FORM SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Identitas Responden Nomor identitas (kode) :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Nama Responden :RT/RW : Kelurahan : MijenNama pelaksana survey :

I. KEPENDUDUKANDaftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama enam bulan terakhir)

No Nama KK & Anggota Keluarga

L/P Umur Pendidikan Pekerjaan

Jenis kelamin1. Laki-laki2. Perempuan

Pendidikan 1. Tidak sekolah2. Belum sekolah3. Tidak lulus SD4. Lulus SD5. Lulus SLTP6. lulus SLTA7. lulus D3/S1

Pekerjaan : 1. Petani 2. Swasta3. Buruh4. PNS5. Ibu rumah tangga6. Lainnya :

Jumlah rata- rata penghasilan dalam 1 bulan : Rp .....................1. < 1.200.000 2. > 1.200.000

1 2

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6

1 2

II. STATUS KESEHATANHasil Anamnesis untuk diagnosis :

a. Keluhan Utama :b. Onset :c. Lokasi :d. Kronologis :e. Kualitas :f. Kuantitas :g. Faktor yang memperingan :h. Faktor yang memperberat :i. Gejala penyerta :

a. Penyakit yang pernah diderita :1. Hipertensi2. ISPA 3. Diare4. DBD5. Typhoid6. TB paru7. lainnya

b. Jumlah penderita dalam 1 rumah (sakit yang sama) :1. < 22. ≥ 2

c. Diderita pada usia : 1. Balita ≤ 5 tahun 2. Anak (6-21 tahun)3. Dewasa ( > 21 tahun)

III. PENGETAHUANAspek Pertanyaan Pengetahuan HipertensiPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No.

Pernyataan Benar (2)

Salah(1)

1. Hipertensi adalah penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah diatas nilai normal.

2. Hipertensi dapat disebabkan oleh gaya hidup seseorang seperti merokok, kegemukan, stres, olahraga tidak teratur, makan makanan yang berlemak.

3. Hipertensi merupakan penyakit yang dapat diturunkan dari orang tua.

4. Penderita Hipertensi penting memeriksakan tekanan darah dan minum obat anti hipertensi secara teratur.

5. Hipertensi dapat menimbulkan penyakit lain seperti stroke, jantung, dan ginjal.

1 2 3 4 5 6 7

1 2

1 2 3

Aspek Sikap Penderita HipertensiPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS1.

2.

3.

4.

5.

Setujukan anda jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu lama sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat ?Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu istirahat yang cukup dan mengurangi beban pikiran ?Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu melakukan olahraga ringan seperti jogging, bersepesa dan berenang ?Setujukah anda bila penderita hipertensi harus menghindari konsumsi garam berlebih ?Setujukah anda bila penderita hipertensi perlu menjaga berat badan tetap ideal ?

Aspek Pernyataan Tindakan penderita hipertensiPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!No Pernyataan Melakukan Tidak

melakukan 1.

2.

3.

4.

5.

Saya selalu mengontrol tekanan darah minimal setiap bulan.Saya tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung kolesterol tinggi seperti daging merah, gorengan, jeroan.Saya selalu minum obat anti hipertensi secara teratur jika tekanan darah tinggi.Saya mengurangi kebiasaan merokok dan konsumsi makanan yang mengandung garam tinggi untuk menghindari kekambuhan tekanan darah tinggi. Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan pusing, nyeri tengkuk, cepat lelah?

Aspek Pertanyaan Pengetahuan Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)Petunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No.

Pernyataan Benar (2)

Salah (1)

1. ISPA merupakan penyakit yang menyerang saluran pernafasan.

2. ISPA adalah penyakit yang disebabkan oleh suatu virus, bakteri.

3. ISPA dapat menimbulkan keparahan bila berlangsung lama.

4. ISPA dapat menyerang karena lingkungan sekitar rumah yang kurang bersih

5. ISPA mudah menyerang karena menular lewat udara

Aspek Sikap Penderita Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)Petunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS1. 2.

3.4.

5.

Setujukan anda bila penting menutup mulut saat batuk ?Setujukan anda bila penderita ISPA tidak boleh membuang ludah sembarangan ?Setujukan anda bila penderita ISPA perlu memakai masker ?Setujukan anda bila penderita ISPA perlu menjaga lingkungan agar tetap bersih ?Setujukan anda bila penderita ISPA perlu istirahat yang cukup dan konsumsi gizi seimbang untuk menjaga daya tahan tubuh ?

Aspek Pernyataan Tindakan penderita Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA)Petunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!No Pernyataan Melakukan Tidak

melakukan 1.2.3.

4.

5.

Saya selalu menutup mulut saat batuk.Saya tidak membuang ludah sembarangan.Saya selalu membuka jendela atau pintu setiap hari.Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan demam, batuk, pilek.Saya akan minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.

Aspek Pertanyaan Pengetahuan DiarePetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No. Pernyataan Benar (2)

Salah (1)

1. Diare adalah perubahan konsistensi (padat menjadi lembek atau cair) dan frekuensi buang air besar lebih dari tiga kali sehari.

2. Diare merupakan gangguan sistem pencernaan yang disebabkan oleh kuman.

3. Diare dapat ditularkan melalui makanan dan minuman yang tidak bersih.

4. Pada penderita diare, penanganan pertama yang bisa dilakukan adalah memberikan oralit, pengganti oralit (larutan gula-garam, air tajin), dan obat anti diare.

5. Diare dapat dicegah dengan mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar, memasaka air minum hingga mendidih serta menjaga kebersihan makanan dan minuman

Aspek Sikap Penderita DiarePetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS1. 2.

3.

4.5.

Setujukan anda memberikan oralit pada penderita diare. Setujukah anda bila balita penderita diare harus segera dibawa ke dokter.Setujukah anda bila sebelum makan harus mencuci tangan dengan sabun.Setujukah anda bila diadakan penyuluhan tentang diareSetujukah anda bila diadakan kerja bakti di lingkungan tempat tinggal anda.

Aspek Pernyataan Tindakan Penderita DiarePetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!No Pernyataan Melakukan Tidak

melakukan 1.

2.

3.

Saya selalu mengkonsumsi air minum yang sudah dimasak hingga mendidih.Saya memberikan oralit kepada anggota keluarga sewaktu ada yang menderita diare. Saya menyimpan makanan yang sudah dimasak dalam keadaan tertutup.

4.

5.

Saya mencuci tangan sebelum makan dan setelah buang air besar Saya bersedia dating sewaktu diadakan penyuluhan tentang diare.

Aspek Pertanyaan Pengetahuan TyphoidPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No. Pernyataan Benar (2) Salah (1)1. Typhoid adalah penyakit yang disebabkan oleh

kuman2. Typhoid merupakan penyakit yang menyerang

saluran pencernaan3. Typhoid ditandai dengan adanya deman terutama

pada malam hari lebih dari seminggu4. Pada typhoid terdapat gangguan pencernaan

misalnya diare atau sembelit5. Typhoid dapat ditularkan melalui makanan /

minuman yang tercemar oleh bakteri.

Aspek sikap Penderita TyphoidPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pernyataan Setuju Tidak setuju

1 Setujukah bila memasak air sampai mendidih dapat mencegah penularan penyakit demam typhoid?

   

2 Setujukah bila mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar dapat mengurangi risiko tertular kuman penyebab typhoid?

   

3 Setujukah bila jajan sembarangan dapat menyebabkan demam typhoid?

   

4 Setujukah bila peralatan masak dan makan dicuci dan disimpan dengan baik akan mencegah penularan typhoid?

   

5 Setujukah bila membersihkan rumah dan membuang sampah pada tempatnya akan mengurangi risiko penularan typhoid?

   

Aspek Pernyataan Tindakan penderita TyphoidPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!

No Pernyataan Melakukan Tidak melakukan

1 Saya selalu buang air besar di jamban dan tersedia sabun dan air bersih

   

2 Saya selalu menggunakan air yang sudah dimasak sampai mendidih untuk air minum sehari-hari

   

3 Saya mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah buang air besar

   

4 Saya selalu menjaga kebersihan makanan (tidak jajan sembangan, mencuci alat dan bahan makanan)

   

5 Saya akan datang bila ada penyuluhan tentang demam typhoid

   

Aspek pertanyaan pengetahuan Tuberkulosis ParuPetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No

Peryataan Benar (2)

Salah (1)

1. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menimbulkan batuk berdahak bercampur darah

2. Penyebab penyakit Tuberkulosis Paru adalah kuman atau bakteri

3. Penyakit Tuberkulosis Paru dapat menular kepada anggota keluarga lain

4. Penyakit Tuberculosis ditandai dengan batuk berdahak lebih dari 3 (tiga) minggu, bercampur darah, sesak napas, rasa nyeri dada, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan turun, berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan dan demam lebih dari sebulan

5. Penularan Tuberkulosis Paru melalui udara

Aspek sikap penderita Tuberkulosis ParuPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pertanyaan S TS1.

2.

3.

4.

5.

Setujukan anda bila tuberkulosis paru penting menutup mulut saat batuk ?Setujukan anda bila penderita tuberkulosis paru tidak boleh membuang ludah sembarangan ?Setujukan anda bila penderita tuberkulosis paru perlu memakai masker ?Setujukah anda jika mengeluh gejala batuk tidak kunjung sembuh selama lebih dari 3 minggu perlu berobat ke pelayanan kesehatan ?Setujukah anda bila penderita tuberkulosis paru harus minum obat secara teratur dan tidak boleh putus obat ?

Aspek Pernyataan Tindakan penderita Tuberkulosis ParuPetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!No Pernyataan Melakukan Tidak

melakukan 1.2.3.

4.

5.

Saya selalu menutup mulut saat batuk.Saya tidak membuang ludah sembarangan.Saya selalu membuka jendela atau pintu setiap hari.Saya akan memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat bila saya mengalami keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh lebih dari 3 minggu.Saya akan minum obat secara teratur dan tidak putus obat sesuai anjuran dokter.

Aspek pertanyaan pengetahuan demam berdarah denguePetunjuk pengisian :Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar, dengan memberi tanda (√) pada huruf pilihan tersebut.

No Pertanyaan Benar (2) Salah (1)1. Penyebab penyakit demam berdarah adalah virus

dengue 2. Gejala dan tanda-tanda orang yang menderita

penyakit demam berdarah dengue : Demam mendadak, Sakit kepala, nyeri sendi / tulang / otot, nyeri ulu hati, Perdarahan berupa : bintik-bintik

merah di kulit, perdarahan gusi, mimisan, batuk darah, berak darah, dan lain-lain.

3. Penyakit demam berdarah dengue merupakan penyakit yang berbahaya

4. Penyakit demam berdarah dengue dapat menyebabkan kematian

5. Penyebaran penyakit demam berdarah dengue melalui gigitan nyamuk yang sebelumnya telah menggigit penderita demam berdarah dengue

Aspek sikap penderita demam berdarah denguePetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan andaKeterangan :S : Setuju TS : Tidak Setuju

No Pernyataan Setuju Tidak setuju

1 Setujukah cara pencegahan penyakit DBD yang paling mudah adalah dengan 3 M (menguras, menutup, mengubur)?

   

2 Setujukah bila tempat penampungan air seperti drum, bak mandi, tempayan perlu dikuras setiap minggu?

   

3 Setujukah bila tempat penampungan air sebaiknya selalu ditutup agar nyamuk tidak berkembang biak?

   

4 Setujukah bila barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan sebaiknya dikubur agar tidak menjadi sarang nyamuk

   

5 Setujukah bila ada keluarga dengan gejala seperti Demam mendadak, sakit kepala, nyeri sendi/tulang/otot, nyeri ulu hati tanda perdarahan: bintik merah di kulit, perdarahan gusi mimisan, dan berak hitam langsung dibawa ke Rumah Sakit?

   

Aspek Pernyataan Tindakan penderita demam berdarah denguePetunjuk pengisian :Berilah tanda (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!No Tindakan Melakukan Tidak

melakukan1 Saya rutin melakukan kegiatan 3M secara rutin?2 Saya tidak pernah punya kebiasaan menggantung

pakaian berhari-hari?3 Bak mandi dikuras minimal seminggu dua

kali/diberi bubuk abate/dimasuki ikan yang hidup untuk agar tidak ada jentik nyamuk

4 Saya akan melaporkan jika terdapat jentik nyamuk

di rumah atau di lingkungan sekitar kepada petugas kesehatan setempat.

5 Saya membawa anggota keluarga yang mengalami demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

IV. PERILAKU KESEHATANa. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1. Anggota keluarga mengkonsumsi air minum bersumber dari : a. air PDAM (1)b. air sumur (2)c. air sungai (3)d. air minum dalam kemasan (4)

2. Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum yang sudah dimasak?a. ya (2)b. tidak (1)

b. Kebiasaan buang air besar1. Apakah keluarga mempunyai jamban?

a. ya (2)b. tidak (1)

2. Apakah Jenis Jamban di rumah :a. leher angsa (2)b. wc cemplung (1)

3. Apakah seluruh anggota keluarga BAB di jamban/WC?a. ya (2)b. tidak (1)

4. Apakah keluarga menyediakan air dan sabun di WC?a. ya (2)b. tidak (1)

c. Kebiasaan mencuci tangan1. Apakah anggota keluarga mencuci tangan memakai sabun sebelum makan?

a. ya (2)b. tidak (1)

2. Apakah keluarga selalu mencuci tangan memakai sabun setelah buang air besar?a. ya (2)b. tidak (1)

d. Kebiasaan diri1. Apakah anggota keluarga menutup mulut ketika batuk ?

a. ya (2)b. tidak (1)

1 2 3 4

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1. Apakah anggota keluarga suka membuang ludah sembarangan?a. ya (1)b. tidak (2)

2. Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan menggantung pakaian ?a. Ya (1)b. Tidak (2)

e. Kebersihan diri1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari?

a. 2 kali (2)b. <2 kali (1)

2. Berapa kali setiap anggota keluarga menggosok gigi dalam sehari?a. 2 kali (2)b. < 2kali (1)

3. Apakah setiap anggota keluarga memiliki sikat gigi masing-masing?a. Ya (2)b. Tidak (1)

4. Apakah anggota keluarga mengganti baju setiap hari?a. Ya (2)b. Tidak (1)

f. Kebiasaan membersihkan rumah 1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?

a. Tidak teratur (1)b. 1 kali (2)c. 2 kali (3)d. 3 kali lebih (4)

2. Dalam membersihkan tempat penampungan air (bak mandi, tempayan dll)a. Tidak teratur (1)b. Sebulan sekali (2)c. Seminggu dua kali (3)d. Seminggu sekali (4)e. Tiap hari (5)

3. Apakah keluarga biasa membuka jendela setiap hari ?a. ya (2)b. tidak (1)

4. Apakah ada ruang untuk pertukaran udara (ventilasi, lubang angin) ?a. ya (2)b. tidak (1)

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2 3 4

1 2 3 4 5

1 2

1 2

5. Apakah keluarga membuang / membakar sampah pada tempatnya?a. ya (2)b. tidak (1)

g. Kebiasaan merokok1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?

a. ya (1)b. tidak (2)

2. Dimana anggota keluarga yang saat merokok?c. Di dalam rumah (1)d. Di luar rumah (2)

3. Berapa banyak merokok dalam sehari?a. ≤ 1 bungkus (2)b. ≥ 1 bungkus (1)

h. Gaya hidup1. Apakah sebulan terakhir ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol?

a. ya (1)b. tidak (2)c.

2. Apakah seminggu terakhir ada anggota keluarga yang melakukan olahraga secara terukur dan teratur (frekuensi nadi sebelum dan sesudah olahraga)?a. ya (2)b. tidak (1)

3. Apakah ada anggot`a keluarga melakukan kegiatan atau aktivitas fisik rutin selain olahraga?a. Ya (2)b. Tidak (1)

i. KIA 1. Apakah ibu hamil memeriksakan kandungannya minimal 4 kali selama kehamilan

sampai persalinan? a. Ya (2)b. Tidak (1)

2. Apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?a. Ya (2)b. Tidak (1)

3. Apakah ibu memberikan ASI ekslusif (ASI saja tanpa makanan pendamping atau susu formula selama 6 bulan)?a. Ya (2)b. Tidak (1)

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

1 2

4. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan?a. Ya (2)b. Tidak (1)

j. GIZI1. Apakah anggota keluarga mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang (terdiri dari

sayur dan protein hewani) setiap hari?a. Ya (2)b. Tidak (1)

2. Berapa kali anggota keluarga makan dalam sehari?a. ≤ 3 kali (1)b. ≥ 3 kali (2)

V. LINGKUNGANPembuangan kotoran (BAB) Skor1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada sarana, mudah disiram, bersih, menggunakan leher angsa atau bentuk cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan lalat dapat masuk

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Penyediaan air bersih

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada sumber air yang terlindung dari pencemaran, bersih, cukup untuk memenuhi kebutuhan minum, masak, mandi dan cuci

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Pembuangan sampah

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada tempat/lubang sampah yang cukup menampung sampah rumah tangga keluarga yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara teratur sehingga tidak menjadi sarang nyamuk, lalat dan tikus

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Pe mbuangan air limbah

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada penampungan air limbah dan tertutup sehingga tidak ada genangan air limbah di halaman

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0

1 2

1 2

1 2

Jendela 1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada jendela diruangan tamu dan tempat tidur, jendela apat dibuka dan tutup, luasnya 1/10 (10%) luas lantai bangunan.

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Lubang asap dapur

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur, asap dapur dapat keluar dari rungan bila sedang dipakai memasak dan tidak mengganggu penglihatan

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Ruang tidur

1. Ada (memenuhi syarat)

2. Ada (tidak memenuhi syarat)

3. Tidak ada

Ada ruangan tidur, terang pada siang hari, tidak lembab baik lantai maupun dinding

Tidak memenuhi salah satu kreteria tsb. diatas

2

1

0Jumlah

Kualitas LingkunganBebas jentik Skor 1. Ya

2. Tidak

Tidak ditmukan jentik nyamuk pada tempat penampungan air baik didalam rumah maupun diluar rumahTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0Bebas tikus1. Ya

2. Tidak

Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik didalam maupn diluarTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0Bebas lalat1. Ya

2. Tidak

Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat didapur dan sektarnyaTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0Pekarangan bersih1. Ya

2. Tidak

Kaadaan pekarangan bersih baik dari sampah maupun kotoran hewan ternak dan tertata rapiTidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0Pekarangan dimanfaatkan1. Ya

2. Tidak

Pekarangan dimanfaatkan untuk tumbhan pelindung, tanaman obat keluarga, sayuran dan sejenisnya.Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0

Kandang terpisah dan bersih1. Ya

2. Tidak

Bangungan kandang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaan bersih terawat dan tertata dengan rapi.Tidak memenuhi ketentuan seperti tsb.diatas

1

0Jumlah< 18 (1)≥ 18 (2)Layak Sehat (2)Tidak layak sehat (1)

VI. PELAYANAN KESEHATAN1. Apakah terdapat tempat pelayanan kesehatan yang terjangkau dari rumah?

a. ya (2)b. tidak (1)

2. Apakah anggota keluarga memiliki asuransi kesehatan?a. ya (2)b. tidak (1)

1 2

1 2