KEMATIAN AKIBAT HIPOGLIKEMIA: WAJAR ATAU TIDAK WAJAR

I.

Pendahuluan Hipoglikemia adalah sebuah keadaan dimana kadar glukosa darah adalah kurang

dari 50 mg/100 ml darah. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh berpuasa atau, terutama, berpuasa yang diiringi dengan olahraga, karena olahraga meningkatkan penggunaan glukosa oleh otot skeletal. Sebagian besar, hipoglikemia disebabkan oleh overdosis insulin pada diabetes yang bergantung pada insulin.1 Selain karena komplikasi dari pengobatan insulin pada diabetes tipe 1 dan 2, hipoglikemia juga dapat terjadi karena obat hipoglikemik yang merangsang sekresi insulin endogen (misal sulfonil urea atau asam benzoate).2 Karena otak bergantung pada glukosa darah sebagai sumber energi utamanya, hipoglikemia menyebabkan gejala perubahan fungsi sistem saraf sentral, yang mencakup kebingungan, iritabilitas, kejang, dan koma. Hipoglikemia dapat menyebabkan sakit kepala, sebagai akibat dari perubahan aliran darah serebral, dan perubahan keseimbangan cairan. Secara sistematis, hipoglikemia menyebabkan aktivasi sistem saraf simpatetik, merangsang rasa lapar, berkeringat, dan takikardi. Level ansietas meningkat ditandai dengan gemetar dan agitasi.1 Hipoglikemia tidak hanya merupakan komplikasi diabetes yang paling ditakuti tetapi juga memiliki kemungkinan terbesar untuk bersinggungan dengan hukum.3 Pembunuhan dengan insulin (dan sulfonilurea) jarang dilakukan.

1

Pembunuhan dengan menggunakan insulin lebih popular di cerita fiksi daripada di kehidupan yang sesungguhnya.4

II. Fisiologi Insulin Telah diketahui dengan baik bahwa insulin dibentuk dari sebuah molekul prekursor, yaitu proinsulin.5 Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.6 Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (precursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersamaan melalui membran sel.6 Diketahui ada beberapa tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul glukosa. Tahap pertama adalah proses glukosa melewati membran sel. Untuk dapat melewati membran sel beta, dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah senyawa asam amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai kendaraan pengangkut glukosa masuk dari luar ke dalam sel jaringan2

tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan mengalami proses glikolisis dan fosforilasi di dalam sel dan kemudian membebaskan molekul ATP. Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya yakni proses mengaktifkan penutupan K channel pada membran sel. Penutupan ini berakibat terhambatnya pengeluaran ion K dari dalam sel yang menyebabkan terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh tahap pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga menyebabkan peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan.6

Gambar 1. Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi glukosa (dikutip dari kepustakaan no. 6)

3

Dalam keadaan fisiologis, insulin disekresikan sesuai dengan kebutuhan tubuh normal oleh sel beta dalam dua fase, sehingga sekresinya berbentuk biphasic. Seperti dikemukakan, sekresi insulin normal yang biphasic ini akan terjadi setelah adanya rangsangan seperti glukosa yang berasal dari makanan atau minuman. Insulin yang dihasilkan ini, berfungsi mengatur regulasi glukosa darah agar selalu dalam batasbatas fisiologis, baik saat puasa maupun setelah mendapat beban. Dengan demikian, kedua fase sekresi insulin yang berlangsung secara sinkron tersebut, menjaga kadar glukosa darah selalu dalam batas-batas normal, sebagai cerminan metabolisme glukosa yang fisiologis.6 Sekresi fase 1 (acute insulin secretion responce = AIR) adalah sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel beta, muncul cepat dan berakhir juga cepat. Selanjutnya, setelah sekresi fase 1 berakhir, muncul sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase), dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lebih lama. Setelah berakhirnya fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil alih oleh sekresi fase 2.6

III.

Patofisiologi Hipoglikemia Karena jaringan neural bergantung pada glukosa sebagai bahan bakar

utamanya, hipoglikemia, atau kadar glukosa darah yang rendah, memiliki pengaruh yang besar pada metabolisme otak. Perubahan fungsi otak merupakan gejala khas dari hipoglikemia. Pada keadaan normal glukosa memenuhi kebutuhan energi otak sebesar 98% hingga 100%. Walaupun asam asetoasetat badan keton dan asam beta4

hidroksibutirik juga menyediakan energi, mereka menjadi sumber energi yang signifikan ketika mereka terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam darah. Kadar glukosa minimal dalam darah untuk mempertahankan transport glukosa di sekitar sawar darah otak tidak dapat ditetapkan. Beberapa individu dapat beradaptasi dengan kadar glukosa sebesar 30 hingga 40 mg/100 ml. Sebaliknya, pada pasien diabetes yang bergantung pada insulin dapat mengalami reaksi hipoglikemik parah pada nilai 100 mg/100 ml jika glukosa darah menurun dengan cepat dari kadar semula sebesar 300 mg/100 ml.7 Penurunan kadar glukosa darah secara cepat merangsang sekresi hormon yang memiliki fungsi yang berlawanan (missal, glukagon, epinefrin, norepinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan) yang bekerja bersama-sama untuk mengembalikan ke keadaan normoglikemia. Cryer menyatakan bahwa glucagon dan norepinefrin memainkan peran penting dengan meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis; kortisol, hormon pertumbuhan, dan norepinefrin tampak memainkan peranan minor.7

IV.

Patologi Anatomi Karena otak membutuhkan glukosa sebagai substrat untuk produksi

energinya, efek seluler dari kekurangan glukosa menyerupai efek seluler dari kehilangan oksigen (hipoksia). Pola dari cedera menyerupai hipoksia global, dengan cedera terutama bukti pada area CA1 hipocampus. Akan tetapi terdapat satu perbedaan penting, bahwa sel purkinye serebellum relative bertahan pada

5

hipoglikemia. Seperti dengan anoksia, jika kadar dan durasi hipoglikemia cukup parah, mungkin terdapat cedera yang menyebar ke banyak area otak.8 Terdapat perbedaan patogenesis antara iskemia dengan hipoglikemia. Pada iskemia, metabolisme anaerobik yang sedang berlangsung menyebabkan asidosis laktat yang parah dengan penurunan pH jaringan menjadi 5,5 atau bahkan lebih turun lagi. Oleh karena itu, pada hipoglikemia jaringan tidak mengalami nekrosis. Lagi pula, topografi lesinya berbeda. Cedera iskemi paling parah terjadi di zona perbatasan diantara teritori arteri serebral utama, sedangkah hipoglikemia meluas dan mempengaruhi keseluruhan korteks serebral.9

Gambar 2. Gambaran patologi anatomi daerah yang mengalami nekrosis karena hipoglikemia (dikutip dari kepustakaan no 9)

6

V.

Manifestasi Klinis Seiring dengan penurunan kadar glukosa, tanda prodormal dan gejala dapat

muncul. Manifestasi tersebut adalah munculnya rasa lapar, salivasi, atau bahkan mual, semua penampakan klinis yang kemungkinan disebabkan oleh peningkatan aliran parasimpatis. Respon simpatis terhadap hipoglikemia lebih jelas terlihat yaitu takikardi, kulit dingin, berkeringat, dan kecemasan. Karena kadar glukosa terus menurun, serebrasi dapat terganggu, menyebabkan konfusi, kelainan dalam pembuatan keputusan. Jika kadar glukosa menurun secara bertahap, gejala prodormal tidak akan nampak. Jika hipoglikemia parah dan terjadi dalam waktu yang lama, dapat terjadi kerusakan otak yang ireversibel dan bahkan dapat terjadi kematian.7

VI.

Pembunuhan dengan Insulin Sejak diperkenalkan pada tahun 1921, bahaya potensial dari insulin telah

dikenal dengan baik. Kematian diketahui lebih awal terjadi pada pasien sebagai akibat dari overdosis insulin yang terjadi dengan tidak disengaja. Sebuah literatur yang ditulis oleh Birkinshaw et al menjelaskan pemeriksaan medis dan ilmiah pada sebuah kasus dimana seorang pria dihukum karena membunuh istrinya dengan menyuntikkan insulin ke istrinya. Dalam kasus ini, korban ditemukan tenggelam di kamar mandinya. Pemeriksaan post mortem dan hasil temuan di tempat kejadian dimana tubuhnya ditemukan memperlihatkan bahwa sebelum kematiannya wanita tersebut tidak sadar. Tidak adanya racun dalam jaringan tubuh, adanya makanan yang dimuntahkan pada pakaian tidurnya dan di kamar mandi, piyama yang basah oleh7

keringat, dan pupil yang berdilatasi menunjukkan bahwa wanita tersebut mengalami hipoglikemia. Hasil temuan lainnya adalah bekas suntikan pada pantatnya mengarahkan pemeriksa untuk mencari insulin di jaringan sekitarnya. Sejumlah besar insulin yang tidak terserap ditemukan di jaringan subkutaneus. Suami wanita tersebut, seorang perawat laki-laki, ditahan dan dihukum karena membunuh istrinya, dan insulin adalah senjatanya. Dengan mempertimbangkan akibat yang ditimbulkan oleh insulin seperti kematian, seharusnya insulin harus dimasukkan ke dalam daftar obat berbahaya seperti lidokain dan potassium klorida.7

VII.

Kesimpulan Untuk mengetahui apakah korban terbunuh karena hipoglikemia yang

disebabkan oleh pemberian insulin dari luar dengan hipoglikemia karena kadar insulin dalam darah yang meningkat adalah dengan pemeriksaan serum insulin dan Cpeptida. Pada keadaan normal, ketika sel beta pankreas menghasilkan insulin, mereka menghasilkan 1 molekul insulin ditambah dengan 1 molekul C-peptida dengan rasio 1:1. Sehingga, jika kadar insulin korban meningkat dan kadar C-peptida juga meningkat, dapat disimpulkan bahwa sumber insulin berasal dari tubuh (missal, karena insulinoma). Akan tetapi, jika kadar insulin tinggi tetapi kadar C-peptida rendah, dapat disimpulkan bahwa insulin berasal dari luar tubuh.10 Sebagai kesimpulannya, penggunaan insulin sebagai salah satu cara untuk melakukan pembunuhan hanya terdapat pada cerita fiksi saja. Di kehidupan yang sesungguhnya cara ini jarang dilakukan. Dosis yang dibutuhkan untuk membunuh8

sangatlah besar. Waktu yang diperlukan mulai dari korban diberikan suntikan insulin hingga meninggal cukup lama sehingga korban dapat mencari pertolongan dan terdapat kemungkinan korban mendapatkan suntukan glukosa intravena. Sebagian besar kasus yang terbukti meninggal karena keracunan insulin juga melibatkan penggunaan senjata tambahan.4

9

DAFTAR PUSTAKA 1. Corwin Elizabeth. 2008. Handbook of Pathophysiology, Lippincot Williams & Wilkins. 2. McPhee, Stephen J et al. 2005. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, Fifth Edition. USA: The McGraw Hill Company 3. Marks, Vincent. 2006. Hypoglycemia: Insulin And Conflict With The Law. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease; 6: 281-285 4. Marks, Vincent. 2005. Hypoglycemia: Accidents, Violence, and Murder part 2. Practical Diabetes Int; 22 (9). 5. Horwitz, David L et al. 1975. Proinsulin, Insulin, and C-Peptide Concentration in Human Portal and Peripheral Blood. The Journal Of Clinical Investigation; vol 55: 1278-1283 6. Manaf, Asman. 2010. Insulin: Mekanisme Sekresi Dan Aspek Metabolisme. Available from: http://www.pdfsearchengine.com 7. O`Donnel, James. 1973. Hypoglycemic Adverse Reaction To Insulin and Sulfonilurea. Clin-Alert; 11; 300. 8. Kumar et al. 2007. Robbins Basic Pathology, 8th edition. New York: Elsevier Saunders. 9. Koskinen PJ, et al. 1999. Importance of Storing Emergency Serum Samples For Uncovering Murder With Insulin. Forensic Science International; 105: 61-66 10. Harris, John. 2007. Criminal Poisoning 2nd edition. New Jersey: Humana press3rd

edition. New York:

10