BAB IPENDAHULUANI.1 Latar Belakang Proses kehamilan diawali dengan fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Usia kehamilan dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu. Kehamilan terbagi dalam tiga trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-1 hingga ke-27) dan trimester ketiga13 minggu (minggu ke-28 hingga 40). 1,2Pembuahan (Konsepsi) merupakan awal dari kehamilan, dimana satu sel telur dibuahi oleh satu sperma.Ovulasi (pelepasan sel telur) adalah merupakan bagian dari siklus menstruasi normal,yang terjadi sekitar 14 hari sebelum menstruasi. Sel telur yang dilepaskan bergerak ke ujung tuba falopii (saluran telur) yang berbentuk corong , yang merupakan tempat terjadinya pembuahan. Jika tidak terjadi pembuahan, sel telur akan mengalami kemunduran (degenerasi) dan dibuang melalui vagina bersamaan dengan darah menstruasi. Jika terjadi pembuahan, maka sel telur yang telah dibuahi oleh sperma ini akan mengalami serangkaian pembelahan dan tumbuh menjadi embrio (bakal janin). Jika pada ovulasi dilepaskan lebih dari 1 sel telur dan kemudian diikuti dengan pembuahan, maka akan terjadi kehamilan ganda, biasanya kembar 2. Kembar identik terjadi jika pada awal pembelahan, sel telur yang telah dibuahi membelah menjadi 2 sel yang terpisah atau dengan kata lain, kembar identik berasal dari 1 sel telur. Pada saat ovulasi, lapisan lendir di dalam serviks (leher rahim) menjadi lebih cair, sehingga sperma mudah menembus ke dalam rahim. Sperma bergerak dari vagina sampai ke ujung tuba falopii yang berbentuk corong dalam waktu 5 menit. Sel yang melapisi tuba falopii mempermudah terjadinya pembuahan dan pembentukan zigot (sel telur yang telah dibuahi). 1,2Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu oleh mikrofilamen fimbria infundibulum tuba ke arah ostium tuba abdominalis dan disalurkan terus kea rah medial. Jutaan spermatozoa ditumpahkandi forniks vagina dan disekitar portio pada waktu koitus, hanya beberapa ratus ribu spermatozoa dapat terus ke kavum uteri dan tuba, dan hanya beberapa ratus dapat sampai ke bagian ampula tuba di mana spermatozoa dapat memasuki ovum yang telah siap untuk dibuahi. Hanya satu spermatozoa yang mempunyai kapasitasi untuk membuahi. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Segera setelah pembelahan terjadi dengan lancar hingga pembelahan selanjutnya, dalam tiga hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya dan hasil konsepsi berada dalam stadium morula. Dalam ukurn yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba, kemudian diteruskan ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-se tuba dan kontraksi tuba. Selanjutnya pada hari ke empat hasil konsepsi mencapai stadium blastula (blastokista) yaitu suatu bentuk yang di bagian luarnya adalah trofoblast dan bagian dalamnya disebut inner cell. Massa inner sel yang akan berkembang menjadi janin dan trofoblast berkembang menjadi plasenta. Pada umumnya blastokista memasuki endometrium dengan bagian di mana massa inner sel berlokasi sehingga tali pusat berpangkal di sentral atau parasentral. Umunya nidasi ini terjafdi di dinding depan atau belakang uterus dekat pada fundus uteri. Jika nidasi telah terjadi maka janin akan bertumbuh dan berkembang di dalam endometriu.1Kehamilan abnormal dapat terjadi intrauterin atau ekstrauterin. Kehamilan ekstrauterin atau kehamilan ektopik terjadi ketika ovum yang telah difertilisasi berimplantasi di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang mengalaminya karena besarnya kemungkinan terjadinya suatu kegawatdaruratan. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik telah terganggu.1,2Kehamilan ektopik terjadi bila ovum yang difertilisasi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, kornu dan divertikel pada uterus. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba, yaitu pada pars interstitialis, pars isthmus, ampulla dan infundibulum.1Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana ovum yang telah difertilisasi berimplantasi pada tempat selain rongga endometrium kavum uteri. Tuba Fallopi adalah tempat yang tersering, yaitu sekitar lebih dari 95% dari kehamilan ektopik. Tempat-tempat implantasi lain adalah serviks, rongga abdominal, dan ovarium.1,5

Gambar 1. Proses Implantasi Blastokista yang Normal 6

Gambar 2. Kehamilan Ektopik 7

Gambar 3. Kehamilan Ektopik Interstitial, Abdominal, Ovarium8

Sekitar 80% dari kehamilan tuba berimplantasi di bagian ampulla tuba dan 5% berimplantasi di distal fimbria. Kehamilan pars isthmika, terjadi sekitar 13% dari kehamilan ektopik, rupturnya terjadi lebih awal dari pada kehamilan ektopik yang berimplantasi di ampulla.5A. Lokasi Kehamilan Ektopik :

1) Tuba (95%) : dimana saja di daerah tuba fallopiia. Tempat paling sering adalah di ampulla (78 %)b. Kehamilan Interstitial (kornual) terjadi sekitar 2%.2) Ovarium 0,5%3) Abdominal (kurang dari 0,1%) : di abdomen, dapat menempel di peritoneum, permukaan visceral, atau omentum.

4) Servikal (0,1%) : di serviks

5) Heterotopik a. Kehamilan ektopik dan kehamilan intrauterin dapat terjadi bersamaan.b. Tipe kehamilan ektopik ini sangat jarang (1 di dalam 4000 kehamilan).9

Gambar4. Tempat Tempat Terjadinya Kehamilan Ektopik 11Di Indonesia kehamilan ektopik sering ditemui sebagai komplikasi kehamilan trimister pertama. Kehamilan ektopik sering disebut sebagai kehamilan di luar rahim atau kehamilan di luar kandungan, walaupun sebenarnya kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan di luar uterus atau di luar kandungan. Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai hasil konsepsi yang berimplantasi dan berkembang selain di rongga uterus tetapi bukan pada serviks dan kornu. Istilah kehamilan di luar kandungan malah jauh menyimpang karena tuba fallopi, ovarium dan uterus semuanya termasuk alat kandungan, padahal kehamilan ektopik yang terbanyak adalah kehamilan yang terjadi di dalam tuba fallopi dan bahkan juga pada ovarium. Satu-satunya kehamilan yang biasa disebut di luar kandungan adalah kehamilan abdominal.3Kehamilan ektopik yang pecah sangat dini (hanya beberapa hari terlambat haid) umumnya tidak menyebabkan perdarahan yang serius dan rasa nyeri pun sangat minimal sehingga penderita tidak menyadarinya. Di Indonesia berdasarkan laporan dari biro pusat statistik kesehatan diketahui bahwa pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1000 kehamilan menderita kehamilan ektopik atau 0,02% di RS cipto Mangunkusumo pada tahun 2007 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan.%. 3,4II. AnatomiTuba fallopi merupakan ekstensi dari uterus, panjangnya bervariasi dari 8 cm sampai 14 cm, dan masing-masing tuba dibagi menjadi beberapa bagian yaitu : bagian interstitial, isthmus, ampula, dan infundibulum. Bagian interstitial bersatu dengan dinding otot rahim. Bagian isthmus atau bagian yang sempit dari tuba merupakan lanjutan dari uterus, dan meluas menjadi bagian portio lateral atau ampulla. Infundibulum atau ekstrremitas fimbriae adalah bagian terbuka yang berbentuk corong dari ujung distal tuba fallopii. Bentuk infundibulum seperti anemon (sejenis binatang laut). Ketebalan tuba fallopii bervariasi. Bagian isthmus atau bagian yang tersempit berukuran 2 cm sampai 3 cm, dan bagian yang terluas yaitu ampulla berukuran 5 cm sampai 8 cm. Fimbria yang meupakan akhir dari infundibulum terbuka ke arah cavum abdomen. Salah satu proyeksi dari fimbria ovarica, merupakan bagian yang lebih lebar dari bagian lain dari fimbriae membentuk saluran yang dangkal yang mendekati atau mencapai ovarium. Fimbria penting artinya bagi tuba untuk menangkap telur dan selanjutnya menyalurkan telur ke dalam tuba.

Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum viserale yang merupakan bagian dari ligamentum latum.

Otot polos dari tuba terdiri dari lapisan sirkular dalam dan lapisan longitudinal luar. Pada bagian distal terdapat dua lapisan yang kurang jelas dan dekat dengan fimbriae yang digantikan oleh jalinan jaringan serat otot. Kontraksi otot tuba terjadi terus menerus secara beriramadan disesuaikan dengan perubahan siklus hormonal ovarium. Frekuensi terbesar dan intensitas kontraksi tercapai selama pengangkutan ovum . Saluran tuba dilapisi oleh lapisan selapis sel kolumnar, yang beberapa bagian bersilia dan yang lain berupa sel sekretori sekretori . Sel-sel bersilia yang paling banyak terdapat di ujung fimbria. Ada perbedaan dalam proporsi dari dua jenis sel dalam fase yang berbeda dari siklus ovarium. Karena tidak ada lapisan submukosa maka epitel paling dalam langsung berhubungan dengan lapisan otot yang mendasarinya . Dalam mukosa tuba terdapat perubahan siklus histologist yang mirip dengan endometrium tapi sedikit lebih mencolok. Silia tuba menghasilkan arus yang sedemikian rupa sehingga arah aliran menuju ke rongga rahim. Peristaltik tuba merupakan faktor yang penting dalam transportasi ovum. Tuba diperkaya oleh jaringan elastis, pembuluh darah, dan jaringan limfatik. persarasabung dipasok kaya dengan jaringan elastis , pembuluh darah.

Vaskulaisasi tuba berhubungan dengan vaskularisasi uterus yang terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarian. Arteri uterina merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna yang disebut juga arteri hipogastrika yang memasuki dasar ligamentum yang luas dan berjalan ke sisi medial dari uterus di daerah serviks kira-kira 1,5 cm di atas forniks lateralis vagina. Berbatasan langsung dengan bagian supravaginal dari serviks dan membagi diri. Pembuluh darah lain yang mensuplai darah ke uterus adalah arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo pelvikum mengikuti tuba fallopii, beranastomosisdengan ramus asendens arteri uterine di sebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut di atas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika. BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISIKehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang tergangggu, dapat terjadi abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut.1,2A. B.

II. FAKTOR RESIKOA. Faktor risiko ringan1. Penggunaan kontrasepsi: Pada wanita yang memakai AKDR, kemungkinan terjadinya kehamilan tuba adalah 0.4-0.8 kali lipat dibandingkan dengan yang tidak menggunakan AKDR. Hal ini disebabkan karena AKDR hanya efektif dalam mencegah implantasi pada uterus.2AKDR dengan progesteron kurang efektif dibanding AKDR tembaga dalam mencegah kehamilan tuba, dimana 17% kegagalan AKDR progesteron akan berakibat kehamilan tuba. Selanjutnya, angka kehamilan ektopik pada wanita yang menggunakan AKDR progesteron lebih tinggi daripada wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi : 1,9 per 100 wanita pertahun (dibanding 0,5 untuk AKDR tembaga). Ini dikarenakan progesteron membuat motilitas tuba menurun sehingga daya tangkap fimbria juga menurun. Walaupun semua AKDR mencegah implantasi intrauterin, AKDR tembaga mencegah fertilisasi melalui efek sitotoksik dan fagositik pada sperma dan oosit.2

Durasi penggunaan AKDR tidak meningkatkan risiko absolut untuk kehamilan tuba (1,2 per 1000 tahun paparan), tetapi dengan meningkatnya penggunaan, terjadi peningkatan persentase kehamilan tuba. Resiko kehamilan menjadi ektopik dengan penggunaan kontrasepsi oral jenis kombinasi adalah 0,5 sampai 4%. Kontrasepsi progesterone-only, termasuk kontrasepsi oral (mini pil) dan implan subdermal, melindungi terhadap kehamilan intrauterin dan ektopik ketika dibandingkan dengan tanpa penggunaan kontrasepsi. Tetapi walaupun kehamilan terjadi, kemungkinan kehamilan menjadi ektopik adalah 4%-10% pada penggunaan mini pil dan 30% pada penggunaan implan. Penggunaan kondom dan diafragma melindungi dari kehamilan intrauterin dan kehamilan ektopik, dan tidak ada peningkatan insidens kehamilan ektopik.2 2. Abortus:Tidak ada hubungan yang pasti antara kehamilan ektopik dengan abortus spontan. Tetapi pada abortus yang berulang, risiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat 2-4 kali lipat.23. Terapi Infertilitas: Walaupun diketahui bahwa insiden kehamilan ektopik meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan paritas, ternyata risiko kehamilan ektopik juga meningkat secara signifikan pada wanita nulipara yang sedang menjalani terapi infertilitas. Faktor resiko tambahan lain untuk wanita infertil dihubungkan dengan beberapa terapi khusus yang mereka jalani, seperti tuboplasti dan fertilisasi invitro.24. Merokok:Merokok dihubungkan dengan risiko terjadinya kehamilan ektopik tuba sebesar lebih dari dua kali lipat. Berubahnya motilitas tuba, aktivitas silia, dan implantasi blastokis dihubungkan dengan asupan nikotin.2 B. Faktor risiko berat

1. Kerusakan tuba karena inflamasi, infeksi, dan operasi:Inflamasi dan infeksi dapat menyebabkan kerusakan tanpa obstruksi tuba total. Obstruksi total dapat karena ligasi tuba inkomplit, operasi tuba, salpingektomi parsial atau atresia tuba midsegmen. Kerusakan bagian mukosa fimbria terhitung sekitar satu setengah dari semua kehamilan tuba.2,3Divertikel tuba merupakan abnormalitas pada tuba yang menjebak blastokista atau mengganggu perjalanannya. Kehamilan tuba juga dapat terjadi pada wanita yang mengalami obstruksi tuba apabila tuba kontralateralnya masih paten, karena sperma berjalan melintasi abdomen untuk memfertilisasi ovum yang dilepaskan oleh tuba yang obstruksi.32. Infeksi PelvisHubungan antara PID, obstruksi tuba dan kehamilan ektopik telah diteliti dengan baik. Pada penderita PID, rasio kehamilan ektopik meningkat enam kali lipat daripada wanita yang tidak terbukti PID. Pada penelitian prospektif dimana 1.024 pasien yang terbukti menderita PID pada pemeriksaan laparoskopi diikuti sampai kehamilan pertama, 47 dari 746 (6%) wanita tersebut mengalami kehamilan tuba, yang secara signifikan lebih tinggi dari kelompok kontrol (insiden 0,9%).2Chlamydia adalah organisme patogen penting yang menyebabkan kerusakan tuba dan kehamilan tuba yang berturut turut. Hubungan kuat antara infeksi Chlamydia dan kehamilan tuba ditunjukkan dengan tes serologis untuk Chlamydia. Kemungkinan suatu hasil konsepsi untuk menjadi kehamilan tuba pada wanita dengan titer anti Chlamydia trachomatis lebih dari 1 : 64 adalah tiga kali lipat dibanding dengan wanita yang memiliki titer negatif, dimana titer Chlamydia trachomatis pada kedua kelompok tersebut diukur pada saat hamil.23. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya merupakan faktor risiko berat terjadinya kehamilan ektopik berulang.2 Sebanyak 27% berulang kembali.9III. ETIOLOGIEtiologi kelainan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan fertilisasi ovum di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus ovum mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi ovum masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.1,2Faktor faktor yang memegang peranan dalam terjadinya hal tersebut ialah sebagai berikut :A. Faktor dalam lumen tuba:

1. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.2. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berkelok kelok dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.3. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit.1B. Faktor pada dinding tuba:1. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi ovum yang difertilisasi dalam tuba.2. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan ovum yang difertilisasi di tempat itu.1C. Faktor di luar dinding tuba:1. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan ovum

2. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba misalnya : tumor abdomen, tumor ovarium.1IV. PATOGENESISSebuah ovum difertilisasi dibagian ampulla tuba, sehingga setiap hambatan perjalanan ovum ke dalam rongga rahim memungkinkan terjadinya kehamilan tuba. Mukosa tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya, dimana vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak dapat tumbuh dengan sempurna.4,10Pada kehamilan tuba, ovum yang difertilisasi dapat tersangkut di bagian mana saja dari tuba fallopii, sehingga bisa menyebabkan kehamilan ampulla, isthmus dan interstitial. Tetapi, ovum yang difertilisasi jarang mengalami implantasi di fimbria. Ampulla adalah tempat yang paling sering, diikuti isthmus. Kehamilan interstitial terjadi kira kira tiga persen dari semua kehamilan tuba. Suatu kehamilan ektopik primer dapat berlanjut menjadi kehamilan ektopik sekunder sehingga mengakibatkan kehamilan tubo-abdominal, tubo-ovarian, dan kehamilan intraligamenter.5,Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang difertilisasi mendesak epitelium dan zigot melekat pada dinding muskularis. Hal ini terjadi karena pada bagian perifer dari zigot sebuah kapsul secara cepat memproliferasi trofoblas yang menginvasi dan mengikis muskularis dan melemahkan dinding tuba. Embrio atau fetus pada kehamilan ektopik sering tidak ada atau kecil karena kehamilan akan segera menekan fimbria (abortus tuba) atau terjadi ruptur dinding tuba. Salah satu dari situasi ini akan menyebakan perdarahan intra-abdominal.5,A. Abortus tubaFrekuensi dari abortus tuba tergantung di pars mana implantasinya. Abortus biasa terjadi bila kehamilan di tuba pars ampullaris, sedangkan ruptur biasa terjadi pada kehamilan isthmus. Konsekuensi perdarahan tergantung dari hubungan antara plasenta, membran, serta dinding tuba. Jika plasenta terpisah dari dinding tuba secara lengkap, maka semua hasil konsepsi dapat mendesak fimbria ke kavum peritoneum. Pada waktu ini, perdarahan dapat berhenti dan gejala secepatnya berhenti.B. Ruptur Tuba:Trofoblas dan villus korialis menembus lumen dinding tuba dan menyebabkan perdarahan langsung ke rongga peritoneum. Peristiwa ini sering terjadi pada kehamilan di isthmus, dan dapat menyebabkan perdarahan banyak karena darah mengalir secara bebas dalam rongga peritoneum, sehingga menyebabkan keadaan yang gawat pada penderita.10Hasil konsepsi yang menginvasi dapat membuat ruptur tuba fallopii pada beberapa tempat. Sebelum metode canggih untuk mengukur beta hCG ada, banyak kasus dengan kehamilan tuba berakhir dengan ruptur pada trimester pertama. Biasanya, apabila ada ruptur tuba pada beberapa minggu pertama, kehamilan itu berlokasi di isthmus tuba. Ketika ovum yang telah difertilisasi berimplantasi baik dalam pars interstitial, ruptur biasanya terjadi lebih lambat. Ruptur biasanya spontan, tetapi dapat terjadi akibat trauma dihubungkan dengan koitus atau pemeriksaan bimanual.Dengan ruptur intraperitoneal, seluruh konsepsi dapat mendesak keluar dari tuba, atau jika celahnya kecil, perdarahan yang berat dapat terjadi walaupun tanpa pendesakan. Wanita umumnya menunjukkan tanda hipovolemia. Jika konsepsi awal yang dikeluarkan tidak rusak dalam kavum peritoneum, maka konsepsi tersebut dapat mengalami reimplantasi hampir dimanapun, lalu menciptakan sirkulasi yang adekuat untuk bertahan dan berkembang. Namun, hal tersebut jarang terjadi karena hampir semua konsepsi kecil direabsorbsi. Hanya ada beberapa kasus dengan hasil konsepsi besar yang dapat bertahan di kavum retrouterina untuk beberapa tahun sebagai massa berkapsul, atau bahkan menjadi kalsifikasi membentuk lithopedion.C. Kehamilan Abdominal:

Kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba. Jika fetus terdesak pada saat ruptur, efek pada kehamilan akan berbeda, tergantung pada tingkat trauma yang bisa ditahan oleh plasenta. Fetus mati jika kerusakan plasenta cukup besar. Fetus dapat bertahan untuk beberapa waktu, memungkinkan untuk terjadinya kehamilan abdominal.4D. Kehamilan intraligamenterJika zigot pada awalnya berimplantasi ke arah mesosalping, maka ruptur pada tuba tidak segera menyebabkan masuknya hasil konsepsi ke peritoneum. Isi kehamilan dapat terdesak lalu berimplantasi dalam ruangan yang dibentuk oleh 2 lapisan ligamentum latum, yang disebut sebagai kehamilan intraligamenter.4E. Kehamilan Interstitial:

Pada kehamilan di pars interstitialis tuba, pembesaran terjadi pada jaringan uterus di sekeliling pars interstitialis. Jaringan ini yang sebagian besar terdiri atas miometrium tidak dapat ditembus oleh villus korialis, sehingga kehamilan bisa berlangsung terus sampai 16 20 minggu. Akan tetapi perdarahan akibat dari ruptur, tidak jarang menjadi hebat, sehingga memerlukan penanganan segera.10

Banyak kehamilan ektopik yang berakibat fatal apabila implantasinya terjadi di segmen interstitial.F. Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa masuk ke folikel de Graaf yang baru pecah dan memfertilisasi ovum yang masih tinggal dalam folikel.4Ada 4 kriteria Spiegelberg untuk menentukan kehamilan ovarial, 4 kriteria tersebut adalah :1. Kantong kehamilan berada di regio ovarium2. Kehamilan ektopik menempel diuterus melalui ligamentum ovarium.3. Jaringan ovarium di dinding kantong kehamilan dapat dibuktikan secara histologis4. Tuba pada sisi terjadinya kehamilan ovarial intak.V. GEJALA KLINIKTanda dan gejala:1. Nyeri abdomen

Dirasakan lebih dari 95% wanita dengan kehamilan ektopik. Nyerinya sering berawal sebagai nyeri yang intermitten, kolik dan berlokasi di kuadran bawah, yang kemudian berkembang menjadi nyeri yang menetap, nyeri yang berat dan menyebar ke semua kuadran abdomen. Nyeri pada bahu muncul pada 15% wanita dengan kehamilan ektopik yang ruptur karena darah yang mengiritasi diafragma.5,92. Perdarahan pervaginam

Seringkali perdarahan timbul dalam bentuk bercak bercak (spotting), pada sekitar 80%-90% wanita yang di diagnosis kehamilan ektopik. Perdarahan dapat berupa bercak yang tak terlihat hingga seperti aliran menstruasi. Beberapa wanita melaporkan adanya jaringan, yang merupakan desidua endometrium. Perdarahan ringan atau spotting pada trimester pertama kehamilan adalah gejala paling umum dari kehamilan ektopik. Perdarahan ini biasanya dimulai dari 7 sampai 14 hari setelah periode menstruasi yang tidak ada, dan pasien dapat menginterpretasikan perdarahan itu sebagai menstruasi.5,93. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan abdomen, nyeri tekan adneksa, yang unilateral, dan nyeri goyang serviks pada sekitar 10% dari wanita yang mengalami kehamilan ektopik.5a. Nyeri tekan abdominal ditemukan sekitar 80% sampai 90% wanita dengan kehamilan ektopik, nyeri ini bervariasi dari nyeri tekan ringan sampai berat serta nyeri tekan rebound.b. Nyeri tekan adneksa pada pemeriksaan pelvik muncur hampir pada semua wanita dengan kehamilan ektopik dan disertai nyeri goyang serviks.c. Massa adneksa atau kavum retrouterina dapat teraba pada 50% wanita dengan kehamilan ektopik.d. Pembesaran uterus,terjadi sekitar 25%.54. Gejala lain : menggigil, pingsan, dan palpitasi dari akibat hipotensi (dari perdarahan intra-abdominal) dapat terjadi.95. Status Kehamilan

Tes urin kehamilan standar biasanya positif pada kehamilan ektopik. Bagaimanapun, kehamilan ektopik dapat dihubungkan dengan rendahnya kadar hormon hCG (Human Chorionic Gonadotropin) dan mungkin tidak terdeteksi pada tes urin.10Tes kehamilan serum ( -HCG Kuantitatif ) seharusnya dilakukan jika tes urin negatif dan kecurigaan klinis tinggi.9VI. DIAGNOSISKehamilan ektopik seharusnya dicurigai setiap kali seorang wanita dengan perdarahan dan atau nyeri pada kehamilan awal.5Diagnosis kehamilan ektopik tidak selalu jelas, diagnosis awal seringkali tidak mengarah ke kehamilan ektopik. Wanita biasanya datang dengan gejala yang mengancam nyawa, seperti perdarahan intrabdominal dan syok dan mereka lebih sering menyatakan nyeri pada abdomennya dan perdarahan pervaginamnya.5Hati-hati dalam memeriksa wanita pada usia reproduksi dengan keluhan nyeri abdomen. Diagnosis awal kehamilan ektopik sebelum ruptur dapat menurunkan morbiditas dan memungkinkan untuk pilihan terapi lebih luas. Lebih dari setengah wanita dengan perdarahan intraabdominal yang memerlukan terapi telah melakukan sedikitnya satu kunjungan ke pelayanan kesehatan sebelum terjadi ruptur.5A. AnamnesisDiagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak bnayak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis maka tiap perempian pada masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. 12Diagnosis kehamilan ektopik terganggu sering keliru dengan abortus insipiens atau abortus inkompletus yang kemudian dilakukan kuretase. Jika hasil kuretase meragukan jumlah sisa hasil konsepsinnya, maka kita perlu curiga terjadinya kehamilan ektopik terganggu yang gejala dan tandanya tidak khas. 11Gejala kehemilan ektopik yang mengancam nyawa jika terjadi hemoperitoneum sebagai akibat dari rupturnya kehamilan ektopik akan menunjukkan gejala abdomen akut dan syok. Sering ada riwayat nyeri perut yang samar-samar diikuti dengan nyeri akut yang tiba-tiba dan kemudian memburuk, nyeri dirasakan mulai dari kuadran bawah abdomen dan meluas ke semua kuadran abdomen. Pada pemeriksaan pelvis dapat ditemukan massa seperti adonan pada kavum retrouterina karena adanya darah yang membeku. 5B. Pemeriksaan FisikKarena adanya ruptur tuba dengan perdarahan intra-abdominal, pasien bisa mengalami hipotensi dan takikardi. Pada kasus ini, distensi abdomen dari hemoperitoneum dan gejala abdomen akut dapat muncul bersamaan dengan nyeri goyang serviks. Pada keadaan yang bukan akut, perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum ruptur tidak dapat didiagnosis melalui pemeriksaan fisik saja.9Tanda tanda kehamilan muda mungkin dapat ditemukan. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglassi yang menonjol dan nyeri tekan menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu terkadang naik, sehingga terkadang sukar membedakannya dengan infeksi pelvik.1C. Pemeriksaan PenunjangTidak ada alat diagnostik khusus yang mendeteksi semua kehamilan ektopik. Strategi diagnostik telah ditemukan termasuk penggunaan beberapa modalitas diagnostik.91. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus yang tidak akut biasanya ditemukan anemia; tetapi, harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1

Human Chorionic GonadotropinHormon ini, yang diproduksi oleh jaringan trofoblastik, meningkat secara linear pada kehamilan awal. hCG digunakan sebagai penanda untuk usia kehamilan karena usia kehamilan yang pasti pada saat munculnya gejala sering tidak diketahui.9 Jika kehamilan intrauterin tidak diidentifikasi oleh transvaginal ultrasound, ketika hCG level kuantitatif lebih tinggi dari zona yang mendiskriminasi, maka kehamilan, dari definisinya, nonviabel (kehamilan intrauterin abnormal ataupun kehamilan ektopik).92. Kuldosentesis

Kuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglassi ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.1

Kuldosentesis dilakukan dengan cara memasukkan jarum melewati dinding vagina posterior ke servix dalam kavum peritoneum dan aspirasi isi dari kavum retrouterina.5Teknik kuldosentesis:Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi1. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik

2. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks; dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak3. Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglassi (kavum retrouterina) dan dengan semprit 50 ml dilakukan pengisapan4. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan :a. Hasil positif dari kuldosentesis adalah dimana darah didapatkan berwarna coklat sampai hitam dan tidak membeku atau berupa bekuan kecil kecil, dan ini sangat meyakinkan untuk sebuah kehamilan ektopik apabila ada gejala dan tes kehamilan positif.4,5b. Hasil negatif dimana didapatkan cairan serous yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah, nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur), darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.5c. Nondiagnostik dimana tidak ada cairan ataupun sedikit darah yang membeku. Kuldosentesis nondiagnostik tidak menyingkirkan suatu kehamilan ektopik.1,4,5Kuldosentesis merupakan teknik diagnostik yang siap sedia, cepat dan prosedur yang rendah morbiditasnya; tetapi cara ini menimbulkan rasat nyeri dan frekuensi hasil non diagnostic juga tinggi. Sekarang dimana skrining serum hCG dan transvaginal ultrasound tersedia, teknik kuldosentesis jarang dilakukan dalam diagnosis kehamilan ektopik.5

Gambar 8. Kuldosentesis 113. UltrasoundSalah satu cara untuk mendiagnosis suatu kehamilan ektopik adalah dengan menggunakan ultrasound. Ada 2 metode ultrasound yang dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, yaitu ultrasound abdominal dan ultrasound transvaginal.4,5Gambar 8. USG Kehamilan Ektopik 12TABEL 1. Hasil Karateristik Transvaginal Ultrasound Kriteria untuk Kehamilan Ektopik pada populasi Rujukan Apabila di Beri Pemeriksaan Radiologi Hasil SensitivitasSpesifisitas

Adneksa Embrio dengan aktifitas kardio20.1%100%

Massa adneksa abdomen dengan kantong yolk atau embrio36.6 %100%

Massa adneksa dgn ekogenik rim atau yang mengandung kantung yolk atau embrio64.4%99.5%

Massa adneksa selain dari kista atau lesi intraovarium84.4%98.9%

a. Sulit untuk mendiagnosis kehamilan ektopik dengan ultrasound abdomen saja. Semua kehamilan intrauterin viabel dapat divisualisasikan oleh transvaginal ultrasound pada umur kehamilan lebih dari 5,5 sampai 6 minggu. Oleh karena itu, jalan terbaik untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah menyingkirkan adanya kehamilan intrauterin (kehamilan heterotropik sangat jarang).9b. Jika kehamilan intrauterin dideteksi pada ultrasound, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dikeluarkan. Jika kehamilan ektopik tervisualisasi, kemudian pengobatan dapat diteruskan. Jika ultrasound nondiagnostik, evaluasi lebih jauh diperlukan.9c. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di kavum Douglassi. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvik yang dalam gambar ultrasonografi tampak sebagai suatu massa ekhogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik (sonolusen) dengan batas tepi yang tidak tegas.44. Laparoskopi

Jika diagnosisnya ragu-ragu, laparoskopi dapat dilakukan secara langsung untuk memvisualisasi tuba dan ovarium.9Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit.1 VII. DIAGNOSIS BANDING1. Torsi tumor adneksaTorsi tumor adneksa adalah torsi pada adneksa yang disebabkan oleh tumor jinak maupun ganas. Gejalanya berupa nyeri pada daerah panggul hebat yang terjadi secara tiba-tiba, kadang disertai dengan muntah dan mual. Yang membedakannya dengan kehamilan ektopik terganggu adalah pada pemeriksaan plano tes, dimana hasil plano tes pada pasien dengan torsi adneksa adalah negatif.22. Appendisitis

Appendisitis adalah infeksi pada appendiks atau yang biasa dikenal dengan usus buntu. Gejalanya berupa nyeri pada daerah abdomen, demam hingga diare. Pada appendisitis, ditemukan hitung lekosit yang meningkat hingga 20.000/mm3. Dan pemeriksaan plano tes menunjukkan hasil negatif.23. Abortus spontan atau provokatus

Pada abortus spontan maupun provokatus, ditemukan perdarahan yang hebat, dimana pada kehamilan ektopik perdarahan yang ditemukan hanyalah berupa bercak-bercak. Pada abortus provokatus dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit, yang disebabkan oleh tindakan non steril yang digunakan oleh ibu untuk menggugurkan kandungannya.24. PID (Pelvic Inflammatory Disease)PID merupakan suatu penyakit infeksi yang menyerang traktus reproduksi atas wanita , termasuk uterus, ovarium dan yang berdekatan dengan struktur pelvis. Gejala yang paling sering timbul adalah nyeri perut bagian bawah, banyak wanita juga mengeluhkan keluarnya cairan abnormal dari vagina. Yang membedakan dengan kehamilan ektopik adalah hasil plano tes yang negatif pada pasien dengan PID ini.2VIII. PENATALAKSANAANA. BedahTindakan dengan reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi.Tindakan bedah dapat dilakukan melalui laparotomi terbuka atau dengan laparoskopi. Laparoskopi telah telah dianjurkan pada banyak kasus. Laparotomi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang hemodinamiknya tidak stabil atau pasien dengan kehamilan ektopik kornual atau pada keadaan dimana dokter bedah tidak mahir dalam tekhnik laparoskopi dan pasien yang sulit dilakukan laparoskopi ( misalnya obesitas , atau massive hemoperitoneum ) . Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan laparoskopi pada kehamilan ektopik mengurangi perlekatan pasca tindakan bedah dari pada dengan tindakan laparotomi. Selain itu, laparoskopi juga mengurangi kemungkinan kehilangan darah dan mengurangi penggunaan analgetik.

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna.

Salpingotomi pada dasarnya sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.

Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:

1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu)

2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif

3) terjadi kegagalan sterilisasi

4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya

5) pasien meminta dilakukan sterilisasi

6) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi

7) kehamilan tuba berulang

8) kehamilan heterotopik, dan massa gestasi berdiameter lebih dari 5cm.Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

Prosedur Laparaskopi pada Kehamilan Ektopik yaitu :

1. Infiltrasi mesosalpins dengan vasopressin (20 IU dalam 50 ml dlam NaCl isotonic atau normal saline. Beberapa penulis hanya menggunakan 10 IU dalam 50 ml NS). Hindari injeksi intra muscular karena merupakan konntraindikasi pada pasien dengan Penyakit Jantung Iskemik. Terkadang hal ini dapat meyebabkan hipertensi.2. Dengan pisau atau jarum elektroda, buat insisi dengan ukuran 1-2 cm pada sisi anti mesentrik tuba. Masukkan aquadissector ke dalam lokasi I insisi. Cairan dari aqudissector dibawah tekanan kemudian membedah dan mengevakuasi hasil konsepsi dan bekun darah

3. Irigasi dilakukan dengan baik. Jika jaringan trofoblast masih tersisa maka penggunaan vasopressin dapat menyebabkan anoksia dan kematian trofoblast, mencegah peertumbuhan pasca operasi. Diseksi lebih lanjut yang bisa meruak tuba biasanya tidak dilakukan.

4. Hasil konsepsi kemudian dievakuasi dengan ukuran 12 mm. bila perlu hasil konsepsi dapat dikurangi menjadi potongan-potongan kecil dengan tang biopsy atau aquadissector.5. Perdarahan dapat dikontrol melalui penekanan dengan forceps selama 5 menit,. Perdarahan arteri mungkin memerlukan pengeringan pinpoint bipolar. Perdarah vena dikontrol dengan arus monopolar (arus 25-50 W melalui non kontak elektroda).6. Perdarahan yang tak terkendali mungkin memerlukan penerapan endoskopi loop untuk kompresi selama 10 menit. Kemudian ligatur dilepasan. Jika perdarahan berrlanjut , dapat dicoba dilakukan penjahitan pada pembuluh darah mesosalpings.

d. Reseksi kornual dapat dilakukan ketika terjadi kehamilan pars interstitial. Pars interstitial dari tuba diangkat lewat reseksi ke dalam kornu uteri. Kehamilan ektopik di kornu memiliki angka kegagalan lebih tinggi jika diterapi dengan methotrexate, maka tindakan operatif merupakan pilihan yang efektif.e .Oophorektomi diindikasikan hanya ketika terjadi kehamilan ektopik ovarial dan untuk menyelamatkan ovarium yang terkena.4,9B. FarmakoterapiMethotrexate adalah suatu agen kemoterapeutik yang efektif untuk terapi kehamilan ektopik yang kecil dan tidak ruptur. Pendekatan ini memiliki keuntungan yaitu menghindari operasi, tetapi pasien harus dinasehati dimana butuh 3 sampai 4 minggu untuk mengatasi kehamilan ektopik dengan terapi methotrexate.9Penatalaksanaan secara medis memiliki keuntungan dalam menghindari pembedahan dengan segala risiko yang ada. Pasien dengan gejala klinis yang stabil, dengan kehamilan ektopik yang kecil dan tidak ruptur dianjurkan untuk melakukan terapi dengan methotrexate sistemik, antagonis asam folat yang menghambat replikasi sel dengan cepat, seperti trofoblas. Kriteria pasien untuk terapi methotrexate adalah keadaan hemodinamik stabil, diameter kantung kehamilan < 3,5 cm, -HCG pada saat diagnosis