FORMAT ASUHAN KEBIDANAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Ruang :
Oleh :
Jam :
No register :
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata klien
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Bangsa/suku : Bangsa/suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
2. Keluhan utama
3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No SuamiKe-
Kehamilan Persalinan Nifas KBUk Pe
nyulitJenis persalinan
Penolong
L/p Bb H/m Penyulit
Penyulit
MeNeteki
MeTode
Penyulit
1 HAMIL INI
4. Riwayat kehamilan dan perslinan
Ø Antenatal care
Pemeriksaan di bidan
§ Pada TM 1
Keluhan
Terapi yang diberikan
Penyuluhan yang didapat
§ Pada TM 2
Keluhan
Terapi yang di berikan
Penyuluhan yang di dapat
§ Pada TM 3
Keluhan
Terapi yang di berikan
Penyuluhan yang di dapat
Ø Riwayat persalinan
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan
b. Riwayat penyakit keluarga
6. Latar belakang social budaya
7. Pola kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Ø Sebelum MRS :
Ø Selama MRS :
b. Pola eliminasi
Ø Sebelum MRS :
Ø Selama MRS :
c. Pola aktivitas
Ø Sebelum MRS :
Ø Selama MRS :
d. Pola istirahat
Ø Sebelum MRS :
Ø Selama MRS :
e. Pola perawatan diri
Ø Sebelum MRS :
Ø Selama MRS :
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Kesadaran
Keadaan umum
BB/TB
Postur tubuh
TTV
T: MmHg N: x/menit
S: C RR: x/menit
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
b. Muka
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
c. Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
d. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
e. Mulut
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
f. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
g. Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
h. Dada dan payudara
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
Payudara
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
i. Abdomen
Inspeksi
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
j. Genetalia
Inspeksi `:
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
k. Ekstermitas atas dan bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Pekusi :
Auskultasi :
3 Pemeriksaan penunjang
II. DIAGNOSA MASALAH
S :
O :
A :
P :
DX :
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
V. INTERVENSI
DX :
Kriteria hasil :
TTV normal TD :120/80 MmHg, S:36,5-37,5, RR:18-24x/menit, N:80-120/menit
Keadaan umum : baik
Masa nifas normal tidak terjadi infeksi
UC baik, Keras
BAB / BAK +/+
Asi lancar kanan da kiri
TFU 2 jari di bawah pusat
Perdarahan tidak lebih dari 500 cc
Lokea rubra
Colostrums sudah keluar
Jahitan luka episiotomy tidak terjadi infeksi
Intervensi dengan Rasional
1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
Rasional : membina hubungan baik, dan menjalin kerjasama antara petugas dengan keluarga klien
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : proteksi diri dan pasien, mencegah terjadinya infeksi silang
3. Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Merelaksasi otot dan meningkatkankenyamanan
4. Ubah posisi dan berikan gerakan pada punggung serta anjurkan klien
Rasional : Memberikan rasa nyaman pada klien
5. Lakukan rawat luka jahitan episiotomy
Rasional : Menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi
6. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri
Rasional : Menjaga kebersihan tubuh
7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
Rasional : Memperlancar produksi ASI
8. Anjurkan ibu untuk membrikan AS Eksklusif
Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi
9. Ajarkan cara meneteki yang benar
Rasional : Meneteki yang benar, bayi akan memperoleh asupan gizi yang seimbang karena ASI merupakan makanan pokok bagi bayi
10. Anjurkan untuk makan-makan yang bergizi
Rasional : Mempercepat proses penyembuahan
11. Observasi TTV
Rasional : deteksi dini adanya komplikasi, mengetahui perkembangan kesehatan klien
12. Observasi Lochea, TFU, dan UC
Rasional : Mengetahui masa nifas, involusi berjalan normal, serta untuk mengetahui adanya komplikasi
13. Kolaborasi dengan tim medis
Rasional : pemberian terapi
VI. IMPLEMENTASI
- Lakukan sesuai intervensi
VII. EVALUASI
Tanggal : Jam :
S :
O :
A :
P :
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : Jam :
S :
O :
A :
P :
IX. HE
- Jika terjadi komplikasi segera konsultasikan pada bidan atau d
Beri tau tanda dan gejala kompliksi nifas
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU CALON AKSEPTOR KB
TERHADAP NY. ……………
DI ……………………….
Anamnesa :
Tanggal :
Pukul :
SUBJEKTIF (S)
a. Identitas
Istri Suami
Nama : ………………………. ……………………….
Umur : ………………………. ……………………….
Suku/bangsa : ………………………. ……………………….
Agama : ………………………. ……………………….
Pendidikan : ………………………. ……………………….
Pekerjaan : ………………………. ……………………….
Alamat : ………………………. ……………………….
b. Keluhan
………………………………………………………………………………….......
c. Riwayat Kesehatan Ibu
Riwayat perkawinan
……………………………………………………………………………….....
Riwayat haid
……………………………………………………………………………….....
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu :
No Th
Persalinan
Tempat
bersalin
Usia
kehmln
Jenis
perslnn
Penolong Penyulit JK PH BB
d. Riwayat Keluarga
Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga : -
Keluarga yang tinggal serumah :
No Nama UmurJenis
KelaminHubungan Keterangan
e. Riwayat keluarga berencana
………………………………………………………………………………...........
f. Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang
Hepatitis : ………………………….
Diabetes melitus : ………………………….
Penyakit jantung : ………………………….
Kelainan pembekuan darah : ………………………….
Radang orchitis : ………………………….
Asma : ………………………….
Hypertensi : ………………………….
OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ………………………….
Kesadaran : ………………………….
Tekanan darah : ………………………….
Suhu : ………………………….
Nadi : ………………………….
Pernafasan : ………………………….
Tinggi badan : ………………………….
Berat badan : ………………………….
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Muka : ………………………….
Rambut : ………………………….
Mata
Conjungtiva : ………………………….
Sklera : ………………………….
b. Leher
Kelenjar thyroit : ………………………….
Kelenjar getah bening : ………………………….
c. Dada / Axilla
Mamae : Pembesaran : ………………………….
Putting susu : ………………………….
Pengeluaran : ………………………….
Rasa nyeri : ………………………….
Axilla : Tumur : ………………………….
Pembesaran getah bening : ………………………….
Rasa nyeri : ………………………….
d. Abdomen
Jaringan perut / post operasi : ………………………….
Konsistensi : ………………………….
Asites : ………………………….
e. Anogenitalia
Keadaan vulva vagina : oedema : ………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………….
Warna vulva : ………………………….
Perineum : ………………………….
f. Ektremitas atas dan bawah
Varises / tidak : ………………………….
Oedema : ………………………….
Kemerahan : ………………………….
Kekakuan sendi dan otot : ………………………….
ASSESMENT (A)
Diagnosa : ………………………………………………………………………...
Dasar : ………………………………………………………………………...
Masalah : ………………………
Kebutuhan : ………………………
PLANNING (P)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
Tanggal masuk : 25-3-2009
Jam : 10.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25-3-2009
Jam : 10.00 WIB
Diagnosa masuk : Calon akseptor Kb IUD
I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. IDENTITAS (BIODATA)
Nama pasien : Ny.Tursinah Nama suami : Tn M.Irfan
Umur : 26 tahun Umur : 28tahun
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/Indo.
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Penghasilan : - Penghasilan : Rp .1000.000
Alamat : ds. Sambi , Ringinrejo
2. KELUHAN UTAMA
Ibu mengatakan mempunyai anak umur 2 bulan, haid terkhir tgl 25-3-2009, ia ingin
menggunakan KB spiral.
3. ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI
Kunjungan pertama
4. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : 13 tahun
Lama haid : 6 hari
Banyaknya : 3 x ganti pembalut/ hari
Siklus : 28hari
Teratur/ tidak : teratur
Dismenorhoe : tidak tidak ada
Fluor albus : tidak ada
Jumlah : -
Warna/ bau : -
HPHT 25-3-2009
HPL: -
5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Kehm.
ke
Perkw.
Ke
T4
persl
Usia
Keham.
Jenis
Persl.
Penol Penyulit Anak ket
Kehm Persl Nfs JK BB PB
1 1 BPS 9 bln Spt Bidan - - - P 3000 49 2 bln1
6. POLA MAKAN DAN MINUM
Makan : 3 x sehari,(: nasi, sayur, lauk)
Minum : 7-8 gelas sehari (air putih, teh)
Perubahan pola makan : tidak ada
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Istirahat : nonton tv,
Tidur : siang 1 jam, malam 6 jam
Seks : 2-3 x seminggu
Aktivitas : aktivitas sebagai ibu rumah tangga biasanya
8. POLA ELIMINASI
BAB : 1 x sehari ( warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan)
BAK : 4-5 x sehari ( wara kuning, bau khas, konistensi cair, tidak ada keluhan)
9. RIWAYAT KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB
Rencana alat kontrasepsi yang akan datang: ibu mengatakan ingin menggunakan kb spiral
10. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA
Ibu mengatakan tidaksedang menderita penyakit yang apapun
11. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
IBU mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius 12 12 RIWAYAT PENYAKIT
YANG KETURUNAN
Ibu mengatakan tidak da penyakit keturunan didalam keluarganya seperti DM, asma, jantung,
hipertensi
12. PERILAKU KESEHATAN
13. Minum alkohol dan obat-obatan: tidak , jamu yang sering digunakan: tidak ada, Merokok,
makan sirih, minum kopi: tidak, Ganti pakaian dalam 2x sehari
14. RIWAYAT SPIKOSOSIAL Ibu mngatakan hub ibu dengan keluarga dan masyarakat baik
B. Data Obyektif
1. Status Pasien
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu tubuh : 368 0C
Denyut nadi : 82 x/ mnt
Pernapasan : 20 x/ mnt
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
1. Kepala : simetris, rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, kepala tidak ada
benjolan.
2. Muka : simetris, tidak pucat.
3. Mata : kelopak mata tidak oedeme, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterus.
4. Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret.
5. Mulut & gigi :lidah bersih, gigi bersih dan tidak ada caries, gusi tidak epulis,
tidak gingivitis.
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, bersih.
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan tidak ada
pembengkakan vena jugularis.
8. Axilla : bersih, tidak ada nyeri tekan, ada pembengkakan kelenjar limfe.
9. Dada :
Payudara : Simetris : Ya +/+
Papila mammae : Menonjolan +/+
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : ASI
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan: tidak ada
10. Abdomen :
Benjolan : tidak ada
Bekas luka operasi : tidak ada
11. Punggung : Posisi tulang belakang normal
12. Ekstremitas :
Atas : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/-
Bawah : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/-
13. Anogenital : pada perinium tidak ada bekas jahitan, tidak oedema, tidak varices,
tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada pengeluaran
b. Palpasi
Payudara : tidak tegang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran ASI
Abdomen : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan
c. Inspceculo
Vagina : tidk ada oedema, tedak ada benjolan
Serviks : tidak ada erosi porsio
d. Pemeriksaan Bimanual
Tidak dilakukan
E Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
e. Pemeriksaan Penunjang Lain
Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tgl/ Jam Dx/ Mslh/ Kbthn Data Dasar
25-3-2009
Jam 10.05
WIB
Dx:Calon akseptor
Kb IUD
Ds :- Ibu mengatakan memiliki anak
berumur 2 bln, haid terakhir tgl
25-3-2009 dan ia ingin
menggunakan Kb spiral
-
Do : KU : baikKesadaran : composmentisTTV : TD : 100/70 mmHg
N : 82 x/ mntS : 36 0CRR : 20 x/mnt
BB : 48 kgInspeksi: Payudara: pembesaran, simetris, papila
mamae menonjol, ada pengeluaran
ASI Anogenetal: bersih, tidakl ada
pembengkakan kelenjar bartolini dan
skene, tdk ada varises, tdk terdapat tanda
infeksi, tdk ada pengeluaran
Palpasi: Payudara: tidak ada benjolan, tdk ada nyeri
tekan.
Abdomen: tidk ada nyeri tekan, tdk ada benjolan
Pmx dalam: tidak ada benjolan, tidak ada masa
III. INTERVENSI
Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Intervensi Rasional
25-3-2009
jam 10.05
Dx: Calon akseptor
IUD
Tujuan : Dengan pemakain
Kb IUD ibu dapat
menjarangkan kehamilan,
dan tidak terjadi komplikasi
pada ibu
Intervensi : Lakukan
pemasangan IUD dengan 60
langkah yang terdiri dari
1. Konseling awal tentang Kb
yang meliputi jenis KB
1. Menambahpengetahuan ibu
sehingga ibu mengeti jenis
KB dan efek sampingnya
2. Konseling khusus tentang
KB IUD
2. Memantapkan pilihan ibu
3. Lakukan tindakan pra
pemasangan IUD
3. Memperlancar proses
pemasangan
4. Lakukan tindakan
pemasangan IUD
4. Mencegah terjadinya infeksi
5. Segera bereskan alat 5. Merupakan salah satu
tindakan PI
6. Ajarkan pada klien cara
memeriksa benang IUD
6. Klien dapat memeriksa
sendiri benang IUD dan
antisipasi kemungkinan
terlepas
7. Beri tahu px untk datanhg 7. Antisipasi dini terjadinya
satu miggu lagi komplikasi
8. Beritahu px untuk menjaga
daerah genetalianya
8. untuk mencegah komplikasi
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Implementasi
23-3-2009
Jam 10.10
WIB
Dx: Calon akseptor
kb IUD
1. Melakukan komunikasi terapeutik pada
klien dengan bahasa yang sopan dan mudah
dimengerti
2. Melakukan konseling metode khusus
- Memberi jaminan tentang kerahasiaan
- Mengumpulkan data pribadi px
- Menanyakan tujuan kb yang diinginkan,
- Membantu klien memilih metode yang
tepat,
- Menjelaskan efek samping kb IUD sampai
px benar-benar mengerti
3. Melakukan tindakan pra pemasangan
- Melakukan seleksi klien, untuk
memastikan tidak ada masalah pada px
- Menjelaskan pd px bahwa perlu dilakukan
pmx fisik
- Melakukan pmx panggul
- Mencuci tangan dengan air mmengalir
- Menolong lien ke meja periksa
- Palpasi daerah perut untuk memastikan
tidak ada benjolan atu kelainan
- Meletakakan kain penutup untuk pmx
panggul
- Mengatur lampu penerangan untuk melihat
servik
- Memakai hadscoon DTT
- Mengatur alat dan bahan yang akan
digunakan
- Melakukan inspeksi pada daerah vagina
- Melakukan palpasi pada kelenjar skene
dan bartolini
- Memasukan spekulum vagina
- Melakukan pmx adanya lesi atau
keputihan
- Mengeluarkan spekulun dengan hati-hati
dan meletakan pada tempat semula
- Melakukan pmx bimanual
- Menjelaskan proses pemasangan IUD
- Memasukan lengan IUD kedalam tabung
Melakukan tindakan pemasangan IUD
dengan benar
- Pakai sarung tangan
- Memasang kembali spekulum vagina
- Mengusap vagina dan servik dengan
larutan anti septik
- Menjepit servik dengan tenakulum
- Memasukan sonde uterus kedalam
kavumuteri
- Menentukan posisi uterus dan kedalaman
uterus
- Mengukur kedalaman uterus
- Mengangkat tabung IUD dari kemasan
tanpa menyentugpermukaan yang steril
- Mengangkat tabung IUD dengan leher biru
dalam posisi sejajar dengan lengan
IUD,sementara melakukan tarikan hati-
hatipada tenakulum, masukan
tabunginsertor kedalauterus sapai leher biru
menyentuh seervik sampai terasaadanya
tahanan
- memegang serta menahan tenakulum dan
pendorong dengan satu tangan
- Melepaskan lengan IUD
- Melepaskan lengan AKDR dengan tehnik
with drowl
- Mengeluarkan sebagian dari tabung insetor
dan gunting benang IUD dan sisakan
benang 3-4 cm
- Mengeluarkan seluruh tabung insetor
dengan hati-hati
- Memeriksa servik dan perdarahan pada
bekasjepitan tenakulum
- Mengeluarkan spekulum dengan hati-hati
Melakukan tindakan pra pemasangan
- Merendam seluruh peralatan kedalam
larutan klorin 0,5%
- Membuang bahan-bahan yang sudah tidak
terpakai
- Mencelupkan kedua tangan kedalam
larutan klorin 0,5%
- Membuka handscoon
- Mencucitangan
- Memastikan klien tidak mengalami syok
Memberi tahu px cara memeriksa benang.
Dengan cara duduk jongkok lalu
memasukan jari tengah untuk memeriksa
IUD
Memberi tahu px untuk kontrol 1 mgg lagi,
atau aewaktu-waktu jika ada keluhan
Memberi tahu px untuk selalu menjaga
kebersihan pada daerah genetalianya,
dengan cara cebok dengan sabun dan
mengganti celana dalam setip kali lembab.
V. EVALUASI
Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Evaluasi
25-3-2009
Jam 10.30
WIB
Dx: Akseptor kb
IUD
S : Ibu mengatakan merasa tidak sakit
pada saat IUD dipasang. Ibu sudah
merasa lega, karena tidak
memikirkan kb lagi dalam jengka
panjang
O : Ibu mengganggukan kepala tanda
bahwa ia sudah mengerti
A : Akseptor kb IUD
P :- Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg
lagi.atau sewaktu-waktu ada
keluhan
- Anjurkan ibu untuk segera periksa
jika ada keluhan
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. A DENGAN ASFIKSIA
SEDANG
Tgl/jam masuk : 08-12-2011 / 12.10 WIB Bidan : Bidan Ny.Ari
Tempat Praktik : BPS Ny.Ari Diagnosa : Asfiksia sedang
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 08-12-2011, jam 12.10WIB
A. Data Subyektif
1. Biodata
Nama : BY. Ny “A”
Tanggal/jam lahir : 08-12-2011 Jam : 12.10WIB
Alamat : Gemolong, Sragen
Biodata Orang tua
Nama Ibu : Ny. A Nama Bapak : Tn. P
Umur : 25 Tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gemolong, Sragen
2. Riwayat Kehamilan
G2 P0 A1, umur kehamilan : 39+2 minggu
ANC : 10 x, di : Bidan
TT : 2 x (kehamilan yang ke 24 mgg dan
kehamilan yang ke 28 mgg)
Kenaikan BB : 10 kg
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam Keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hepatitis),
menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung).
4. Riwayat Persalinan
a. Kala I : 14 jam
b. Kala II : 30 menit, mulai jam 11.40 WIB
DJJ : 140 x / menit
Warna air ketuban : Hijau keruh
Caput : Tidak ada
Cefal Hematuma : Tidak ada
Anak lahir seluruhnya jam : 12.10 WIB
Jenis persalinan : Spontan
5. Apgar Score
Skore 1 menit
A: Appearance colour (warna kulit) 1
P: Pulse/ Head Rate (frekuensi jantung) 1
G: Grimace (reaksi terhadap rangsangan) 1
A: Activity (tonus otot) 1
R: Respiration (usaha nafas) 1
Jumlah 5
6. Nutrisi
o Minum : Belum dilakukan
o Jenis : Belum dilakukan
Cara pemberian : Belum dilakukan
7. Eliminasi
o BAK pertama kali : Belum BAK
o BAB pertama kali : Belum BAB
8. Istirahat/tidur
o Tidur : belum dilakukan
B. Data Obyektif
o Warna kulit : agak merah, ekstremitas pucat
o Tangis bayi : lemah, usaha nafas : lemah
o Tonus otot : lemah
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 08-12-2011 / 12.15 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Bayi Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang.
Dasar :
S : bidan mangatakan bayi lahir spontan dan tidak langsung menangis.
O : - Tangis bayi lemah
- Usaha nafas lemah
- Warna kulit kemerahan, ekstremitas pucat
- Tonus otot lemah
- AS pertama 5
- Denyut nadi < 100 x/menit
b. Masalah : bayi belum bisa bernafas secara normal
Dasar : S : bidan mengatakan bayi lahir spontan dan belum bisa bernafas normal
O : usaha nafas lemah
III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI
Potensial terjadi Asfiksia berat
Antisipasi: resusitasi bayi
IV. TINDAKAN SEGERA
Berikan Vit K 1 mg secara IM
- Rujuk ke RS
V. INTERVENSI
Tanggal : 08-12-2011 / Jam 12.15 WIB
a. Nilai apgar score bayi setelah dilakukan resusitasi
b. Lakukan evaluasi pernafasan, warna kulit, tonus otot, denyut jantung
c. Bila usaha nafas lemah, ekstremitas masih pucat, tonus otot lemah dan denyut jantung <
100 x maka lakukan VTP
d. Bila VTP tidak berhasil lakukan kompresi dada
e. Observasi apgar score 5 menit pertama
f. Observasi KU dan VS
g. Rawat tali pusat agar tetap bersih
h. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 08-12-2011 Jam 12.20
a. Menilai bayi setelah dilakukan resusitasi
b. Melakukan evaluasi nafas, warna kulit, tonus otot, denyut jantung
c. Mengobservasi apgar score 5 menit pertama
d. Mengobservasi KU dan VS
e. Merawat tali pusat agar tetap bersih
f. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi
VII. EVALUASI
Tanggal 08-12-2011 Jam: 12.20 WIB
a. Telah dilakukan resusitasi dan bayi sudah menangis kuat
b. KU : sedang
R : 34 x/menit
S : 36,70 C
HR : 120 x/menit
Tonus otot : baik, gerakan : aktif
Apgar score 5 menit pertama 9
Tali pusat sudah dibersihkan
DATA PERKEMBANGAN
Tanggal 08-12-2011 / Jam : 12.22 WIB
S : Bidan mengatakan kondisi bayi sudah membaik dan sudah dapat menangis kuat.
O : - Keadaan umum : sedang
- Vital sign : S: 36,7 OC R : 34 x/menit
HR : 120 x/menit
- Gerakan aktif, tonus otot baik
- Apgar score 5 menit I : 9, 10 menit I : 10
- warna kulit : kemerahan
- tali pusat bersih, masih basah, tidak ada tanda infeksi
- BAB +, warna : hijau kehitaman (mekonium)
- Konsistensi : lembek
- Bau : khas mekonium
BAK +, warna : kuning, jernih
A : Bayi baru lahir By. Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan
asfiksia sedang hari pertama
P : - Mengobservasi KU dan VS
Ku : baik
VS : HR : 140x/menit, R : 40x/menit, S :36,8 0 C
- Mengobservasi apgar score 2 jam pertama
AS 2 jam pertama : 10
- Lakukan pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan Umum
BB Lahir : 3000 gram
PB Lahir : 49 cm
LD lahir : 31 cm
LK Lahir : 33 cm
Warna kulit : kemerahan sedikit pucat
Warna kuku : tidak pucat
Tangis bayi : kuat
2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital
Respirasi : 44 x/menit
HR : 144 x/menit
Suhu : 36,3 oC
3. Pemeriksaan kepala
Keadaan Ubun-ubun : lembut, mendatar
Sutura : terpisah
Penonjolan/pencekungan: tidak ada
4. Telinga
Letaknya/kesimetrisan : simetris kanan kiri
Kelainan : tidak ada
5. Mata
Kedimetrisan : simetris kanan kiri
Tanda –tanda infeksi : tidak ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Kelaianan pada mata : tidak ada
Secret : tidak ada
6. Hidung dan Mulut
Kelainan bawaan : tidak ada
Refleksi menghisap : ada
Kesimetrisan : simetris
7. Leher
Pembengkakan : tidak ada
Benjolan : tidak ada
8. Dada
Bentuk : simetris
Putting : menonjol
Bunyi napas : normal
Jantung : normal
9. Bahu, lengan, dan tangan
Gerakan : normal
Kelainan : tidak ada
Bentuk : normal
Kesimetrisan : simetris kanan dan kiri
Jumlah jari : kaki: 10 jari, tangan : 10 jari
10. Sistem saraf
Reflek Moro : ada
Reflek Rooting : ada
Reflek Grasping : ada
Reflek Walking : tidak ada.
Reflek Sucking : ada
11. Reflek Tonic Neck : ada
12. Abdomen
Bentuk : simetris
Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis : tidak ada
Perdarahan tali pusat : tidak ada
13. Kelamin
Perempuan : vagina berlubang, uretra berlubang, keadaan labia mayora dan minora sudah
menutupi labia minor.
14. Tungkai dan Kaki
Bentuk : simetris
Gerakan : normal
Kelainan : tidak ada
15. Punggung
Pembengkakan/Pencekungan: tidak ada
Spina Bifida : tidak ada penonjolan
16. Anus
Berlubang : ya
17. Kulit
Verniks : ada
Warna : kemerahan
Tanda lahir : tidak ada
18. Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan
Golongan darah : A
- Menjaga bayi agar tetap dalam keadaan kering
Bayi dalam keadaan bersih dan kering, setiap kali bayi BAK dan BAB langsung diganti dengan
popok dan gedong yang bersih
- Melakukan perawatan tali pusat
Tali pusat sudah dibersihkan menggunakan kasa alkohol kemudian dibungkus dengan kasa steril.
- Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter
Cefotaxim 10 mg IM
- Mengobservasi pola eliminasi
BAK : warna: kuning, jernih
BAB : warna : hijau kehitaman
- Memberikan nutrisi
Bayi sudah diberi ASI dengan cara di dot karena bayi belum dirawat gabung
Contoh Asuhan Kebidanan Pada iBu Bersalin
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
PADA NY.”i” UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU
DI RSUD
NO REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM :
DIRAWAT DI RUANG :
A. DATA SUBYEKTIF
Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq
Identitas
Ibu suami
Nama : Ny. I Tn.F
Umur : 20 tahun 25 tahun
Agama : islam islam
Suku bangsa : sasak/indonesia sasak/indonesia
Pendidikan : D3 Kebidanan S1
Pekerjaan : Bidan Designer
Alamat : Lombok Lombok
No. Telpon : 081xxx 081xxx
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.
2. Riwayat Menstruasi
a. HPM : 20-09-2010 HPL : 27-06-2011
Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.
3. Riwayat Obstetri : G P A Ah
a. Riwayat kehamilan sekarang
Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.
Keluhan selama kehamilan :
Trimester I : mual
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.
Imunisasi TT I : 12 April 2011
Imunisasi TT II : 16 juni 2011
Imunisasi TT III: belum
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan
5. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
6. Kebiasaan – kebiasaan ibu
Merokok : ibu mengatakan tidak merokok
Minuman keras : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras
Minum jamu : ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun
7. Riwayat kesehatan
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun
- Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun
- Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar
- Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun
8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada Minum : 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada
b. Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan BAK : 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat
Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada d.
Pola seksualitas Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada
e. Personal Hygiene
Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari. f.
Pola Aktivitas Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.
9. Riwayat Psikososialspiritual
- Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami
- Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit
- Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.
- Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu
- Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik kesadaran: kompo smentis
Status emosional : stabil
Tanda Vital Sign : TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,50C
Nadi : 80 kali/menit Respirasi : 24 kali permenit
BB : 64 kg TB : 168 cm LILA :
Kepala dan Leher
- Rambut : warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe
- Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum
- Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan
- Hidung : simetris, tidak ada polif, bersih
- Mulut : simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis
- Bibir : tidak kering, tidak pecah-pecah
- Gigi : bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang
- Lidah : tidak pucat, bersih
- Gusi : tidak pucat, bersih
- Telinga : simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis
- Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan
- Puting : simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar
- Areola : bersih, hiperpigmentasi
- Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan
Pemeriksaan Palpasi Leopold
Leopold I : Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong
TFU= 29 cm
Leopold II : Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut bagian kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA
Leopold III : Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep
Leopold IV : Kepala sudah masuk panggul. Divergen
DJJ : 140 kali permenit, teratur dan kuat
TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram
His : jarang, lemah
Genitalia : tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)
Pemeriksaan Dalam : vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika
normal, arcus pubis normal.
- Ekstremitas
Tangan : simetris, tidak ada oedem Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)
2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Darah lengkap
Hb = 12,8 gr %
AL = 11,2 ribu/ul
HMT = 36,4 %
Gol. Darah = 0
HbSAg = negatif (-)
b. Pemeriksaan USG
Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)
ASESSMENT Ny.”i” umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1 minggu, belum dalam persalinan.
PLANNING 1.
Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu
Evaluasi : telah dilakukan
2. Mengobservasi His dan DJJ
Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam
3. Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter
Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.
KALA II
Subyektif Pasien mengatakan ingin mengejan
Obyrktif His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4 Assesment Ny “I” umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II Planning Tanggal jam
1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.
Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan
2. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :
-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus
-. Perinium menonjol vulva membuka
3. Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi
Evaluasi : Peralatan sudah lengkap 4.
Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.
Evaluasi : Sudah dilakukan.
5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.
Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.
6. Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.
Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.
7. Memeriksa DJJ dan HIS.
Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur
8. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.
Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang
9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.
Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.
10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi
Evaluasi : handuk sudah disiapkan.
11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.
Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.
12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan
meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek
Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.
13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.
Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.
14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.
15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.
Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan
16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.
Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.
KALA III
Subyektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.
Objektif.
Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.
Assesment
Ny “I” umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III
Planning :
1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.
Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.
Evaluasi : tali pusat sudah dipotong
4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis
Evaluasi : klem sudah dipindahkan
5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir
Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.
6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.
Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.
7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase
Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh
9. Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina
Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan
KALA IV
Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia
Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2
Assesment : Ny “I” umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV
Planning:
1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar ± 100 cc
2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya
3. Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.
Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.
4. Pendokumentasian.
TTD
(Bidan)
Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Pada Ny. R G5 P4 A0 Trimester III
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2010
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Puskesmas Sukra
Pengkaji : Tim
1. Anamnesa
Nama Ibu : Ny. R Nama Suami : Tn. W
Umur : 34 tahun Umur : 35 tahun
Pendidikan : TS Pendidikan : TS
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Ds. Sukra Wetan, Alamat : -
Blok Karang Anyar -
Rt/Rw. 01/01 -
2. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 18-05-2009
TP : 25-02-2010
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kelima dengan usia kehamilan 8 bulan dan
mengeluh pusing. Ibu sudah pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali yaitu 3 kali di
BPS dan 2 kali di puskesmas. Obat-obatan yang pernah didapat yaitu tablet penambah darah,
kalk, dan vitamin. Ibu sudah pernah mendapat imunisasi TT lengkap yaitu TT1 pada usia
kehamilan 4 bulan tanggal 07-07-2009 dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan tanggal 15-09-2009.
Ibu belum mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan.
Anak
ke
Tahun
lahir
Berat
Badan
Panjang
Badan
Jenis
Kelamin
Tempat
persalinan
Ditolong
Oleh
Keadaan
sekarang
LH/LM
1 1995 - - Laki-laki Rumah Dukun Hidup LH
2 1999 2,9 kg 48 cm Laki-laki Rumah Bidan Hidup LH
3 2004 - - Laki-laki Rumah Dukun Hidup LH
4 2007 4,7 kg 50 cm Perempuan Rumah
Sakit
Bidan Meninggal(IUFD,
Distosia Bahu)
LM
3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat seperti jantung, ginjal. Tidak mempunyai
penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis B, dan malaria. Tidak mempunyai peyakit
keturunan seperti diabetes mellitus, asma tetapi ada keturunan hipertensi dari pihak ibu, dan
mempunyai keturunan gemelli atau kembar dari pihak suami.
5. Riwayat sosial ekonomi
Lama nikah 15 tahun. Mendapatkan respon dan dukungan yang baik dari suami dan keluarga,
rencana persalinan di klinik bidan dan ditolong oleh bidan. Pengambil keputusan adalah suami.
ibu pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun. Ibu makan 3 kali sehari dengan nasi,
sayur, lauk pauk dan minum 8 gelas sehari. Buang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil 4
kali sehari. Ibu tidak merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Composmetis
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,80C
2. Status Gizi
BB sebelum hamil : 51 kg
BB sekarang : 57 kg
TB : 153 cm
Lila : 24 cm
3. Pemeriksaan Fisik
- Muka : tidak pucat dan tidak edema
- Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
- Hidung : tidak ada sekret dan polip
- Mulut : bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis dan caries.
- Telinga : bersih, tidak ada serumen dan nyeri pada tragus.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
- Dada : tidak terdapat tarikan dinding dada
- Paru-paru : tidak ada bunyi ronchi dan wheezing
- Jantung : bunyi jantung reguler
- Payudara : simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
- Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum, , pembesaran perut
sesuai usia kehamilan.
Leopold I : TFU 33 cm, bagian fundus tidak teraba keras
Leopold II : sebelah kiri perut ibu teraba keras, datar, ada tahanan (punggung), DJJ 156 x/menit,sebelah
kanan perut ibu teraba bagian kecil (ekstremitas).
Leopold III : bagian terendah janin tidak teraba
TBJ : tidak bisa ditentukan
- Ekstremitas
Atas : kuku tidak pucat dan tidak edema
Bawah : kuku tidak pucat, tidak edema, tidak ada varises, reflek patella kanan / kiri (+) (+)
- Genetalia dan Anus : tidak diperiksa karena ibu menolak
- CVAT : (-) / (-)
4. Data Penunjang
Hb : 11 gr%
Protein urine : (+)
Glukosa urine : (-)
III. Analisa
G5 P4 A0 umur kehamilan 36 minggu dengan pre-eklampsia ringan, janin hidup tunggal presentasi
tidak teraba, intra uterin. Keadaan ibu dan janin baik.
IV. Penatalaksanaan
- Membina hubungan baik dengan ibu ibu merespon dengan baik
- Melakukan informed consent ibu menyetujuinya
- Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa letak janin ada keraguan dan terdapat dua
DJJ di dua tempat ibu mengetahuinya
- Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dr. Puskesmas dan dr. SpOG ibu akan melakukannya
- Menganjurkan ibu untuk:
Diet rendah protein seperti telur, ikan, tahu, tempe
Mengkonsumsi banyak sayuran dan buah-buahan
Rendah karbohidrat seperti nasi, sebagai pengganti kentang dan ubi
ibu mau melakukannya
- Menyarankan ibu untuk istirahat dan berbaring pada sisi tubuh sebelah kiri karena untuk
meningkatkan aliran darah ke plasenta dan mengurangi tekanan vena pada ekstremitas untuk
mencegah terjadinya edema ibu memahami
- Memberikan tablet Fe dan menyarankan ibu untuk meminumnya secara teratur dan diminum 1
kali sehari sebelum tidur ibu mau meminumnya.
- Memberitahukan tanda-tanda persalinan seperti mules-mules yang timbul teratur, sering dan
lama, keluar darah bercampur lendir dari vagina, keluar air ketuban dari jalan lahir dan
menyarankan ibu untuk menghubungi bidan atau tenaga kesehatan jika sudah ada tanda-tanda
persalinan ibu mengerti dan akan menghubungi bidan atau tenaga kesehatan apabila terdapat
tanda-tanda persalinan.
- Memberitahukan tanda-tanda bahaya PEB, seperti:
Sakit kepala terutama daerah frontalis
Rasa nyeri didaerah epigastrium
Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur
Terdapat mual sampai muntah
Gangguan pernafasan sampai sianosis
Terjadi gangguan kesadaran
ibu mengerti.
- Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian ibu bersedia kunjungan ulang
tanggal 04 Februari 2010.
- Mendokumentasikan hasil asuhan.
Top Related