KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga referat yang berjudul RIWAYAT ALAMIAH PERJALANAN PENYAKIT DAN LIMA LEVEL PREVENTION ini dapat diselesaikan. Terwujudnya referat ini berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak. Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Herlina Wijayanti, MPH selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu dalam membimbing dan memberi masukan-masukan kepada penulis dan rekan-rekan calon sejawat kepaniteraan dibagian ilmu kesehatan masyarakat atas segala bantuan dan dukungan. Penyusun menyadari referat ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga referat ini dapat menjadi lebih baik dan sesuai dengan hasil yang diharapkan.Akhir kata dengan mengucapkan Alhamdulillah, semoga Allah SWT selalui meridhoi kita semua dan semoga tulisan ini bermanfaat bagi kita semua.Jakarta,Februari 2015

Penulis

PENDAHULUANUntuk membuat diagnosis, salah satu hal yang perlu diketahui adalah riwayat alamiah penyakit. Riwayat alamiah penyakit adalah perkembangan penyakit itu tampa campur tangan medis atau bentuk intervensi lainnya sehingga suatu penyakit berlansung secara natural. Seorang yang sehat kemudian menjadi sakit akan mengalami perubahan-perubahan patologik didalam tubuhnya. Lama perubahan patologik hingga orang tersebut kelihatan sakit bervariasi antara satu penyakit dengan penyakit lainnya. Demikian pula akibat yang dialami seseorang setelah sakit bervariasi antara satu penyakit dengan penyakit lainnya. Ada yang sembuh dengan sendirinya, ada yang cacat, meninggal perjalanan penyakit yang alami artinya, (tanpa pengobatan apapun) sejak dari keadaan sehat hingga timbulnya akibat penyakit, dinamakan riwayat alamiah penyakit.

Riwayat Alamiah Perjalan Penyakit (Natural History Of Disease)Riwayat alamiah penyakit (Natural History Of Disease) adalah deskripsi tentang perjalanan waktu dan perkembangan penyakit pada individu, dimulai sejak terjadinya paparan dengan agen kausal hingga terjadinya akibat penyakit, seperti kesembuhan atau kematian, tanpa terinterupsi oleh suatu intervensi preventif maupun terapetik (CDC, 2010c). Riwayat alamiah penyakit merupakan salah satu elemen utama epidemiologi deskriptif (Bhopal, 2002, dikutip Wikipedia, 2010). Jika ditinjau proses yang terjadi pada orang sehat, menderita penyakit dan terhentinya penyakit tersebut dikenal dengan nama riwayat alamiah perjalanan penyakit (natural history of disease) terutama untuk penyakit infeksi.Riwayat alamiah suatu penyakit adalah perkembangan penyakit tanpa campur tangan medis atau bentuk intervensi lainnya sehingga suatu penyakit berlangsung secara natural. Riwayat alamiah penyakit perlu dipelajari. Pengetahuan tentang riwayat alamiah penyakit sama pentingnya dengan kausa penyakit untuk upaya pencegahan dan pengendalian penyakit. Dengan mengetahui perilaku dan karakteristik masing-masing penyakit maka bisa dikembangkan intervensi yang tepat untuk mengidentifikasi maupun mengatasi problem penyakit tersebut (Gordis, 2000; Wikipedia, 2010).Kerangka Umum Riwayat Alamiah Penyakit

Perjalanan penyakit dimulai dengan terpaparnya individu sebagai penjamu yang rentan (suseptibel) oleh agen kausal. Paparan (exposure) adalah kontak atau kedekatan (proximity) dengan sumber agen penyakit. Konsep paparan berlaku untuk penyakit infeksi maupun non-infeksi. Contoh, paparan virus hepatitis B (HBV) dapat menginduksi terjadinya hepatitis B, paparan stres terus-menerus dapat menginduksi terjadinya neurosis, paparan radiasi menginduksi terjadinya mutasi DNA dan menyebabkan kanker, dan sebagainya. Arti induksi itu sendiri merupakan aksi yang mempengaruhi terjadinya tahap awal suatu hasil, dalam hal ini mempengaruhi awal terjadinya proses patologis. Jika terdapat tempat penempelan (attachment) dan jalan masuk sel (cell entry) yang tepat maka paparan agen infeksi dapat menyebabkan invasi agen infeksi dan terjadi infeksi. Agen infeksi melakukan multiplikasi yang mendorong terjadinya proses perubahan patologis, tanpa penjamu menyadarinya.Periode waktu sejak infeksi hingga terdeteksinya infeksi melalui tes laboratorium/ skrining disebut window period. Dalam window period individu telah terinfeksi, sehingga dapat menular- kan penyakit, meskipun infeksi tersebut belum terdeteksi oleh tes laboratorium. Implikasinya, tes laboratorium hendaknya tidak dilakukan selama window period, sebab infeksi tidak akan terdeteksi. Contoh, antibodi HIV (human immuno-deficiency virus) hanya akan muncul 3 minggu hingga 6 bulan setelah infeksi. Jika tes HIV dilakukan dalam window period, maka sebagian besar orang tidak akan menunjukkan hasil positif, sebab dalam tubuhnya belum diproduksi antibodi.Karena itu tes HIV hendaknya ditunda hingga paling sedikit 12 minggu (3 bulan) sejak waktu perkiraan paparan. Jika seorang telah terpapar oleh virus tetapi hasil tes negatif, maka perlu dipertimbangkan tes ulang 6 bulan kemudian. Selanjutnya berlangsung proses promosi pada tahap preklinis, yaitu keadaan patologis yang ireversibel dan asimtomatis ditingkatkan derajatnya menjadi keadaan dengan manifestasi klinis (Kleinbaum et al., 1982; Rothman, 2002). Melalui proses promosi agen kausal akan meningkatkan aktivitasnya, masuk dalam formasi tubuh, menyebabkan transformasi sel atau disfungsi sel, sehingga penyakit menunjukkan tanda dan gejala klinis. Dewasa ini telah dikembangkan sejumlah tes skrining atau tes laboratorium untuk mendeteksi keberadaan tahap preklinis penyakit (US Preventive Services Task Force, 2002; Barratt et al., 2002; Champion dan Rawl, 2005). Waktu sejak penyakit terdeteksi oleh skrining hingga timbul manifestasi klinik, disebut sojourn time, atau detectable preclinical period (Brookmeyer, 1990; Last, 2001; Barratt et al., 2002). Makin panjang sojourn time, makin berguna melakukan skrining, sebab makin panjang tenggang waktu untuk melakukan pengobatan dini (prompt treatment) agar proses patologis tidak termanifestasi klinis. Kofaktor yang mempercepat progresi menuju penyakit secara klinis pada sojourn time (detectable preclinical period) disebut akselerator atau progresor (Achenbach et al., 2005). Waktu yang diperlukan mulai dari paparan agen kausal hingga timbulnya manifestasi klinis disebut masa inkubasi (penyakit infeksi) atau masa laten (penyakit kronis). Pada fase ini penyakit belum menampakkan tanda dan gejala klinis, disebut penyakit subklinis (asimtomatis). Masa inkubasi bisa berlangsung dalam hitungan detik pada reaksi toksik atau hipersentivitas. Contoh, gejala kolera timbul beberapa jam hingga 2-3 hari sejak paparan dengan Vibrio cholera yang toksigenik. Pada penyakit kronis masa inkubasi (masa laten) bisa berlangsung sampai beberapa dekade. Kovariat yang berperan dalam masa laten (masa inkubasi), yakni faktor yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit secara klinis, disebut faktor risiko. Sebaliknya, faktor yang menurunkan risiko terjadinya penyakit secara klinis disebut faktor protektif. Selanjutnya terjadi inisiasi penyakit klinis. Pada saat ini mulai timbul tanda (sign) dan gejala (symptom) penyakit secara klinis, dan penjamu yang mengalami manifestasi klinis disebut kasus klinis. Gejala klinis paling awal disebut gejala prodromal. Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan diekspresikan hingga terjadi hasil akhir/ resolusi penyakit, baik sembuh, remisi, perubahan beratnya penyakit, komplikasi, rekurens, relaps, sekuelae, disfungsi sisa, cacat, atau kematian. Periode waktu untuk mengekspresikan penyakit klinis hingga terjadi hasil akhir penyakit disebut durasi penyakit. Kovariat yang mempengaruhi progresi ke arah hasil akhir penyakit, disebut faktor prognostik (Kleinbaum et al., 1982; Rothman, 2002). Penyakit penyerta yang mempengaruhi fungsi individu, akibat penyakit, kelangsungan hidup, alias prognosis penyakit, disebut ko-morbiditas (Mulholland, 2005). Contoh, TB dapat menjadi ko-morbiditas HIV/AIDS yang meningkatkan risiko kematian karena AIDS pada wanita dengan HIV/AIDS (Lopez-Gatell et al., 2007).ManfaatManfaat riwayat mempelajari alamiah perjalanan penyakit :1. Untuk diagnostik : masa inkubasi dapat dipakai pedoman penentuan jenis penyakit, misal dalam KLB (Kejadian Luar Biasa)2. Untuk Pencegahan : dengan mengetahui rantai perjalanan penyakit dapat dengan mudah dicari titik potong yang penting dalam upaya pencegahan penyakit.3. Untuk terapi : terapi biasanya diarahkan ke fase paling awal. Pada tahap perjalanan awal penyakit, adalah waktu yang tepat untuk pemberian terapi, lebih awal terapi akan lebih baik hasil yang diharapkan.TahapanTahapan riwayat alamiah perjalanan penyakit :1. Tahap Pre-Patogenesa (Stage of Susceptibility)Pada tahap ini telah terjadi interaksi antara pejamu dengan bibit penyakit. Tetapi interaksi ini masih diluar tubuh manusia, dalam arti bibit penyakit berada di luar tubuh manusia dan belum masuk kedalam tubuh pejamu. Pada keadaan ini belum ditemukan adanya tanda tanda penyakit dan daya tahan tubuh pejamu masih kuat dan dapat menolak penyakit. Keadaan ini disebut sehat. Jika interaksi Host, Agent dan Environment berubah Host jadi lebih rentan atau Agent jadi lebih virulen Agent masuk ke Host (memasuki tahap patogenesis). Contoh kolesterol LDL (low density lipoprotein) yang tinggi meningkatkan kemungkinan kejadian penyakit jantung koroner (PJK), kebiasaan merokok meningkatkan probabilitas kejadian Ca paru, dsb.

2. Tahap Patogenesaa. Tahap Inkubasi (Stage of Presymtomatic Disease) Tahap inkubasi adalah masuknya bibit penyakit kedalam tubuh pejamu, tetapi gejala- gejala penyakit belum nampak. Tiap-tiap penyakit mempunyai masa inkubasi yang berbeda, ada yang bersifat seperti influenza, penyakit kolera masa inkubasinya hanya 1- 2 hari, penyakit Polio mempunyai masa inkubasi 7 - 14 hari, tetapi ada juga yang bersifat menahun misalnya kanker paru-paru, AIDS dan sebagainya. Jika daya tahan tubuh tidak kuat, tentu penyakit akan berjalan terus yang mengakibatkan terjadinya gangguan pada bentuk dan fungsi tubuh. Pada suatu saat penyakit makin bertambah hebat, sehingga timbul gejalanya. Garis yang membatasi antara tampak dan tidak tampaknya gejala penyakit disebut dengan horison klinik. Tahap Inkubasi tahap mulai masuknya Agent kedalam Host, sampai timbul gejala sakit.

b. Tahap Penyakit Dini (Stage of Clinical Disease) Tahap penyakit dini dihitung mulai dari munculnya gejala-gejala penyakit, pada tahap ini pejamu sudah jatuh sakit tetapi sifatnya masih ringan. Umumnya penderita masih dapat melakukan pekerjaan sehari-hari dan karena itu sering tidak berobat. Selanjutnya, bagi yang datang berobat umumnya tidak memerlukan perawatan, karena penyakit masih dapat diatasi dengan berobat jalan. Tahap penyakit dini ini sering menjadi masalah besar dalam kesehatan masyarakat, terutama jika tingkat pendidikan penduduk rendah, karena tubuh masih kuat mereka tidak datang berobat, yang akan mendatangkan masalah lanjutan, yaitu telah parahnya penyakit yang di derita, sehingga saat datang berobat sering talah terlambat.c. Tahap Penyakit LanjutApabila penyakit makin bertambah hebat, penyakit masuk dalam tahap penyakit lanjut. Pada tahap ini penderita telah tidak dapat lagi melakukan pekerjaan dan jika datang berobat, umumnya telah memerlukan perawatan.

d. Tahap Akhir PenyakitPerjalanan penyakit pada suatu saat akan berakhir. Berakhirnya perjalanan penyakit tersebut dapat berada dalam lima keadaan, yaitu : Sembuh sempurna : penyakit berakhir karena pejamu sembuh secara sempurna, artinya bentuk dan fungsi tubuh kembali kepada keadaan sebelum menderita penyakit. Sembuh tetapi cacat : penyakit yang diderita berakhir dan penderita sembuh. Sayangnya kesembuhan tersebut tidak sempurna, karena ditemukan cacat pada pejamu. Adapun yang dimaksudkan dengan cacat, tidak hanya berupa cacat fisik yang dapat dilihat oleh mata, tetapi juga cacat mikroskopik, cacat fungsional, cacat mental dan cacat sosial. Karier : pada karier, perjalanan penyakit seolah-olah terhenti, karena gejala penyakit memang tidak tampak lagi. Padahal dalam diri pejamu masih ditemukan bibit penyakit yang pada suatu saat, misalnya jika daya tahan tubuh berkurang, penyakit akan timbul kembali. Keadaan karier ini tidak hanya membahayakan diri pejamu sendiri, tetapi juga masyarakat sekitarnya, karena dapat menjadi sumber penularan. Kronis : perjalanan penyakit tampak terhenti karena gejala penyakit tidak berubah, dalam arti tidak bertambah berat dan ataupun tidak bertambah ringan. Keadaan yang seperti tentu saja tidak menggembirakan, karena pada dasarnya pejamu tetap berada dalam keadaan sakit. Meninggal dunia : terhentinya perjalanan penyakit disini, bukan karena sembuh, tetapi karena pejamu meninggal dunia. Keadaan seperti ini bukanlah tujuan dari setiap tindakan kedokteran dan keperawatan.Pola Penyebaran PenyakitSuatu penyakit (menular) tidak hanya selesai setelah membuat sesorang sakit, tetapi cenderung untuk menyebar . Setekah menyelesaikan riwayatnya pada suatu rangkaian kejadian sehingga seorang jatuh sakit, pada saat yang sama penyakit bersama kumannya dapat berpindah dan menyebar kepada orang lain /masyarakat. Dalam proses perjalanan penyakit , kuman memulai aksinya dengan memasuki pintu masuk (portal of entry) calon penderita baru dan kemudian jika ingin berpindah ke penderita baru lainnya akan keluar melalui pintu tyertentu pula (portal of axit). Kuman penyakit tidak masuk atau keluar begitu saja tetapi harus melalui pintu tubuh tertentu sesuai dengan jenis penyakit, misalnya : kulit,saluran pernapasan,saluran pencernaan atau saluran kemih. Ada yang masuk melalui mulut (oral) dan keluar melalui dubur (saluran pencernaan) seperti kecacingan . tetapi ada juga yang masuk melalui kulit dan keluar melalui dubur seperti cacing ankylostoma. Pengetahuan mengenai jalan masuk ini penting untuk epidemiologi karena pengetahuan itu dapatr dilakukan penghadangan /pencegahan perjalanan kuman masuk kedalam tubuh manusia. Cacing yang masuk mulut dapat dicegah dengan upaya cuci tangan sebelum makan. Pengetahuan mengenai jalan keluar bermanfaat untuk menemukan kuman itu untuk tujuan indentifikasi atau diagnosdis. Misalnya kuman TBC keluar melalui batuk/dahak maka penemuan kuman TBC dilakukan dengan pemeriksaan dahak.Upaya PencegahanSalah satu kegunaan riwayat alamiah penyakit adalah untuk melakukan upaya pencegahan, dikenal ada empat tingkat pencegahan. Dikenal ada empat tingkat pencegahan penyakit.1. Primordial Prevention (Pencegahan Tingkat Awal)a. Menghindari obesitasb. Menghindari rokokc. Perilaku hidup bersih dan sehatd. Mengindari bahan pengawet, pewarnae. Makan bergizi seimbangf. Istirahat cukupg. Olah raga teratur2. Primary Prevention (Pencegahan Tingkat Pertama)a. Pendidikan kesehatanb. Imunisasic. PSN-3Md. Konsul genetikae. Sterilisasi alatf. Memakai sarung tangang. Memaki masker

3. Secondary Prevention (Pencegahan Tingkat Kedua)a. Diagnosis awalb. Pengobatan cepat dan tepatc. Kemo-profilaksisd. Screening (pencarian penderita dengan gejala umum)4. Tertiary Preventiona. Mencegah penyakit agar tidak bertambah parahb. Mencegah: kematian, kecacatanc. Rehabilitasi: fisik, mental, sosialprepatogenesisUnderliying conditionPrimordial prevention (pencegahan tingkat awal) misalnya pengendalian rokok

Health promotion

Specific protectionPrimary prevention (pencegahan pertama)Misalnya melakukan pendidikan kesehatan, imunisasi, kontrol lingkungan/sanitasi

patogenesisEarly diagnosis and promp treatmentSecondary prevention(pencegahan kedua)berupa screening, pemberian pengobatan sejak dini

Disability limitation

RehabilitationTertiary prevention(pencegahan tingkat ketiga/pasca-sakit) misalnya rehabilitasi

5 Level Prevention (5 Tingkat Pencegahan)1. Peningkatan kesehatan (health promotion)Pada tingkat ini dilakukan tindakan umum untuk menjaga keseimbangan proses bibit penyakit-pejamu-lingkungan, sehingga dapat menguntungkan manusia dengan cara meningkatkan daya tahan tubuh dan memperbaiki lingkungan. Tindakan ini dilakukan pada seseorang yang sehat.Contoh : Penyediaan makanan sehat dan cukup (kualitas maupun kuantitas) Perbaikan hygiene dan sanitasi lingkungan, misalnya penyediaan air bersih, pembuangan sampah, pembuangan tinja dan limbah. Pendidikan kesehatan kepada masyarakat. Misalnya untuk kalangan menengah ke atas di negara berkembang terhadap resiko jantung koroner. Olahraga secara teratur sesuai kemampuan individu. Kesempatan memperoleh hiburan demi perkembangan mental dan sosial. Nasihat perkawinan dan pendidikan seks yang bertanggung jawab. Rekreasi atau hiburan untuk perkembangan mental dan sosial2. Perlindungan umum dan khusus terhadap penyakit-penyakit tertentu (general and specific protection)Merupakan tindakan yang masih dimaksudkan untuk mencegah penyakit, menghentikan proses interaksi bibit penyakit-pejamu-lingkungan dalam tahap prepatogenesis, tetapi sudah terarah pada penyakit tertentu. Tindakan ini dilakukan pada seseorang yang sehat tetapi memiliki risiko terkena penyakit tertentu.Contoh : Memberikan immunisasi pada golongan yang rentan untuk mencegah penyakit dengan adanya kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN ) Isolasi terhadap penderita penyakit menular, misalnya yang terkena flu burungditempatkan di ruang isolasi. Pencegahan terjadinya kecelakaan baik di tempat umum maupun tempat kerja dengan menggunakan alat perlindungan diri. Perlindungan terhadap bahan-bahan yang bersifat karsinogenik, bahan-bahan racun maupun alergi. Pengendalian sumber-sumber pencemaran, misalnya dengan kegiatan jumsih jumat bersih untuk mebersihkan sungai atau selokan bersama sama. Penggunaan kondom untuk mencegah penularan HIV/AIDS3. Penegakkan diagnosa secara dini dan pengobatan yang cepat dan tepat (early diagnosis and prompt treatment)Merupakan tindakan menemukan penyakit sedini mungkin dan melakukan penatalaksanaan segera dengan terapi yang tepat.Contoh : Pada ibu hamil yang sudah terdapat tanda tanda anemia diberikan tablet Fe dan dianjurkan untuk makan makanan yang mengandung zat besi Mencari penderita dalam masyarakat dengan jalan pemeriksaan . Misalnya pemeriksaan darah, rontgent paru. Mencari semua orang yang telah berhubungan dengan penderita penyakit menular (contact person) untuk diawasi agar bila penyakitnya timbul dapat segera diberikan pengobatan. Melaksanakan skrining untuk mendeteksi dini kanker4. Pembatasan kecacatan (dissability limitation)Merupakan tindakan penatalaksanaan terapi yang adekuat pada pasien dengan penyakit yang telah lanjut untuk mencegah penyakit menjadi lebih berat, menyembuhkan pasien, serta mengurangi kemungkinanterjadinya kecacatan yang akan timbul.Contoh : Pengobatan dan perawatan yang sempurna agar penderita sembuh dan tak terjadi komplikasi, misalnya menggunakan tongkat untuk kaki yang cacat Pencegahan terhadap komplikasi dan kecacatan dengan cara tidak melakukan gerakan gerakan yang berat atau gerakan yang dipaksakan pada kaki yang cacat. Perbaikan fasilitas kesehatan sebagai penunjang untuk dimungkinkan pengobatan dan perawatan yang lebih intensif.

5. Pemulihan kesehatan (rehabilitation)Merupakan tindakan yang dimaksudkan untuk mengembalikan pasien ke masyarakat agar mereka dapat hidup dan bekerja secara wajar, atau agar tidak menjadi beban orang lain.Contoh : Mengembangkan lembaga-lembaga rehabilitasi dengan mengikutsertakan masyarakat. Misalnya, lembaga untuk rehabilitasi mantan PSK, mantan pemakai NAPZA dan lain-lain. Menyadarkan masyarakat untuk menerima mereka kembali dengan memberikan dukungan moral setidaknya bagi yang bersangkutan untuk bertahan. Misalnya dengan tidak mengucilkan mantan PSK di lingkungan masyarakat tempat ia tinggal. Mengusahakan perkampungan rehabilitasi sosial sehingga setiap penderita yang telah cacat mampu mempertahankan diri. Penyuluhan dan usaha-usaha kelanjutan yang harus tetap dilakukan seseorang setelah ia sembuh dari suatu penyakit.

DAFTAR PUSTAKA15