman

7.Ketika anak diare apakah ibu segera memberikanoralit atau larutan gula garam

8.Apakah ibu memberikan jus buah atau teh manissebagai pengganti oralit ketika anak mengalami kekurangan cairan

9.Apakah ibu menyediakan ORS atau oralit dirumah

10.Apakah ibu memberikan cairan oralit secara terusmenerus sampai diare yang diderita anak sembuh

11.Apakah ketika anak mengalami kekurangan cairanibu memberikan antibiotik

IV. SOSIAL EKONOMIDefinisi: segala sesuatu hal yang berhubungan dengan tindakan ekonomi dalam pemenuh kebutuhan sehari-hari.

1. Jumlah penghasilan ayah perbulan?Rp__________2. Jumlah penghasilan ibu perbulan?Rp__________3. Total penghasilan keluarga perbulan?Rp__________4. Bangunan rumah? (jawaban boleh lebih dari satu)a. Tak permanenb. Semi permanenc. Permanenb. Lantai tanahe. Lantai ubinf. Semua tembokc. Dinding kayu h. Dinding bambu5. Memiliki kekayaan seperti pesawat tv, lemari es, mobil, motor, radio, handphone?a. Tidak punyac. Punya dua atau ketiganyab. Punya salah satud. Lebih dari ketiganya6. Status kepemilikan rumaha. Sewa bulanan atau kontrakc. Rumah menumpangb. Milik sendiri atau rumah pribadi7. Jumlah anggota keluargaa. > 6 orangc. 4-6 orangb. 1-3 orang

V. LINGKUNGANA. Ketersediaan Air BersihDefinisi: Adanya sumber air yang digunakan oleh keluarga anak balita dalam memenuhi kebutuhan kehidupan keluarga seperti air minum, mandi, mencuci dan sebagainya.

1. Dari manakah ibu memperoleh air bersih untuk keperluan sehari-hari? (jawaban boleh lebih dari satu)a. PAMe. Sumur gali b. Sumur pompaf. Sungaic. Air hujang. Mata aird. Ledeng h. Lainnya, sebutkan__________2. Apakah air bersih dipakai bersama-sama dengan orang lain?a. Yab. Kadang-kadangb. Tidak3. Sebelum digunakan dimanakah biasanya ibu menyimpan air bersih tersebut?a. Selalu dalam wadah tertutupc. Kadang dalam wadah tertutupb. Selalu dalma wadah terbuka4. Apakah air bersih yang digunakan untuk keperluan balita dimasak hingga mendidih?a. Ya. Selaluc. Kadan-kadangb. Tidak

B. Air MinumDefinisi: sumber air yang digunakan oleh keluarga anak balita dalam memenuhi kebutuhan kehidupan keluarga seperti air minum.

1. Dari manakah ibu memperoleh air minum untuk kebutuhan sehari-hari?a. Air aquac. Air ledengb. Air sumurd. Lain-lain, sebutkan__________2. Dalam 1 hari berapa kali konsumsi untuk meminum air dalam ukuran botol aqua 600 ml?a. 1-3 kalic. 4-6 kalib. > 6 kali3. Air minum yang dikonsumsi sehari-hari apakah berwarna?a. Jernihb. Tidak terlalu jernih4. Air minum yang dikonsumsi sehari-hari apakah berasa?a. Ya, sedikit pahit / sedikit manis / sedikit asin / lainnya, sebutkan _______b. Tidak berasa

VI. SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAHA. Saluran Pembuangan Air LimbahDefinisi: Saluran yang digunakan untuk membuang dan mengumpulkan air buangan kamar mandi, tempat cuci dan lain-lain.

1. Apakah rumah ibu memiliki saluran air limbah?a. Yab. Tidak 2. Bila Ya, bagaimana keadaan saluran air tersebut?a. Tertutupb. Terbuka3. Apakah di rumah Ibu mempunyai jamban keluarga?a. Yab. Tidak4. Jika ya, apa jenis jamban di rumah Ibu ?a. Jamban tanpa tangki septic / jamban cemplungb. Jamban dengan tangki septic / leher angsa5. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat) ?a. Yab. Tidak6. Berapa jarak antara sumur dengan tempat pembuangan tinja? :a. < 10 meterb. > 10 meter

VII. OBAT BEBASA. Pengetahuan Ibu Mengenai Obat BebasDefinisi: Tingkat pemahaman ibu yang mempunyai balita terhadap obat yang dijual bebas di pasaran dan dapat di beli tanpa resep dari dokter.

1. Pernakah ibu membeli obat di warung?a. Ya b. Tidak2. Dimana biasanya ibu membeli obat?a. Warunga. Apotikc. Swalayand. Lainnya, sebutkan__________3. Apa yang dimaksud dengan obat bebas?a. Obat yang dapat diperoleh tanpa resep dokterc. Tidak tahub. Obat yang diperoleh dengan resep dokter4. Obat dibawah ini yang bisa dibeli tanpa ressep dokter? (jawaban boleh lebih dari satu)a. Obat demamb. Obat pilekc. Ibat batukd. Antibiotik5. Darimana ibu mengetahui tentang obat yang dibeli tanpa resep dokter?a. Pelayan kesehatanb. Media elektronikc. Lain-lain, sebutkan_________6. Hal yang ibu perhatikan dalam suatu kemasan obat bebas? (jawaban boleh lebih dari satu)a. Isi obatb. Dosisc. Cara penggunaan.d. Indikasie. Kontraindikasif.Lain-lain, sebutkan__________

B. Penggunaan Obat BebasDefenisi Obat Bebas: Obat yang dijual bebas di pasaran dan dapat di beli tanpa resep dari dokter.

1. Apa yang pertama kali ibu lakukan ketika anaknya menderita diarea. Pergi ke dokter b. Pergi ke PUSKESMAS c. Pergi ke tempat lain,sebutkan__________d. Mengobati sendiri2. Adakah perbaikan pada kondisi anak ibu ketika ibu membeli obat sendiri? a. Ada, semakin membaik b. Tidak, semakin memburuk3. Berapa lama ibu memberikan obat diare ke anak?a.1 -3 harib. 3-6 haric. >6 hari4. Dimanakah ibu mendapatkan obat diare tersebut? a. Melalui resep dokter b. Membeli di apotik tanpa resep dokter c. Membeli di warung5. Bila ibu membeli obat dari warung tanpa berobat ke dokter merupakan tindakan a. Benarb. Salah6. Obat yang sering diberikan pada saat anak diare?a. Oralitb. Norit c. Diapetd. Entrostop e. Lain-lain, sebutkan__________7. Pada saat anak ibu diare, apakah ibu memberikan antibiotik?a. Ya, sebutkan__________b. Tidak