KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGUOlehBOY RIVAI PANDAPOTAN SIREGAR Pembimbing :

Dr. RUSHAKIM LUBIS,SpOG

DIVISI FERTILISASI & ENDOKRINOLOGI REPRODUKSIDEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVEERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H ADAM MALIK & RSUD Dr. PIRNGADI MEDAN 2008

PENDAHULUANKehamilan ektopik suatu keadaan yang sangat penting untuk diketahui karena menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tersebar di seluruh dunia pada saat kehamilan ektopik menjadi terganggu menimbulkan permasalahan terhadap kesehatan ibu hamil. Gangguan yang timbul tersebut menjadikan kehamilan ektopik perlu segera diatasi agar si penderita dapat diselamatkan. Kehamilan ektopik disebut juga ectopic pregnancy, ectopic gestation, berasal dari bahasa yunani ektopos, yang berarti diluar tempat semestinya.

Wanita masa reproduksi dengan keluhan nyeri perut, perdarahan pervaginam, sinkop ataupun hipotensi dan test kehamilan positip, pemeriksaan dengan ultrasonografi sebagai penentu untuk mendiagnosa kehamilan ektopik, apabila hasil USG meragukan harus dikombinasikan dengan kadar HCG. Jika kadar HCG 1500 atau lebih tetapi ultrasonograpi transvaginal tidak didapati kantong kehamilan didalam uterus kemungkinanya adalah suatu kehamilan ektopik,.

Diagnostik kuretase mungkin dapat dilakukan pada pasien yang stabil dan kadar HCG yang tidak meningkat secara bermakna. Pengobatan yang tepat pada pasien kehamilan ektopik yang belum terganggu mungkin dengan methotrexate ataupun pembedahan. Pilihan pengobatan dengan methotrexate jika kadar HCG yang rendah dan mengalami penurunan. Tindakan pembedahan dilakukan pada keadaan kehamilan ektopik terganggu.

DEFINISIKehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil pembuahan ovum berimplantasi pada semua jaringan kecuali endometrium kavum uteri.

INSIDENKehamilan ektopik membahayakan ibu pada trimester pertama, Insiden kehamilan ektopik berkisar 1 dari 40 sampai dengan 104 kehamiIan, insidennya cenderung meningkat. Di RSCM Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 adalah 153 dari 4007 persalinan atau 1 diantara 26 persalinan, angka ini terus meningkat dari tahun ketahun.

Penyebab peningkatan insidenPemakaian kantrasepsi terutama IUD Kegagalan sterilisasi tuba terutama cara kauterisasi bekas operasi pelvis peningkatan kasus infeksi tuba fertilitas yang dipacu dengan obat ovulasi

Pembagian kehamilan ektopikKehamilan tuba (97%), dengan 55% kejadian diampula , 25 % di Isthmus, 17% di Fimbria dan 1,0% di Abdomen, 0,5% di Ovarium dan 1,5 % servikal.

ETIOLOGIFaktor-Faktor yang menyebabkan kehamilan ektopik adalah : 1. Faktor mekanis pada tuba.

Salfingitis, terutama endosalfingitis yang menyababkan berubahnya mukosa tuba dengan penyempitnya lumen tuba atau pembentukan kantong buntu dan berkurangnya siliasi mukosa tuba menyebabkan implantasi zigot di tuba fallopii. Adhesi perituba setelah infeksi pasca abortus atau infeksi masa nifas, apendisitis ataupun endometriosis yang menyebabkan tuba tertekuk dan penyempitan lumen tuba. Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya divertikulum, tuba yang panjang dan hipoplasia.

KehamiIan ektopik sebelumnya, insidensi kehamilan ektopik berikutnya berkisar 7-15%. Pembedahan sebelumnya pada tuba untuk memperbaiki patensi tuba atau kadang-kadang dilakukan pada kegagalan sterilisasi Abortus buatan yang dilakukan lebih dari satu kali. Tumor yang menekan tuba seperti mioma uteri dan tumor pada adneksa. Penggunaan IUD.

2. Faktor fungsional perjalanan ovum yang telah dibuahi kedalam kavum uteri Migrasi eksternal ovum Refluks menstrual Berubahnya motilitas tuba, perubahan kadar estrogen dan progesteron dalam serum, termasuk juga pengguna kontrasepsi oral yang mengandung progesteron.

3. Keadaan mukosa tuba ( Unsur-unsur ektopik) yang siap menerima implantasi ovum yang telah dibuahi.

4. Zigot abnormal, kromosom abnormal, dan mempunyai hitung sperma abnormal atau spermatozoa abnormal.5. Faktor ovarium,gangguan transmigrasi ovum setelah dibuahi dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.

DIAGNOSIS1. Gejala dan tanda klinik a. Nyeri abdomen (pelvik) b. Perdarahan pervaginam c. Amenorea Tanda-tanda klinik KET adalah: Perut tegang menyeluruh terjadi pada 45% kasus atau terlokalisir terjadi > 80% kehamilan ektopik terganggu. Perut tegang yang terlokalisir bilateral dikwadran bawah terjadi pada 25% kasus dan perut tegang terlokalisir unilateral di kwadran bawah terjadi pada 30% kasus dan adneksa tegang terjadi pada 80% kasus.

Nyeri bisa terjadi hebat pada palpasi atau gerakan ringan pada servik dan uterus. Masa adneksa unilateral dapat dipalpasi pada > 50% kasus dan kadang-kadang massa dapat dipalpasi di kavum douglas. Perubahan uterus pada kehamilan ektopik tidak patognomonik, sekitar 71% uterus terlihat normal, sementara 26% ukuran sebesar usia kehamilan 3-6 minggu, dengan uterus konsistensi lunak. Tanda Cullen (ekimosis peri umbilikus) sangat jarang, akibat adanya perdarahan intraabdominal ( < 10%).

2. Temuan laboratorium-Uji kehamilan melalui hCG urin (+) pada 82% kehamilan ektopik dan 18% pada uji ini akan (-) bila kadar hCG < 25mIU/ml. -Kadar progesteron tunggal tidak dapat digunakan untuk memprediksi kehamilan ektopik, tetapi belakangan ini sering digunakan sebagai alat bantu diagnosa bersama pemeriksaan lainnya dimana pada kehamilan ektopik terganggu. Kadar progesteron < 15 ng/ml terdapat pada 81 % adanya kehamilan ektopik terganggu dan 93 % pada kehamilan dalam rahim yang terganggu -Kadar serum progesteron > 25 ng/ml merupakan indikasi kuat untuk kehamilan dalam rahim yang normal dan bila kadar < l0 ng/ml dapat menduga suatu kehamilan yang abnormal.

-Hemoglobin dan hematokrit. Pada kehamilan ektopik terganggu perlu dilakukan Hb serial, sehubungan adanya perdarahan yang disebabkan oleh ruptura tuba. Biasanya Hb akan menurun cepat dalam beberapa jam pada awal perdarahan akut, setelah itu penurunan Hb hanya sedikit bahkan sering tidak berubah. -Hematokrit pada kehamilan ektopik terganggu umumnya menurun, dengan adanya perdarahan yang menyebabkan berkurangnya volume darah (hemodilusi) dan berkurangnya hematokrit tergantung beratnya perdarahan. -Kadar leukosit (set darah putih) pada kehamilan ektopik terganggu (rupture) 50% menunjukan dalam batas normal ( 6.000 Miu/ml dan tampak kantong kehamilan dalam uterus maka kehamilan ektopik dapat disingkirkan, kecuali untuk kasus yang jarang yaitu kehamilan heterotopik.2. Jika kadar hCG > 6.000 mIU/ml dan tidak tampak kantong kehamilan uterus pada USG Transabdominal dapat didiagnosis suatu kehamilan ektopik (86% dari kasus).

3. Jika kadar hCG < 6.000 mIU/ml dan tampak adanya kantong kehamilan dalam rahim pada USG transabdominal, ini dapat diduga adanya abortus spontan. 4. Dengan USG transvaginal menentukan suatu kahamilan lebih sensitif dan tepat. Untuk mendiagnosa kehamilan ektopik juga lebih tepat (>90%) dibandingkan dengan USG transabdorninal. Dengan pemeriksaan USG tersebut kantong kehamilan intrauterin pada kehamilan sudah tampak terlihat pada kadar hCG >1500 -2500 mIU/ml tetapi tidak tampak kantong kehamilan intrauterin pada USG transvaginal.

Skema Mendiagnosis kecurigaan kehamilan ektopik melalui USG transvaginal

Skema Mendiagnosis Dugaan Kehamilan Ektopik

5. Dilatasi dan Kuretase (kerokan ) Biasanya kerokan dilakukan bila sudah Amenorea terjadi perdaranan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping uterus sehingga dipikirkan suatu abortus inkomplitus perdarahan disfungsional dan lain-lain. Ditemukan desidua tanpa villus korialis atau adanya reaksi arias stella pada jaringan hasil kerokan hal ini dapat memperkuat dugaan suatu kehamilan ektopik. 6. Laparoskopi Alat laparoskopi dapat digunakan untuk menegakan diagnosis kehamilan ektopik yang belum terganggu. Dapat juga dipakai untuk mendiagnosa KET, dengan syarat hemodinamik yang masih stabil.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS1. Apendisitis Akut 2. Abortus 3. Kista ovarium terpelintir 4. PID 5. Ruptur kista corpus luteum ataupun folikel 6. Endometriosis 7. Salpingitis 8. Batu ginjal.

PENGOBATANManajemen Ekspektatif Kriteria yang yang sesuai untuk penanganan ekspektatifTurunnya titer hCG KE secara pasti terletak di tuba Tidak ada perdarahan yang berarti Tidak dijumpai rupture Massa ektopik, diameter kurang dari 4 cm

Pengobatan Medikamentosa Pengobatan medikamentosa pada KE yang tidak ruptur dilakukan dengan beberapa alasan : kerusakan tuba minimal mengurangi biaya, untuk fertilitas selanjutnya. Metotrexate (MTX), asam folat antagonis yang menggangu sintesa DNA, mempunyai efektivitas melawan jaringan trofoblas, didapati dari pengalaman terapi molahydatidosa dan chorio-ca.

Protokol Terapi MethotrexateProtokol Pengobatan Dosis Tunggal Dosis Terbagi Methorexote 50 mg/m2 Alternative pemberian luas permukaan tubuh methotrexate 1 mg/kgbb IM IM dan 0,1 mg/kgbb untuk leucovorin LFT, darah lengkap dan fungsi ginjal dalam batas normal, hari ke 4 dan hari ke 7 LFT, darah lengkap dan fungsi ginjal dalam batas normal, hCG dalam batas normal pada hari ke 1, k2 3, ke 5, dank e 7 sampai terjadi penurunan kadar -hCG Pengulangan regimen (sampai pembagian 4 dosis) jika kadar -hCG tidak turun sampai 15% pada tiap pengukuran

Nilai laboratorium

Pengulangan pemberian terapi

Pengulangan pemberian regimen jika kadar -cHG tidak turun sebesar 15% antara hari ke 4 dan ke 7

Follow up

Kadar -hCG mingguan Kadar -hCG mingguan dan dan melanjutkan melanjutkan regimen sampai pemberian regimen tidak terdeteksi sampai tidak terdeteksi

Penatalaksanaan Operatif 1. Pembedahan dengan laparoskopi 2. Pembedahan dengan laparatomi

Gbr. Insisi linier pada sisi antimesenterik ampulla tuba falopii

Gbr. Kehamilan ektopik pada tuba yang diangkat setelah salpingostomy linear

Keberhasilan penanganan pembedahan pada kehamilan ektopik bergantung pada beberapa faktor termasuk dibawah ini :1. Keadaan Preoperatif : -Usia penderita, riwayat dan keinginan untuk kemampuan fertilitas -Riwayat kehamilan ektopik berulang atau PID -Kondisi tuba ipsilateral (ruptur atau tidak ruptur) -Kondisi tuba kontralateral (perlengketan, oklusi pada tuba) -Lokasi kehamilan (interstisium, ampulla, isthmus) -Ukuran kehamilan -Komplikasi

2. Keadaan intra operatif : Lakukan prosedur dengan hati-hati untuk meminimalisasi kehilangan darah dan mengurangi kemungkinan terjadinya jaringan trofoblastik yang tertahan yang dapat menyebabkan implantasi berulang dan persistent. Angkat gestasi yang luas pada kantung endoscopy, dan lakukan irrigasi dan suction untuk mengangkat fragmen-fragment yang tertinggal. Awasi rongga peritoneum dan angkat setiap jaringan trophoblastik yang tertinggal.

3. Keadaan post operatif : kontrol nyeri dan stabilitas hemodmamik

4. Perawatan : setelah pembedahan monitor kadar BhCG kuantitatif setiap minggunya, bila perlu hingga nol untuk memastikan pengobatan sempurna. Terutama pengobatan dengan pembedahan konservatif seperti salpingostomi yang menyebabkan 5-15% jaringan trophoblastik persistent. Waktu rata-rata agar BhCG hilang dari sistem sirkulasi sekitar 2-3 minggu, tapi pada keadaan persistent lebih dari 6 minggu

KomplikasiDiagnosis yang salah atau terlambat akan menimbulkan komplikasi sekunder pada kehamilan ektopik, Kegagalan mendiagnosis kehamilan ektopik dapat menyebabkan rupture uterine, tergantung pada lokasi kehamilan, yang dapat menyebabkan perdarahan yang massif, shock, disseminated intravascular coagulopathy (DIC) dan kematian. Kehamilan ektopik menyebabkan kematian ibu pada trimester pertama.

Komplikasi karena pembedahan : infeksi, dan kerusakan organ, seperti usus, vesika urinaria, ureter, dan pembuluh darah besar yang dekat.

PROGNOSISKematian karena KET cenderung menurun dengan diagnosis dini dan fasilitas dan penyedian darah yang cukup. Hanya 60% dari wanita yang pernah dapat KET menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaparkan berkisar antara 0 - 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%. 3/4 wanita tersebut secara sadar menghindari kehamilan dan 1/4 mengalami infertile.

LAPORAN KASUSANAMNESA Ny. A, 24 tahun, G1PoAo, Jawa, Islam, SMP, IRT i/d Tn S, 26 tahun, Jawa, Islam, SMU, wiraswasta datang ke RS Dr. Pirngadi Medan tanggal 21-4-2008 pukul 20.40 WIB dengan : Keluhan Utama : keluar darah dari kemaluan Telaah : hal ini dialami os sejak 2 hari yang lalu, darah berupa bercak-bercak berwarna merah kecoklatan disertai perasaan mulesmules. Riwayat keluar jaringan ( - ), riwayat keluar seperti mata ikan ( - ), riwayat trauma ( - ), riwayat dikusuk ( - ), riwayat minum obat-obatan/jamu-jamuan tradisional ( - ), riwayat keputihan ( - ).BAK (+) N, BAB (+) N os merupakan rujukan bidan dengan anemia RPT : Hipertensi ( - ), DM ( - ), asma ( - ) RPO :(-) Riw haid : haid terakhir 15-2-2008

B.PEMERIKSAAN UMUM Status presens KU :Buruk Kesadaran :compos mentis Tekanan darah :90/60 mmHg Nadi :108 x/i Pernafasan :24 x /i Suhu : 36,5 0C Status lokalisata Kepala

anemis icterus sianosis dispnoc oedem

: : : : :

(+) (-) (-) (-) (-)

: mata : anemis conj. Palpebra inferios pucat (+) Sklera ikterik ( - ) Telinga/hidung/mulut : dbn Leher : dbn Thorax : SP : vesikuler ST : ronchi ( - ) Abdomen : inspeksi : simetris Palpasi : tegang, TFU 2 jari di atas simfisis nyeri tekan ( + ) Auskultasi : peristaltic ( + ) normal extremitas : dbn

Status ginekologi Inspeksi : genitalia eksterna : normal Inspekulo : portio licin, erosi ( - ) livide ( + ) F/A ( - ) darah (+), dibersihkan tidak mengalir VT : uterus antefleksi lebih besar dari besar biasa sebesar telur bebek Nyeri goyang serviks ( + ) Serviks tertutup P/A kanan-kiri : lemas, tidak teraba massa cavum douglas menonjol Kuldosintesis ( + ) berdarah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :a.Darah rutin : Hb : 4,0 gr % Ht : 11,3 % Lekosit : 15700/mm3 Trombosit : 263000/mm3 b.plano test : ( + ) DIAGNOSA BANDING : 1. kehamilan ektopik terganggu 2. abortus imminens 3. abortus insipiens

DIAGNOSA SEMENTARA: kehamilan ektopik terganggu

PENGOBATAN : -rawat -O2 4 6 l/i -IVFD RL/NaCl 0,9 % COR -Awasi VS dan tanda-tanda shock

RENCANA : -USG obgin -Transfusi PRC 4 bagLapor supv. Jaga dr. IZH, SpOG Acc

Hasil USG tanggal 21-4-2008 Uterus > BB ukuran 98 x 48 mm Pada adneksa kanan terlihat gambaran massa hiperechoic tidak homogen dan terlihat gambaran lingkaran seperti cincin berdinding tipis dengan ukuran 20 x 25 mm ukuran massa 105 x 100 mm Kesimpulan : kehamilan ektopik di tuba kanan Lapor supv. Jaga dr. IZH,SpOG Acc Tanggal 21 April 2008 pukul 21.30 WIB dilakukan laparatomi a/i KET

Laporan salphingektomi dextra a/i KET Pasien dibaringkan di atas meja operasi dengan infus dan kateter urine terpasang baik Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada dinding abdomen kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi Di bawah general anestesi, dilakukan insisi midline mulai dari kutis, subkutis, fascia digunting ke atas dan ke bawah Otot dikuakkan secara tumpul, tampak cullensign ( +) Peritoneum diklem dan digunting ke atas dan ke bawah Tampak darah dan stool cell berwarna merah kehitaman dengan volume 2000 cc Evaluasi cavum abdomen, tampak ruptur tuba kanan dengan hasil konsepsi didalamnya.

Ruptur disepanjang tuba mulai dari distal sampai ke proksimal dengan pinggir irregular, tampak konsepsi melekat di tuba kanan Diputuskan untuk dilakukan salphingektomi dextra Evaluasi uterus, tuba dan ovarium kiri dalam batas normal Evaluasi perdarahan : t.a-a Cavum abdomen dibilas dengan NaCl 0,9 % sampai bersih Kemudian cavum abdomen ditutup lapis demi lapis, dan cutis dijahit secara subcuticuler Luka operasi ditutup kasa betadine dan hypafix KU ibu post-operasi : baik Durante op dilakukan transfusi PRC 4 bag

Penatalaksanaan : Diet puasa sampai peristaltik ( + ) Tirah baring Cek Hb 2 jam post operasi bila Hb < 8 gr % transfusi WB sesuai kebutuhan Jaringan di P.A kan Awasi vital sign, balans cairan dan tanda-tanda perdarahan

Terapi :IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ampisillin 1 gr/8 jam/i.v skin test dulu Inj. Gentamycin 80 mg/8 jam/i.v Inj. Metronidazole 500 mg/12 jam/i.v drips Inj. Tramadol 1 amp/8 jam/i.v Inj. Transamin 1 amp/8 jam/i.v Inj. Alinamin F 1 amp/8 jam/i.v Hasil laboratorium 2 jam post op : Hb : 10,9 gr % Lekosit : 8600 / mm3 Ht : 33,2 % Trombosit : 307000 / mm3 Pasien dirawat 5 hari dengan luka operasi kering dan PBJ untuk kontrol ke poli ginekologi

ANALISA KASUSTelah dilaporkan satu kasus Ny. A, 24 tahun, G1PoAo dengan keluhan perdarahan dari kemaluan dan os memiliki riwayat terlambat haid dan planotes positif. Dari pemeriksaan abdomen, didapati abdomen tegang, nyeri seluruh lapangan perut ( + ). Pada pemeriksaan genitalia, dijumpai kehamilan dengan uterus lebih besar dari besar biasa, tanda livide ( + ), dan pada pemeriksaan dijumpai nyeri goyang serviks ( + ). Didapati pula penurunan Hb yang bermakna sebagai tanda adanya perdarahan yang sedang berlangsung, sehingga dilakukan USG dan disimpulkan diagnosis kerja adalah kehamilan ektopik terganggu. Dalam hal ini perlu dilakukan penatalaksanaan yang sesegera mungkin untuk menyelamatkan jiwa si pasien, untuk itu tindakan operatif laparatomi sesegera mungkin. Pada durante operasi, ditemukan ruptur tuba kanan dengan konsepsi melekat di dalamnya, diputuskan untuk dilakukan salphingektomi dekstra. Durante op juga dilakukan transfusi PRC 4 kantong.

Permasalahan : 1. Prosedur bagaimana yang seharusnya untuk menegakkan diagnosa KE lebih dini ? 2. Apakah penanganan KE dan KET yang dilakukan selama ini sudah benar, dan apakah penanganan pada pasien ini sudah tepat ? 3. Bagaimana penatalaksanaan KE dan KET yang benar untuk mempertahankan fertilitas pasien ?