KONSEP DASAR ASUHAN KEBIDANAN PADA IUD

2.2        Konsep dasar Asuhan Kebidanan

2.2.1        PengertianAsuhan kebidanan adalah aktifitas / intervensi yang dilakukan bidan pada ibu yang

mempunyai kebutuhan atau permasalahan dalam bidang KIA. (Depkes RI, 1993).

Dalam memberikan Asuhan Kebidanan pada klien, bidan menggunakan metode

pendekatan pemecahan masalah dengan difokuskan pada suatu proses yang sistematis dan

analisis.

2.1.1  Langkah-Langkah ( 7 Langkah Hellen Varney) yang diringkas menjadi SOAP

I.       Data subyektif

Adalah data yang didapat dari hasil wawancara langsung (anamnesa) langsung dari klien

dan keluarga serta tim tenaga kesehatan.

1.      Biodata Berisi nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku/bangsa, alamat, status perkawinan, umur kawin, alamat, diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor resiko. Keadaan sosial ekonomi yang mempengaruhi kondisi klien.

2.      Keluhan utama Ibu mengatakan menggunakan KB suntik yang 1 bulan, dan tidak ada keluhan

3.      Riwayat kebidanana.             Riwayat haid

Menarche umur berapa : 12 – 16 tahun

Siklus haid : 21 – 35 hari

Lama haid : 3 – 7 hari

Jumlah : 50 – 100 cc

Warna : Merah kehitaman

Konsistensi : Encer

Keluhan selama haid : Dishmenorrhoe / tidak

Flour albus : 2 hari sebelum dan sesudah haid

b.            Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang laluKawin

KeHamil

keMerasakan

pergerakan anakUK

JenisPersalinan

Penolong Penyulit JK PB BB Usia anak Nifas

c.             Riwayat KBIbu mengatakan sudah pernah menggunakan atau belum pernah menggunakan kontrasespsi apapun sebelumnya

4.      Riwayat kesehatan keluargaIbu tidak pernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).

5.      Riwayat penyakit keluargaIbu mengatakan dalam keluarga tidakpernah menderita penyakit menular ( Hepatitis, TBC, dll), menahun ( Asma dan jantung ), menurun ( DM, Hypertensi, dll).

6.      Riwayat ginekologisIbu tidak pernah menderita penyakit radang panggul, myoma uteri, apakah pernah mengalami perdarahan yang tidak diketahui penyebabnya, apakah pernah menderita penyakit kanker saluran reproduksi.

7.      Keadaan psikososialHubungan ibu dengan keluarganya baik dan suami mendukung ibu untuk memakai KB.

II.       Data Obyektif

Merupakan data yang didapat melalui pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi,

auskultasi, dan perkusi.

Keadaan Umum : Baik

Kesadarn : Composmentis

Tekanan Darah : 100/60 – 130/90 mmHg

Nadi : 80 – 100 x/menit

Suhu : 36,5 – 37,5 0C

RR : 16 – 24 x/menit

Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala : Bentuk kepala Simetris, warna rambut hitam, jenis rambut lurus, tidak ada lesi,

bersih

Muka : Kadang Pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.

Mata : Simetris, conjungtiva kadang anemis, sklera tidak ikterus

Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip, tidak ada

sekret.

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk.

Mulut : Simetris, tidak ada caries, tidak ada gigi palsu.

Dada : Tidak ada benjolan, tidak ada penarikan interkosta, tidak ada ronchi dan

wheezing.

Payudara : Simetris, Tidak ada pembesaran, tidak ada hiperpigmentasi areola

mammae, puting susu tidak menonjol, bersih.

Abdomen : Simetris, tidak ada ascites, tidak ada nyeri perut.

Genetalia : Bersih, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak ada tanda

infeksi, dan tidak ada varices.

Anus : Tidak ada bekas hemoroid.

Extremitas : Simetris, tidak oedem, tidak ada varices, pergerakan normal.

b.      Palpasi

Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugolaris, tidak ada nyeri tekan.

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran uterus.

Ekstremitas : Tidak ada nyeri tekan, tidak oedem.

c.       Auskultasi

Dada :Tidak ada ronchi dan wheezing.

d.      Perkusi

Reflek Patella : +/+

III.    Accesment

1.      Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Melakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa, masalah dan kebutuhan

berdasarkan interpretasi data yang telah dikumpulkan. Beberapa masalah tidak dapat

diidentifikasi sebagai diagnosa, akan tetapi membutuhkan suatu rencana yang komprehensif

untuk klien dengan diagnosa yang ditetapkan dengan berfokus pada data subyektif dan data

obyektif.

Diagnosa : Ny. “…” Akseptor lama KB Suntik 1 bulan

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : -

2.        Antisipasi Masalah Potensial

Mengidentifikasikan masalah dan diagnosa potensial yang terjadi berdasarkan rangkaian

masalah dan diagnosa yang ada, menjadi antisipasi dan upaya pencegahan bila mungkin masalah

potensial terjadi. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin terjadi / timbul dan bila tidak

segera diatasi.

Diagnosa Potensial : -

Masalah potensial : -

3.        Identifikasi Kebutuhan Segera

Merupakan langkah yang harus segera dilakukan bila masalah potensial benar terjadi,

kebutuhan segera ini tidak harus berupa tindakan langsung bidan terhadap klien, tetapi bisa

saja situasi lainnya tadi merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi dan kolaborasi /

yang bersifat rujukan kepada dokter / tim medis yang lain.

IV. Planning

1.   Intervensi

Adalah pengembangan rencana bidan yang menyeluruh di tentukan oleh langkah

sebelumnya, intervensi harus disetujui bersama antara bidan dan klien. Karena yang membuat

keputusan dilakukan / tidak.

2.        Implementasi

Implementasi yang komprehensif merupakan perwujudan dan pelaksanaan dari rencana

yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pelaksanaan dapat terealisasi dengan baik apabila

diterapkan berdasarkan diagnosa dan masalah. Jenis tindakan/ pelaksanaan bisa dikerjakan

sendiri atau kolaborasi dengan dokter atau tim medis.

3.        Evaluasi

Merupakan seperangkat tindakan akhir yang berhubungan untuk mengukur pelaksanaan

serta berdasarkan kriteria. Evaluasi ini untuk menilai kemampuan dalam memberi asuhan,

kemampuan sebagai umpan balik untuk memperbaiki, mengetahui keadaan kemajuan pasien

dan tindakan selanjutnya. Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu

S : Data diperoleh dari wawancara langsung dengan klien dan keluarga.

O : Data yang diperoleh dari hasil observasi dan pemeriksaan.

A : Pernyataan yang terjadi atas data subyektif dan obyektif.

P : Perencanaan yang ditentukan sesuai dengan masalah dan diagnosa.

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I.             PENGKAJIAN

A.    Data Subyektif

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. A

Umur : 39 tahun Umur : 42 tahun

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Bangsa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat rumah : Sudang Alamat rumah : Sudang

Telp. : -

2. Status perkawinan

Kawin ke : 1

Lama kawin : 24 th

Umur kawin : 15 th

3. Keluhan utama / alasan kunjungan

Ibu mengatakan sering pusing, tekanan darah tinggi, sehingga ibu menggunakan KB IUD

sebagai alat kontrasepsi.

4. Riwayat kebidanan

1). Riwayat haid

Menarche : 12 th

Siklus : Teratur/ 28 hari

Lamanya : 5 – 7 hari

Banyak : Hari I 2 – 3 kotek/hari, hari II-IV 2 kotek/hari

Warna : Merah tua

Bau : Anyir

2). Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Perkawinan

Usia

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Tempat

Persalinan

Komplikasi

Penolong

Bayi Nifas

Ibu Bayi PB/BB

Jenis

Keadaan Keadaan Lactasi

1.

2.

3.

I

I

I

9 bulan

9 bulan

9 bulan

Spontan

Spontan

Spontan

BPS

BPS

BPS

-

-

-

-

-

-

Bidan

Bidan

Bidan

50/3400

♀

51/3650

♂

50/3250

♂

15 th

12 thn

8 thn

Baik

Baik

Baik

2 th

2 th

1.5 th

5. Riwayat KB

Ibu mengatakan sebelumnya meakai KB pil, tapi ibu sering pusing dan tekanan darahnya

semakin tinggi dan sekarang ibu ingin menggunakan spiral karena ingin mengurangi keluhannya

dan berKB dalam jangka panjang.

Riwayat ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit radang panggul dan vagina, tidak pernah

operasi dan tidak pernah menderita tumor pada payudara dan kandungan

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti thypoid, hepatitis, TBC,

menahun seperti DM, jantung dan penyakit menular seperti asma.

Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti typoid,

hepatitis, TBC, menahunseperti DM, jantung dan penyakit menular seperti ashma.

Riwayat psikososial dan spiritual

Hubungan keluarga dengan suami dan anggota keluarga yang lain baik

Latar belakang sosial budaya

Ibu dan suami berasal dari jawa dan tidak ada pantangan makanan, tidak pernah minum jamu-

jamuan selain obat yang diberikan oleh dokter/ petugas kesehatan, dalam keluarga tidak ada

binatang peliharaan seperi kucing/burung.

B.     Data Obyektif

1. Pemeriksaan Fisik Umum

a.      Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis Cara berjalan : tidak pincang

Postur tubuh : Tegak Ekspresi wajah : biasa

TB/BB : 155 cm/52 kg

b. Tanda-tanda Vital

T = 120/80 mmHg, S = 365° C N = 80x/mnt RR = 20x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik Khusus

a.       Inspeksi

Kepala : Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak rontok.

Muka : Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada chloasma.

Mata : Simetris, palpebra tidak oedem, sklera tidak ikterus, conjunctiva

tidak anemis.

Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, bersih, tidak ada

sekret, tidak ada polip.

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen , daun telinga tidak ada kelainan.

Mulut : Simetris, bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi,

lidah bersih.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan Vena

Jugularis.

Dada : Simetris, tidak ada retraksi interkosta.

Perut : Tidak ada bekas luka operasi.

Genetalia : Tidak oedem, tidak ada varices, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholmi.

Anus : Bersih, tidak ada haemorroid.

Ekstremitas : Simetris, tidak oedema, tidak ada varices, tidak ada gangguan pergerakan.

b.       Palpasi.

Kepala : Tidak ada benjolan.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bendungan V. Jugularis,

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Mammae : Konsistensi lunak, tidak teraba benjolan/massa.

Perut : Tidak pembesaran hepar, tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada pembesaran uterus.

c.        Auskultasi

Tidak ada ronchi atau wheezing.

d.        Perkusi.

Reflek Patella : +/+

III. Accesment

1. Identifikasi terhadap Diagnosa, masalah dan kebutuhan

Diagnosa : Ny.S P30003 akseptor KB IUD baru

Masalah : Tidak ada

Kebutuhan : -

2. Identifikasi terhadap Diagnosa dan Masalah Potensial

Diagnosa potensial : -

Masalah Potensial : -

3. Identifikasi kebutuhan tindakan segera atau kolaborasi

-

IV. Planing

1. Intervensi

1.      Lakukan pendekatan pada klien dan suami.R/ Hubungan yang kooperatif antara petugas kesehatan dan klien dapat mempermudah Asuhan

Kebidanan yang akan dilakukan.

2.      Jelaskan pada klien tentang keadaannya saat ini.R/ Klien mengerti keadaannya saat ini.

3.      Berikan Inform Consent sebagai bentuk persetujuan tindakan. R/ Inform Consent adalah sebagai bentuk persetujuan tindakan persetujuan tindakan yang akan

dilakukan pada klien sehingga petugas kesehatan dari jeratan hukum.

4.      Melakukan observasi TTVR/ deteksi dini adanya kelainan

5.      Anjurkan mengkonsumsi gizi yang seimbangan.

R/ Gizi seimbangan meningkatkan daya tahan tubuh.

6.      Melakukan Pemasangan KB IUD

R/ Sebagai permintaan klien untuk pemasangan KB IUD

7.      Menjelaskan efek samping dan komplikasi pemasangan R/ Informasi yang jelas dapat mengurangi kecemasan ibu.

2. Implementasi

1.      Melakukan pendekatan pada klien dan menyatakan kesiapan untuk membantu klien.

2.      Memberikan Inform Consent sebagai persetujuan

3.      Melakukan observasi TTV

4.      Melakukan pemasangan KB IUD

5.      Memberitahukan kepada klien bahwa efek samping dari KB IUD adalah erosi, infeksi, keputiha,

spotting, saat haid lebih sakit.

6.      Menjelaskan cara vulva higyene yang benar yaitu :

Cebok dari arah depan kebelakang menggunakan air bersih.

Ganti celana dalam tiga kali sehari atau lebih bila basah.

7.      Menganjurkan pada klien untuk mengkonsumsi gizi yang seimbang yaitu nasi, lauk-pauk, sayur,

buah dan susu kalau ada.

3. Evaluasi

S : Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang

diberikan oleh petugas.

O : KU : baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 150/90 mmHg

S : 36,8 0C

N : 84 x/mnt

RR : 19 x/mnt

A : Ny.S P20002 akseptor KB IUD

P : - Anjurkan ibu menjaga personal hygiene

- Anjurkan untuk control 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada

keluhan.