KET Terganggu

34
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa 3 . Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk 1 . Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3 5 . Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan

description

KET

Transcript of KET Terganggu

Page 1: KET Terganggu

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia

reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia

yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas

endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis

dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang

membahayakan jiwa 3 . Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang

berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat.

Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan

kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk 1 . Kehamilan

ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18,

biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung

sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka

keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30

yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang

tidak diobati 1 dari 3 5 . Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi,

antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada

awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun

1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat

statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992,

angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian

menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada

tahun 1992.

1.1.1 Rumusan Masalah

1. Apakah definisi, etiologi dan patogenesis Kehamilan Ektopik Terganggu?

2. Bagaimanakah gambaran klinis Kehamilan Ektopik Terganggu?

Page 2: KET Terganggu

1.1.2. Tujuan

1. Mampu menjelaskan definisi, etiologi, dan patogenesis dari Kehamilan Ektopik

Terganggu

2. Mampu menjelaskan gambaran klinis dari Kehamilan Ektopik Terganggu

1.2 PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan

berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat

terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.1 Kehamilan ektopik merupakan keadaan

emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama,

karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu,

maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.2 Hal yang perlu diingat ialah

bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid

yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan adanya kehamilan

ektopik terganggu. 1

Kehamilan ektopik sudah ada sejak abad ke-11. Operasi pertama kali dilakukan oleh

seorang dokter ahli bedah bernama John Bard (New York) pada tahun 1759. Walaupun

demikian, angka kematian pascaoperasi pada abad ke-18 masih sangat tinggi. Hal tersebut

dibuktikan dengan angka harapan hidup pasien yang melakukan operasi kehamilan ektopik

lebih kecil dibandingkan dengan pasien yang tidak dilakukan penanganan operasi. Pada abad

ke-20, dengan adanya peningkatan dibidang anestesi, obat-obat antibiotic, dan transfusi

darah, angka kematian menurun dengan drastis. Pada tahun 1970-1989, angka kematian

kehamilan ektopik turun dari 35,5% menjadi 2,6% setiap 1000 kasus yang ada.3

Kehamilan ektopik termasuk penyakit yang sangat sulit didiagnosis secara dini, Namun,

akhir-akhir ini sering terdiagnosis dengan adanya faktor resiko yang besar dan diagnosis dini

pasien. Resiko terjadinya kehamilan ektopik meningkat dengan adanya inflamasi pada uterus,

bedah rekonstruktif tuba, ligasi tuba, dan penggunaan alat-alat kontrasepsi intrauterine.3

Prognosisnya tergantung pada keadaan pasiennya. Kematian karena kehamilan ektopik

cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup.

Page 3: KET Terganggu

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan Normal

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke

uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot.

Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula.

Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars

interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus

serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri,

hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut

trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula

mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan

endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua. 1

Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam ( inner-cell mass ) akan masuk

ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup

lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda

Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada

fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi

janin. 1

Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di

tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba

falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga

abdomen, atau serviks.3

Page 4: KET Terganggu

Proses implantasi normal di endometrium uterus4

B. Definisi Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum

uteri,2 yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium

kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena

kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus

tetapi jelas bersifat ektopik.1

Kehamilan Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai

dengan gejala akut abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen

akut dan perdarahan pervaginam.1 Implantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba

fallopii, ovarium, dan kavum abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang

abnormal (kornu, serviks).2,3

Lokasi kehamilan Ektopik3

Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi pada tuba fallopi, di pars ampularis 80%,

pars ismika 12%, fimbriae 5%, dan kornual 2%. Sangat jarang terjadi implantasi pada

ovarium (0,2%), rongga perut (1,4%), kanalis servikalis uteri (0,2%), kornu uterus yang

Page 5: KET Terganggu

rudimenter dan divertikel pada uterus.3,6 Terbatasnya kemampuan tuba fallopi untuk

mengembang menyebabkan kehamilan ektopik mengalami ruptur tuba sehingga dapat

timbul perdarahan ke dalam kavum abdomen, keadaan ini biasa dikenal dengan

kehamilan ektopik terganggu.1 

C. Epidemiologi

Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang

spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000

diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7

hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung

meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat

kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan

pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2

Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade

terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000

kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama

pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Pada tahun

1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung

sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2

Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987

ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.1

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun

dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan

berkisar antara 0-14,6%.1

Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat

yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika,

infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks,

atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2

D. Faktor Risiko

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun

kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko.1 Lebih dari

setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa

ada faktor resiko.6

Faktor risiko kehamilan ektopik adalah 1,3:

Page 6: KET Terganggu

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan

sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30%

setelah kehamilan ektopik kedua.3

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan

kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga

meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel

rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk

berimplantasi ke dalam rahim.3

3. Kerusakan dari saluran tuba

Faktor dalam lumen tuba 1 :

a) Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk

kantong buntu akibat perlekatan endosalping.

b) Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai

gangguan fungsi silia endosalping.

c) Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen

tuba menyempit.

Faktor pada dinding tuba 1 :

a) Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam

tuba.

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur

yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba 1:

a) Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat

perjalanan telur.

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

Faktor lain 1 :

a) Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau

sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke

uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi

prematur.

b) Fertilisasi in vitro.

Page 7: KET Terganggu

E. Patologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama

dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau

interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi

jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi

dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara

interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi

tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai

desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak

sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan

otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin

selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding

tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. 1

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan

trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi

desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian

dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang

dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh

pelepasan desidua yang degeneratif.1

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin

janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu

pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan

mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu : 1

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena

vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini

penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.

2. Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi

koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari

dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini

dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan

selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke

Page 8: KET Terganggu

arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan

tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir

ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan

membentuk hematokel retrouterina.

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus danbiasanya pada

kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan

yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi

koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat

terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam

rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur

sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi

trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di

arah ligamentum latumdan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan

ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.

Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila

robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.

Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila

janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah

menjadi litopedion.

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong

amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga

perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder.

Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan

implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum

latum, dasar panggul dan usus.

F. Jenis Kehamilan Ektopik

1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba

Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba.

Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture

pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan

keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi

akan menyebabkan kematian.1

Page 9: KET Terganggu

Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi

kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber

perdarahan dengan melakukan irisan baji ( wegde resection ) pada kornu uteri dimana

tuba pars interstisialis berada.1

2. Kehamilan ektopik ganda

Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan

intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic

pregnancy ). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 – 40.000 persalinan. Di

Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.1

Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan

ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai

dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.1

3. Kehamilan Ovarial

Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut

ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni : 1

Tuba pada sisi kehamilan harus normal

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium

Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan

ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya

terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut.

Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi

rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang

mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.1

4. Kehamilan servikal

Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam

kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda.

Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum

terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya

diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi

pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan

perdarahan diperlukan histerektomi totalis.1

Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut 1:

Page 10: KET Terganggu

Ostium uteri internum tertutup

Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik

Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri

Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga

terbentuk hour-glass uterus.

5. Kehamilan ektopik lanjut

Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena

mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan

implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul,

usus dan sebagainya. Dalam keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan

ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus

atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi

oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuhyang akan terus tumbuh

terus di tempat implantasinya yang baru. 5

Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta dari tahun 1967 –

1972 yaitu 1 di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis mengemukakan angka

antara 1 : 2000 persalinan sampai 1 : 8500 persalinan.5

G. Gambaran Klinik

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun

dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya

abortus tuba atau ruptur tuba. 5

1. Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit

untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas.

Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75- 95% penderita. Lamanya amenore

tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita

tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.

Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus. 5

Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah

nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum

mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas

yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu

Page 11: KET Terganggu

diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.5

Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau

ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan

gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus

ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai

diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi

dapat membahayakan jiwa penderita.5

2. Kehamilan ektopik terganggu

Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari

perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala

yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik

terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang

terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1

Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut

biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik

terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-

tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita

pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih

banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa

nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga

perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila

membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1

Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan

ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri

karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan

berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan

berarti gangguan pembentukan Hcg ( human chorionic gonadotropin ). 1

Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan

ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan

ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas

yang menonjol dan nyeri raba.5

Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus

dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina

dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1

Page 12: KET Terganggu

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis

atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan

muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak

tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan

ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat

bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.5

H. Diagnosis Banding

Gejala dan

tanda

Kehamilan

Ektopik

Apendisitis Salpingitis Ruptur Kista

Korpus

Luteum

Abortus

Rasa sakit

Perut

Kram dan nyeri

tekan unilateral

sebelum ruptur

\Epigastrik,

periumbilikal,

titik Mc

Burney, nyeri

tekan lepas

2 kuadran

bawah, dengan

atau tanpa

nyeri tekan

lepas

Unilateral,

menyeluruh

jika

perdarahan

hebat

Kram di garis

tengah tubuh

Mual

muntah

Kadang-kadang

sebelum rupture,

seringkali setelah

ruptur

Biasa ,

mendahului

pergeseran

nyeri ke kanan

bawah

Tidak sering Jarang Hampir tidak

pernah

Menstruasi Terdapat

penyimpangan :

tidak haid,

bercak

Tidak terkait

menstruasi

Menoragi,

metroragi

Terlambat

mens,

perdarahan,

nyeri

Amenore,

bercak, lalu

perdarahan

Suhu dan

Nadi

37,2-37,8OC,

Nadi normal

sebelum rupture,

cepat setelah

ruptur

37,2-37,8OC,

Nadi cepat 90-

100

37,2-40OC,

Nadi

meningkat

sesuai demam

<37,2-37,8OC,

Nadi normal

kecuali saat

syok

Sampai 40oC

bila infeksi

Page 13: KET Terganggu

I. Penegakan Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderitamengalami abortus

tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat

digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi. 1

Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang

terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeriabdominal terutama bagian bawah

dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan

gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri

abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif. 2

Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan

dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut

bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.2 Kehamilan ektopik yang

belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-

gejala klinis dan pemeriksaan fisik. 2

Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan.

Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba

sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas

yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan

adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan

perbedaadengan infeksi pelvik.1

Page 14: KET Terganggu

Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu.

Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu

melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12

minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap

terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal

telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.2

Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah

berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada

tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya

ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat

setelah 24 jam.1 Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan

bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari

infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari

20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik. 1 Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya

kehamilan.Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi

hormon ß human chorionic gonadotropin (ß-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini

dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya.

Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L sedangkan pada urin

ialah 20–50 IU/L. 6 Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan

kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas

menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes

negatif.1 Tes kehamilan positifjuga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung

gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung

memiliki level ß-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.6

Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat

darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis

kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu :

Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. Asepsis dan antiseptik vulva vagina.

Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian

dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan

Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml

dilakukan pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku

atau berupa bekuan-bekuan kecil. Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

Page 15: KET Terganggu

Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium

yang pecah.

Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks

yang pecah (nanah harus dikultur). Darah segar berwarna merah yang dalam

beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.

Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan

ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk

mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi.

Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan

modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya

identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan

kurang spesifik. 2

USG kehamilan ektopik

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain ragukan. Melalui

prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat di nilai. Secara sistematis

dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya

darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi

indikasi untuk dilakukan laparotomi.

J. Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan

demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu 1 :

Page 16: KET Terganggu

kondisi penderita saat itu

keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

lokasi kehamilan ektopik

kondisi anatomik organ pelvis

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada

kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan

salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam

keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.

1. Pembedahan

Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik

terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan

pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan

radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang

mengalami ruptur pada tubanya. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini

mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan

sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.

a. Salpingotomi linier

Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukanpada

kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75%

kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai

dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba.Satu insisi linier

dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilan dikeluarkan dengan

hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan

dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat

yang hangat untuk mencegah kerusakan ebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang

komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini

akan menyebabkanperdarahan postoperasi yang akan membawa pada

terjadinya adhesi intralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan

terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan

lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

Page 17: KET Terganggu

Salpingostomi7

b. Reseksi segmental

Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu

alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian

implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba.

Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk

menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan

dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada

ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan

mikroskop/loupe.

c. Salpingektomi

Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur,

karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi.

Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis

kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan,

dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem

Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong

irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang

terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang

absorable 0 digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji.

Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang

absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah

terjadinyahematom pada ligamentum latum.

2. Medisinalis

Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal,

Page 18: KET Terganggu

memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini.

Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa

penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis

memiliki keuntungan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan

anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta

memperpendek waktu penyembuhan. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis

tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk

menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:

a. Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah

b. Diameter kantong gestasi = 4cm

c. Perdarahan dalam rongga perut =100 ml

d. Tanda vital baik dan stabil

Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. danfaktor

sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari. Methotrexate

merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan

multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase.

MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secar a

oral, sistemik iv,im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari

seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12

karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain.

Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi

akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum

tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis,

dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis,

pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian

MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum

factor) yaituzat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim

dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal

dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita diperiksa

dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.

Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali.

Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari

ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai

hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG

Page 19: KET Terganggu

transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya

meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap

minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.

Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar

94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai

empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.

Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit

ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri

abdomen.

K. Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis

dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian

diantara 826 kasus, Wilson dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus.

Akan tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan

Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Sedangkan

Tardjiman dkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik. Pada

umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian

perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang

lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk

perempuan dengan jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan

salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami dan istri. 1

Page 20: KET Terganggu

BAB III

KESIMPULAN

Perawatan yang dilakukan sejak pasien datang adalah segeras mencari tahu kepastian

diagnosis kehamilan ektopik terganggu dengan mengambil data lengkap dari anmnesis,

pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan ginekologis, pemeriksaan penujang seperti

pemeriksaan darah, tes kehamilan dan USG. Setelah didapatkan diagnosis kerja kehamilan

ektopik terganggu, segera dilakukan intervensi.

Hal yang dapat dilakuakan sekarang adalah memberi edukasi pada pasien untuk lebih

jeli dalam menghadapi tanda-tanda kemungkinan hamil lagi, seperti langsung ke dokter untuk

memastikan apakah dirinya benar-benar hamil dan mendapat perawatan yang lebih ketat.

Dijelaskan juga faktor – faktor resiko seperti infeksi pelvik penyakit menular seksual usia dan

larangan merokok untuk mencegah bertambah besarnya resiko terjadinya kehamilan ektopik

terganggu, karena pada pasien yang perna mengalami penyakit ini, jelas sebelumnya sudah

ada faktor resiko untuk memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik terganggu lagi.

Page 21: KET Terganggu

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta

Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

2. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy. Avaible from :

www.emedicine.com/health/topic3212.html

3. Kirsch, D Jonathan. Lesle Scout. Imaging of ectopic pregnancy. Available from:

URL:http://www.appliedradiology.com

4. Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2000.hal 198-210.

5. Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency Medicine

Clinics of North America. Volume 21 number 3. W.B Saunders Company. August

2003.

6. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf.

7. http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/ .

8. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Bedah Kebidanan,

Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

9. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis and Treatment

of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc. (CMAJ),2005;173(8), diunduh dari

http://www.cmaj.ca.full.pdf+html.

Page 22: KET Terganggu

10. http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg