PORTOFOLIO

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (Bedah)

Disusun oleh:dr. Alfiah Tun Sahara

Pembimbing:dr. Imam Prasetyodr. Siti Hannah

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disahkan dan disetujui portofolio Dokter InternsipKehamilan Ektopik Terganggu

Nama: dr. Alfiah Tun SaharaNo. ID:Pada:

Pekalongan, 9 April 2015

Dokter InternshipDokter Pendamping 1Dokter Pendamping 2

dr. Alfiah Tun Saharadr. Imam Prasetyodr. Siti HannahNIP.NIP.

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 9 April 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh:Nama Peserta:dr. Alfiah Tun SaharaDengan Judul/ Topik : Kehamilan Ektopik TergangguNama Pendamping:dr. Imam Prasetyodr. Siti HannahNama Wahana:RSUD Kajen Kab Pekalongan

No.Nama Peserta PresentasiTanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping 1Pendamping 2

dr. Imam Prasetyodr. Siti Hannah

KASUS 1

No. ID dan Nama Peserta : dr. Alfiah Tun Sahara

No. ID dan Nama Wahana : RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Topik: Kehamilan Ektopik Terganggu (Bedah)

Tanggal (kasus): 16 01 2015Pendamping: dr. IMAM PRASETYO dr. SITI HANNAH

Tanggal presentasi : 09 04 2015

Tempat presentasi: RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan pasien dilakukan pada tanggal 16 Januari 2015 pukul 18.13 WIB di IGD RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan.Ny. A, 25 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk RS, mual (+), muntah (+) sejak 2 hari sebelum masuk RS, panas (-), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, makan / minum biasa, riwayat haid teratur.

Tujuan: Menegakkan diagnosis KETMengatasi kegawatdaruratan pada pasien KETPenatalaksanaan dan edukasi pada pasien KET

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Presentasi& Diskusi Diskusi Email Pos

Data pasien:Nama: Ny. ANo. Reg: 126456

Nama Klinik: IGD RSUD Kajen Kab. PekalonganTelp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:Keadaan umum tampak kesakitan, nyeri perut kanan bawah, mual, muntah dan riwayat haid teratur.

2. Riwayat Pengobatan dan alergi: Pasien tidak pernah berobat pengobatan jangka panjang, tidak ada riwayat alergi makanan, cuaca maupun obat-obatan

3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keguguran : disangkal 4. Riwayat Obstetri: Anak berjumlah 15. Riwayat menstruasi :Lama mestruasi: 6 hariSikus menstruasi: teratur, 1 bulan sekaliKeluhan selama mestruasi: dismenore (+)Warna: merah segar6. Riwayat penyakit keluargaRiwayat keluarga melahirkan bayi dengan cacat bawaan: tidak ditanyakan7. Status perkawinan Kawin 1 kali

8. Riwayat kontrasepsiPasien pernah memakai KB PIL, Selanjutnya tidak memakai KB apa pun.

9. Riwayat Pekerjaan: Pasien ibu rumah tangga.

DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan EktopikdalamIlmu Kebidanan,Jakarta Pusat :Yayasan Bina Pustaka.2. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan EktopikdalamIlmu BedahKebidanan, Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka.3. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis andTreatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc.(CMAJ),2005;173(8), diunduh darihttp://www.cmaj.ca.full.pdf+html.4. Wirakusumah, Firman F. 2004. Kelainan Tempat Kehamilan : Obstetri Patologi. Ed. 2. Jakarta : EGC.5. Achadiat, Chrisdiono M. 2004. Prosedur Tetap, Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC.6. Yulaikhah, Lily. 2006. Seri Asuhan Kebidanan, Kehamilan. Jakarata : EGC.7. http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan%20Ektopik.pdf.8. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf.9. http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/.10. http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg

Hasil pembelajaran:1. Penegakan diagnosis pada kasus KET2. Penatalaksanaan yang tepat pada kasus KET

1. SUBYEKTIFPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk RS, mual (+), muntah (+) sejak 2 hari sebelum masuk RS, awalnya pasien mengatakan terasa nyeri di pinggang kanan 3 hari yang lalu kemudian hilang sendiri, demam (-), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, makan dan minum biasa, riwayat haid teratur, pasien mengatakan baru selesai menstruasi.

2. OBYEKTIFPemeriksaan Fisik:KU: kesakitan, kesadaran Compos Mentis, E4V5M6. Status gizi: kesan cukup. BB: 50 kg/ TB: 158 cmTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi : 74 x/ menitRespiratory Rate: 24 x/menitSuhu: 37,3 oCSPO2: 100%Mata: CA (-/-), SI (-/-), pupil isokorThorax: Pulmo SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-)Cor BJ I-II reguler, murmur (-)Abdomen: sejajar dada, supel, peristaltik normal, timpani,nyeri tekan (+) kanan bawah, nyeri lepas (-), nyeri kontralateral (-), Rovsings sign (+), Psoas sign (+)Obturator sign (+), teraba massa (-), Ekstremitas: akral dingin - / - - / - edema - / - - / -Pemeriksaan ginekologi tidak dilakukan

DL cito di IGD : Hb : 11 g/dLLeukosit : 19.900 mm3Trombosit : 285.000 mm3Hct : 34 %

3. ASSESMENTPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk RS, mual (+), muntah (+) sejak 2 hari sebelum masuk RS, awalnya pasien mengatakan terasa nyeri di pinggang kanan 3 hari yang lalu kemudian hilang sendiri, demam (-), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, makan dan minum biasa, riwayat haid teratur, pasien mengatakan baru selesai menstruasi.

Pemeriksaan Fisik:Status Lokalis Abdomen: sejajar dada, supel, peristaltik normal, timpani,nyeri tekan (+) kanan bawah, nyeri lepas (-), nyeri kontralateral (-), rovsings sign (+), Psoas sign (+)Obturator sign (+), teraba massa (-)

Pemeriksaan ginekologi tidak dilakukan

Alvarado SkorYang dinilaiSkor

GejalaNyeri beralihAnoreksiaMual / muntah111

TandaNyeri perut kanan bawahNyeri lepasKenaikkan temperature211

LaboratoriumLeukositosisHitung jenis leukosit shift to the left21

Skor total5

Interpretasi Alvarado Score :1-4 : Bukan Apendisitis Akut5-6 : Curiga Apendisitis Akut7-10 : Apendisitis Akut

Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini dipertimbangkan kemungkinan diagnosis Apendisitis Akut. Dari keterangan di atas kondisi pasien stabil dan dari Alvarado Score total berjumlah 5 maka belum memerlukan tindakan pembedahan segera atau dinilai ulang, selanjutnya diserahkan pada bagian bedah untuk tindak lanjut.

4. PLANNINGDiagnosis : Apendisitis Akut dd adneksitisDi IGDTerapi : Infus RL 20 tpm Injeksi ketorolac 1 ampul intravascular (skin test) Injeksi ranitidin 1 ampul Injeksi ondancentron 1 ampulMasuk bangsal SerojaTerapi : IVFD RL 20 tpm Injeksi ketorolac 3 x 1 ampul Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul Injeksi ondancentron 3 x 1 ampul Injeksi cefotaxime 3 x 1 gram intravascular (skin test)

Monitoring : cek darah lengkap, usg abdomen

USG tanggal 17 januari 2015

Hasil USG : Hidronefrosis bilateral Kalsifikasi ren sinistra Mc Burney : Banyak cairan bebas disekitar apendix Tampak massa pada bagian bawah abdomen, tumor?

Hasil laboratorium saat di ruangan (untuk persiapan operasi) :PEMERIKSAANHASIL

Hb11 g/dL

Ht34,2 %

Leukosit19.900 mm3

Trombosit285.000 mm3

Lymfosit 7,8 %

Monosit 2,8 %

Granulosit 89,4 %

GDS93 (N:70-120 mg/dl)

Ureum11 (N:10-50)

Creatinin1,13 (N:0,5-0,9)

SGOT13 (N: < = 31)

SGPT12 (N: 0-32)

HbSAgNegatif

FOLLOW UPSubyektif & ObyektifAssesment & Planing

17 Januari 2015

S : Nyeri perut kanan bawah (+) tidak berkurang, mual (-), muntah (-), panas (+)

O : KU sedang, compos mentisTD : 110/80 mmHgN : 104 x/menitS : 37,7 CRR : 22Abdomen : nyeri tekan (+) kanan bawah

A : Susp. Apendisitis Perforasi

P : IVFD RL 20 tpm Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 8 jam Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam Injeksi Ketorolac stop Injeksi ondancentron stop

Awasi KU, muntah, nyeriAda keluhan langsung lapor dr. jaga

Konsul dr. Ari Sp.BRujuk ke RS lain atau menunggu dr. Ari Sp.B hari senin untuk di operasi.

18 Januari 2015

S : Nyeri perut kanan bawah (+), panas (-)O : KU sedang, compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24

A : Susp. Apendisitis Perforasi

P : IVFD RL 20 tpm Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 8 jam Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jamKonsul dr. Rury Sp.AnAdvice : Siapkan operasi

19 Januari 2015

S : Nyeri perut kanan bawah (+) sedikit berkurangO : KU sedang, compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24

Dilakukan operasi:Laparotomi (pukul 12.00)TD=100/70N=84x/mntRR=22/mntS=36,2

A: Post Laparotomi KET

A : Perotinitis Generalisata (Pre op)

P : Laparotomi cito

Advice post op (dr.Arie,sp.B) :IVFD RL 20 tpmInj.Cefotaxim 2x 1gInj. Ketorolac 3x1amp

20 Januari 2015

S : Nyeri diperut post operasi (+), mual(-),muntah (-)O : KU sedang, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24

A : Post Laparotomi KET hari 2

P : IVFD RL 20 tpm Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam

21 Januari 2015

S : Nyeri diperut post operasi (+) berkurangO : KU sedang, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24

A : Post Laparotomi KET hari 3

P : IVFD RL 20 tpm Injeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jam Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam

22 Januari 2015

S : Nyeri diperut post operasi (-)O : KU baik, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24

A : Post Laparotomi KET hari 4

P : BLPL Asam mefenamat 3 x 500mg Ciprofloxacine 2 x 1

Tinjauan Pustaka

A. DefinisiKehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan kehamilan ektopik terganggu (KET). KET didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadidi luar kavum uteri,yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dantumbuh di luar endometrium kavum uteri.Kehamilan ekstrauterin tidaksinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada parsinterstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalamuterus tetapijelas bersifat ektopik.

B. KlasifikasiMenurut Titus, klasifikasi pembagian tempat-tempat terjadinya kehamilan ektopik adalah :1. Kehamilan tuba Interstitial (2 %) Itmus (25 %) Ampula (55 %) Fibria (17 %)2. Kehamilan ovarial (0,5 %)3. Kehamilan abdominal (0,1 %) Primer Sekunder4. Kehamilan tuba-ovarial5. Kehamilan intraligamenter6. Kehamilan servikal

Gambar Lokasi kehamilan Ektopik

C. EpidemiologiFrekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satukonsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angkakehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiranhidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadiankehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantarafaktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alatkontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut,pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksisuperovulasi.Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkatdalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopikmasih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaituberkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an,kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan,terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi diAmerika Serikat. Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilanektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumurantara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilanektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara0-14,6%.Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii.Di tubasendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudianberturut-turut pada pars ismika,infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.D. Faktor RisikoAda berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilanektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpafaktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasildiidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko.Faktor risiko kehamilan ektopik adalah :1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnyaMerupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angkakekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama danmeningkat sebanyak 30%setelah kehamilan ektopik kedua.2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pilprogesteronKehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormonprogesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapatmengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.3. Kerusakan dari saluran tubaFaktor dalam lumen tuba :a. Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit ataumembentuk kantong buntu akibatperlekatan endosalping.b. Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi siliaendosalping.c. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tubamenyempit.Faktor pada dinding tuba:a. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yangdibuahi dalam tuba.b. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu.Faktor di luar dinding tuba:a. Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapatmenghambat perjalanan telur.b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumentuba.Faktor lain:a. Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiriatau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan teluryang dibuahi ke uterus, pertumbuhan teluryang terlalu cepat dapatmenyebabkan implantasiprematur.b. Fertilisasi in vitro.E. PatologiProses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba padadasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasisecara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitutelur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangantelur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telurmati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secarainterkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelahtempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vilikorialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otottubadengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasitrofoblas.Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpusluteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsiPada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba ,berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3. Ruptur dinding tubaRuptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus danbiasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada parsinterstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darahdalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsidikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilandan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapatdiresorpsi seluruhnya, dan bilabesar dapat diubah menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi olehkantong amnion dan dengan plasenta masih utuhkemungkinan tumbuhterus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut ataukehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makananbagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya kejaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum,dasar panggul dan usus.

Gambar Komplikasi Kehamilan Ektopik (perdarahan)

F. Jenis Kehamilan Ektopik1. Kehamilan Pars Interstisialis TubaKehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada parsinterstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen darisemua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi padakehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahanyang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian.Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untukmembersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringankonsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisanbaji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialisberada.2. Kehamilan ektopik gandaSangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengankehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda(combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara15.00040.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapakasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasikehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterusyang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2korpora lutea.

3. Kehamilan OvarialKehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosiskehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,yakni :a. Tuba pada sisi kehamilan harus normalb. Kantong janin harus berlokasi pada ovariumc. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentumovary propriumd. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dindingkantong janinDiagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingioleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.4. Kehamilan servikalKehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasilkonsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sbagai berikut:a. Ostium uteri internum tertutupb. Ostium uterieksternum terbuka sebagianc. Seluruh hasil konsepsi terletakdalam endoservikd. Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyerie. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentukhour-glass uterus5. Kehamilan ektopik lanjutMerupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh teruskarena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasentayang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnyaligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalamkeadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjutbiasanya terjadi sekunder dari kehamilan tubayang mengalami abortusatau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masihdiselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta daritahun 19671972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulismengemukakan angka antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500 persalinan.

G. Gambaran KlinikGambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas danpenderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainandalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.1. Kehamilan ektopik belumtergangguKehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalamiamenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25%kasus.Di samping gangguan haid, keluhan yang paling seringdisampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupunkehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang terabatumor di samping uterus dengan batas yang sukarditentukan. Keadaanini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lainseperti ultrasonografi (USG) danlaparoskopi.Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau rupturyang disertai perdarahan dalam rongga perut, makapada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksadicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperolehkepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasidapat membahayakan jiwa penderita.2. Kehamilan ektopik tergangguGejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau rupturtuba, tuanyakehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umumpenderita sebelum hamil.Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenisyang mendadakatau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama padakehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perutbagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai denganperdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapatmenurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapatmenimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasanyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk kedalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah ataukeseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasinyeri.Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan ronggaperut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeribila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.Pada abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di sampinguterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopikterganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal inidapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alatbantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.

H. DiagnosisKesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopikbelum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderitamengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas.Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG),laparoskopi atau kuldoskopi.Anamnesis: haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginamtidak terlalu spesifik atau juga sensitif.Pemeriksaan umum: penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Padajenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.Pemeriksaan ginekologi: tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokelretrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan12 minggu.Identifikasi dari tempatimplantasi embrio lebih awal daripada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknikdiagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya rupturatau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telahmengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilanektopik.Pemeriksaan laboratorium: pemeriksaan hemoglobin dan jumlah seldarah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopikterganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopikdari infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Carayang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon humanchorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapatdideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L,sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan humanchorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif. Teskehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.Kuldosentesis: ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untukmembuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik3. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniksposterior ditampakkan4. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dandengan semprit 10 mldilakukan pengisapan.Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitamyang tidak membeku atau berupabekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :1. Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normalatau kista ovarium yang pecah.2. Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atauradang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur).3. Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akanmembeku, darah ini berasal dari arteriatau vena yang tertusuk.Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100%padakehamilan diatas 5,5minggu.Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurangsensitif) dan kurang spesifik.

Gambar USG kehamilan ektopikLaparoskopi: hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

I. PenatalaksanaanPenanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu :1. kondisi penderita saat itu2. keinginan penderita akan fungsireproduksinya3. lokasi kehamilan ektopik4. kondisi anatomik organ pelvisHasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukansalpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahankonservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baikdilakukan salpingektomi.1. PembedahanPembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilanektopik terutamapada KET dimana terjadiabortus atau ruptur pada tuba.Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitupembedahan konservatif dan radikal. Pembedahankonservatif terutamaditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya.Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukanapabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belumterjadi ruptur pada tuba.a. SalpingotomilinierTindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukanpada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur inidimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba.Satuinsisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilandikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblasyangada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen denganmenggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakanlebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

Gambar Salpingostomi

b. Reseksi segmentalReseksi segmental dan reanastomosisend to endtelah diajukan sebagaisatu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan denganmengangkat bagian implantasi.Tujuan lainnya adalah dengan merestorasiarsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikitdipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yangberdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitanseromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.c. SalpingektomiSalpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalamiruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segeradiatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien padakeadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubikPfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat.Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengantuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil padamyometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam kemyometrium.Jahitan matrasangka delapan dengan benangabsorable 0digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalpingditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable.Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinyahematom pada ligamentum latum.2. MedikamentosaSaat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografitransvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilanektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilanektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medikamentosa dapatdilakukan. Penatalaksanaan medikamentosa memiliki keuntungan yaitu kuranginvasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankanfungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktupenyembuhan.Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tubayang belum pecah, pernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindaritindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobatidengan cara ini ialah:a. Kehamian di pars ampularis tuba belum pecahb. Diameter kantong gestasi 4cmc. Perdarahan dalam rongga perut 100 mld. Tanda vital baik dan stabilObat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. danfaktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8hari. Methotrexate merupakan analog asamfolat yang akanmempengaruhisintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzimDihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasitrofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksilokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yangdiobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejalaabdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobatidengan lain.Efek samping yangtimbul tergantung dosis yang diberikan.Dosisyang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus,supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia,dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akanmenimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel,supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertaipemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaituzat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolatreduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normaldan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderitadiperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksakembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yangdiperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCGdiperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapatdilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bilakadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadarhari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikanMTX50mg/m2kedua.Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda inisebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikanmultidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1mg/kgBB.Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanyapenyakit ginjal atau hepar yang aktif.Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen.

27