Koas Anak Case

download Koas Anak Case

of 37

description

dini np

Transcript of Koas Anak Case

LAPORAN KASUSSMF ILMU KESEHATAN ANAK

RS OTORITA BATAMBAB I

STATUS PASIEN

IDENTITASNama pasien

: An. Treti

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Alamat rumah

: Pulau KasuTempat & tanggal lahir: Kasu, 09 Agustus 2002Orang Tua / Wali

: Tn. MahmudNo. CM

: 00-33-06-45Tanggal masuk RS

: 20 Mei 2013AyahNama

: Tn. Mahmud

Agama

: Islam

Alamat

: pulau Kasu

Pekerjaan: BuruhIbuNama

: Ny. Langga

Agama

: Islam

Alamat

: pulau KasuPekerjaan: ibu rumah tangga

RIWAYAT PENYAKITAlloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 23 Mei 2013, pukul 19.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kedua mata sejak 1 minggu smrs

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri pada bagian belakang kepalaRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Satu minggu SMRS (Selasa 14/05/2013), pasien mengeluh bengkak pada kedua mata. Bengkak tersebut terjadi pada bagian bwah mata, tidak merah, tidak nyeri. Selain itu, pasien mengeluh nyeri pada bagian belakang kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti tertekan. Tiga hari sebelum bengkak pada matanya pasien mengeluh pernah sakit menelan. Pasien menyangkal nyeri pada pinggang, sesak nafas, demam, muntah. Muntah kurang lebih 10x /hari. Pasien muntah terutama setelah diberi makan/minum, isi muntah adalah makanan yang diberikan, tidak memancur, dan tidak ada darah. Demam tidak terlalu tinggi, diukur dengan perabaan tangan, naik turun, diberikan obat oleh ibu pasien, dan tidak ada kejang. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Koja. Menurut ibu pasien, saat itu pasien mudah menangis, bisa minum tetapi sering muntah, dan BAK jumlah normal dengan warna kuning tua keruh.

Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, maupun penggunaan obat jangka panjang. Pasien tidak pernah menderita penyakit flek. Pasien tidak dalam masa percobaan makanan baru, kondisi peralatan makan, rumah, dan lingkungan cukup bersih. Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau baru bepergian dari tempat lain. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT DAHULU

Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat flek, alergi makanan, alergi obat disangkal. Pasien pernah kejang pada usia 3 bulan dengan kondisi demam. Pasien mengaku tidak pernah meminumkan obat sembarangan ke anaknya. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilan-

Perawatan kehamilanRutin periksa ke bidan

KELAHIRANTempat kelahiranRumah Bidan

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Masa gestasiCukup bulan (9 bulan lebih)

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gramPanjang : 50 cmLingkar kepala : -Langsung menangisKulit merah

Tidak ada kelainan bawaan

Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran normalRIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: 7 bulanPsikomotor

Tengkurap

: 3 bulan

Berjalan: 11 bulanDuduk

: 6 bulan

Bicara

: 10 bulan (belum lancar)Berdiri

: 9 bulan

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan normalRIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI/PASISusu FormulaBuah/BiskuitNasi Tim

0 2---

2 4---

4 6---

6 8--

10 - 12-

Umur di atas 1 tahun

Jenis MakananFrekuensi

Nasi / Pengganti3x sehari, 1 mangkuk kecil / kali

Sayur3x sehari

DagingSetiap hari

TelurSering

IkanJarang

TahuSering

TempeSering

SusuHanya ASI saja

Lain-lainBiskuit, roti, agar

Kesan: pola makan baik dan cukup bervariasiRIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (Umur)Ulangan (Umur)

BCG1 bulan

DPT / DT2 bulan4 bulan6 bulan

POLIO2 bulan4 bulan6 bulan

CAMPAK--9 bulan

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkapRIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama berjenis kelamin perempuan. Tidak ada lahir mati dan abortus.

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasienRIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHANPerumahan

:Tinggal di rumah kontrakan.Keadaan rumah

:Pasien tinggal berenam dengan paman, bibi, dan neneknya. Rumah 1

lantai dengan 3 kamar, ventilasi dan cahaya matahari yang kurang baik. Listrik berasal dari PLN dan air berasal dari PAM, kamar mandi berada di luar rumah. Tempat bermain pasien adalah di kamarnya

Daerah / lingkungan:Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air kurang lancar,

Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur.Kesan: Perumahan dan lingkungan kurang baik dan cukup padat.RIWAYAT PENYAKIT LAINNYAPenyakitPenyakitPenyakit

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

Demam berdarah(-)Kejang(+)Penyakit darah(-)

Demam tifoid(-)Kecelakaan(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)Tuberculosis(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain, batuk, pilek(+)

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum: sakit ringan Kesadaran

: compos mentis Tanda vital

Frekuensi nadi: 140x per menit

Frekuensi napas: 32x per menit

Suhu tubuh: 37,0oCData antropometri:- Berat badan: 8 kg

- Tinggi badan: 75 cm

-Lingkar kepala : 45 cm

-Lingkar dada : 46 cm

-Lingkar lengan atas: 14 cm

Status Gizi (CDC):

- BB/U:8/10 x 100 % = 80 %

- TB/U:75/77 x 100 % = 97 %

- BB/TB:8/9,8 x 100 % = 81 % ( gizi kurangBerdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien kurang.

Kepala :

Bentuk dan ukuran

: Normocephali Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Mata

: Mata tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak

langsung sulit diperiksa. Telinga

: Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret. Hidung

: Tidak ada deformitas, septum deviasi (-), sekret (-) Bibir

: Tidak kering, tidak sianosis Mulut

: Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering. Lidah

: tidak kotor, tidak tremor Faring

: tidak hiperemis (T1-T1)Leher

:KGB tidak teraba membesar

Toraks:

Dinding toraks

: Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, simetris

dalam keadaan statis dan dinamis Paru

Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi

: Vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor pada paru kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar suara

nafas tambahan Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis

sinistra, tidak teraba thrill Perkusi: Batas jantung atas di ICS 2 garis parasternal sinistra

Batas jantung kiri di ICS 5, 1 cm medial dari garis

midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan di ICS 3,4,5 garis sternalis kanan

Auskultasi: BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak ada

murmur, tidak ada gallopAbdomen:

Inspeksi: tampak distensi, tidak tampak vena collateral

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit

baik, supel

Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus (+) normalAnus dan rectum

: tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening: tidak teraba

Genitalia

: perempuanAnggota gerak

: atas : akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT 100%

Kehilangan BB10

Rasa haus Minum Normal, Tidak HausKehausan,ingin minum banyakSulit, tidak bisa minum

Kesadaran Baik, SadarGelisah RewelLetargik, Kesadaran Menurun

Denyut jantung Normal Normal-meningkatTakikardi,bradikardi,pada kasus berat

Kualitas nadiNormal Normal-melemahLemah,kecil,tidak teraba

Pernapasan

Mata Normal Cekung/sedikit cekung Sangat cekung

Air mataAda Berkurang Tidak ada

Mulut dan lidahBasah Kering Sangat kering

Cubitan kulitSegera kembaliKembali2 detik

Capillary refillNormal Memanjang Memanjang,minimal

Extremitas Hangat Dingin Dingin,sianotik

Kencing Normal Berkurang Minimal

Selain itu, terdapat juga penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Dan penentuan derajat dehidrasi menurut system pengangkaan Maurice King

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang kadang kadang diperlukan pada diare akut1,3 :

1.Darah :darah lengkap,serum elektrolit,AGD,glukosa darah,kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

2.Urine :urine lengkap,kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

3.Tinja

a.Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidk diperlukan.Tinja yang watery tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oelh enterotoksin virus,protozoa atau disebakan infeksi diluar saluran gastroinestinal.Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis garis darah pada tinja.Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi Salmonella, Giardia, Cryptosporodium dan Strongyloides.b.Pemeriksaan mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare,letak anatomis serta adanya peradangan mukosa.Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon.Lekosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C jejuni, EIEC,C difficile,Y enterocolitica,V.parahaemolyticus dan kemungkinan Aemoronas atau P shigelloides.PENATALAKSANAANDiare adalah jenis penyakit yang bersifat self limiting atau penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan karena penyakit ini tergantung dari tingkat higiene yang masih rendah. Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif diare akut.Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral.

Algoritme Pengobatan Diare

A. Rencana Pengobatan A untuk diare tanpa dehidrasi

Anak bisa dirawat dirumah dengan TRO . Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan rumah tangga untuk mencegah dehidrasi ,seperti air tajin,larutan gula garam,kuah sayur sayuran dan sebagainya.Jumlah cairan yang diberikan adalah 10 ml/kgBB atau untuk anak usia 150 mmol/ l memerlukan pemantauan pemantauan berkala yang ketat.Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan.Penurunan kadar natrium secara cepat secara cepat sangat berbahaya oeleh karena dapat menimbulkan edema otak.rehidrasi oral atau NGT menggunakan oralit adalah cara erbaik dan paling aman.Koreksi dengan rehidrasi iv dapat dilakukan menggunakan cairan 0,45 % saline 5 % dextrose selama 8 jam Hitung kebutuhan cairan menggunakan berat badan tanpa koreksi.Periksa kadar natrium plasma selam 8 jam.Bila normal lanjtukan dengan rumatan,bila sebaliknya lanjutan 8 jam lagi dan periksa kembali natrium plasam stelah 8 jam.Untuk rumatan gunakan 0,18 % - 5 % dextrose,perhitungkan untuk 24 jam.Tambahkan 10 mmol KCL pada setiap 500 ml cairan infus setelah pasien dapat kencing.Selanjutnya pemberian diet normal dapat diberikan.Lanjutkan pemberian oralit 10 ml/kgBB/setiap BAB samapi diare berhenti.

Hiponatremia

Anak dengan diare yang hanya minum air putih atau cairan yang hanya mengandung sedikit garam,dapat terjadi hiponatremi (Na < 130 mol/l)>hiponatremi dapat terjadi pada anak dengan Shigellosis dan pada anak malnutrisi berat dengan oedem.Oralit aman dan efektif untuk terapi dari hampir semua anak dengan hiponatremi.Bila tidak berhasil koreksi Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yaitu : memakai RL atau normal saline.Kadar Na koreksi (meq/l) = 125 kadar Na serum pasien x 0,6x BB.separu diberikan dalam 8 jam ,sisianya diberikan dalam 16 jam. Peningkatan serum Na tidak boleh melebihi 2 meq/L.

Hiperkalemia

Disebut hiperkalemi jika K > 5 meq/l,koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10 % 0,5 1 ml/kgBB pelan pelan dalam 5 10 menit dengan monitor detak jantung. Hipokalemia

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia. Dikatakan hipokalemi bila K < 3,5 meq/l,koreksi dilakukan menurut kadar K,jika kalium 2,5-3,5 meq/l diberikan peroral 75 meq/kgBB/hr dibagi 3 dosis.Bila K < 2,5 meq/l maka dapat diberikan secara iv drip(tidak boleh bolus) diberikan dalam 4 jam.Dosisnya : (3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 + 2 meq/kgBB/jam) diberikan dama 4jam,kemudian 20 jam berikutnya adalah ( 3,5 kadar K terukur x BB x 0,4 + 1/6 x 2 meq x BB).Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot,paralitik ileus,gangguan ginjal dan aritmia jantng.Hipokalemi dapat dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan oralit dan memberikan makanan yang kaya kaliyum selama diare dan sesudah diare berhenti.b.Gangguan keseimbangan asam basa

Gangguan keseimbangan asam basa terjadi karena beberapa hal sebagai berikut 6 :

Kehilangan natrium bicarbonat (NaHCO3) bersama tinja

Ketosis kelaparan

Produk produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikluarkan (oleh karena anuria atau oliguria)

Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke intrasel

Penimbunan asam laktat karena anoreksia jaringan

Penurunan bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Gambaran laboratorium berupa penurunan PH serum dan penurunan kadar HCO3 dan PCO2.Untuk mengatasi asidosis ini dapat dikoreksi dengan biknat dengan rumus : 0,3 x BB x BE. c.Gangguan sirkulasi

Dapat terjadi shock hipovolemik akibat perfusi jaringan berkurang dan terjadi Hipoksia Asidosis yang bertambah berat dapat mengakibatkan perdarahan pada otak,kesadaran menurun dan jika tidak segera diatasi dapat menyebabkan kematian.

KESIMPULAN Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Pemakaian antibiotika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi.Upaya rehidrasi menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta. 1,6,9DAFTAR PUSTAKA

1. S. Mohamad ,dkk.Diare Akut dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi.Jilid I.Ikatan dokter Anak Indonesia.2012, hal:87- 133.

2. Berhams ,Kliegman RM,Jenson HB.Nelson Textbook of Pediatrics : Diarrhea Acut.17 th Ed.Philadelphia : W.B Saunders Company; 2004.

3. Rudolph A.M,Hoffman J.I.E,Rudolph C.D.Rudolphs Pediatrics.20 th Ed.Appleton and Lange : Diarrhea on Gastroenterology and Nutrition.Simon AND Schuster Company; 1996,pg : 234-244

4. Diagnosa diare dan klasifikasi diare .Accesed on September 2012 http://www.medicastore.com/med/index.php5. Diare Akut pada Anak.Acessed on September 2012 : http://eprints.undip.ac.id/29133/3/Bab_2.pdf6. Vanessa S,dkk.Diarrhea acut on Gastroenterology: Clinical pediatrics dietettics.third edition.Blacked publishing : 2008,pg 90-92

7. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Diare akut dalam Standart Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004 ; 49-52

8. Gary r,dkk.Diarrhea Food and Nutrition on Paediatrics Emergency Medicine.third edition.Mc Graw Hill Medical,New York : 2009,pg : 571-578

9. Tatalaksana Diare.Accesed on September 2012 : http://etd.eprints.ums.ac.id/14952/3/3._Bab_I.pdf10. Probiotik pada diare .Accesed on,September 2012 : http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/13307113123.pdf PROBIOTIK PADA DIARE.accesed11. Cahyadi E, Gastroenteritis. http://emedicine.com/EMERG/topic380.htm Accesed on September 2012

12. Sunoto. Penyakit Radang Usus: Infeksi Dalam: Markum AH, et al. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Balai penerbit FKUI: Jakarta; 2002. P 448-662