Portofolio KET

29
PORTOFOLIO KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU Presentan Dr. Ryan Resky Andaresta Pendamping Dr. Rahman Gusdiardi 0

description

Portofolio Kehamilan Ektopik Terganggu

Transcript of Portofolio KET

PORTOFOLIO

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGUPresentan

Dr. Ryan Resky AndarestaPendamping

Dr. Rahman GusdiardiPROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD M. ZEIN PAINAN

2013Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ryan Resky Andaresta

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Kehamilan Ektopik Terganggu

Tanggal Kasus :26 Desember 2013

Nama Pasien :Ny. DNNNomor RM : 165304

Tanggal Presentasi : 30 Desember 2013Pendamping :dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Seorang wanita usia 22 tahun datang ke IGD RSUD M. Zein Painan dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah tiba-tiba dirasakan sejak 14 jam SMRS

Tujuan : Mengidentifikasi penyebab, factor predisposisi, gejala, diagnosis, dan tatalaksana dari Kehamilan Ektopik Terganggu.

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Ny.DNNNo. Reg:165304

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein PainanTelp : (0756) 21428Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Nyeri perut bagian bawah tiba-tiba dirasakan sejak 14 jam SMRS Nyeri perut dirasakan di seluruh lapangan perut, terus menerus, bertambah sakit saat berubah posisi. Mual (+), muntah tidak ada. Pasien sudah berkeluarga dan telah mempunyai seorang anak. Tidak haid sejak 1 bulan yang lalu, HPHT : 27 November 2013 Riwayat keputihan, demam dan trauma tidak ada

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

Riwayat menstruasi

Menarche umur 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama siklus 1 x 28 hari, lama haid 4 5 hari, banyaknya 3 4 x ganti duk per hari, nyeri haid (-).

2. Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Tidak pernah menderita penyakit jantung, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hepar, hipertensi dan penyakit diabetes melitus.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan.

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : -

7. Riwayat perkawinan : 1 x tahun 2012 Riwayat kehamilan / abortus/ persalinan: 2 / 0 / 1Riwayat kontrasepsi: Tidak ada

Lain-lain :

Status Generalisata :

Keadaan Umum

:

Tampak sakit sedang

Kesadaran

:

Compos Mentis CooperatifTekanan Darah

:

80/50 mmHgNadi

:

92x/ menitNafas

:

29x/ menitSuhu

:

37 oCBB

:

50 kg

Edema

:

Tidak ada

Ikterik

:

Tidak ada

Anemis

:

AdaStatus Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Kulit

:

Tidak ikterik, tidak ditemukan kelainan.Mata

:

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.Telinga:Tidak ditemukan kelainanHidung:Tidak ditemukan kelainanTenggorokan

:

Tidak ditemukan kelainanLeher

:

KGB tidak teraba membesar

Dada

:

Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat.

Pa : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : Batas jantung normal.

A : Irama teratur, bising (-). Paru : I : simetris kanan = kiri

Pa : fremitus kanan = kiri

Pe : sonor

A : vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen

:

Status ObstetriGenitalia

:

Status ObstetriEkstrimitas

:

Edema tidak ada, Refleks fisiologis +/+, akral dinginStatus ObstetriMuka

:

Cloasma gravidarum (-)Mamae

:

Tidak dilakukan Abdomen Inspeksi : tidak membuncit.

Palpasi : fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans

muskuler (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Genitalia

: Inspeksi : vulva dan uretra tenang, PPV (-)Inspekulo

: tidak dilakukanVT Bimanual:

Vagina : tumor (-), laserasi (-)

Portio

: ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup,

nyeri goyang portio (+)Pemeriksaan Penunjang : (pukul 20.30) lab. DarahHb

:

9.0 gr/dl

Leukosit

:

22.100/mm3

Ht

:

26Trombosit

:

308.000/mm3

Urin lengkap + Plano test

Makroskopis : warna kuning, keruh (-)

Mikroskopis :

leukosit 1-2

eritrosit (-)

slilinder (-)

Kristal (-)

Epitel (-)

Kimia :

Protein (+)

Glukosa (-)

Bilirubin (-)

Urobilin (+) normal

Benda keton (-)

Plano test (+)DiagnosisSusp. KETSIKAP : Penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan informed consent. Atasi syok ( pasang jalur intravena, guyur ( cairan RL Cegah neurogenic ( analgetik Konsul Obgyn : rencana USG ( interpretasi : uterus bentuk dan ukuran besar dari normal, end line (+), fluid collection (+), gestasional sac ekstra uterine. cek ulang Hb ( Cek Ulang Hb pukul 22.30 ( 8,8 gr/dlDiagnosisAkut abdomen e.c KET + G2P1A0H1 gravid 4-5 minggu

Daftar Pustaka : Cunningham FG et al. Obstetrical Hemorrhage, In Williams Obstetrics 21 st ed, Prentice Hall International, inc, USA 2001, 630-635.

Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum , Wikjosastro H (ed) Dalam ilmu Kebidanan edisi 4, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2010; 362-385

Oppenheimer L and Ottawa ON. Diagnosis and Management of Placenta Previa. SOGC Clinical Practice Guideline. JOGC No. 189 March 2007; 261-6 Joy S and Lyon D . Placenta Previa. e-medicine 2011. Dutta DC. Antepartum Haemorrhage. Text Book of Obstetrics. Fourth Ed. New Central Book Agency (P) LTD. India 1998. p. 256-67.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengidentifikasi faktor predisposisi terjadinya Kehamilan Ektopik Terganggu.2. Menegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu.3. Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Seorang pasien wanita datand ke IGD dengan keluhan utama nyeri perut bagian bawah tiba-tiba dirasakan sejak 14 jam SMRS

Nyeri perut dirasakan di seluruh lapangan perut, terus menerus, bertambah sakit saat berubah posisi.

Mual (+), muntah tidak ada. Pasien sudah berkeluarga dan telah mempunyai seorang anak. Tidak haid sejak 1 bulan yang lalu, HPHT : 27 November 2013 Riwayat keputihan, demam dan trauma tidak ada

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan

Riwayat menstruasi

Menarche umur 13 tahun, haid teratur tiap bulan, lama siklus 1 x 28 hari, lama haid 4 5 hari, banyaknya 3 4 x ganti duk per hari, nyeri haid (-).

Keadaan Umum

:

Tampak sakit sedang

Kesadaran

:

Compos Mentis Cooperatif

Tekanan Darah

:

80/50 mmHg

Nadi

:

92x/ menit

Nafas

:

29x/ menit

Suhu

:

37 oC

BB

:

50 kg

Edema

:

Tidak ada

Ikterik

:

Tidak ada

Anemis

:

Ada

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Kulit

:

Tidak ikterik, tidak ditemukan kelainan.

Mata

:

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.Telinga

:

Tidak ditemukan kelainan

Hidung

:

Tidak ditemukan kelainanTenggorokan

:

Tidak ditemukan kelainanLeher

:

KGB tidak teraba membesar

Dada

:

Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat.

Pa : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : Batas jantung normal.

A : Irama teratur, bising (-). Paru : I : simetris kanan = kiri

Pa : fremitus kanan = kiri

Pe : sonor

A : vesikuler normal, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen

:

Status Obstetri

Genitalia

:

Status Obstetri

Ekstrimitas

:

Edema tidak ada, Refleks fisiologis +/+, akral dingin, refilling < 2.

Status Obstetri

Muka

:

Cloasma gravidarum (-)Mamae

:

Tidak dilakukan

Abdomen

Inspeksi : tidak membuncit.

Palpasi : fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+), defans

muskuler (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Genitalia

: Inspeksi : vulva dan uretra tenang, PPV (-)Inspekulo

: tidak dilakukanVT Bimanual:

Vagina : tumor (-), laserasi (-)

Portio

: ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup,

nyeri goyang portio (+)

Assesment :

Definisi

Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dalam keadaan telur yang telah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. 1,2,3

Lebih dari 10.000 kehamilan ektopik dilaporkan di Amerika yang merupakan 2 % dari seluruh kehamilan. Walaupun angka mortalitas kehamilan ektopik turun secara bermakna selama 30 tahun terakhir, kehamilan ektopik ini masih merupakan penyebab kematian ibu nomor satu pada trisemester pertama kehamilan.

Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kehamilan ektopik di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun.2,3

Walaupun angka kehamilan ektopik cendrung meningkat, tapi angka kejadian sesungguhnya sukar ditentukan karena kehamilan ektopik yang tidak mengalami ruptur atau abortus tuba dapat diresorpsi spontan. 1,4 Insiden kehamilan ektopik meningkat secara dramatis selama 20 tahun terakhir yang kemungkinan disebabkan meningkatnya insiden penyakit inflamasi pelvik (PID) dan kemampuan diagnostik yang lebih baik. Sebaliknya, angka kematian menurun karena membaiknya sarana diagnostik dan pengobatan. 1,5

Penyebab meningkatnya insiden kehamilan ektopik adalah 1 :

Peningkatan prevalensi infeksi tuba akibat penyakit kelamin yang menyebabkan kerusakan mukosa tuba.

Peningkatan pemakaian alat kontrasepsi yang dapat mencegah kehamilan intrauterin tetapi tidak dapat mencegah kehamilan ekstrauterin. Terutama pemakaian IUD dan progesteron dosis rendah

Operasi tuba yang gagal

Induksi abortus yang menyebabkan infeksi

Peningkatan penggunaan teknik reproduksi buatan (Assisted reproductive techniques)

Tehnik diagnostik terbaru dan canggih

Penyebab terbanyak kehamilan ektopik adalah kerusakan mukosa tuba fallopii yang menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju endometrium kavum uterus. Kerusakan mukosa tuba ini terbanyak disebabkan oleh infeksi, dan kemungkinan hal ini lah yg paling mungkin terjadi pada pasien ini.

Etiologi dan faktor penyebab

Penyebab kehamilan ektopik sebagian besar belum diketahui. Kebanyakan hipotesa yang mencoba menjelaskan terjadinya semua jenis kehamilan ektopik tidak berhasil memperoleh dukungan data yang memadai. Pendekatan yang lebih realistik adalah mengenali faktor perdisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Berbagai kelainan dan kerusakan pada tuba yang berperan dalam kehamilan ektopik adalah 1,2,4,7 :

1. Faktor mekanik yang mencegah atau menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kehamilan ektopik dalam kavum uteri.

Salfingitis

Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi lipatan mukosa tuba dan dapat mempersempit lumen tuba serta membentuk kantong-kantong buntu. Infeksi juga mengurangi silia mukosa tuba yang menyebabkan implantasi zygot kedalam mukosa tuba terganggu. Insidennya 12,8% setelah satu kali infeksi, 35,5% setelah dua kali infeksi dan 75% setelah tiga kali infeksi. Infeksi terbanyak yang menyebabkan kehamilan ektopik adalah Chlamydia trachomatis.

Perlekatan perituba setelah infeksi post-abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis atau endometriosis yang menyebabkan tertekuknya tuba dan penyempitan lumen.

Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, ostium assesorius dan hipoplasi. Kelainan anatomis tersebut berhubungan dengan paparan diethyllbestrol (DES) sewaktu in-utero

Kehamilan ektopik sebelumnya. Dengan satu kali kehamilan ektopik sebelumnya yang diterapi dengan linear salpingostomi, kemungkinan kehamilan ektopik adalah 15 20%. Setelah dua kali kehamilan ektopik, resiko untuk kehamilan ektopik berikutnya meningkat 32 kali.

Riwayat operasi tuba sebelumnya, baik untuk memperbaiki patensi tuba maupun kegagalan sterilisasi tuba. Kejadian kehamilan ektopik setelah salphingostomi karena sumbatan distal tuba bervariasi antara 2 18%. Keseluruhan insiden kehamilan ektopik setelah sterilisasi tuba kira-kira 16%. Kegagalan sterilisasi disebabkan karena terbentuknya fistula peritoneal tuba (tuba peritoneal fistula). Hal ini telah dibuktikan oleh Shah dkk. bahwa 11% dari 150 wanita yang dilakukan sterilisasi tuba terjadi fistula peritoneal tuba. Hal ini menyebabkan sperma akan lewat ke segmen distal tuba sehingga terjadi fertilisasi.

Riwayat induksi abortus berulang. Ini berhubungan dengan kejadian salpingitis.

Tumor-tumor yang mendorong tuba seperti mioma uteri dan masa pada aneksa.

2. Faktor-faktor fungsional yang menghambat perjalanan ovum yang telah dibuahi kehamilan ektopik dalam kavum uteri.

Migrasi ovum eksterna. Resiko terjadinya kehamilan ektopik sedikit meningkat pada wanita dengan satu tuba jika terjadi ovulasi dari ovarium kontralateral

Refluks menstruasi. Keterlambatan fertilasi ovum dengan perdarahan menstruasi dapat mencegah masuknya ovum kedalam uterus atau menyebabkan ovum itu berbalik kembali kehamilan ektopik dalam tuba.

Perubahan motilitas tuba. Motilitas tuba dipengaruhi oleh kadar estrogen dan progesteron serum. Estrogen akan meningkatkan motilitas otot polos uterus dan tuba sedangkan progesteron menurunkan tonus otot polos uterus. Mekanisme ini juga menerangkan terjadinya peningkatan insiden kehamilan ektopik pada pemakaian pil KB yang hanya mengandung progestin. Perubahan motilitas tuba juga terjadi pada paparan DES intrauterin yang dilaporkan dapat meningkatkan kehamilan ektopik 4 13%.

Kebiasaan merokok pada saat konsepsi. Terdapat hubungan antara banyaknya konsumsi rokok perbatang dengan resiko terjadinya kehamilan ektopik, yaitu jika merokok lebih dari 20 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 2,5 kali dan jika merokok 1 10 batang perhari resiko kehamilan ektopik meningkat 1,3 kali.

3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang telah dibuahi, ini ditemukan pada endometriosis.

4. Reproduksi yang dibantu. Terjadi peningkatan insiden kehamilan ektopik pada induksi ovulasi, Gamete intrafallopian transfer (GIFT), in vitro fertilization (IVF) dan ovum transfer. Chen dkk. melaporkan 11 kehamilan ektopik dari 1014 kali dilakukan IVF, dan 3 diantaranya implantasi kornu.

5. Kegagalan kontrasepsi. Terdapat peningkatan insiden kehamilan ektopik setelah sterilisasi tuba. Resiko lebih tinggi pada jenis electrocoagulation dari sterilisasi tuba jenis lain. Pada pasien ini, sulit menentukan teori yang mendukung terjadinya kehamilan ektopik tersebut.Lokasi kehamilan ektopik

Menurut lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi atas beberapa kelompok 9 :

a) Tuba fallopii

Pars interstisialis

Isthmus

Ampula

Infundibulum

b) Uterus

Kanalis servikalis

Divertikulum

Cornu

Tanduk rudimenter

c) Ovarium

d) Intraligamenter

e) Abdominal

Primer

Sekunder

f) Heterotropik (Kombinasi kehamilan ektopik dengan intrauterin)

Di antara sekian banyak tempat kehamilan ektopik yang mungkin terjadi, yang terbanyak adalah yang terjadi di tuba yaitu 98,3 % dari seluruh kehamilan ektopik. Dari seluruh kehamilan tuba ini 79,6 % implantasi terjadi di ampula, 12,3 % di isthmus, 6,2 % di fimbrie dan 1,9 % di pars interstisialis. Kehamilan ektopik di luar tuba fallopii adalah 1,4 % kehamilan abdominal, 0,15 % kehamilan ovarium dan 0,15 % kehamilan servikal. 4,6 Gejala dan Tanda 1,2,6,9

Diagnosis kehamilan ektopik

Anamnesa

Pada kehamilan ektopik yang tidak terganggu terdapat gejala seperti kehamilan normal seperti amenorea, mual, dan sedikit nyeri pada perut bagian bawah yang tidak begitu dirasakan. 2 Pasien kehamilan ektopik biasanya akan datang dengan keluhan klasik yaitu nyeri perut, amenorea dan perdarahan pervaginam. Nyeri perut merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri bisa bilateral atau unilateral dan bisa juga terasa di perut bagian atas atau bawah. Setelah ruptura, bisa terasa nyeri bahu, leher atau pinggang. Ini menandakan sudah terjadi perdarahan intraperitoneal. 7 Pada ruptura tuba nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk ke dalam keadaan syok. Pada abortus tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk kehamilan ektopik dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. Darah dalam rongga perut dapat merangsang diagrama, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defikasi nyeri. Prichard dan Adam menemukan bahwa 500 cc darah dalam rongga peritoneum lebih sering menyebabkan nyeri perut dan khususnya nyeri pada bahu atas dan leher akibat iritasi diagrama. Kemungkinan yang terjadi pada pasien ini adalah rupture tuba, dikarenakan pasien ini datang dalam keadaan syok dan keluhan diawali dengan nyeri yang tiba-tiba.

Keluhan amenorea dapat bervariasi tergantung pada kehidupan janin. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena janin mati sebelum haid berikutnya. Perdarahan pervaginam yang terjadi menunjukan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Biasanya perdarahan tidak banyak tetapi dapat berlangsung lama, darah bewarna merah kehitaman. 2 Hal ini sesuai dengan anamnesis yang didapat dari pasien yang telah tidak haid 1 bulan ini.Pemeriksaan fisik 1,4,7

Pemeriksaan fisik yang dilakukan mencakup pengukuran tanda vital, abdomen dan pelvik. Sebelum terjadi ruptura pemeriksaan fisik yang ditemukan mungkin tidak spesifik. Bila sudah terjadi ruptura dapat timbul gejala shok dengan nadi cepat dan halus, akral dingin, pucat dan hipotensi. Nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi abdomen karena rangsangan peritoneum dan pekak beranjak (shifting dullness) pada perkusi yang menandakan terdapatnya perdarahan intraperitoneal. Vagina dan servik bewarna kebiruan, lunak dan nyeri pada salah satu fosa iliaka jika servik digerakkan. Dapat ditemukan massa adneksa yang nyeri tekan dan penonjolan kavum douglas bila sudah terjadi ruptura.

Pemeriksaan penunjang 1,2,5,10 Haemoglobin (Hb) dan hematokrit (Ht)

Setelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang akan pulih kembali melalui peristiwa hemodilusi dalam waktu 1 2 hari. Pada perdarahan hebat, kadar Hb atau Ht mungkin pada mulanya hanya memperlihatkan sedikit penurunan. Selama beberapa jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar Hb. atau Ht. selama pasien dalam masa observasi merupakan petunjuk yang lebih berguna untuk menentukan hilangnya darah.

Hitung leukosit

Hitung leukosit sangat bervariasi hasilnya pada kehamilan ektopik terganggu. Pada separuh pasien jumlah leukosit tampak normal akan tetapi pada sebagian lainnya dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi.

Test kehamilan

Adalah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam urin. Kehamilan ektopik tidak bisa didiagnosis berdasarkan test kehamilan yang positif saja. Namun ketika menghadapi kemungkinan kehamilan ektopik masalahnya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Pada umumnya dalam semua kehamilan ektopik kadar hCG dalam serum kosentrasinya jauh lebih rendah bila dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan kehamilan sederhana dengan menggunakan plano test, dan didapatkan hasil positif. Namun hasil ini menurut literature, masih perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan USG dan kadar -hCG untuk menegakkan diagnosis kehamilan dan kehamilan ektopik itu sendiri. Ultrasonografi (USG)

USG merupakan alat bantu dini dalam diagnostik kehamilan ektopik. Adanya test kehamilan positif pada kehamilan muda serta penemuan tanda-tanda kehamilan pada pemeriksaan dalam belum memberikan keyakinan apakah terjadi intra uterin atau kehamilan ektopik. Robinson et. al. (1988) menyatakan bahwa dengan test kehamilan positif, USG tidak memperlihatkan tanda kehamilan intrauterin, adanya cairan bebas di kavum Douglasi dan masa pelvik yang abnormal, hampir pasti merupakan kehamilan ektopik.

USG transvaginal memiliki akurasi 1 minggu lebih awal dari USG transabdominal. USG abdominal dapat menditeksi adanya kantong gestasi intrauterine secara baik bila kadar -hCG > 6.500 mIU/ml atau 5 6 minggu setelah haid terakhir dan USG transvaginal dapat menditeksi kantong gestasi bila kadar -hCG > 1.500 mIU/ml atau 4 5 minggu setelah haid terakhir. Bila tidak ditemukan tanda kehamilan intrauterin diatas kadar -hCG tersebut harus di curigai terdapatnya kehamilan ektopik. Pemeriksaan -hCG bila digabungkan dengan USG maka akurasi diagnostik kehamilan ektopik mendekati 100%. Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan USG transabdominal dan didapatkan hasil berikut

Laparoskopi

Laparoskopi merupakan standar emas untuk diagnostik kehamilan ektopik, dimana tuba dapat divisualisasi dan dievaluasi secara jelas, walaupun 3 4% masa kehamilan ektopik yang sangat kecil tidak terdiagnosis. Kehamilan ektopik tanpak sebagai masa yang mendistorsi struktur tuba normal. Laparoskopi dipergunakan bila dicurigai adanya kehamilan ektopik dan tidak terdapat tanda-tanda perdarahan intraperitoneal. Namun pada pasien ini hanya direncanakan laparatomi, karena terbatasnya alat yang tersedia di RS, dan keadaan KU pasien yang mengharuskan dilakukan tindakan laparatomi segera.Dari beberapa pembahasan di atas, dapat diambil kesimpulan sementara bahwa pasien ini mengalami rupture tuba yang ditandai dengan gejala nyeri yang timbul tiba-tiba di bagian perut bawah dan disertai dengan syok. Dari anamnesis didapatkan pasien juga telah tidak haid sejak 1 bulan ini. Kemudian dari vital sign ditemukan adanya gejala presyok yakni TD = 80/50 mmHg dan akral dingin. Dan dari pemeriksaan fisik lainnya didapatkan. Adanya nyeri goyang portio yang merupakan gejala khas pada kehamilan ektopik terganggu. Dari pemeriksaan laboratorium darah, didapat Hb 9.0 yang cocok dengan literature yang menyatakan bahwa pada pasien ini sedang terjadi perdarahan yang diikuti penurun pada kadar Hb tersebut. Hal ini diperkuat dengan kadar Ht yang juga ikut menurun (21%).

Selanjutnya dari pemeriksaan plano test didapatkan hasil positif yang menandakan adanya tanda-tanda kehamilan pada pasien. Hal ini diperkuat dari pemeriksaan USG. Dari pemeriksaan ini semua, sangat mendukung bahwa pasien memang sedang mengalami kehamilan ektopik yang terganggu. Namun tetap harus dilakukan operasi dan pemeriksaan patologi anatomi sebagai evaluasi dari jaringan tuba yang rusak.Tatalaksana

Penanganan kehamilan ektopik yang paling sering adalah salpingektomi untuk menggangkat tuba yang rusak dan mengalami perdarahan. Tujuannya adalah untuk menyelamatkan jiwa ibu. Akhir-akhir ini penanganan kehamilan ektopik telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Hal ini dimungkinkan oleh karena diagnosis dini kehamilan ektopik dilakukan dengan USG dan penentuan kadar -hCG serum. 1,6 Dalam pangobatan kehamilan ektopik harus memperhatikan hal-hal berikut ini :

Kondisi penderita saat itu

Keinginan penderita akan fungsi reproduksinya

Lokasi kehamilan ektopik

Kondisi anatomik organ pelvik

Kemampuan tehnik bedah mikro operator

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dengan dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, lebih baik dilakukan salpingektomi.

A. Ekspektatif (Observasi)

Penanganan kehamilan ektopik secara ekspektatif dimungkinkan karena diagnosis dini kehamilan ektopik dengan pemeriksaan USG, kadar -hCG dan laparoskopi. Cara ini tidak memerlukan pembedahan, biaya sedikit dan fertilitas tidak terganggu. 6, 7 B. Medikamentosa

Metotreksat (MTX) merupakan obat kemoterapi pilihan dalam mengobati kehamilan ektopik. Metotreksat merupakan antogonis asam folat yang di metabolisme di hepar dan di eksresikan melalui ginjal. MTX menghambat sintesa purin dan pirimidin sehingga menggangu sintesa DNA dan multiplikasi sel-sel. Sel-sel yang sedang tumbuh seperti jaringan trofoblas sangat rentan terhadap MTX, sehingga dapat menghambat perkembangan kehamilan ektopik yang akhirnya mati dan diabsorbsi. 4,6 Pemberian MTX dapat menghindarkan pasien dari interfensi bedah sehingga perlengketan pada tuba, morbiditas pasca pembedahan berkurang dan waktu pemulihan diperpendek serta kesuburan dapat dipertahankan.

Syarat pasien diberikan metotreksat adalah 3:

Pasien dengan homodinamik yang stabil

Diameter kehamilan ektopik < 4 cm (USG transvaginal)

Tidak terdapat cairan bebas dalam rongga abdomen

-hCG serum < 5.000 mIU/ml

Pasien tidak menginginkan terapi bedah

Kesanggupan pasien untuk mengikuti follow up

Tidak terdapat kelainan hepar, ginjal dan hematologiPemakaian protokol MTX dosis tunggal lebih disukai karena biaya lebih murah, efek samping yang sedikit dan pangawasan yang sedikit dibandingkan dengan dosis ganda. Angka kehamilan setelah pemberian dengan MTX lebih tinggi dibandingkan dengan pembedahan. Walaupun demikian, fisiologi tuba setelah pemberian MTX masih belum diketahui. 5 Tingkat keberhasilan pengobatan dengan MTX tergantung dari kadar -hCG ketika terapi dimulai. 3 98% jika titer -hCG < 1.000 mIU/ml.

92% jika titer -hCG antara 1.000 sampai 4.999 mIU/ml.

81% jika titer -hCG > 5.000 mIU/ml

Metotreksat tidak mencegah kehamilan ektopik menjadi ruptur. Selama terapi dengan MTX pasien harus menghindari alkohol, tidak berhubungan sex sampai kadar -hCG menjadi normal.

C. Pembedahan

Sekarang penanganan kehamilan ektopik telah berobah dari salpingektomi yang dulunya merupakan standar emas penatalaksanaan kehamilan ektopik menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba. Laparatomi hanya dilakukan jika peralatan laparoskopi tidak tersedia atau pasien dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil karena perdarahan intraabdominal. 4 Beberapa tehnik bedah yang sering digunakan untuk penatalaksanaan kehamilan ektopik adalah 1,2, 3,6 :

Salphingostomi

Tehnik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan ektopik yang kurang dari 2 cm dan terletak pada 1/3 distal tuba. Dengan laparoskopi dilakukan insisi linear sepanjang 2 cm diatas kehamilan ektopik sehingga kehamilan ektopik ini akan menonjol keluar dari lubang insisi sehingga dapat dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter atau laser. Luka insisi dibiarkan terbuka tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri. Sherman dkk. (1982) melaporkan bahwa salphingostomi memberikan tingkat kehamilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan salpingektomi.

Salphingotomi

Prosedur ini pertama kali ditemukan oleh Strommme tahun 1953. Insisi longitudinal dibuat diatas kehamilan ektopik. Hasil konsepsi dikeluarkan dengan hati-hati dan tuba yang terbuka diirigasi dengan larutan ringer laktat. Luka ditutup dengan jahitan satu lapis dengan memakai benang vicryl 7-0. Jahitan hanya sampai batas serosa dan otot, tidak sampai mukosa karena dapat menimbulkan reaksi peradangan dan menimbulkan obstruksi. Tehnik ini dilakukan pada kehamilan ektopik dengan diameter > 2 cm. Salpingektomi

Tuba diangkat dengan membuat insisi berbentuk baji yang tidak lebih dari 1/3 luar pars interstitialis tuba untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kehamilan dalam puntum tuba tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi tersebut. Tehnik ini dilakukan pada kehamilan ektopik yang sudah terganggu dengan perdarahan intraperitoneal yang masif. Dari sekian banyak tatalaksana di atas, pada pasien ini dilakukan tindakan salpingektomi, karena kemungkinan pada pasien ini telah terjadi perdarahan intraperitoneal yang terlihat dari penurunan kadar Hb pada pasien.

Plan :

Diagnosis : Akut abdomen e.c KET + G2P1A0H1 gravid 4-5 minggu Pengobatan :

Pada pasien ini diperlukan pemantauan yang intensif IVFD RL guyur 1 kolf ( TD = 120/80 mmHg ( dilanjutkan 30 tts/i Pasang kateter urin Konsul Obgyn Pasang akses intravena satu jalur lagi

Cek Hb Ulang

Analgetik ( Pronalges suppose II

USG, rencana OK Cito

Persiapan darah PRC 4 unit. Inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr (iv), alergi test Rawat KBPendidikan :

Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien, dan penanganan pada Kehamilan Ektopik TergangguKonsultasi

Konsultasi dilakukan dengan bagian kebidanan.Rujukan

Saat ini pasien belum perlu dirujuk.

18