UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA TERHADAP Sdr.

D DALAM MENANGANI PERMASALAHAN TUBERKULOSIS

Persentasi Kasus

Dalam Rangka Penugasan Stase Ilmu Kesehatan Masyarakat

Disusun Oleh:

1

1. Aulia Luthfi Kusuma

2. Ayu Ardila Andromeda

3. Aziz Nugraha

4. Bentarisukma Damaiswari Rahmaika

5. Hasmainda Marindratama

STASE ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

LEMBAR PENGESAHAN

UPAYA PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA TERHADAP Sdr.

D DALAM MENANGANI PERMASALAHAN TUBERKULOSIS

Yang diajukan oleh :

1. Aulia Luthfi Kusuma

2. Ayu Ardila Andromeda

3. Aziz Nugraha

4. Bentarisukma Damaiswari Rahmaika

5. Hasmainda Marindratama

2

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta,

Pada hari : 2015

Penguji

Nama : dr. Yusuf Alam Romadhon (...........................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2015

TAHAP I: KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Sdr. D

Umur : 20 tahun

Alamat : Talang, Banaran, Grogol

Bentuk Keluarga : Commune Family

No Nama Status L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien

Klinik

Keterangan

1. Tn. S Kepala

Keluarga

L 49thn SMA Swasta Tidak -

2. Ny.M Istri P 48thn S1 Guru TK Tidak -

3 Ny. T Eyang p 65 SD Tidak -

4. Ny.W budhe P 39thn SMA Penjahit Tidak -

5. Sdr.B Anak L 26thn S1 Guru Tidak -

3

6. Sdr.D Anak L 20thn SMA Pegawai

di

pandawa

Ya TB Ekstra

Paru

Kesimpulan:

Keluarga Tn.S berbentuk Commune family, didapatkan Sdr.D 20 tahun dengan

TB, dan anggota keluarga lain tidak memiliki penyakit saat ini.

TAHAP II: STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Sdr. D

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Grogol

Pekerjaan : Pegawai Pandawa

Status perkawinan : Belum Menikah

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 16 September 2015

No. RM : -

II. ANAMNESIS

Dilakukan pada tanggal 16 September 2015 jam 11.00 WIB didapat secara

autoanamnesis.

A. Keluhan Utama

Benjolan di leher sebelah kanan

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien adalah pasien rutin kontrol pengobatan TB di puskesmas

Cemani. Awal mula pasien diketahui terkena TB yaitu di dapatkan

benjolan di leher sejak kanan yang baru diketahui pasien pada bulan

mei 2015, tetapi pasien tidak ada keluhan sebelumnya. Kemudian

4

pasien memeriksakan diri di Rumah Sakit dr. Oen solo baru dan

dokter meminta untuk dilakukan pembedahan pada benjolan tersebut.

Setelah itu benjolan di periksa laboratorium dan di dapatkan hasil

limfadenitis TB.

Pada bulan Pebruari 2014 tersebut, keluarga pasien membawa

pasien ke berbagai pengobatan alternatif, namun keluhan tidak

berkurang. Sekitar bulan Mei oleh bidan desanya, pasien disarankan

untuk diperiksa dahak. Hasil dari tes BTA didapatkan hasil positif 3,

dan kemudian pasien dirujuk ke BBKPM. Dari sana pasien dilakukan

pemeriksaan lain berupa rontgen, dan didapatkan hasil flek pada paru-

parunya. Ny. M beberapa pemeriksaan yang sudah dilakukan, pasien

terdiagnosa menderita TB dan diharuskan menjalani pengobatan TB

selama 6 bulan. Pasien juga sempat dirawat inap di BPKPM selama 3

hari. Saat pengobatan masih berjalan selama 4 minggu, keluhan pada

pasien dirasakan sudah berkurang, dan pasien berhenti

pengobatannya. Setelah sebulan pasien berhenti dalam mengkonsumsi

obat, pasien mengeluh batuk dan sesak napas kembali. Pada bulan

Agustus, pasien berobat ke puskesmas dan mengulang pengobatan TB

dari awal. Pengobatan TB dimulai tanggal 21 Agustus 2014. Saat ini

pengobatan masih berlangsung kurang lebih selama satu bulan. Pasien

kadang mengeluh lemas dan pusing, namun tidak lagi mengeluhkan

batuk dan sesak napas .

C. Riwayat Pribadi

1. Riwayat operasi : diakui

2. Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat Hipertensi : disangkal

4. Gastritis : disangkal

5. Alergi obat dan makanan : disangkal

6. Diabetes Melitus : disagkal

7. Kontak penderita TB : disangkal

D. Riwayat keluarga dan lingkungan

5

Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit serupa : disangkal

2. Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat bronkitis : disangkal

4. Riwayat hipertensi : disangkal

5. Riwayat diabetes melitus : disangkal

6. Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat Lingkungan

1. Perokok : disangkal

2. Penderita batuk lama : disangkal

3. Penderita batuk darah : disangkal

4. Sehari-harinya pasien bekerja sebagai pegawai di Pandawa Water

World

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Kesan status gizi: baik

1. Berat badan : 45 kg

2. Tinggi badan : 160cm

Vital signs

Tekanan Darah : 110/60mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi rate : 28 x/menit

Suhu : 36,9ºC

Pemeriksaan kulit :

Warna : sawo matang, pigmentasi normal

Turgor kulit : dalam batas normal

Kelembaban : dalam batas normal

Tekstur : dalam batas normal

Edema : tidak ditemukan

6

Kelainan kulit lain : tidak ditemukan

Pemeriksaan rambut

Warna : hitam

Kelebatan : dalam batas normal

Distribusi : merata

Karakteristik lain : dalam batas normal

Pemeriksaan kelenjar limfe

Terdapat pembesaran pada kelenjar limfe di sebelah kanan

Pemeriksaan otot, tulang, sendi

Dalam batas normal.

Pemeriksaan fisik

1. Kepala:

Bentuk mesocephal, wajah simetris, konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), nafas cuping hidung (-).

2. Leher : retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-),

peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar limfe (-/-).

3. Thorax :

a. Paru-paru

Inspeksi : Simetris, retraksi intercostae (-)

Palpasi :

- Ketinggalan gerak

Depan: Belakang:

- - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

Depan Belakang

N N N N

7

N N N N

N N N N

Perkusi :

Depan Belakang

S S S S

S S S S

S S S S

S : sonor

Auskultasi :

- Suara dasar vesikuler

Depan Belakang

+ + + +

+ + + +

+ + + +

- Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

IV. Jantung

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak.

Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat.

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung

tidak ditemukan.

4. Abdomen :

Inspeksi : sejajar dinding dada, spider nevi (-),

venektasi (-), distended (-).

auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani, ascites (-)

Palpasi : supel, lien tidak teraba, hepar dalam

batas normal,nyeri tekan (-)

8

- - -

- - -

- - -

5. Ekstrimitas : clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak

ditemukan, pitting edem tidak ditemukan.

Pemeriksaan Psikiatri

Penampilan : Perawatan diri cukup

Kesadaran : compos mentis GCS E4V5M6

Afek : normoafek

Psikomotor : normoaktif

Proses pikir : Bentuk : realitistik

Isi : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

Arus : koheren

Insight : baik

Pemeriksaan Neurologi

Fungsi Luhur : dalam batas normal

Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

Fungsi Sensorik : dalam batas normal

Fungsi Motorik :

- Kekuatan :

5 5

5 5

- Tonus :

5 5

5 5

- Reflek fisiologis :

N N

N N

9

- Reflek patologis :

- -

- -

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

BTA

Dilakukan pada bulan Mei 2014 dengan hasil positif 3.

Foto Rontgen Thorax PA (26 Mei 2015)

Foto Thoraks PA:

Cor: Bentuk dan besar normal

Pulmo: Tak nampak infiltrat, corakan bronkovaskuler normal, tampak

penebalan hillus kanan sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam

Hemidiafargma kanan kiri, tulang-tulang dan soft tissue tak tampak

kelainan

Kesan:

Gambaran penebalan hillus kanan

Hasil PA (Patologi Anatomi) (10 Juni 2015)

Makros : Diterima jaringan ukuran diameter 1-2,5cm, putih, kenyal 1

coupe

Mikros : Sediaan dari leher kanan berupa jaringan limfoid dengan

nekrosis luas, struktur tuberkel, dan sel datia langerhans.

10

Tak tampak tanda ganas

Kesimpulan : Limfadenitis Luberkulosa

VI. DIAGNOSIS HOLISTIK

1. Biologis : TB Ekstra Paru

2. Psikologis : kondisi kejiwaan pasien baik

3. Sosial : kondisi lingkungan dan rumah kurang sehat

hubungan dengan tetangga terbatas.

VII. POMR (Problem Oriented Medical Record)

Daftar masalah Problem AssessmentPlanning Diagnosis

Planning TerapiPlanning

Monitoring

- benjolan di leher sebelah kanan sebanyak 4 buah

- BB turun ± 4 kg dalam 1 bulan

- hasil PA : limfadenitis TB

TB Ekstra paru dalam terapi

- Pemeriksaan sputum

- Foto rontgen thorax PA

- Skoring TB

- Istirahat cukup- Makan bergizi- Menjaga

kebersihan diri dan lingkungan

- OAT Fase lnjut

- Monitoring KU (batuk, BB)

- Foto Rontgen thorax

TAHAP III : IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI HOLISTIK

- Fungsi Biologis

Merupakan commune family yang terdiri dari : Tn.S, Ny.M, Ny.W, Ny. T

Sdr. B ,Sdr. D

- Fungsi Psikologis

Hubungan keluarga terjalin akrab dan harmonis dengan kemampuan

menyelesaikan masalah secara musyawarah.

- Fungsi Sosial

Komunikasi dengan masyarakat cukup baik.

- Fungsi Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Penghasilan keluarga sekitar Rp 2.500.000,-/bulan, dirasa cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari termasuk pula untuk berobat ke sarana

kesehatan. Penderita sehari-harinya makan 3x dengan nasi dan lauk yang

11

beragam namun dalam jumlah kecil. Pasien jarang makan sayur dan

buah.

- Kesimpulan

Keluarga Ny M yang berbentuk compose family, didapatkan dengan TB,

dengan pemasukan keluarga yang memenuhi kebutuhan sehari-hari.

B. FUNGSI FISIOLOGIS

Tn. S Ny. M Ny. W Ny. T Sdr.B Sdr. DA 2 2 2 2 2P 2 2 2 2 2G 2 2 2 2 2A 2 2 2 2 2R 2 2 2 2 2TOTAL 10 10 10 10 10

Rata-rata = (10+10+10)/3

= 10

Kesimpulan : fungsi fisiologis keluarga Ny M baik

C. FUNGSI PATOLOGIS

SUMBER PATOLOGISosial Interaksi sosial kurang Kultur Keluarga pasien masih melakukan tradisi budayaReligius Beragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama,

ketaatan ibadah cukup baikEkonomi Ekonomi keluarga ini tergolong Cukup (Rp 2.500.000,-)Edukasi Pendidikan ayah dan ibu telah menamatkan pendidikan 6 tahunMedikal Keluarga biasanya menggunakan obat warung bila anggota

keluarga sakit. Ketika sakit sudah bertambah parah, keluarga biasanya baru mencari pengobatan ke puskesmas.

D. GENOGRAM

12

Keterangan

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

13

: Laki-laki mati

: Laki-laki mati

: Penderita

: Tinggal dalam satu rumah

E. POLA INTERAKSI KELUARGA

F. FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU

14

Ny.M

Tn.A

Sdr.ZNy.A

Tn.S

G. FAKTOR INDOOR DAN OUTDOOR

INDOOR OUTDOOR

- Ruangan di dalam rumah terdiri

dari satu ruang tamu, tiga kamar

tidur, dapur, dan kamar mandi.

- Rumah penderita tidak memiliki

pagar.

- Teras rumah pasien digunakan

15

- Penerangan rumah sangat kurang

- Atap rumah tersusun dari

genteng.

- Tidak terdapat ventilasi,

pencahayaan hanya melalui

lubang pada atap rumah

- Kamar pasien terletak di dalam

rumah bagian tengah,

pencahayaan sangat kurang, dan

tidak terdapat ventilasi di dalam

kamar pasien

untuk menjahit dan terkesan

kator.

- Di depan rumah langsung jalan.

- Jalanan di depan rumah masih

berupa tanah.

- Jarak rumah pasien dengan

tetangga kanan-kiri sangat dekat

(berdempetan)

Kesimpulan : Rumah pasien belum memenuhi kriteria rumah sehat.

SIMPULAN FUNGSI KELUARGA

FUNGSI KETERANGAN

Holistik Baik

Fisiologis Baik

Patologis Baik

Genogram Baik

Pola Interaksi Baik

Faktor perilaku Kurang

Faktor non perilaku Cukup

Faktor indoor Kurang

Faktor outdoor Kurang

PRIORITAS MASALAH

No Daftar masalah

I T R JumlahIxTxRP S SB Mn Mo Ma

1. Faktor perilaku

5 5 5 4 4 4 4 32000

16

(Pola hidup yang kurang baik)

2. Lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan

5 5 5 3 4 4 4 24000

3. Genogram (adanya faktor keturunan)

2 2 2 2 2 2 2 128

Keterangan:

I : Importancy (pentingnya masalah)

P : Prevalence (besarnya masalah)

S : Severity (akibat yang ditimbulkan oleh masalah)

SB : Social Benefit (keuntungan sosial karena selesainya masalah)

T : Technology (tehnologi yang tersedia)

R : Resources (sumber daya yang tersedia)

Mn : Man (tenaga yang tersedia)

Mo : Money (sarana yang tersedia)

Ma : Material (pentingnya masalah

Dari indikator di atas, terdapat beberapa kriteria, antara lain :

1 = tidak penting

2 = agak penting

3 = cukup penting

4 = penting

5 = sangat penting

Kesimpulan : Prioritas masalah yang diambil dari keluarga Ny. M

adalah Faktor Perilaku (Pola hidup yang kurang baik) dan Faktor Non

Perilaku (Lingkungan rumah yang kurang sehat).

TAHAP IV. HUBUNGAN PRIORITAS MASALAH DENGAN TB YANG

DIDERITA Sdr. D

17

A. Masalah Medis : Tuberkulosis Ekstra Paru

B. Masalah Non Medis

1. Faktor perilaku:

a. Pengetahuan pasien kurang memahami penyakitnya sendiri dan

memahami pentingnya menjaga kebersihan diri sendiri

2. Faktor non perilaku:

a. Lingkungan rumah Ny. M belum memenuhi syarat kesehatan

C. Hubungan Prioritas Masalah dengan Tuberkulosis yang Diderita Ny M

Faktor Perilaku (Pola hidup yang kurang baik)

Faktor Non Perilaku (Lingkungan rumah yang kurang sehat)

Sdr. D cenderung memiliki pola hidup yang kurang baik, yaitu kurang

memperhatikan kebersihan diri sendiri setelah beraktivitas, pola makan

yang tidak teratur dan memenuhi gizi seimbang, tindakan kurang baik,

juga kurangnya pengetahuan tentang penyakit yang dideritanya. Selain itu

pasien juga memiliki lingkungan rumah yang kurang sehat, yaitu

kurangnya ventilasi dan jendela sehingga pencahayaan dan udara yang

masuk dari luar ke dalam rumah menjadi kurang, dan terkesan lembab,

terlebih lagi dengan letak kamar pasien yang berada didalam rumah bagian

tengah, dan juga pasien tidak terdapat jendela.

Pada pasien dengan TB seharusnya selain pola hidup yang harus baik,

perlu diperhatikan pula tentang keadaan rumah. Rumah yang sehat adalah

rumah yang mempunyai ventilasi >10% dari luas lantai rumah.

Pengobatan tuberkulosis pada prinsipnya yaitu istirahat cukup, makan

makanan bergizi, menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta minum

obat anti tuberkulosis sesuai dengan kategori penyakit TB yang diderita.

TAHAP VA : SIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)

• Diagnosis Biologis : Tuberkulosis Ekstra Paru

• Diagnosis Psikologis : Kondisi kejiwaan pasien baik

• Diagnosis Sosial : Pola hidup pasien kurang baik

18

Kondisi lingkungan rumah kurang sehat

TAHAP VB : SARAN ( KOMPREHENSIF)

1. Promotif :

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit tuberkulosis yang juga bisa

dipengaruhi oleh kondisi lingkungan baik didalam maupun diluar.

Mengenalkan pola makan dan perilaku kesehatan yang benar untuk

penderita dan keluarga.

2. Preventif :

Memakai masker, minum obat secara teratur, kontrol secara teratur ke

puskesmas, pola makan yang teratur.

3. Kuratif :

OAT

4. Rehabilitatif :

Istirahat yang cukup.

19

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Tuberkulosis merupakan infeksi yang disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis (dan kadang-kadang oleh M. Bovis dan

africanum). Organisme ini disebut juga sebagai basil tahan asam. Sebagian

besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh

lainnya.

B. Etiologi

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk

batang dengan ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat

khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.

Mycobacterium tuberculosis memiliki dinding yang sebagian besar terdiri

atas lipid, peptidoglikan dan arabinomannan. Lipid membuat kuman lebih

tahan asam dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis, kuman

dapat hidup dalam udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan

bertahun-tahun dalam lemari es) dimana kuman dalam keadaan dorman. Dari

sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit tuberkulosis

menjadi aktif lagi.

C. Patogenesis

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB, karena

ukurannya yang sangat kecil, kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup

setelah melewati barier mukosa basil TB akan mencapai alveolus. Pada

sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme

imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik.

Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat

dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman,

makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar

dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak dapat

dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya

20

menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di

tempat tersebut yang dinamakan fokus primer Ghon.

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe

menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran

limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya

inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis)

yang terkena. Jika fokus primer terlketak di lobus bawah atau tengah, kelenjar

limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus

primer terletak di apeks paru yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.

Gabungan antara fokus primer, limfangitis dan limfadenitis dinamakan

kompleks primer.

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya

kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini

berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu

waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala

penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2-12 minggu, biasanya

berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman

berkembang biak hingga mencapai 1000-10.000 yaitu jumlah yang cukup

untuk merangsang respons imunitas selular.

Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan

telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap

TB terbentuk yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap

tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif. Selama masa inkubasi, uji

tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun

yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi

kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup

dalam granuloma. Bila imunitas selular telh terbentuk, kuman TB baru yang

masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular

spesifik.

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya

akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau

21

kalsifikasi setelah terjadi nekrosis perkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe

regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi

penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru.

Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam

kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.

Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang

terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional.

Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau

pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkejuan yang berat, bagian tengah lesi

akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di

jaringan paru (kavitas).

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada

awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga

bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan

eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme

ventil. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang

mengalami inflamasi dan nekrosis perkejuan dapat merusak dan

menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB

endobronkial atau membentuk fistula. Masa keju dapat menimbulkan

obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan

pneumonitis dan atelektasis yang sering disebut sebagai lesi segmental

kolaps-konsolidasi.

Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat

terjadi limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman

menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen

langsung, yaitu kuman ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh

tubuh.

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa

faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, penjamu serta interaksi antar

keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman,

22

sedangkan fktor pejamu bergantung pada usia dan kompetensi imun serta

kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak kecil seringkali tidak

menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada

foto toraks. Manifestasi klinis TB terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan

manifestasi spesifik organ/lokal.

1. Manifestasi sistemik (umum/nonspesifik)

Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut :

a. Demam lama (≥2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria dan lain-lain)

yang dapat disertai dengan keringat malam. Demam umumnya tidak

tinggi.

b. Batuk lama >3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.

c. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1

bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.

d. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB

tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).

e. Lesu atau malaise

f. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare

2. Manifestasi spesifik organ/lokal

Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena, misalnya

kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang dan kulit.

a. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di regio colli, multipel, tidak nyeri

dan saling melekat)

b. Tuberkulosis otak dan saraf

1.) Meningitis TB

2.) Tuberkuloma otak

c. Tuberkulosis sistem skeletal

1.) Tulang punggung (spondilitis): gibbus

2.) Tulang panggul (koksitis): pincang

3.) Tulang lutut (gonitis): pincang dan/atau bengkak

4.) Tulang kaki dan tangan

23

5.) Spina ventosa (daktilis)

d. Tuberkulosis kulit : skrofuloderma

e. Tuberkulosis mata

1.) Konjungtivitis fliktenularis

2.) Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)

f. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal,

dll.

E. Pemeriksaan penunjang

1. Uji tuberkulin

Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB yang mempunyai

sifat antigenik yang kuat. Jika disuntikkan secara intrakutan kepada

seseorang yang telah terinfeksi TB, maka akan terjadi reaksi berupa

indurasi di lokasi suntikan.

Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi ≥ 10mm

dinyatakan positif tanpa menghiraukan penyebabnya. Hasil positif ini

sebagian disebabkan oleh infeksi TB alamiah, tetapi masih mungkin

disebabkan oleh imunisasi BCG atau infeksi M. Atipik. Pengaruh BCG

terhadap reaksi positif tuberkulin secara bertahap akan semakin berkurang

dan paling lama berlangsung hingga 5 tahun setelah penyuntikan.

Pada anak balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15

mm dinyatakn uji tuberkulin positif, kemungkinan besar karena infeksi

TB alamiah. Akan tetapi, bila ukuran indurasi ≥ 15 mm, hasil positif ini

sangat mungkin karena infeksi TB alamiah.

Apabila diameter indurasi 0-4 mm, dinyatakan uji tuberkulin negatif.

Diameter 5-9 mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini dapat disebabkan

oleh kesalahan teknis (trauma dan lain-lain), keadaan anergi atau reaksi

silang dengan M. Atipik.

Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut:

a. Infeksi TB alamiah

- Infeksi TB tanpa sakit TB (infeksi TB lain)

- Infeksi TB dan sakit TB

24

- TB yang telah sembuh

b. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan)

c. Infeksi mikobakterium atipik

Uji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:

a. Tidak ada infeksi TB

b. Dalam masa inkubasi infeksi TB

c. Anergi (keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan,

sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin

walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB).

2. Uji interferon

Uji interferon didasarkan adanya pelepasan sitokin inflamasi yang

dihasilkan oleh sel limfosit T yang sebelumnya telah tersensitisasi antigen

M. Tuberkulosis. Limfosit darah tepi distimulasi secara in-vitro dan kadar

interferon yang dihasilkan oleh sel limfosit T tersensitisasi diukur dengan

cara ELISA.

3. Radiologis

Gambaran foto toraks pada TB tidak khas. Pemeriksaan foto toraks saja

tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran milier.

Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai

berikut:

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa

infiltrat.

b. Konsolidasi segmental/lobar

c. Milier

d. Kalsifikasi dengan infiltrat

e. Atelektasis

f. Kavitas

g. Efusi pleura

h. Tuberkuloma

4. Serologis

25

Pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi TB

dan sakit TB.

5. Mikrobiologis

Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam yaitu

pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan

pemeriksaan biakan kuman m. Tuberkulosis.

6. Patologi anatomi

Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang

ukurannya kecil, terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi oleh

limfosit. Granuloma tersebut mempunyai karakteristik perkejuan atau area

nekrosis kaseosa di tengah granuloma. Gambaran khas lainnya ditemukan

multinucleated giant cell (sel datia Langhans). Diagnosis histoplatologik

dapat ditegakkan dengan menemukan perkejuan (kaseosa), sel epiteloid,

limnfosit dan sel datia Langhans. Kadang-kadang dapat ditemukan juga

BTA.

F. Diagnosis

Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan

pasien TB dewasa aktif/baru, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji tuberkulin

dan gambaran sugestif pada foto toraks.

Sistem skoring diagnosis TB anak

Parameter 0 1 2 3 SkorKontak dengan penderita

Tidak jelas

Laporankeluarga, BTAnegatif atautidak tahu

Kavitas (+),BTAtidak jelas

Kontak dengan penderita BTA positif

Uji tuberkulin Negatif - - Positif ≥ 10mm atau ≥ 5 mm pada keadaan imunosupresan

Berat badan berdasarkan KMS

- Bawah garis merah/riwayat BB turun/ tidak baik dalam 2 bulan berturut-

Klinis gizi buruk (BB/U < 60%)

-

26

turutDemam tanpa sebab jelas

- ≥ 2 minggu - -

Batuk <3 minggu

≥ 3 minggu - -

Pembesaran kelenjar limfe koli, aksila, inguinal

- ≥ 1 cm jumlah >1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan tulang/ sendi panggul

- Ada pembengkakan

- -

Foto rontgen Thorak normal/ tidak jelas

Normal/ tidak jelas

Infiltrat pembesaran kelenjar konsolidasi segmental/ lobar atelektasis

- -

Total skorCatatan :

- Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter

- Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis

TB

- Berat badan dinilai saat pasien datang

- Demam dan batuk tidak memiliki respon terhadap terapi baku

- Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak

- Gambaran sugestif TB berupa pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi

dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma. Gambaran milier tidak

dihitung dalam skor karena diperlakukan secara khusus.

- Mengingat pentingnya peran uji tuberkulin dalam mendiagnosis TB

anak, maka sebaiknya disediakan tuberkulin di tempat pelayanan

kesehatan.

- Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤7

hari) harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak, BCG bukan

merupakan alat diagnostik.

27

- Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal

13).

G. Penatalaksanaan

Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan

pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB

adalah minimal tiga macam obat pada fase intensif (2 bulan pertama) dan

dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih).

Pada fase intensif diberikan rifampisin, isoniazid dan pirazinamid, sedangkan

pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid. OAT pada anak

diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu.

Pada keadaan TB berat, baik TB pulmonal maupun ekstrapulmonal pada

fase intensif diberikan minimal empat macam obat (rifampisin, isoniazid,

pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin). Pada fase lanjutan diberikan

rifampisin dan isoniazid selama 10 bulan. Untuk kasus TB tertentu yaitu

meningitis TB, TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial

dan peritonitis TB diberikan kortikosteroid dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari

diberikan dalam 3 dosis maksimal 60 mg dalam 1 hari. Lama pemberian

adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh, dilanjutkan tappering off selama 1-2

minggu.

2 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan

INH ____________________.......................................

RIFAMPISIN ____________________.......................................

PIRAZINAMID _________

ETAMBUTOL _________

STREPTOMISIN ____..........

PREDNISON _ _ .. _ .. _ .. _ .._

28

Dosis kombinasi pada tuberkulosis anak

BB (kg) 2 bulan

RHZ (75/50/150 mg)

4 bulan

RH (75/50 mg)

5-9

10-14

15-19

20-32

1 tablet

2 tablet

3 tablet

4 tablet

1 tablet

2 tablet

3 tablet

4 tablet

Evaluasi hasil pengobatan

Sebaiknya pasien kontrol tiap bulan untuk menilai perkembangan hasil

terapi dan efek samping obat. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2

bulan terapi yang meliputi evaluasi klinis, evaluasi radiologis dan

pemeriksaan LED. Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak

perlu dilakukan secara rutin kecuali TB dengan kelainan radiologis yang

nyata/luas.

Apabila respon setelah 2 bulan kurang baik, yaitu gejala masih ada dan

tidak terjadi penambahan BB maka OAT tetap diberikan sambil dilakukan

evaluasi lebih lanjut. Setelah pengobatan 6-12 bulan dan terdapat perbaikan

klinis dan terdapat perbaikan klinis, pengobatan dapat dihentikan.

29