Seorang Laki-laki 40 Tahun dengan Penyakit Jantung Koroner Decompensatio Cordis NYHA II

Responsi

Oleh :Andina Rosmalianti G99131013Paramita Riski S G99131062Muhammad HaydarG99131006Yudi Purnama N G99131009Ogi Kurniawan G99131008

Pembimbing :Niniek Purwaningtyas, dr., SpJP(K), FIHA

STATUS PASIEN

Anamnesis

Identitas Penderita Nama: Ny. A Umur : 44 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Banjarsari 02/03 Surakarta Agama : Islam Suku : Jawa Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : PNS No. Rekam Medis : 01255535 Tanggal Masuk : 20 Juni 2014 (06.30 WIB)

Sesak Napas

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit

Sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas sejak 8

jam SMRS

Pasien juga mengeluh nyeri

dada

Demam (-), berdebar-debar (-), BAB dan BAK dalam

batas normal

Riwayat tekanan darah tinggi : (+) Riwayat sakit gula : (+) Riwayat sakit jantung : (+) Riwayat sakit ginjal : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit darah tinggi : disangkal. Riwayat kolesterol tinggi : disangkal. Riwayat sakit gula : disangkal. Riwayat penyakit ginjal : disangkal. Riwayat sakit jantung : disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat olahraga

Jarang

Riwayat merokok

(+)

R. konsumsi alkohol

Disangkal

Riwayat Lingkungan Sosial

dan Asupan GiziPasien adalah

seorang laki-laki berusia 44 tahun

dengan status menikah

tinggal dengan istri dan 2 anaknya

Pekerjaan PNS

cukup untuk memenuhi

kebutuhan sehari-har

Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang.

Anamnesis Sistem

Keluhan utama sesak napas.Sistem saraf pusat pusing (-), kejang (-), kaku kuduk

(-), nyeri kepala (-).Mata pandangan berkunang-kunang (-),

ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-).

Hidung mimisan (-), pilek (-).

Telinga pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Tenggorokan sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-).

Anamnesis Sistem (con’t)

Sistem respirasi sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler nyeri dada (+), ‘ampeg’/dada terasa penuh (-), sesak nafas saat beraktivitas (+), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal mual (-), muntah (-), nafsu makan berkurang (-), sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).

Sistem muskuloskeletal lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-)

Sistem genitourinaria sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-)

Anamnesis Sistem (con’t)

Ekstremitas atas bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-).

Ekstremitas Bawah bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (+).

Sistem neuropsikiatri kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).

Sistem Integumentum kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

Pemeriksaan Fisik

20 Juni 2014Keadaan Umum : baik, CM, status gizi kesan normal

TD : 150/90 mmHgNadi : 92 x/menit, reguler, isi cukup,

simetrisRR : 28 x/menitSuhu : 36,0° C per axilerBB : 67 kgTB : 165 cmBMI : 22,89Status Gizi : Normoweight

Pemeriksaan Fisik

Kulit ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (+) pada 1/3 distal kaki kanan dan kiri, purpura (-), krusta (-).

Kepala mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-).

Mata edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).

Hidung epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik

Telinga sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-).

Mulut sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).

Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-).

Pemeriksaan Fisik (Con’t)

Thorax bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-).

JantungInspeksi iktus kordis tidak tampakPalpasi iktus kordis teraba di SIC V 1 cm sebelah lateral

LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat.Perkusi Batas jantung kanan atas: SIC II linea

parasternalis dekstra.Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm sebelah lateral LMCS.Kesan : batas jantung melebar ke caudo lateral.

Auskultasi bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) sistolik

Pemeriksaan Fisik (Con’t)

PulmoDepanInspeksi Statis : normochest, simetris.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Statis : simetrisDinamis : pergerakan kanan = kiri

Perkusi Kanan : sonor.Kiri : sonor.Batas paru hepar : pekak relatif di SIC Vpekak absolut di SIC VI

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

Pemeriksaan Fisik (Con’t)

PulmoBelakangInspeksi Statis : normochest, simetris.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi Statis : simetrisDinamis : pergerakan kanan = kiri

Perkusi Kanan : sonor.Kiri : sonor.peranjakan diafragma sebesar 2 cm

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+).

Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

Pemeriksaan Fisik (Con’t)

AbdomenInspeksi dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)Auskultasi bising usus (+) normal.Perkusi tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih

(-).Palpasi supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak terabaSitem genitourinaria

ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Pemeriksaan Fisik (Con’t)

EkstremitasSuperior dextra oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Superior Sinistra oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Inferior dextra oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Inferior Sinistra oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

Laboratorium Darah

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

Darah Rutin      

Hemoglobin 13,6 12,2-15,6 g/dL

Eritrosit 5,03 4,10-5,10 Juta/ulHematokrit 38 33-45 %

Kimia Klinik      GDS 131 60-140 mg/dLSGOT 27 0-35 U/I

SGPT 40 0-45 U/IUreum 47 <50 mg/dL

Creatinin 1,4 0,6-1,1 mg/dLAlbumin 3,6 3,5-5,2 g/dlElektrolit      

Natrium darah 132 136-145 Mmol/LKalium darah 4,5 3,3-5,1 Mmol/LChlorida darah 99 90-106 Mmol/LHepatitis      HBsAg Nonreactive Nonreactive  

Analisa Gas Darah Hasil   Nilai Normal Satuan 

PH 7.460 7.350-7.450

BE 3.1 -2 - +3 Mmol/L

PC02 30.0 27.0 – 41.0 mmHg

P02 31.0 83.0 – 108.0 mmHg

HCO3 27.3 21.0 – 28.0 Mmol/L

Total CO2 28.6 19.0 – 24.0 Mmol/L

Laboratorium Darah

EKG

EKG sinus rhytm, 80 x/menit, superior axis Q di

II, III, avF, V2-V6

20 Juni 2014

Rontgen Thorax

Kesan : Cardiomegaly dengan edema pulmonum dan efusi pleura bilateral

Menyokong PJK dengan segmental

abnormalitas wall motion. Kontraktilitas LV menurun (EF 37-41%). MR, AR, & TR Mild.

Echocardiography

Pasien seorang laki-laki datang dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak awalnya memberat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat. Pasien lebih nyaman dengan posis duduk. Pasien juga mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan semakin memberat, durasi kurang dari 5 menit, tidak menjalar. Demam (-).berdebar-debar (-), BAB dan BAK dalam batas normal

Pemeriksaan fisik, KU compos mentis, TD 150/90 mmHg, RR 32 kali per menit, nadi 92 kali per menit, HR 92 kali per menit. Cor batas jantung kesan melebar ke caudolateral, bunyi jantung I-II intensitas normal, irama jantung regular. Pulmo masih dalam batas normal terdengar suara dasar vesikular di kedua lapang paru, tidak ditemukan suara nafas tambahan pada kedua lapang.

Lab darah pasien terdapat peningkatan creatinin dan hiponatremi. Bacaan EKG kesanEKG sinus rhytm, 80 x/menit, superior axis Q di II, III, avF, V2-V6Bacaan foto thoraks cardiomegaly dengan edema pulmonum dan efusi pleura bilateral. Menyokong PJK dengan segmental abnormalitas wall motion. Kontraktilitas LV menurun (EF 37-41%). MR, AR, & TR Mild.

Resume

Diagnosis etiologi : PJK Diagnosis anatomi : OMI Anterior, EF 37-

41% Diagnosis fungsional : NYHA II

Diagnosis

Terapi

Tindakan di UGD: Inf.RL 20 ml/jam Pasang DC Inj.Furosemid 40 mg

iv bolus O2 3 lpm via nasal

kanul ISDN 5 mg

sublingual

Mondok ICVCU: Bedrest tidak total O2 3 lpm via nasal kanul Inf. RL 10 ml/jam Diet jantung III 1700 kkal Furosemid 4 mg 1-0-0 Aspilet 80 mg 0-1-0 CPG 75 mg 1-0-0 Bisoprolol 1x2.5 mg Valsartan 1x40 mg

Monitoring Evaluasi Vital sign EKG DR3

Prognosis Ad Vitam : dubia ad malam. Ad Sanam : dubia ad malam. Ad Fungsionam : dubia ad malam. Planning Cek profil lipid EKG ulang

Plan

FOLLOW UP

21 Juni 2014

S : nyeri dada kanan bawahO : KU baik, compos mentis, gizi kesan cukupTanda vital : TD: 94/82 mmHg , RR: 26x/menit, N: 83 x/menit, HR: 83x/menit Status Generalis : dalam batas normal Status Lokalis :

Cor : I :Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas jantung melebar ke caudolateral A : BJ I-II, intensitas menurun

Pulmo: SDV(+/+), RBH (-/-)A : A(x): OMI anterior

F(x) : FC NYHA IV E(x) : PJK

P. Tx : 1. Bed rest total2. O2 3 lpm via nasal kanul3. Diet Jantung III 1700 kkal 4. Infus RL 30 tpm5. Injeksi Dobutamin mulai 5ug/kgBB/jam6. Bisoprolol 1x2.5 mg7. CPG 1x75 mg8. Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam9. Aspilet 1x80 mg 1-0-010. Simvastatin 1x20 mg 0-0-111. Valsartan 1x40 mg (tunda jika TD sistolik < 100 mmHg) Plan :EKG/hariUsul pindah bangsal

22 Juni 2014