BAB IITINJAUAN TEORITISA. DefinisiKehamilan ektopik adalah setiap implantasi yang telah dibuahi di luar cavum uterus. Implantasi dapat terjadi di tuba falopi, ovarium, serviks, dan abdomen. Namun, kejadian kehamilan ektopik yang terbanyak adalah di tuba falopi (Murria,2002).Kehamilan etropik terjadi bila telur yang dibuahiberimplatasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars intertisialis tuba dan kanalis servikalis masih termaksud dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.Kehamilan ektopik adalah implantasi dari pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri(kapita selekta,2001)Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimeter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars intersialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba, dan kehamilan infundibulum tuba.B. KlasifikasiMenurut Sarwono Prawirohardjo, lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :1. Tuba Fallopiia) Pars-interstisialisb) Isthmusc) Ampulad) Infundibulume) Fimbrae2. Uterusa) Kanalis servikalisb) Divertikulumc) Kornuad) Tanduk rudimenter3. Ovarium4. Intraligamenter5. Abdominala) Primerb) Sekunder6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus .

C. Manifestasi KlinikTanda :1. Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau perdarahan vaginal.2. Menstruasi abnormal.3. Abdomen dan pelvis yang lunak.4. Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa kehamilan, atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua pada endometrium uterus.5. Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.6. Kolaps dan kelelahan7. Pucat8. Nyeri bahu dan leher (iritasi diafragma)9. Nyeri pada palpasi, perut pasien biasanya tegang dan agak gembung.10. Gangguan kencingKadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangangan peritoneum oleh darah di dalam rongga perut.11. Pembesaran uterusPada kehamilan ektopik uterus membesar juga karena pengaruh hormon-hormon kehamilan tapi pada umumnya sedikit lebih kecil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin yang sama umurnya.12. Nyeri pada toucherTerutama kalau cervix digerakkan atau pada perabaan cavumdouglasi (nyeri digoyang)13. Tumor dalam rongga panggulDalam rongga panggul teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan kumpulan darah di tuba dan sekitarnya.14. Perubahan darahDapat diduga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu, karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut.Gejala:1. NyeriNyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral , terlokalisasi atau tersebar.Disebabkan kehamilan tuba yang pecah, rasa nyeri dapat menjalar keseluruh abdomen tergantung perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma dapat terjadi nyeri di daerah bahu.2. PerdarahanDengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak. Biasanya terjadi pada 75% kasus3. AmenorheaHampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka tidak menyadari bahwa mereka hamil.Lamanya aminorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan.Dengan aminorea terdapat hamil muda yaitu morning sicknes, mual-mual, perasaan ngidam.

D. EtiologiSebagian besar kehamilan ektopik terjadi pada tuba sehingga setiap gangguan pada tuba yang disebabkan infeksi akan menimbulkan gangguan dalam perjalanan hasil konsepsi menuju rahim. Sebagai gambaran penyebab kehamilan ektopik dapt dijabarkan sebagi berikut :1. Gangguan pada lumen tubaa) Infeksi menimbulkan perlengketan endosalping sehingga menyempitkan lumenb) Hipoplasia tuba sehingga lumennya menyempitc) Operasi plastik pada tuba (rekontruksi) atau melepaskan perlengketan dan tetap menyempitkan tuba2. Gangguan di luar tubaa) Terdapat endometriosis tuba sehingga memperbesar kemungkinan implantasib) Terdapat diventrikel pada lumen tubac) Terdapat perlengketan sekitar tuba sehingga memperkecil lumen tubad) Kemungkinan migrasi eksternal, sehingga hasil konsepsi mencapai tuba dalam keadaan blastulaDengan terjadinya implantasi di dalam lumen tuba dapat terjadi beberapa kemungkinan :1. Hasil konsepsi mati dinia) Tempatnya tidak mungkin memberikan kesempatan tumbuh kembang hasil konsepsi mati secara dinib) Karena kecilnya kemungkinan diresorbsi2. Terjadi abortusa) Kesempatan berkembang yang sangat kecil menyebabkan hasil konsepsi mati dan lepas dalam lumenb) Lepasnya hasil konsepsi menimbulkan perdarahn dalam lumen tuba atau keluar lumen serta membentuk timbunan darahc) Tuba tampak berwarna biru pada saat dilakukan operasi3. Tuba fallopiia) Karena tidak dapat berkembang dengan baik maka tuba dapat pecahb) Jonjot villi menembus tuba, sehingga terjadi rupture yang menimbulkan timbunan darah ke dalam ruangan abdomen.c) Rupture tuba menyebabkan hasil konsepsi terlempar keluar dan kemungkinan untuk melakukan implantasi menjadi kehamilan abdominal sekunderd) Kehamilan abdominal dapat mencapai cukup besar.Faktor Predisposisi1. ART (assisted reproductive technologies)2. In viltro fertilization3. Riwayat merokok4. Kerusakan tuba karena kehamilan5. Pertambahan usia ibu6. Riwayat salpingitis7. Perlekatan lumen8. Kelainan anatomi tuba ekspose diethylstilbesterol-DES intrauteri9. Riwayat operasi pada tuba fallopii10. Tuba pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik11. Migrasi eksternal hormone eksogen12. Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin ( progestin-only pill) disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesterone13. Riwayat abortus

E. PatofisiologiProses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya di kavum uteri. Ovum yang telah dibuahi di tuba bermidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama, hasil konsepsi berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan hasil konsepsi selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya hasil konsepsi mati secara dini dan kemudian direabsorbsi. Pada nidasi secara interkolumner hasil konsepsi bernidasi antar 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka hasil konsepsi dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatum dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat pula ditemukan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella, dimana sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenarasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping tetapi kadang-kadang dikeluarkan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua degeneratif. (Mitayani, Asuhan Keperawatan Maternitas 2009 : 34)F. KomplikasiKomplikasi-komplikasi kehamilan tuba yang biasa adalah ruptur tuba atau abortus tuba, aksierosif dari trofroblas dapat menyebabkan kekacauan dinding tuba secara mendadak: ruptur mungkin paling sering timbul bila kehamilan berimplatasi pada pars ismikus tuba yang sempit, abortus tuba dapat menimbulkan hematokel pelvis, reaksi peradangan lokal dan infeksi sekunder dapat berkembang dalam jaringan yang berdekatan dengan bekuan darah yang berkumpul.G. Pemeriksaan PenunjangBerikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnsosi kehamilan ektopik :1. HCG-Pengukuran subunit beta dari HCG (Human Chorionic Gonadotropin-Beta) merupakan tes laboratorium terpenting dalam diagnosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilan intrauterine dengan kehamilan ektopik2. KuldosintesisTindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglasi3. Dilatasi dan KuretaseBiasanya kuretase dilakukan setelah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyata disamping uterus.4. LaparaskopiLaparaskopi hanya digunakan sebagi alat bantu diagnosis terakhir apabila hasil hasil penilaian prosedur diagnotik lain untuk kehamilan ektopik terganngu meragukan.Namun beberpa dekade terakhir alat ini juga dipakai untuk terapi.5. UltrasonografiKeunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laporaskopi ialah tidak invasive, artinya tidak perlu memasukkan rongga kedalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa dikanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.6. Tes OksitosinPemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapat membuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemerikasaan bimanual, diluar kantong janin dapat diraba suatu tumor.7. Foto RontgenTampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalam letak paksa. Pada foto lateral tampak bagian- bagian janin menutupi vertebra ibu.8. HisterosalpingografiMemberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganggu sudah dipastikan dengan USG (Ultra Sono Graphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine). Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahan vagina abnormal, dan amenore.

H. PencegahanBerhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik.

I. PenangananPenanganan kehamilan ektropik pada umumnya adalalah laparotomi. Dalam tindakan demikian , beberapa hal harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu sebagai berikut.1. Kondisi ibu pada saat itu.2. Keinginan ibu untuk mempertahankan fungsi reproduksinya.3. Lokasi kehamilan ektropik.4. Kondisi anatomis organ pelvis.5. Kemampuan teknik bedah mikro dokter.6. Kemampuan teknologi fertilasi in vitro setempat.Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu di lakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif. Apakah kondisi ibu buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik di lakukan salpingektomi. Pada kasus kehamilan ektropik di pars ampularis tuba yang belum pecah biasanya di tangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan.Karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa, maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah tatalaksana yang disarankan. Pengakhiran kehamilan dapat dilakukan melalui:1. Obat-obatanDapat diberikan apabila kehamilan ektopik diketahui sejak dini. Obat yang digunakan adalah methotrexate (obat anti kanker).2. OperasiUntuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu, operasi adalah tindakan yang lebih aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar daripada obat-obatan. Apabila memungkinkan, akan dilakukan operasi laparaskopi.Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan, terapi definitif adalah pembedahan :a) Laparotomi: eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali.b) Laparoskop: untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.Operasi Laparoskopik : SalfingostomiBila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar -hCG rendah maka dapat diberikaninjeksi methrotexateke dalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik:a) Ukuran kantung kehamilanb) Keadaan umum baik (hemodynamically stabil)c) Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baikKeberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila :a) Masa tubab) Usia kehamilanc) Janin matid) Kadar -hCGKontra indikasi pemberian Methrotexate :a) Laktasib) Status Imunodefisiensic) Alkoholismed) Penyakit ginjal dan hepare) Diskrasia darahf) Penyakit paru aktifg) Ulkus peptikumPasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukansecond look operation.