Format Asuhan Kebidanan

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN

I. PENGKAJIAN

Tanggal :

Ruang :

Oleh :

Jam :

No register :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata klien

Nama klien : Nama suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Bangsa/suku : Bangsa/suku :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

2. Keluhan utama

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No SuamiKe-

Kehamilan Persalinan Nifas KBUk Pe

nyulitJenis persalinan

Penolong

L/p Bb H/m Penyulit

Penyulit

MeNeteki

MeTode

Penyulit

1 HAMIL INI

4. Riwayat kehamilan dan perslinan

Ø Antenatal care

Pemeriksaan di bidan

§ Pada TM 1

Keluhan

Terapi yang diberikan

Penyuluhan yang didapat

§ Pada TM 2

Keluhan

Terapi yang di berikan

Penyuluhan yang di dapat

§ Pada TM 3

Keluhan

Terapi yang di berikan

Penyuluhan yang di dapat

Ø Riwayat persalinan

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan

b. Riwayat penyakit keluarga

6. Latar belakang social budaya

7. Pola kehidupan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Ø Sebelum MRS :

Ø Selama MRS :

b. Pola eliminasi

Ø Sebelum MRS :

Ø Selama MRS :

c. Pola aktivitas

Ø Sebelum MRS :

Ø Selama MRS :

d. Pola istirahat

Ø Sebelum MRS :

Ø Selama MRS :

e. Pola perawatan diri

Ø Sebelum MRS :

Ø Selama MRS :

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Kesadaran

Keadaan umum

BB/TB

Postur tubuh

TTV

T: MmHg N: x/menit

S: C RR: x/menit

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

b. Muka

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

c. Mata

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

d. Hidung

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

e. Mulut

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

f. Telinga

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

g. Leher

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

h. Dada dan payudara

Dada

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

Payudara

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

i. Abdomen

Inspeksi

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

j. Genetalia

Inspeksi `:

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

k. Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Pekusi :

Auskultasi :

3 Pemeriksaan penunjang

II. DIAGNOSA MASALAH

S :

O :

A :

P :

DX :

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

V. INTERVENSI

DX :

Kriteria hasil :

TTV normal TD :120/80 MmHg, S:36,5-37,5, RR:18-24x/menit, N:80-120/menit

Keadaan umum : baik

Masa nifas normal tidak terjadi infeksi

UC baik, Keras

BAB / BAK +/+

Asi lancar kanan da kiri

TFU 2 jari di bawah pusat

Perdarahan tidak lebih dari 500 cc

Lokea rubra

Colostrums sudah keluar

Jahitan luka episiotomy tidak terjadi infeksi

Intervensi dengan Rasional

1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

Rasional : membina hubungan baik, dan menjalin kerjasama antara petugas dengan keluarga klien

2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : proteksi diri dan pasien, mencegah terjadinya infeksi silang

3. Ajarkan teknik relaksasi

Rasional : Merelaksasi otot dan meningkatkankenyamanan

4. Ubah posisi dan berikan gerakan pada punggung serta anjurkan klien

Rasional : Memberikan rasa nyaman pada klien

5. Lakukan rawat luka jahitan episiotomy

Rasional : Menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi

6. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri

Rasional : Menjaga kebersihan tubuh

7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Rasional : Memperlancar produksi ASI

8. Anjurkan ibu untuk membrikan AS Eksklusif

Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi

9. Ajarkan cara meneteki yang benar

Rasional : Meneteki yang benar, bayi akan memperoleh asupan gizi yang seimbang karena ASI merupakan makanan pokok bagi bayi

10. Anjurkan untuk makan-makan yang bergizi

Rasional : Mempercepat proses penyembuahan

11. Observasi TTV

Rasional : deteksi dini adanya komplikasi, mengetahui perkembangan kesehatan klien

12. Observasi Lochea, TFU, dan UC

Rasional : Mengetahui masa nifas, involusi berjalan normal, serta untuk mengetahui adanya komplikasi

13. Kolaborasi dengan tim medis

Rasional : pemberian terapi

VI. IMPLEMENTASI

- Lakukan sesuai intervensi

VII. EVALUASI

Tanggal : Jam :

S :

O :

A :

P :

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : Jam :

S :

O :

A :

P :

IX. HE

- Jika terjadi komplikasi segera konsultasikan pada bidan atau d

Beri tau tanda dan gejala kompliksi nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU CALON AKSEPTOR KB

TERHADAP NY. ……………

DI ……………………….

Anamnesa :

Tanggal :

Pukul :

SUBJEKTIF (S)

a. Identitas

Istri Suami

Nama : ………………………. ……………………….

Umur : ………………………. ……………………….

Suku/bangsa : ………………………. ……………………….

Agama : ………………………. ……………………….

Pendidikan : ………………………. ……………………….

Pekerjaan : ………………………. ……………………….

Alamat : ………………………. ……………………….

b. Keluhan

………………………………………………………………………………….......

c. Riwayat Kesehatan Ibu

Riwayat perkawinan

……………………………………………………………………………….....

Riwayat haid

……………………………………………………………………………….....

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu :

No Th

Persalinan

Tempat

bersalin

Usia

kehmln

Jenis

perslnn

Penolong Penyulit JK PH BB

d. Riwayat Keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga : -

Keluarga yang tinggal serumah :

No Nama UmurJenis

KelaminHubungan Keterangan

e. Riwayat keluarga berencana

………………………………………………………………………………...........

f. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang

Hepatitis : ………………………….

Diabetes melitus : ………………………….

Penyakit jantung : ………………………….

Kelainan pembekuan darah : ………………………….

Radang orchitis : ………………………….

Asma : ………………………….

Hypertensi : ………………………….

OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : ………………………….

Kesadaran : ………………………….

Tekanan darah : ………………………….

Suhu : ………………………….

Nadi : ………………………….

Pernafasan : ………………………….

Tinggi badan : ………………………….

Berat badan : ………………………….

2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Muka : ………………………….

Rambut : ………………………….

Mata

Conjungtiva : ………………………….

Sklera : ………………………….

b. Leher

Kelenjar thyroit : ………………………….

Kelenjar getah bening : ………………………….

c. Dada / Axilla

Mamae : Pembesaran : ………………………….

Putting susu : ………………………….

Pengeluaran : ………………………….

Rasa nyeri : ………………………….

Axilla : Tumur : ………………………….

Pembesaran getah bening : ………………………….

Rasa nyeri : ………………………….

d. Abdomen

Jaringan perut / post operasi : ………………………….

Konsistensi : ………………………….

Asites : ………………………….

e. Anogenitalia

Keadaan vulva vagina : oedema : ………………………….

Pengeluaran pervaginam : ………………………….

Warna vulva : ………………………….

Perineum : ………………………….

f. Ektremitas atas dan bawah

Varises / tidak : ………………………….

Oedema : ………………………….

Kemerahan : ………………………….

Kekakuan sendi dan otot : ………………………….

ASSESMENT (A)

Diagnosa : ………………………………………………………………………...

Dasar : ………………………………………………………………………...

Masalah : ………………………

Kebutuhan : ………………………

PLANNING (P)

………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Tanggal masuk : 25-3-2009

Jam : 10.00 WIB

Tanggal pengkajian : 25-3-2009

Jam : 10.00 WIB

Diagnosa masuk : Calon akseptor Kb IUD

I. PENGKAJIAN

A. Data Subyektif

1. IDENTITAS (BIODATA)

Nama pasien : Ny.Tursinah Nama suami : Tn M.Irfan

Umur : 26 tahun Umur : 28tahun

Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indo.

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp .1000.000

Alamat : ds. Sambi , Ringinrejo

2. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan mempunyai anak umur 2 bulan, haid terkhir tgl 25-3-2009, ia ingin

menggunakan KB spiral.

3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI

Kunjungan pertama

4. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 13 tahun

Lama haid : 6 hari

Banyaknya : 3 x ganti pembalut/ hari

Siklus : 28hari

Teratur/ tidak : teratur

Dismenorhoe : tidak tidak ada

Fluor albus : tidak ada

Jumlah : -

Warna/ bau : -

HPHT 25-3-2009

HPL: -

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Kehm.

ke

Perkw.

Ke

T4

persl

Usia

Keham.

Jenis

Persl.

Penol Penyulit Anak ket

Kehm Persl Nfs JK BB PB

1 1 BPS 9 bln Spt Bidan - - - P 3000 49 2 bln1

6. POLA MAKAN DAN MINUM

Makan : 3 x sehari,(: nasi, sayur, lauk)

Minum : 7-8 gelas sehari (air putih, teh)

Perubahan pola makan : tidak ada

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

Istirahat : nonton tv,

Tidur : siang 1 jam, malam 6 jam

Seks : 2-3 x seminggu

Aktivitas : aktivitas sebagai ibu rumah tangga biasanya

8. POLA ELIMINASI

BAB : 1 x sehari ( warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan)

BAK : 4-5 x sehari ( wara kuning, bau khas, konistensi cair, tidak ada keluhan)

9. RIWAYAT KB

Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB

Rencana alat kontrasepsi yang akan datang: ibu mengatakan ingin menggunakan kb spiral

10. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA

Ibu mengatakan tidaksedang menderita penyakit yang apapun

11. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

IBU mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius 12 12 RIWAYAT PENYAKIT

YANG KETURUNAN

Ibu mengatakan tidak da penyakit keturunan didalam keluarganya seperti DM, asma, jantung,

hipertensi

12. PERILAKU KESEHATAN

13. Minum alkohol dan obat-obatan: tidak , jamu yang sering digunakan: tidak ada, Merokok,

makan sirih, minum kopi: tidak, Ganti pakaian dalam 2x sehari

14. RIWAYAT SPIKOSOSIAL Ibu mngatakan hub ibu dengan keluarga dan masyarakat baik

B. Data Obyektif

1. Status Pasien

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

Keadaan emosional : stabil

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Suhu tubuh : 368 0C

Denyut nadi : 82 x/ mnt

Pernapasan : 20 x/ mnt

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

1. Kepala : simetris, rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, kepala tidak ada

benjolan.

2. Muka : simetris, tidak pucat.

3. Mata : kelopak mata tidak oedeme, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterus.

4. Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret.

5. Mulut & gigi :lidah bersih, gigi bersih dan tidak ada caries, gusi tidak epulis,

tidak gingivitis.

6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, bersih.

7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan tidak ada

pembengkakan vena jugularis.

8. Axilla : bersih, tidak ada nyeri tekan, ada pembengkakan kelenjar limfe.

9. Dada :

Payudara : Simetris : Ya +/+

Papila mammae : Menonjolan +/+

Kebersihan : Bersih

Pengeluaran : ASI

Benjolan : Tidak ada

Nyeri tekan: tidak ada

10. Abdomen :

Benjolan : tidak ada

Bekas luka operasi : tidak ada

11. Punggung : Posisi tulang belakang normal

12. Ekstremitas :

Atas : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/-

Bawah : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/-

13. Anogenital : pada perinium tidak ada bekas jahitan, tidak oedema, tidak varices,

tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada pengeluaran

b. Palpasi

Payudara : tidak tegang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran ASI

Abdomen : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan

c. Inspceculo

Vagina : tidk ada oedema, tedak ada benjolan

Serviks : tidak ada erosi porsio

d. Pemeriksaan Bimanual

Tidak dilakukan

E Pemeriksaan Laboratorium

Tidak dilakukan

e. Pemeriksaan Penunjang Lain

Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA

Tgl/ Jam Dx/ Mslh/ Kbthn Data Dasar

25-3-2009

Jam 10.05

WIB

Dx:Calon akseptor

Kb IUD

Ds :- Ibu mengatakan memiliki anak

berumur 2 bln, haid terakhir tgl

25-3-2009 dan ia ingin

menggunakan Kb spiral

-

Do : KU : baikKesadaran : composmentisTTV : TD : 100/70 mmHg

N : 82 x/ mntS : 36 0CRR : 20 x/mnt

BB : 48 kgInspeksi: Payudara: pembesaran, simetris, papila

mamae menonjol, ada pengeluaran

ASI Anogenetal: bersih, tidakl ada

pembengkakan kelenjar bartolini dan

skene, tdk ada varises, tdk terdapat tanda

infeksi, tdk ada pengeluaran

Palpasi: Payudara: tidak ada benjolan, tdk ada nyeri

tekan.

Abdomen: tidk ada nyeri tekan, tdk ada benjolan

Pmx dalam: tidak ada benjolan, tidak ada masa

III. INTERVENSI

Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Intervensi Rasional

25-3-2009

jam 10.05

Dx: Calon akseptor

IUD

Tujuan : Dengan pemakain

Kb IUD ibu dapat

menjarangkan kehamilan,

dan tidak terjadi komplikasi

pada ibu

Intervensi : Lakukan

pemasangan IUD dengan 60

langkah yang terdiri dari

1. Konseling awal tentang Kb

yang meliputi jenis KB

1. Menambahpengetahuan ibu

sehingga ibu mengeti jenis

KB dan efek sampingnya

2. Konseling khusus tentang

KB IUD

2. Memantapkan pilihan ibu

3. Lakukan tindakan pra

pemasangan IUD

3. Memperlancar proses

pemasangan

4. Lakukan tindakan

pemasangan IUD

4. Mencegah terjadinya infeksi

5. Segera bereskan alat 5. Merupakan salah satu

tindakan PI

6. Ajarkan pada klien cara

memeriksa benang IUD

6. Klien dapat memeriksa

sendiri benang IUD dan

antisipasi kemungkinan

terlepas

7. Beri tahu px untk datanhg 7. Antisipasi dini terjadinya

satu miggu lagi komplikasi

8. Beritahu px untuk menjaga

daerah genetalianya

8. untuk mencegah komplikasi

IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Implementasi

23-3-2009

Jam 10.10

WIB

Dx: Calon akseptor

kb IUD

1. Melakukan komunikasi terapeutik pada

klien dengan bahasa yang sopan dan mudah

dimengerti

2. Melakukan konseling metode khusus

- Memberi jaminan tentang kerahasiaan

- Mengumpulkan data pribadi px

- Menanyakan tujuan kb yang diinginkan,

- Membantu klien memilih metode yang

tepat,

- Menjelaskan efek samping kb IUD sampai

px benar-benar mengerti

3. Melakukan tindakan pra pemasangan

- Melakukan seleksi klien, untuk

memastikan tidak ada masalah pada px

- Menjelaskan pd px bahwa perlu dilakukan

pmx fisik

- Melakukan pmx panggul

- Mencuci tangan dengan air mmengalir

- Menolong lien ke meja periksa

- Palpasi daerah perut untuk memastikan

tidak ada benjolan atu kelainan

- Meletakakan kain penutup untuk pmx

panggul

- Mengatur lampu penerangan untuk melihat

servik

- Memakai hadscoon DTT

- Mengatur alat dan bahan yang akan

digunakan

- Melakukan inspeksi pada daerah vagina

- Melakukan palpasi pada kelenjar skene

dan bartolini

- Memasukan spekulum vagina

- Melakukan pmx adanya lesi atau

keputihan

- Mengeluarkan spekulun dengan hati-hati

dan meletakan pada tempat semula

- Melakukan pmx bimanual

- Menjelaskan proses pemasangan IUD

- Memasukan lengan IUD kedalam tabung

Melakukan tindakan pemasangan IUD

dengan benar

- Pakai sarung tangan

- Memasang kembali spekulum vagina

- Mengusap vagina dan servik dengan

larutan anti septik

- Menjepit servik dengan tenakulum

- Memasukan sonde uterus kedalam

kavumuteri

- Menentukan posisi uterus dan kedalaman

uterus

- Mengukur kedalaman uterus

- Mengangkat tabung IUD dari kemasan

tanpa menyentugpermukaan yang steril

- Mengangkat tabung IUD dengan leher biru

dalam posisi sejajar dengan lengan

IUD,sementara melakukan tarikan hati-

hatipada tenakulum, masukan

tabunginsertor kedalauterus sapai leher biru

menyentuh seervik sampai terasaadanya

tahanan

- memegang serta menahan tenakulum dan

pendorong dengan satu tangan

- Melepaskan lengan IUD

- Melepaskan lengan AKDR dengan tehnik

with drowl

- Mengeluarkan sebagian dari tabung insetor

dan gunting benang IUD dan sisakan

benang 3-4 cm

- Mengeluarkan seluruh tabung insetor

dengan hati-hati

- Memeriksa servik dan perdarahan pada

bekasjepitan tenakulum

- Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati

Melakukan tindakan pra pemasangan

- Merendam seluruh peralatan kedalam

larutan klorin 0,5%

- Membuang bahan-bahan yang sudah tidak

terpakai

- Mencelupkan kedua tangan kedalam

larutan klorin 0,5%

- Membuka handscoon

- Mencucitangan

- Memastikan klien tidak mengalami syok

Memberi tahu px cara memeriksa benang.

Dengan cara duduk jongkok lalu

memasukan jari tengah untuk memeriksa

IUD

Memberi tahu px untuk kontrol 1 mgg lagi,

atau aewaktu-waktu jika ada keluhan

Memberi tahu px untuk selalu menjaga

kebersihan pada daerah genetalianya,

dengan cara cebok dengan sabun dan

mengganti celana dalam setip kali lembab.

V. EVALUASI

Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Evaluasi

25-3-2009

Jam 10.30

WIB

Dx: Akseptor kb

IUD

S : Ibu mengatakan merasa tidak sakit

pada saat IUD dipasang. Ibu sudah

merasa lega, karena tidak

memikirkan kb lagi dalam jengka

panjang

O : Ibu mengganggukan kepala tanda

bahwa ia sudah mengerti

A : Akseptor kb IUD

P :- Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg

lagi.atau sewaktu-waktu ada

keluhan

- Anjurkan ibu untuk segera periksa

jika ada keluhan

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. A DENGAN ASFIKSIA

SEDANG

Tgl/jam masuk : 08-12-2011 / 12.10 WIB Bidan : Bidan Ny.Ari

Tempat Praktik : BPS Ny.Ari Diagnosa : Asfiksia sedang

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 08-12-2011, jam 12.10WIB

A. Data Subyektif

1. Biodata

Nama : BY. Ny “A”

Tanggal/jam lahir : 08-12-2011 Jam : 12.10WIB

Alamat : Gemolong, Sragen

Biodata Orang tua

Nama Ibu : Ny. A Nama Bapak : Tn. P

Umur : 25 Tahun Umur : 27 tahun


Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Gemolong, Sragen

2. Riwayat Kehamilan

G2 P0 A1, umur kehamilan : 39+2 minggu

ANC : 10 x, di : Bidan

TT : 2 x (kehamilan yang ke 24 mgg dan

kehamilan yang ke 28 mgg)

Kenaikan BB : 10 kg

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam Keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hepatitis),

menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung).

4. Riwayat Persalinan

a. Kala I : 14 jam

b. Kala II : 30 menit, mulai jam 11.40 WIB

DJJ : 140 x / menit

Warna air ketuban : Hijau keruh

Caput : Tidak ada

Cefal Hematuma : Tidak ada

Anak lahir seluruhnya jam : 12.10 WIB

Jenis persalinan : Spontan

5. Apgar Score

Skore 1 menit

A: Appearance colour (warna kulit) 1

P: Pulse/ Head Rate (frekuensi jantung) 1

G: Grimace (reaksi terhadap rangsangan) 1

A: Activity (tonus otot) 1

R: Respiration (usaha nafas) 1

Jumlah 5

6. Nutrisi

o Minum : Belum dilakukan

o Jenis : Belum dilakukan

Cara pemberian : Belum dilakukan

7. Eliminasi

o BAK pertama kali : Belum BAK

o BAB pertama kali : Belum BAB

8. Istirahat/tidur

o Tidur : belum dilakukan

B. Data Obyektif

o Warna kulit : agak merah, ekstremitas pucat

o Tangis bayi : lemah, usaha nafas : lemah

o Tonus otot : lemah

II. INTERPRETASI DATA

Tanggal : 08-12-2011 / 12.15 WIB

a. Diagnosa Kebidanan

Bayi Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang.

Dasar :

S : bidan mangatakan bayi lahir spontan dan tidak langsung menangis.

O : - Tangis bayi lemah

- Usaha nafas lemah

- Warna kulit kemerahan, ekstremitas pucat

- Tonus otot lemah

- AS pertama 5

- Denyut nadi < 100 x/menit

b. Masalah : bayi belum bisa bernafas secara normal

Dasar : S : bidan mengatakan bayi lahir spontan dan belum bisa bernafas normal

O : usaha nafas lemah

III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI

Potensial terjadi Asfiksia berat

Antisipasi: resusitasi bayi

IV. TINDAKAN SEGERA

Berikan Vit K 1 mg secara IM

- Rujuk ke RS

V. INTERVENSI

Tanggal : 08-12-2011 / Jam 12.15 WIB

a. Nilai apgar score bayi setelah dilakukan resusitasi

b. Lakukan evaluasi pernafasan, warna kulit, tonus otot, denyut jantung

c. Bila usaha nafas lemah, ekstremitas masih pucat, tonus otot lemah dan denyut jantung <

100 x maka lakukan VTP

d. Bila VTP tidak berhasil lakukan kompresi dada

e. Observasi apgar score 5 menit pertama

f. Observasi KU dan VS

g. Rawat tali pusat agar tetap bersih

h. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 08-12-2011 Jam 12.20

a. Menilai bayi setelah dilakukan resusitasi

b. Melakukan evaluasi nafas, warna kulit, tonus otot, denyut jantung

c. Mengobservasi apgar score 5 menit pertama

d. Mengobservasi KU dan VS

e. Merawat tali pusat agar tetap bersih

f. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi

VII. EVALUASI

Tanggal 08-12-2011 Jam: 12.20 WIB

a. Telah dilakukan resusitasi dan bayi sudah menangis kuat

b. KU : sedang

R : 34 x/menit

S : 36,70 C

HR : 120 x/menit

Tonus otot : baik, gerakan : aktif

Apgar score 5 menit pertama 9

Tali pusat sudah dibersihkan

DATA PERKEMBANGAN

Tanggal 08-12-2011 / Jam : 12.22 WIB

S : Bidan mengatakan kondisi bayi sudah membaik dan sudah dapat menangis kuat.

O : - Keadaan umum : sedang

- Vital sign : S: 36,7 OC R : 34 x/menit

HR : 120 x/menit

- Gerakan aktif, tonus otot baik

- Apgar score 5 menit I : 9, 10 menit I : 10

- warna kulit : kemerahan

- tali pusat bersih, masih basah, tidak ada tanda infeksi

- BAB +, warna : hijau kehitaman (mekonium)

- Konsistensi : lembek

- Bau : khas mekonium

BAK +, warna : kuning, jernih

A : Bayi baru lahir By. Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan

asfiksia sedang hari pertama

P : - Mengobservasi KU dan VS

Ku : baik

VS : HR : 140x/menit, R : 40x/menit, S :36,8 0 C

- Mengobservasi apgar score 2 jam pertama

AS 2 jam pertama : 10

- Lakukan pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan Umum

BB Lahir : 3000 gram

PB Lahir : 49 cm

LD lahir : 31 cm

LK Lahir : 33 cm

Warna kulit : kemerahan sedikit pucat

Warna kuku : tidak pucat

Tangis bayi : kuat

2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital

Respirasi : 44 x/menit

HR : 144 x/menit

Suhu : 36,3 oC

3. Pemeriksaan kepala

Keadaan Ubun-ubun : lembut, mendatar

Sutura : terpisah

Penonjolan/pencekungan: tidak ada

4. Telinga

Letaknya/kesimetrisan : simetris kanan kiri

Kelainan : tidak ada

5. Mata

Kedimetrisan : simetris kanan kiri

Tanda –tanda infeksi : tidak ada

Konjungtiva : tidak anemis

Sclera : tidak ikterik

Kelaianan pada mata : tidak ada

Secret : tidak ada

6. Hidung dan Mulut

Kelainan bawaan : tidak ada

Refleksi menghisap : ada

Kesimetrisan : simetris

7. Leher

Pembengkakan : tidak ada

Benjolan : tidak ada

8. Dada

Bentuk : simetris

Putting : menonjol

Bunyi napas : normal

Jantung : normal

9. Bahu, lengan, dan tangan

Gerakan : normal


Bentuk : normal

Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri

Jumlah jari : kaki: 10 jari, tangan : 10 jari

10. Sistem saraf

Reflek Moro : ada

Reflek Rooting : ada

Reflek Grasping : ada

Reflek Walking : tidak ada.

Reflek Sucking : ada

11. Reflek Tonic Neck : ada

12. Abdomen

Bentuk : simetris

Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis : tidak ada

Perdarahan tali pusat : tidak ada

13. Kelamin

Perempuan : vagina berlubang, uretra berlubang, keadaan labia mayora dan minora sudah

menutupi labia minor.

14. Tungkai dan Kaki

Bentuk : simetris

Gerakan : normal


15. Punggung

Pembengkakan/Pencekungan: tidak ada

Spina Bifida : tidak ada penonjolan

16. Anus

Berlubang : ya

17. Kulit

Verniks : ada

Warna : kemerahan

Tanda lahir : tidak ada

18. Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan

Golongan darah : A

- Menjaga bayi agar tetap dalam keadaan kering

Bayi dalam keadaan bersih dan kering, setiap kali bayi BAK dan BAB langsung diganti dengan

popok dan gedong yang bersih

- Melakukan perawatan tali pusat

Tali pusat sudah dibersihkan menggunakan kasa alkohol kemudian dibungkus dengan kasa steril.

- Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter

Cefotaxim 10 mg IM

- Mengobservasi pola eliminasi

BAK : warna: kuning, jernih

BAB : warna : hijau kehitaman

- Memberikan nutrisi

Bayi sudah diberi ASI dengan cara di dot karena bayi belum dirawat gabung

Contoh Asuhan Kebidanan Pada iBu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU

DI RSUD

NO REGISTER :

MASUK RS TANGGAL/JAM :

DIRAWAT DI RUANG :

A. DATA SUBYEKTIF

Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq

Identitas

Ibu suami

Nama : Ny. I Tn.F

Umur : 20 tahun 25 tahun

Agama : islam islam

Suku bangsa : sasak/indonesia sasak/indonesia

Pendidikan : D3 Kebidanan S1

Pekerjaan : Bidan Designer

Alamat : Lombok Lombok

No. Telpon : 081xxx 081xxx

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.

2. Riwayat Menstruasi

a. HPM : 20-09-2010 HPL : 27-06-2011

Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.

3. Riwayat Obstetri : G P A Ah

a. Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.

Keluhan selama kehamilan :

Trimester I : mual

Trimester II : tidak ada

Trimester III : tidak ada

Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.

Imunisasi TT I : 12 April 2011

Imunisasi TT II : 16 juni 2011

Imunisasi TT III: belum

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan

5. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

6. Kebiasaan – kebiasaan ibu

Merokok : ibu mengatakan tidak merokok

Minuman keras : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras

Minum jamu : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun

7. Riwayat kesehatan

- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun

- Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun

- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

- Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun

8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Makan : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada Minum : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada

b. Pola eliminasi

BAB : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan BAK : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan

c. Pola Istirahat

Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada d.

Pola seksualitas Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada

e. Personal Hygiene

Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari. f.

Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.

9. Riwayat Psikososialspiritual

- Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami

- Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit

- Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.

- Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu

- Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B. DATA OBYEKTIF


Keadaan umum : baik kesadaran: kompo smentis

Status emosional : stabil

Tanda Vital Sign : TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,50C

Nadi : 80 kali/menit Respirasi : 24 kali permenit

BB : 64 kg TB : 168 cm LILA :

Kepala dan Leher

- Rambut : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe

- Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum

- Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan

- Hidung : simetris, tidak ada polif, bersih

- Mulut : simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis

- Bibir : tidak kering, tidak pecah-pecah

- Gigi : bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang

- Lidah : tidak pucat, bersih

- Gusi : tidak pucat, bersih

- Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis

- Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan

- Puting : simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar

- Areola : bersih, hiperpigmentasi

- Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan

Pemeriksaan Palpasi Leopold

Leopold I : Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong

TFU= 29 cm

Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut bagian kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA

Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep

Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul. Divergen

DJJ : 140 kali permenit, teratur dan kuat

TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram

His : jarang, lemah

Genitalia : tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)

Pemeriksaan Dalam : vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika

normal, arcus pubis normal.

- Ekstremitas

Tangan : simetris, tidak ada oedem Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)

2. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Darah lengkap

Hb = 12,8 gr %

AL = 11,2 ribu/ul

HMT = 36,4 %

Gol. Darah = 0

HbSAg = negatif (-)

b. Pemeriksaan USG

Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)

ASESSMENT Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1 minggu, belum dalam persalinan.

PLANNING 1.

Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu

Evaluasi : telah dilakukan

2. Mengobservasi His dan DJJ

Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam

3. Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter

Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.

KALA II

Subyektif Pasien mengatakan ingin mengejan

Obyrktif His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4 Assesment Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II Planning Tanggal jam

1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.

Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan

2. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :

-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus

-. Perinium menonjol vulva membuka

3. Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi

Evaluasi : Peralatan sudah lengkap 4.

Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.

Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.

6. Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.

Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.

7. Memeriksa DJJ dan HIS.

Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur

8. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.

Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang

9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.

Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.

10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi

Evaluasi : handuk sudah disiapkan.

11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.

Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.

12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan

meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek

Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.

13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.

Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.

14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.

15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.

Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan

16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.

Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.

KALA III

Subyektif

Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.

Objektif.

Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.

Assesment

Ny “I” umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III

Planning :

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.

Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin

3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.

Evaluasi : tali pusat sudah dipotong

4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis

Evaluasi : klem sudah dipindahkan

5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir

Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.

6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.

Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.

7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase

Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.

8. Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh

9. Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina

Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan

KALA IV

Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia

Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2

Assesment : Ny “I” umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV

Planning:

1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc

2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.

Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya

3. Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.

Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.

4. Pendokumentasian.

TTD

(Bidan)

Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Pada Ny. R G5 P4 A0 Trimester III

Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2010

Waktu : 09.00 WIB

Tempat : Puskesmas Sukra

Pengkaji : Tim

1. Anamnesa

Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. W

Umur : 34 tahun Umur : 35 tahun

Pendidikan : TS Pendidikan : TS

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani


Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Ds. Sukra Wetan, Alamat : -

Blok Karang Anyar -

Rt/Rw. 01/01 -

2. Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 18-05-2009

TP : 25-02-2010

Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kelima dengan usia kehamilan 8 bulan dan

mengeluh pusing. Ibu sudah pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali yaitu 3 kali di

BPS dan 2 kali di puskesmas. Obat-obatan yang pernah didapat yaitu tablet penambah darah,

kalk, dan vitamin. Ibu sudah pernah mendapat imunisasi TT lengkap yaitu TT1 pada usia

kehamilan 4 bulan tanggal 07-07-2009 dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan tanggal 15-09-2009.

Ibu belum mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan.

Anak

ke

Tahun

lahir

Berat

Badan

Panjang

Badan

Jenis

Kelamin

Tempat

persalinan

Ditolong

Oleh

Keadaan

sekarang

LH/LM

http://endahack.blogspot.com/search/label/KESEHATAN

1 1995 - - Laki-laki Rumah Dukun Hidup LH

2 1999 2,9 kg 48 cm Laki-laki Rumah Bidan Hidup LH

3 2004 - - Laki-laki Rumah Dukun Hidup LH

4 2007 4,7 kg 50 cm Perempuan Rumah

Sakit

Bidan Meninggal(IUFD,

Distosia Bahu)

LM

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat seperti jantung, ginjal. Tidak mempunyai

penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis B, dan malaria. Tidak mempunyai peyakit

keturunan seperti diabetes mellitus, asma tetapi ada keturunan hipertensi dari pihak ibu, dan

mempunyai keturunan gemelli atau kembar dari pihak suami.

5. Riwayat sosial ekonomi

Lama nikah 15 tahun. Mendapatkan respon dan dukungan yang baik dari suami dan keluarga,

rencana persalinan di klinik bidan dan ditolong oleh bidan. Pengambil keputusan adalah suami.

ibu pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun. Ibu makan 3 kali sehari dengan nasi,

sayur, lauk pauk dan minum 8 gelas sehari. Buang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil 4

kali sehari. Ibu tidak merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

Data Objektif

1. Pemeriksaan umum

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : Composmetis

- Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 150/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,80C

2. Status Gizi


BB sebelum hamil : 51 kg

BB sekarang : 57 kg

TB : 153 cm

Lila : 24 cm


- Muka : tidak pucat dan tidak edema

- Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih

- Hidung : tidak ada sekret dan polip

- Mulut : bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis dan caries.

- Telinga : bersih, tidak ada serumen dan nyeri pada tragus.

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

- Dada : tidak terdapat tarikan dinding dada

- Paru-paru : tidak ada bunyi ronchi dan wheezing

- Jantung : bunyi jantung reguler

- Payudara : simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

- Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum, , pembesaran perut

sesuai usia kehamilan.

Leopold I : TFU 33 cm, bagian fundus tidak teraba keras

Leopold II : sebelah kiri perut ibu teraba keras, datar, ada tahanan (punggung), DJJ 156 x/menit,sebelah

kanan perut ibu teraba bagian kecil (ekstremitas).

Leopold III : bagian terendah janin tidak teraba

TBJ : tidak bisa ditentukan

- Ekstremitas

Atas : kuku tidak pucat dan tidak edema

Bawah : kuku tidak pucat, tidak edema, tidak ada varises, reflek patella kanan / kiri (+) (+)

- Genetalia dan Anus : tidak diperiksa karena ibu menolak

- CVAT : (-) / (-)


4. Data Penunjang

Hb : 11 gr%

Protein urine : (+)

Glukosa urine : (-)

III. Analisa

G5 P4 A0 umur kehamilan 36 minggu dengan pre-eklampsia ringan, janin hidup tunggal presentasi

tidak teraba, intra uterin. Keadaan ibu dan janin baik.

IV. Penatalaksanaan

- Membina hubungan baik dengan ibu ibu merespon dengan baik

- Melakukan informed consent ibu menyetujuinya

- Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa letak janin ada keraguan dan terdapat dua

DJJ di dua tempat ibu mengetahuinya

- Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dr. Puskesmas dan dr. SpOG ibu akan melakukannya

- Menganjurkan ibu untuk:

Diet rendah protein seperti telur, ikan, tahu, tempe

Mengkonsumsi banyak sayuran dan buah-buahan

Rendah karbohidrat seperti nasi, sebagai pengganti kentang dan ubi

ibu mau melakukannya

- Menyarankan ibu untuk istirahat dan berbaring pada sisi tubuh sebelah kiri karena untuk

meningkatkan aliran darah ke plasenta dan mengurangi tekanan vena pada ekstremitas untuk

mencegah terjadinya edema ibu memahami

- Memberikan tablet Fe dan menyarankan ibu untuk meminumnya secara teratur dan diminum 1

kali sehari sebelum tidur ibu mau meminumnya.

- Memberitahukan tanda-tanda persalinan seperti mules-mules yang timbul teratur, sering dan

lama, keluar darah bercampur lendir dari vagina, keluar air ketuban dari jalan lahir dan

menyarankan ibu untuk menghubungi bidan atau tenaga kesehatan jika sudah ada tanda-tanda

persalinan ibu mengerti dan akan menghubungi bidan atau tenaga kesehatan apabila terdapat

tanda-tanda persalinan.

- Memberitahukan tanda-tanda bahaya PEB, seperti:

Sakit kepala terutama daerah frontalis

Rasa nyeri didaerah epigastrium

Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur

Terdapat mual sampai muntah

Gangguan pernafasan sampai sianosis

Terjadi gangguan kesadaran

ibu mengerti.

- Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian ibu bersedia kunjungan ulang

tanggal 04 Februari 2010.

- Mendokumentasikan hasil asuhan.

Format Asuhan Kebidanan

Documents

Transcript of Format Asuhan Kebidanan