kesling rincian pemeriksaan

7/25/2019 kesling rincian pemeriksaan

1/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. ..)

No Rincian Persyaratan KenyataanPenilaian

Tidak MS MS

I ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter jika ada dalam proses

2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada

. Perawat !igi ada 1 orang"dianj#rkan ada

$. Non Medis dianj#rkan tidak ada

%. Administrasi

1. Kart# Pasien & stat#s ' ada ada

2. %#k# Resep ada ada

. %#k# Register Medik ada ada

$. (orm#lir laporan ada ada

ada ada

ada ada). %#k# Kwitansi ada ada

*. (orm R#j#kan ada ada

II FASILITAS PRAKTIK

A. Tempat Praktik

Ra!g T!gg

1. +#as min. 2, meter ada ada

2. memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang

. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi

$. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik

. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising

3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada

). memiliki meja penda5taran ada ada

*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada

6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada

1. terdapat poster7poster keseatan ada tidak ada

Ra!g Perik"a






3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada

). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada

ada ada


1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada dalam proses

. (orm Perset#j#an Tindakan Medik & In5ormed8onsent '

3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta

0antalan stempel

min. 1 l#," 0isa 0acasiang ari

kedap air " m#dadi0ersikan

ma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara




*. memiliki tempat sampa tert#t#p #nt#k 0aanyang terkontaminasi


2/54

11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada ada

12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada ada

1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada ada

1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada

1. terdapat alat7alat periksa ada ada

Kamar ma!#i $ %C

1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi

. memiliki lantai dari 0aan tertent# lantai keramik

$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada

. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada

Papa! Nama $ Praktik

ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses

&. Pera'ata! Praktik

Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter gigi

1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a ada

2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a ada

ada ada

$.8ontra angle : straigt and piece ada ada

. Plastis (illing ada ada

3. Stoper semen ada ada

). %#rniser 0er0agai #k#ran ada ada

*. Stoper Amalgam ada ada6. Spatle semen ada ada

1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada ada

11. !lass Slap ada ada

12. Matriks 0and ada ada

ada ada

1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set ada

1. Tang ekstrasi anak 1 set ada

13. %ein l#r#s 1 0#a ada

1). %ein 0engkok 1 set ada

1*. 8ryer 1 set ada

16. Periodontal pro0e 1 0#a ada2. 9iamond 0or 1 set ada

21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set ada

22. Tempat kapas 1 0#a ada

2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada

2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a ada

2. Tang potong 1 0#a ada

23. Alkool ) / 1 0otol ada

2). %etadine 1 0otol ada

2*. Na


3/54

26. 8lor ettyl 1 0otol ada

. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada

1. Artic#latting paper 1 0#a ada

2. 8ell#loid strip 1 set ada

. %aan cetak : gips#m 1 set 7

$. %aan tam0al 1 set 7

. Alat Peraga & 9>? ' 1 set 7

+at,*ata!1. 8airan in5#s ada ada

2. Adrenalin ada ada

.8ortikosteroid ada

$. Amino5ilin ada

. 9ipenidramin >8l ada

3. Stesolid S#pp ada

). Alkool )/ ada

*.8airan antiseptik ada

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. M"'i- Mam# Sp. Pr*". )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses


. Perawat ada 1 orang tidak ada

$. Non Medis dianj#rkan ada

%. Administrasi





ada ada

ada ada

). %#k# Kwitansi ada ada



A. Tempat Praktik

Ra!g T!gg




3. Stempel nama dan alamat dokter 0eserta0antalan stempel



4/54

. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi 0aik


. 0e0as dari s#ara ke0isingan agak 0ising

3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada


*. memiliki k#rsi t#ngg# ada ada6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada ada


Ra!g Perik"a



. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi 0aik


. 0e0as dari s#ara ke0isingan agak 0ising

3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada ada). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada ada

ada ada








Kamar ma!#i $ %C

1. Memiliki c#k#p penerangan c#k#p terang

2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai c#k#p -entilasi



. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada


ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses




2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a tidak ada

ada ada









1. #k#ran min. $cm,3cm ata# ma,.3cm,6cm

2. warna dasar p#ti dengan #r#5 0alok0erwarna itam

. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik

.Alat diagnostik dasar &kaca m#l#t; pinset dental;sonde al5 moon; sonde l#r#s; e,ca5ator'


5/54





*. Stoper Amalgam ada ada

6. Spatle semen ada ada


11. !lass Slap ada ada12. Matriks 0and ada ada

ada ada





1*. 8ryer 1 set ada

16. Periodontal pro0e 1 0#a ada

2. 9iamond 0or 1 set ada


22. Tempat kapas 1 0#a ada2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada





2*. Na8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada



. %aan cetak : gips#m 1 set ada

$. %aan tam0al 1 set ada. Alat Peraga & 9>? ' 1 set tidak ada

+at,*ata!

1. Adrenalin

2. 8ortikosteroid ada ada

. Alkool )/ ada ada

$. 8airan antiseptik ada ada

1. Scaler 0er0agai type & k#ret; oe; sikle; cisel;wing sape '


6/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Drg. Ni!i!g Ha!#a/a!i )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses

2. Memiliki SIP Perawat ada ada. Perawat !igi ada 1 orang ada


%. Administrasi





ada ada

ada ada

). %#k# Kwitansi ada ada*. (orm R#j#kan ada ada


A. Tempat Praktik

Ra!g T!gg





. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada




1. terdapat poster7poster keseatan ada ada

Ra!g Perik"a





. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0ising



ada tidak ada








ma,. * d% " 0isa

kom#nikasi d#a ara


kedap air " m#da

di0ersikanma,. * d% " 0isakom#nikasi d#a ara



7/54





Kamar ma!#i $ %C


2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai -entilasi k#rang


$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada tidak ada



ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses&. Pera'ata! Praktik



2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a ada

ada ada





*. Stoper Amalgam ada ada6. Spatle semen ada ada


11. !lass Slap ada ada

12. Matriks 0and ada ada

ada ada





1*. 8ryer 1 set ada

16. Periodontal pro0e 1 0#a ada2. 9iamond 0or 1 set ada


22. Tempat kapas 1 0#a ada

2. 8otton roll; cotton pellet 1 set ada





2*. Na


8/54

26. 8lor ettyl 1 0otol ada

. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol ada



. %aan cetak : gips#m 1 set ada

$. %aan tam0al 1 set ada

. Alat Peraga & 9>? ' 1 set ada

+at,*ata!1. 8airan in5#s ada ada



9/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. A0ri' Ha"a! SpP )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter ada dalam proses


. Perawat ada 1 orang tidak ada$. Non Medis dianj#rkan ada

%. Administrasi





ada ada

ada ada


*. (orm R#j#kan ada adaII FASILITAS PRAKTIK

A. Tempat praktik

Ra!g T!gg





. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada





Ra!g Perik"a








ada ada







ma,. * d% " 0isa

kom#nikasi d#a ara






10/54






Kamar ma!#i $ %C




. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada ada


ada ada

ada ada

ada dalam proses

%. Peralatan Praktik

Pera'ata! #a! aa! me#ik mi!ima' !tk #*kter

1. stetoskop 0iasa 1 0#a ada

2. tensimeter 1 0#a ada

. 0aterai " lamp# senter ada ada

$. penekan lida; metal ada ada

. tim0angan dewasa 1 0#a ada

3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a ada

). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a 7

*. sikat tangan 1 0#a ada

6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada

11. 8omplete 9iagnostic set 1 set ada

12. >ammer; re5le, testing 1 0#a ada

1. 8old 8ain 1 0#a ada

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada

1. Ring r#00er ada 7

13. Sterilisator 1 0#a ada

1). Kotak kapas 1 0#a ada

1*. Pinset 1 0#a ada

16. @aksin carier 1 0#a 7

ada ada

21. Stetoscope ada ada22. Spygmomanometer 1 0#a ada

2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada

2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada

2. tempat instr#ment; metal 1 0#a ada

23. ratal; (amals 1 0#a 7

2). (orceps dressing 3B 1 0#a 7

2*. (orceps aemostatic ada 7

26. (orceps Sponge 1 0#a 7

. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a ada

min. 1 l#," 0isa 0aca

siang ari




. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =

nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik

masing 2 7 1 0#a

2. Sar#ng Tangan 3D E ) E )D E *


11/54

1. !#nting per0an 1 0#a ada

2. !#nting operasi 1 0#a ada

. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7

$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a 7

. I9 Kit 1 set 7

3. Irrigator; 1D 1 0#a 7

). Far drossing 1 0#a 7

*. 8ateter Nelaton 1 0#a 76. TorniG#et 1 0#a 7

ada ada

$1. Minor s#rgery set 1 0#a ada

$2. Far#m otot ada ada

$. Far#m k#lit ada ada

$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya 7

$. !#nting per0an 1 0#a ada

$3. Kapas steril 1 0#a ada

$). +amp# spirt#s 1 0#a 7

$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7

$6. Tiang in5#sa 1 0#a 7

. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 71.


12/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. A"ti Kri"tia!ti SpTHT M.Ke" )

No Rincian Persyaratan Kenyataan PenilaianTidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses




%. Administrasi



13/54




ada ada

ada ada

). %#k# Kwitansi ada ada*. (orm R#j#kan ada ada


A. Tempat praktik

Ra!g T!gg





. 0e0as dari s#ara ke0isingan 0e0as 0ising3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada





Ra!g Perik"a








ada ada; tidak tert#t#p






1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada ada1. terdapat alat7alat periksa ada ada

Kamar ma!#i $ %C










ma,. * d% " 0isa

kom#nikasi d#a ara


kedap air " m#da

di0ersikan






14/54


ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses%. Peralatan Praktik







3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a 7


*. sikat tangan 1 0#a 7

6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada

1. alat peraga ses#ai ke0#t#an ada

11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 7


1. 8old 8ain 1 0#a 7

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada


13. Sterilisator 1 0#a 7




ada ada

21. Stetoscope ada ada

22. Spygmomanometer 1 0#a ada








. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a 7


2. !#nting operasi 1 0#a ada. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7


. I9 Kit 1 set 7



*. 8ateter Nelaton 1 0#a ada

6. TorniG#et 1 0#a 7

ada ada



. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;

ari"jam praktik

masing 2 7 1 0#a


$. Sar#ng tangan No. 3D E ) E )D


15/54

$1. Minor s#rgery set 1 0#a 7



$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya ada






. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada ada

1.


16/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #r. R. Amir Ham0a Sp.KK M.Ke" )


Tidak MS MSI ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada




%. Administrasi





ada ada

ada ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg





17/54





3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada tidak ada). memiliki meja penda5taran ada ada




Ra!g Perik"a








ada ada







1. terdapat alat7alat periksa ada adaKamar ma!#i $ %C







ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses



















18/54







1. alat peraga ses#ai ke0#t#an 7

11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 712. >ammer; re5le, testing 1 0#a 7

1. 8old 8ain 1 0#a 7

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada






ada ada



2. tempat c#ci tangan dan standarnya ada ada2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a ada

2. tempat instr#ment; metal 1 0#a 7








. Spec#l#m; -aginal 1 0#a ada


. I9 Kit 1 set 73. Irrigator; 1D 1 0#a 7


*. 8ateter Nelaton 1 0#a 7


ada ada


$2. Far#m otot ada 7





$). +amp# spirt#s 1 0#a 7$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a 7


. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 7

1.


19/54

. 8ortikosteroid ada ada

$. Amino5ilin ada 7

. 9ipenidramin >8l ada 7

3. Stesolid S#pp ada 7

). Alkool )/ ada ada

*. 8airan antiseptik ada ada

Ta" #*kter !tk k!1!ga! rma

1. Termometer ada ada2. +amp# senter ada ada

. Spygmomanometer ada ada

$. Stetoskop ada ada

. (orcep emostatik ada 7

3. Semprit " sp#it 2 cc; cc ada ada

). Far#m s#ntik No. 22; 2 ada 7

*. Alat penekan lida ada ada

6. Pal# re5leks ada ada

1.


20/54


21/54


22/54


23/54


24/54


25/54


26/54


27/54


28/54


29/54


30/54


31/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada 2. Memiliki SIP Perawat ada ada

. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan ada


%. Administrasi




$. (orm#lir laporan ada tidak ada

ada ada

ada ada ). %#k# Kwitansi ada ada



A. Tempat praktik

Ra!g T!gg





. 0e0as dari s#ara ke0isingan tidak 0e0as 0ising






Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









32/54

1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada ada






Kamar ma!#i $ %C







ada ada

ada ada

ada ada



1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a

2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a

ada

$.8ontra angle : straigt and piece ada

. Plastis (illing ada

3. Stoper semen ada

). %#rniser 0er0agai #k#ran ada

*. Stoper Amalgam ada

6. Spatle semen ada

1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada

11. !lass Slap ada

12. Matriks 0and ada

ada

1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set

1. Tang ekstrasi anak 1 set

13. %ein l#r#s 1 0#a

1). %ein 0engkok 1 set

1*. 8ryer 1 set 16. Periodontal pro0e 1 0#a

2. 9iamond 0or 1 set

21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set

22. Tempat kapas 1 0#a

2. 8otton roll; cotton pellet 1 set

2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a

2. Tang potong 1 0#a

23. Alkool ) / 1 0otol






.Alat diagnostik dasar &kaca m#l#t; pinset dental;sonde al5 moon; sonde l#r#s; e,ca-ator'

. ; ; ; ;


33/54

2). %etadine 1 0otol

2*. Na8l inj. In5il 1/ 1 0otol

1. Artic#latting paper 1 0#a

2. 8ell#loid strip 1 set

. %aan cetak : gips#m 1 set

$. %aan tam0al 1 set . Alat Peraga & 9>? ' 1 set

+at,*ata!

1. 8airan in5#s ada 7


. 8ortikosteroid ada ada

$. Amino5ilin ada 7

. 9ipenidramin >8l ada ada

3. Stesolid S#pp ada 7

). Alkool )/ ada ada

*. 8airan antiseptik ada ada

Ta" #*kter !tk k!1!ga! rma1. Termometer ada ada

2. +amp# senter ada ada

. Spygmomanometer ada ada

$. Stetoskop ada ada

. (orcep emostatik ada 7

3. Semprit " sp#it 2 cc; cc ada 7

). Far#m s#ntik No. 22; 2 ada 7

*. Alat penekan lida ada ada

6. Pal# re5leks ada ada

1.


34/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( #rg. Ema K"ma/ati )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter jika ada2. Memiliki SIP Perawat ada

. Perawat !igi ada 1 orang"dianj#rkan

$. Non Medis dianj#rkan

%. Administrasi

1. Kart# Pasien & stat#s ' ada

2. %#k# Resep ada

. %#k# Register Medik ada

$. (orm#lir laporan ada

ada

ada). %#k# Kwitansi ada

*. (orm R#j#kan ada


A. Tempat Praktik

Ra!g T!gg

1. +#as min. 2, meter ada

2. memiliki c#k#p penerangan

. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai

$. memiliki lantai dari 0aan tertent#

. 0e0as dari s#ara ke0isingan

3. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada

). memiliki meja penda5taran ada

*. memiliki k#rsi t#ngg# ada

6. memiliki tempat sampa tert#t#p ada

1. terdapat poster7poster keseatan ada

Ra!g Perik"a

1. +#as min. 2, meter ada

2. memiliki c#k#p penerangan

. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai

$. memiliki lantai dari 0aan tertent#

. 0e0as dari s#ara ke0isingan

3. memiliki 5asilitas c#ci tangan ada

). mengg#nakan alat s#ntik secara lege artis ada

ada

6. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada

1. terdapat 5oto copy SIP dipasang di dinding ada



0antalan stempel









35/54

11. terdapat 1 0#a tempat tid#r pemeriksaan ada

12. terdapat 1 0#a lemari o0at " alat ada

1. terdapat 1 0#a meja t#lis dan k#rsi ada

1$. terdapat 1 0#a meja peralatan ada

1. terdapat alat7alat periksa ada

Kamar ma!#i $ %C

1. Memiliki c#k#p penerangan2. memiliki c#k#p -entilasi 2 / dari l#as lantai

. memiliki lantai dari 0aan tertent#

$. memiliki tempat sampa tert#t#p ada

. terdapat tanda 4dilarang merokok4 ada


ada

ada

ada



1. 9ental #nit & ig speed : low speed ' 1 0#a

2.Kompresor " ta0#ng oksigen 1 0#a

ada

$.8ontra angle : straigt and piece ada

. Plastis (illing ada

3. Stoper semen ada

). %#rniser 0er0agai #k#ran ada

*. Stoper Amalgam ada6. Spatle semen ada

1. Spatle alginate : r#00er 0owl ada

11. !lass Slap ada

12. Matriks 0and ada

ada

1$. Tang ekstrasi dewasa 1 set

1. Tang ekstrasi anak 1 set

13. %ein l#r#s 1 0#a

1). %ein 0engkok 1 set

1*. 8ryer 1 set

16. Periodontal pro0e 1 0#a2. 9iamond 0or 1 set

21. Sendok cetak RA : R% 0er0agai #k#ran 1 set

22. Tempat kapas 1 0#a

2. 8otton roll; cotton pellet 1 set

2$. Tang klammer & #ni-ersal ' 1 0#a

2. Tang potong 1 0#a

23. Alkool ) / 1 0otol

2). %etadine 1 0otol

2*. Na


36/54

26. 8lor ettyl 1 0otol

. +idokaine >8l inj. In5il 1/ 1 0otol

1. Artic#latting paper 1 0#a

2. 8ell#loid strip 1 set

. %aan cetak : gips#m 1 set

$. %aan tam0al 1 set

. Alat Peraga & 9>? ' 1 set

+at,*ata!1. 8airan in5#s ada

2. Adrenalin ada

.8ortikosteroid ada

$. Amino5ilin ada

. 9ipenidramin >8l ada

3. Stesolid S#pp ada

). Alkool )/ ada

*.8airan antiseptik ada


37/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Dr". T1a-1a Kr1a!a Sp.R))


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter Fika ada dalam proses2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada

. Perawat ada 1 orang" dianj#rkan tidak ada


%. Administrasi





ada ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









38/54







Kamar ma!#i $ %C







ada ada

ada ada

ada ada









). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a ada






1. 8old 8ain 1 0#a 7

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada

1. Ring r#00er ada ada

13. Sterilisator 1 0#a ada




ada ada













masing 2 7 1 0#a



39/54






. Spec#l#m; -aginal 1 0#a 7


. I9 Kit 1 set 7



*. 8ateter Nelaton 1 0#a ada


ada ada






$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a 7



. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 7

1.


40/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. 2i0i M0a'ia)


Tidak MS MS


A. Ketenagaan




%. Administrasi





ada ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









41/54







Kamar ma!#i $ %C







ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses









). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a tidak ada






1. 8old 8ain 1 0#a tidak ada

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada

1. Ring r#00er ada tidak ada

13. Sterilisator 1 0#a tidak ada



16. @aksin carier 1 0#a tidak ada

ada ada






23. ratal; (amals 1 0#a tidak ada

2). (orceps dressing 3B 1 0#a tidak ada






masing 2 7 1 0#a



42/54

2*. (orceps aemostatic ada ada

26. (orceps Sponge 1 0#a tidak ada

. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a tidak ada



. Spec#l#m; -aginal 1 0#a tidak ada

$. P#mp 0reast; ard mem0er 0#lt 1 0#a tidak ada

. I9 Kit 1 set tidak ada

3. Irrigator; 1D 1 0#a tidak ada

). Far drossing 1 0#a tidak ada

*. 8ateter Nelaton 1 0#a tidak ada

6. TorniG#et 1 0#a tidak ada

ada ada






$3. Kapas steril 1 0#a ada$). +amp# spirt#s 1 0#a tidak ada

$*. 9ropper medicine; pipet 1 0#a tidak ada

$6. Tiang in5#sa 1 0#a tidak ada

. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada tidak ada

1.


43/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Pe!/ %a/ Pra"tia!i!g"i)


Tidak MS MS


A. Ketenagaan




%. Administrasi





ada tidak ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









44/54







Kamar ma!#i $ %C







ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses








3. peng#k#r tinggi 0adan 1 0#a tidak ada


*. sikat tangan 1 0#a tidak ada




12. >ammer; re5le, testing 1 0#a tidak ada


1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc tidak ada






ada ada




2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a tidak ada









masing 2 7 1 0#a



45/54

2*. (orceps aemostatic ada tidak ada




2. !#nting operasi 1 0#a tidak ada








ada ada

$1. Minor s#rgery set 1 0#a tidak ada

$2. Far#m otot ada tidak ada

$. Far#m k#lit ada tidak ada

$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya tidak ada






1.


46/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. 3era Nrma4ati)


Tidak MS MS


A. Ketenagaan




%. Administrasi





ada tidak ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









47/54







Kamar ma!#i $ %C







ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses












1. alat peraga ses#ai ke0#t#an tidak ada

11. 8omplete 9iagnostic set 1 set tidak ada



1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada






ada ada




2$. Piala ginjal " nier0eken 1 0#a tidak ada









masing 2 7 1 0#a



48/54













ada ada

$1. Minor s#rgery set 1 0#a tidak ada

$2. Far#m otot ada tidak ada

$. Far#m k#lit ada tidak ada

$$. %enang otot dan 0enang s#tra sec#k#pnya tidak ada






1.


49/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. I!#rari!i Tik"!*4ati Sp.KK )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan

1. Memiliki SIP dokter Fika ada ada2. Memiliki SIP Perawat ada tidak ada



%. Administrasi





ada ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada





0antalan stempel









50/54






Kamar ma!#i $ %C






ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses











6. poster7poster ses#ai ke0#t#an ada1. alat peraga ses#ai ke0#t#an 7

11. 8omplete 9iagnostic set 1 set 7

12. >ammer; re5le, testing 1 0#a 7

1. 8old 8ain 1 0#a 7

1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada






ada ada

21. Stetoscope ada ada22. Spygmomanometer 1 0#a ada



2. tempat instr#ment; metal 1 0#a 7






min. 1 l#," 0isa 0aca

siang ari




. t#lisan pada papan nama"praktik mem#at =

nama; nomor SIP; praktik #m#m"gigi"spesialis;ari"jam praktik

masing 2 7 1 0#a



51/54



. Spec#l#m; -aginal 1 0#a ada


. I9 Kit 1 set 7



*. 8ateter Nelaton 1 0#a 76. TorniG#et 1 0#a 7

ada ada


$2. Far#m otot ada 7








. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada 71.


52/54

RINCIAN HASIL PEMERIKSAAN TENAGA MEDIS ( Dr. Megi 3irgiaa!*! +ta5ir#a )


Tidak MS MS


A. Ketenagaan




%. Administrasi





ada ada




A. Tempat praktik

Ra!g T!gg











Ra!g Perik"a








ada ada




0antalan stempel









53/54







Kamar ma!#i $ %C







ada dalam proses

ada dalam proses

ada dalam proses









). pita peng#k#r antropomentri 1 0#a ada



1. alat peraga ses#ai ke0#t#an tidak ada




1$. Sp#it 1;2; ; ; dan 1 cc ada






ada ada













masing 2 7 1 0#a



54/54



. (orceps steriliCer; 8orentang 1 0#a ada









6. TorniG#et 1 0#a ada

ada ada








$6. Tiang in5#sa 1 0#a ada

. 8airan in5#s & Na8l; gl#kosa; R+ ' ada ada

1.

kesling rincian pemeriksaan

Documents

Transcript of kesling rincian pemeriksaan