17391783 Prosedur Pemeriksaan Kedokteran Forensik Dan Standar Kompetensi
PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
-
Upload
andrie-kundrie -
Category
Documents
-
view
262 -
download
1
Transcript of PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
1/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
2/64
KEMENTERI N KESEH T N
epublik
Indonesia
Pedoman
Penyusunan
Standar
Pelayanan
Kedokteran
Konsorsium Upaya Kesehatan
Direktorat
Jendral
Bina
Upoaya
Kesehatan
Kementerian
Kesehatan Repuhlik
Indonesia
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
3/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
4/64
Sambutan
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Puji syukur kita panjatkan pada Tuhan
Yang
Maha
Esa,
karena hanya berkat rahmat
NYA,
buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK) ini dapat tersusun.
Saya meny mbut gembira dengan diterbitkannya buku Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran PNPK) ini. Berbeda dengan buku pedoman pedoman lain PIIJPK ini
mempunyai kedudukan yang sangat khusus karena disusun oleh pehimpunan profesi
untuk
memenuhi mandat Undang Undang RI no
29
Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Saya harapkan dengan terbitnya
PNPK
ini dapat memudahkan institusi upaya kesehatan
dalam memberikan pelayanan kedokteran yang bermutu kepada masyarakat. Para
dokter
pun akan memperoleh perlindungan hukum bila dalam menjalankan praktik
kedokteran mengikuti arahan dari
PNPK.
Namun demikian rumah sakit - rumah sakit serta institusi pelayanan kesehatan
lainnya mempunyai kewajiban untuk menjabarkan
PNPK
menjadi dokumen yang lebih
operasional yang disebut Standar Prosedur Operasional SPO), sesuai dengan tingkat
kompetensi fasilitas pelayanan kesehatan masing masing institusi.
Saya mengucapkan ter ima kasih yang mendalam dan penghargaan yang tinggi kepada
para penyusun PNPK, yang telah bekerja keras menyusun buku yang sangat berharga
ini. Kepada direktur rumah sa kit para dokter dan ahli-ahli lain saya ucapkan selamat
mempelajari dan membaca
PNPK
ini. Semoga Allah meridhoi niat baik kita
IA
.
Akm
•• Teher. SpU KI
iii
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
5/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
6/64
Daftar lsi
Kata Pengantar
Daftar
lsi
Ringkasan
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2 Dasar Hukum
3 Tujuan
4
5asaran
BAB
II.
5T
ANDAR
PELA
Y
ANAN
KEDOKTERAN
A Pendahuluan
B.
Peran standar pelayanan dalam
upaya
meningkatkan mutu
pelayanan
C
Jenis
standar
pelayanan
kedokteran
BAB
III PEDOMAN NA51 NAL PELAYANAN KEDOKTERAN
A Uraian umum
B.
Penyusunan PNPK
C Proses Pembuatan PNPK
BAB
IV PANDUAN
PRAKTIK
KLlNI5
A Panduan Praktik Klinis PPK): Pengertian Umum
B.
Penyusunan PPK
C lsi
PPK
D. Perangkat untuk pelaksanaan PPK
E. Penerapan PPK
F.
Revisi PPK
BAB
V ALUR KLlNI5 DAN PENUNJANG PPK
YANG
LAIN
A Alur klinis
Clinical Pathway)
B. Algoritme
C
Protokol
D. Prosedur
D Standing orders
BAB VI
DISCLAIMER/PENYANGKALAN
BAB VII
PENUTUP
LAMPI
RAN
DAFTAR 15TlLAH KUNCI
DAFTAR PU5TAKA
v
vii
2
3
3
5
5
6
7
9
9
10
1 1
13
13
14
15
15
16
18
19
19
22
22
23
23
25
7
28
5 1
53
V
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
7/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
8/64
Ringkasan
Upaya
peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan horus dilakukan secara
berkesinambungan. Pemahaman dan penerapan evidence-based practice oleh dokter
secara individual merupakan
hal yang baik
untuk
peningkatan kualitas pelayo
nan.
Namun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya banyak, berisiko
tinggi,
moho I serta bervariasi dalam praktik diperlukan standardisasi.
Satu upaya penting yang dilakukan oleh Kemenkes adalah pembuatan
standar
pelayanan. Di
tingkat
nasional diperlukan penyusunan
Pedoman
Nasional
Pelayanan Kedokteran PNPK) yang
berisi
pernyataan yang
sistematis,
mutakhir,
evidence-based untuk
membantu
dokter /
pemberi
jasa
pelayanan
lain
dalam
menangani
pasien
dengan kondisi tertentu. PNPK disusun oleh panel
pakar
dari
organisasi
profesi, akademisi,
klinis,
pakar
lain) di bawah koordinasi
Kemenkes
dan
hasilnya disahkan oleh
Menteri
Kesehatan.
Karena sifatnya
yang canggih, mutakhir, maka PNPK
horus
diterjemahkan menjadi
Panduan Praktik Klinis PPK) oleh masih-masing fasilitas
pelayanan
kesehatan
fasyankes) sesuai dengan
keadaan
setempat. PPK disusun
oleh
Staf Medis
fasyankes, dengan mengacu pada PNPK bila
ada),
dan / atau sumber pustaka
lain. Karena jumlah PNPK
terbatas, maka
sebagian besar PPK dibuat dengan
merujuk pada sumber
lain
artikel asli,
meta-analisis,
PNPK neg
ora
lain,
buku
ajar,
panduan
organisasi
profesi,
petunjuk
pelaksanaan
program,
dst).
PPK dapat disertai perangkat
pelaksanaan langkah
demi langkah termasuk clinical
pathway CP -untuk penyakit
yang
perjalanannya dapat
diprediksi
dan
memerlukan
penanganan multidisiplin), algoritme diagram untuk pengambilan keputusan
yang
cepat), protokol panduan pelaksanaan tugas yang
cukup
kompleks), prosedur
panduan
langkah-Iangkah
tugas teknis), dan standing orders instruksi tetap kepada
perawat). Perlu
ditekankan
CP tidak
dibuat
untuk semua penyakit namun
terbatas
pada
penyakit atau kondisi klinis yang lebih kurang homogen, perjalanan klinisnya
dapat
diprediksi,
serta memerlukan
pendekatan
multidisiplin.
Dalam
setiap
buku PPK horus
disertakan disclaimer
wewanti,
penyangkalan) yang
intinya menegaskan
bahwa
PPK hanya bersifat rekomendasi / advis,
dan
untuk
implementasinya
horus
disesuaikan dengan keadaan
pasien.
Disarankan disclaimer
mencakup
minimal pernyataan bahwa
1) PPK
dibuat
untuk average
patients 2)
PPK
disusun untuk penyakit tunggal, 3) respons pasien terhadap prosedur diagnosis
dan
terapi
bervariosi,
4)
PPK dianggap sahih
pada soot dicetak, dan 5) praktik dokter
horus mengakomodasi persepsi dan
keinginan
pasien dan keluarga. Dalam
hal
dokter tidak melaksanokan apa yang
tertulis
di
PPK,
ia
horus
menjelaskan
alasannya dalam rekam
medis.
v
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
9/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
10/64
Bab 1
Pendahuluan
Latar elakang
Pelayanan
medis adalah pelayanan
kesehatan
perorangan yang
meliputi
segala
tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya
promot
if,
preventif, kuratif,
dan
rehabilitatif. Secara
substansi pelayanan medis
harus
berdasarkan pada
ilmu
pengetahuan dan teknologi medis yang telah
ditapis
efektivitas,
keamanan aspek sosio-ekonomi-budayanya sehingga menuju
pada
pemerataan peningkatan mutu
dan
efisiensi pelayanan
yang memenuhi
kebutuhan
kesehatan masyarakat.
Untuk
penyelenggaraan pelayanan
medis
yang
baik
dalam
arti efektif, efisien, berkualitas serta merata dibutuhkan
masukan berupa sumber daya manusia fasiJitas, perala tan, dan dana sesuai
dengan prosedur serta metode yang
memadai.
Perkembangan sosial ekonomi
dan
politik
akhir-akhir
ini telah melahirkan
masyarakat yang makin
sadar
hu
kum sadar
hak
konsumen
,
termasuk
konsumen pelayanan kesehatan pasien). Salah satu dampak akibat
meningkatnya kesadaran hukum tersebut adalah meningkatnya
tuntutan
hukum kepada pemberi pelayanan kesehatan
, baik kepada institusi
maupun
kepada tenaga kesehatan. Namun belum
semua
institusi pelayanan kesehatan
dan tenaga
kesehatan
siap
dalam
menghadapi masalah tersebut.
Pada
saat ini sektor
kesehatan melengkapi
peraturan
perundang-undangannya
dengan disahkannya Undang-undang
No. 29
tahun
2004 ten
tang Praktik
Kedokteran
pada bulan Oktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober
2005. Pengaturan
praktik
kedokteran
tersebut
bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada pasien,
mempertahankan
dan meningkatkan kualitas
pelayanan
medis yang
diberikan
oleh dokter/dokter gigi,
serta
memberikan
kepastian hukum
kepada
masyaraka
t dan
dokter/dokter
gigi .
Undang-undang Praktik
Kedokteran
No. 29 tahun 2004 pasal 44 ayat 1)
menyatakan: Dokter atau dokter
gigi
dalam menyelenggarakan praktik
kedokteran
wajib
mengikuti
standar
pelayanan
kedokteran atau kedokteran
gigi. Ayat
2) Standar
pelayanan sebagaimana
dimaksud dibedakan
menurut
1
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
11/64
jenis dan strata fasilitas
pelayanan
kesehatan. Ayat
(3) Standar pelayanan
W1tuk
dokter
dan
dokter
gigi
tersebut diatur dengan Peraturan
Menteri.
Standar pelayanan kedokteran
SPK)
sebagaimana yang dimaksud dalam
Undang Undang
Praktik Kedokteran dalam implementasinya adalah
Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran
dan
Standar Prosedur Operasional yang
dimaksud sesuai
dengan Pasal
50 ayat 1
dan pasal 51
Undang-W1dang
Nomor
29
TahW1 2004
Tentang
Praktik Kedokteran.
Pedoman ini merupakan
acuan
bagi Kementerian
Kesehatan dan
organisasi
profesi dalam menyusun Pedoman Nasional
Pelayanan
Kedokteran, dan
fasilitas
pelayanan
kesehatan dalam menyusW1 standar prosedur operasional
sebagaimana diamanahkan
oleh
UU Praktik Kedokteran
.
asar
ukum
1.
Undang-Undang Nomor
29
Tahun
2004 tentang
Praktik
Kedokteran pasal
44
ayat
I), pasal 50 dan
51 Lembaran Negara
Republik
Indonesia TahW1
2004
Nomor
116,
Tambahan Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang
Nomor
32 TahW1 2004 tentang
Pemerintahan
Daerah
Lembaran
Negara
Republik Indonesia
Tahun
2004 Nomor 125,
Tambahan
Lembaran Negara
Republik
Indonesia Nomor
4437)
sebagaimana
telah
diubah
terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 ten
tang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 TahW1 2004
tentang
Pemerintahan Daerah Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
3. Undang-Undang Nomor
36 TahW1 2009
tentang Kesehatan Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor
144,
Tambahan Lembaran
Negara
Republik Indonesia
Nomor
5063);
4.
Undang-Undang Nomor 44 TahW1 2009 tentang
Rumah
Sakit
Lembaran
Negara
Republik Indonesia TahW1 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
5.
Peraturan
Pemerintah
Nomor
38
Tahun
2007
tentang
Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi,
dan
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
12/64
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Lembaran Negara Republik
Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737);
6.
Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor
1575/Menkes/Per/XI/2005
ten
tang
Organisasi
dan
Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana
telah
diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
439/Menkes/PerNI/2009 tentang
Perubahan
Kedua Atas Peraturan
Menteri
Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang Organisasi dan Ta ta
Kerja Departemen Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010
tentang Perizinan
S
8. PERMENKES no 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan
Kedokteran
uiuan
Memberikan
pedoman bagi
Kementerian Kesehatan
dan organisasi
profesi
dalam menyusun
PNPK
dan panduan bagi fasilitas
pelayanan
kesehatan
dala
m
menyusun
SPO
.
asaran
1. Kementerian Kesehatan
2. Organisasi profesi
3. Fasilitas
pelayanan
kesehatan
3
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
13/64
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
14/64
ab
Standar Pelayanan edokteran
Pendahuluan
Dalam pus taka, undang-undang,
peraturan,
dan panduan
pelayanan kesehatan
banyak
sekali istilah
yang
menggunakan kata
standar,
yang mungkin di satu
sisi bersifat tumpang tindih,
di
lain sisi mungkin artinya berbeda untuk satu
orang
dengan
orang
lain. Contohnya: standar
pelayanan, standar
pelayanan
minimal,
standar
prosedur
operas
ional (SPO), st nd rd oper ting pro edure
SOP),
standar pemeriksaan, standar
fasilitas, dsb. Istilah
standar
yang
digunakan dalam ranah yang
melibatkan pasien, keluarga, dan pihak lain
sangat rentan
karena
kata standar
dapat diartikan
sebagai
suatu
hal
yang harus
dilakukan. Karenanya kata atau istilah
standar
dalam
ranah
pelayanan
sebaiknya dihindarkan.
Dalam
ranah kedokteran
klinis, bila terdapat
masalah
yang
belum terpecahkan,
maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut:
l . Kelompok yang
diharapkan
pa ling awal memberikan solusi adalah para
peneliti.
Mereka menawarkan
cara
apa
yang
dapat
dilakukan
untuk
memecahkan masalah,
seringkali
tanpa
memperrutungkan apakah
cara
tersebut murah atau mahal, memerlukan alat
sederhana
atau canggih,
sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan
atau
tidak.
2. Proses yang berupaya
untuk
menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh
peneliti tersebut
dapat
diterapkan adalah
he lth technology
ssessment
HT
A). HTA mengkaji hasil penelitian
dengan
menelaah efikasi,
efektivitas, efisiensi dengan kajian ekonomi), serta
aspek-aspek
lainnya
seperti masalah swnber daya dalam arti kata yang luas, sosial, budaya,
bahkan agama .
3.
Hasil kajian HTA
menjadi
bahan
penting
dalam
penyusunan Pedoman
Nasional Pelayanan
Kedokteran
(PNPK) yang berlaku secara nasional
dan
Panduan
Praktik Klinis
(PPK)
yang
berlaku
loka .
5
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
15/64
4.
Para
dokter
melakukan praktik
dengan
panduan
PPK
tersebut untuk
menegakkan
diagnosis,
memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan
kepada pasien
dan
keluarganya
tentang
kemungkinan
hasil
pengobatan
.
Dalam tataran pelaksanaan,
PPK
mungkin memerlukan satu atau
lebih
perangkat untuk merinci panduan agar
dapat
dilakukan
secara spesifik
dalam bentuk
alur klinis
clinical pathway), algoritme, protokol,
prosedur, atau standing orders .
5.
Dalam
upaya peningkatan kualitas pelayanan
pihak fasilitas
pelayanan
secara terus-menerus
melaksanakan
audit klinis untuk
menjamin
bahwa
apa
yang
dilakukan oleh
para
pemberi jasa memang benar sesuai dengan
apa yang
harus dilakukan seperti
yang
tercantum pada PPK.
Uraian
tersebut dapat diringkas
sebagai berikut:
1
Para
peneliti
menawarkan apa yang
dapat
dilakukan what we can do)
2
HTA mengkaji
opsi
yang ditawarkan
mana yang
layak diterapkan which
we can do)
3 PPK
menetapkan apa yang seharusnya
dilakukan what we
should do)
4 Praktisi
menerapkan apa yang harus dilakukan
doing
what we
should
do)
5 Penjarnin mutu - audit klinis did we do what we
should
do)
eran st nd r pel y n n
d l m up y meningk tk n mutu pel y n n
Upaya
peningkatan mutu
pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan
oleh
para
pemberi jasa pelayanan
dari waktu
ke
waktu
. Kemajuan ilmu dan teknologi
kedokteran berlangsung
dengan
amat
cepat,
sehingga pemanfaatan
kemajuan
tersebut tidak serta-merta
dapat
dilakukan secara seragarn dan konsisten.
Pemanfaatan kemajuan ilmu dan
teknologi
kesehatan
yang
dilakukan
oleh
orang
per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine dengan
langkah-langkah memformulasi
pertanyaan
penelitian, menelusur
evidence
mutakhir,
melakukan
telaah kritis
evidence
yang
sahib, penting,
dan
dapat
diterapkan, dan menerapkannnya pada pasien
secara
individual) merupakan
hal yang arnat
baik.
Narnun
untuk
penyakit atau kondisi
klinis
yang jumlahnya
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
16/64
banyak,
yang
berisiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya
yang
besar,
apalagi
apabila
terdapat
variasi
yang luas dalam praktik seyogianya
dilakukan standardisasi .
Standardisasi,
bila
dirancang
dan dilaksanakan
dengan
baik
dipercaya
banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi
jasa
pelayanan, serta
fasilitas
pelayanan.
enis
st nd r
pel y n n kedokter n
Mengingat
sangat bervariasinya keadaan
di fasilitas
pelayanan
kesehatan di
tanah air kita,
maka
mustahil dapat dibuat
panduan
yang
dapat
berlaku untuk
semua rumah
sakit
yang
ada.
Untuk
itu
diperlukan
2 jenis
standar ;
yang
satu
bersifat nasional
yang menjadi
rujuk
an bagi semua fasyankes yang ada, dan
satunya bersifat lokal
yang disesuaikan dengan
kondisi lokal,
sebagai
berikut:
1.
Standar
yang bersifat nasional (hanya dibuat untuk penyakit atau
kondisi
klinis
dengan syarat-syarat tertentu) disebut sebagai Pedoman
Nasional
Pelayanan Kedokteran
(PNPK)
2.
Standar
yang berlaku lokal untuk fasyankes disebut Panduan Praktik
Klinis (PPK) yang
dapat
disertai dengan
• Alur klinis (clinical pathway)
• Algoribne
• Protokol
•
Prosedur
• Standing orders
Catatan:
PPK
merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur operasional
(SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik
Kedokteran
7
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
17/64
8
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
18/64
Bab 3
Pedoman
Nasional
Pelayanan
Kedokteran
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK)
adalah
penyataan yang
dibuat
secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah scientific evide
nce),
untuk
membantu
dokter
dan
dokter
gigi
dalam membuat keputusan
klinis
tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu.
PNPK
ini
pada
prinsipnya
merupakan rekomendasi,
dan
dibuat berdasarkan
evidence
mutakhir. Berbeda
dengan
format
lain
dalam standar pelayanan yang
merupakan pendekatan
langkah
demi
langkah
dalam
pelayanan terhadap
pasien, PNPK berisi informasi ten tang tata laksana pasien
yang
dianggap
paling efektif. Dokter
menggunakan
informasi
pada
PNPK ini
bersama dengan
pengetahuan
dan
pengalamannya
untuk menentukan
rencana tata laksana
yang paling sesuai
terhadap
pasien
dengan memperhitungkan keadaan
lokal.
Dalam
pus
taka istilah
Clinical Practice Guidelines
atau
Clinical Guidelines
digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar
dan
bersifat
nasional/global,
maupun yang
telah
diadaptasi
sesuai
dengan
kondisi fasilitas
setempat.
Dalam
dokumen
ini, 1) untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang
tum pang
tindih,
dan (2) menyadari perbedaan
fasilitas
yang
amat
luas
di an
tara
fasyankes
yang ada, dibedakan
2 jenis dokumen:
1. Dokumen
lengkap
yang dibuat
oleh kelompok
pakar
profesi,
akademisi,
pakar
lain)
dengan
koordinasi Kementerian Kesehatan
disebut
sebagai
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK).
Dalam
pus
taka
PNPK
setara dengan
ational
Clinical Practice Guidelines.
2.
Dokumen yang dibuat oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada
PNPK
dan
/ atau
swnber
lain disebut sebagai Panduan Praktik Klinis
PPK)
9
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
19/64
Penyusunan PNP
Pemilihan topik
Topik
PNPK dapat
diajukan
oleh
siapa
saja: JaJaran Kemenkes,
organisasi
profesi, perhimpunan) rumah sakit, dekan fakultas kedokteran /
kedokteran
gigi, dst. Kemenkes d.h.i.
Konsorsium
Upaya Kesehatan) bila perlu
menulis
surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan
terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas.
Persyaratan PNP
PNPK diperlukan bila
suatu penyakit
atau kondisi
kesehatan
tertentu memiliki
satu
atau lebih karakteristik berikut:
• jumlah kasusnya banyak high volume)
• mempunyai risiko tinggi
high
risk)
• cenderung
memerlukan
biaya
tinggi/banyak
sumber daya
high cost)
terutama
bila
terdapat variasi yang luas
high variablitiy) di
antara para praktisi
untuk penanganan
kasus
yang sarna.
Siapa
yang
menyusun PNP
PNPK disusun oleh panel
pakar yang
bersifat multidisiplin
dari organisasi
profesi, akademisi,
pakar
lain, di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI.
arakteristik PNP
Hasil akhir
PNPK
harus mempunyai
karakteristik sebagai
berikut:
• Sahih / valid
• Reproducible
• Cost-effective
• Representatif, sering
harus
multidisiplin
• Dapat diterapkan dalam praktik
• Fleksibel
• Jelas
• Terjadwal
untuk
dilakukan revisi
•
Dapat
digunakan sebagai kriteria
untuk audit
klinis
1
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
20/64
Proses pembuatan PNP
Pembentukan Panel Pakar
Panel
pakar dibentuk
oleh KUK sesuai
dengan
topik
yang akan
dibuat
PNPK
nya
. Panel pakar bersifat
multidisiplin
mencakup semua
aspek
yang hendak
dibahas;
jwnlah
anggota Panel bervariasi,
pada
umwnnya
antara
6-10 orang.
Idealnya
anggota
Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah.
Dalam
rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal-hal berikut:
• Penjelasan maksud
pembuatan
PNPK
• Penjelasan
format PNPK
(lihat
Lampiran
•
Kesepakatan
cara kerja, termasuk
time-table
•
Penentuan
Ketua, Wakil Ketua, serta 1
atau
2 Sekretaris. Panel dapat
mengusulkan 1 atau 2 dokter (disebut sebagai PIC - person in ch rge
(lihat bawah .
Menentukan person in charge
PIC)
Person-in-charge
(PIC) adalah staf yang dipilih
untuk
membantu penyusunan
PNPK dari awal sampai akhir. PIC
dapat
disediakan oleh KUK (dokter muda
yang
dikontrak untuk tujuan tersebut), atau disediakan
oleh
satu atau lebih
anggota Panel (misalnya staf
muda
di
departemen
terkait). Persyaratan PIC
adalah sebagai berikut:
• dokter;
• memahami evidence-based medicine dan
langkah-Iangkahnya;
• mampu menulis / menyunting
dokumen
ilmiah
dengan
baik.
Bila pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas
utama
PIC adalah:
• Menyiapkan draft awal PNPK;
• Mengorganisasi komunikasi dengan semua anggota Panel untuk
membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email;
• Merevisi draft PNPK dari awaktu ke
waktu;
•
Membantu
KUK dalam
penyuntingan
akhir PNPK.
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
21/64
Pengembangan dr lt
PNPK
dan rapat rapat
• Draft
awal
PNPK
dibuat
oleh PIC di bawah
arahan
Ketua, Sekretaris,
serta anggota panel.
• Draft
awal tersebut
dikembangkan bersama
oleh
seluruh
anggota Panel
dengan
mekanisme yang
disepakati, terutama komunikasi melalui
email.
• Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dikordinasi oleh KUK
untuk
membahas
perkembangan
pembuatan draft
PNPK
, menyunting,
melakukan
revisi, dan lain-lain
yang relevan
. Bila dipandang perlu
dapat diundang na
ra sumber yang tidak
masuk
dalam Panel
untuk
memperoleh
masukan dalam
hal-hal
yang khusus
.
• Oalam 3 atau 4 kali pertemuan draft
diharapkan
sudah selesai
dan
diajukan dalam rapat pleno KUK.
• Draft
akhir
yang
sudah
disepakati oleh
Panel
dan KUK diajukan
kepada Oirjen Pelayanan Medis untuk
dibahas
dan
dimintakan
pengesahannya oleh Menteri Kesehatan.
Tampilan
PNPK
•
Tampilan PNPK
dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan
pengesahan
dari
Kementerian Kesehatan berupa
logo Kemenkes dan
logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK.
• Nama-nama pakar yang langsung berperan dalam
pembuatan
PNPK
tercantum
dicantumkan sebagai kontributor.
Format PNPK
•
Format
baku
PNPK mencakup
Judul, Pendahuluan, Metodologi,
Hasil
dan Oiskusi, Simpulan dan
Rekomendasi, Oaf
tar
Pus
taka, Serta
Lampiran (lihat
Lampiran
.
2
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
22/64
Bab 4
Panduan Praktik Klinis
Panduan praktik
kl n s (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti
standar
prosedur operasional SPO)
dalam
Undang-W1dang Praktik
Kedokteran
yang
merupakan
istilah administratif. Penggantian ini perlu W1tuk
menghindarkan
kesalahpahaman
yang
mW1gkin terjadi, bahwa standar merupakan hal yang
harus
dilakukan
pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa
PP
yang
dapat
berupa atau disertai
dengan
salah satu atau lebih: alur klinis
clinical pathway), protokol, prosedur,
algoritme,
standing
order
PPK: Pengertian mum
PNPK
dibuat berdasarkan
pada
evidence mutakhir, sehingga bersifat ideal dan
tidak selalu
dapat diterapkan
di semua fasyankes.
Karena tidak
ada panduan
pelayanan yang dapat dilakukan
untuk semua
tingkat fasilitas, maka PNPK
harus
diterjemahkan sesuai
dengan
fasilitas
setempat menjadi
PPK.
Berikut
contoh-contoh
mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda:
•
PPK
untuk demam berdarah dengue (OBO) tanpa syok,
karena
tidak
memerlukan peralatan dan keahlian
canggih
sarna
semua
fasyankes.
• Oi suatu
rumah
sakit tipe
A
PPK W1tuk
penyakit jantung bawaan
biru
mencakup pemberian
prostaglandin,
tindakan balloon
atrial septosomy
(BAS), dilanjutkan
dengan bedah
korektii, karena
semua sumber
daya
tersedia. Oi rumah sakit tipe A yang lain fasilitas bedah jantung anak
tidak
tersedia, sehingga
PPK-nya
adalah
setelah
pasien didagnosis,
diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus d i n ~ u k
• Oi
rumah
sakit tipe A dan rumah sakit tipe B yang
memiliki
ahli bedah
saraf, alur klinis clinical pathway) stroke
non-hemoragik
memerlukan
pendekatan
multidisiplin
yang antara
lain
melibatkan
ahli bedah saraf.
NamW1 di
rumah
sakit tipe B yang lain ahli
bedah saraf
tidak tersedia
harus dibuat alur
klinis yang
berbeda.
Oengan
demikian maka PPK bersifat hospit l specific.
3
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
23/64
Tujuan PPK mencakup:
•
Meningatkan
mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu
•
Mengurangi jumlah
intervensi
yang
tidak perlu atau
berbahaya
• Memberikan opsi
pengobatan
terbaik dengan keuntungan maksimal
•
Memberikan
opsi pengobatan dengan risiko terkecil
•
Memberikan
tata laksana
dengan
biaya
yang memadai
enyusunan
PP
PPK
seharusnya
dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang
ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam
pelaksanaannya
dapat
dibuat
secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10
penyakit
tersering yang
ada di tiap bagian . Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama
PNPK. Namun
karena PNPK hanya dibuat
untuk sebagian kecil
penyakit
/
kondisi klinis, maka sebagian besar PPK dengan segala turunannya) dibuat
dengan memperhatikan
fasilitas
setempat
dan
merujuk pada:
• Pus taka mutakhir berupa artikel asli
• Systematic
review
atau meta-analisis
• PNPK dari
negara
lain
• Buku ajar
•
Panduan
dari organisasi profesi
•
Petunjuk
pelaksanaan program dari
Kemenkes
• Kesepakatan para staf medis
Oi rumah
sakit umum
PPK dibuat
untuk
penyakit-penyakit terbanyak untuk
setiap departemen, sedangkan untuk
rumah
sa kit tipe A dan tipe B yang
memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK
untuk
penyakit-penyakit
terbanyak
sesuai dengan divisi / subdisiplin masing-masing.
Pembuatan
PPK
dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh
Oireksi.
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
24/64
lsi PP
Pada uumnya PPK berisi butir-butir berikut:
1.
Pengertian
2 Anamnesis
3. Pemeriksaan fisis
4. Prosedur diagnostik
5. Diagnosis
banding
6.
Pemeriksaan penunjang
7
Terapi
8. Edukasi
9
Prognosis
10. Daftar pus
taka
Perangkat untuk pel ks n n PP
Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi
langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan,
dapat
dibuat
clinical
pathway alur klinis), algoritme,
protokol,
prosedur,
maupun standing order.
Contoh:
• Dalam PPK
disebutkan
bahwa tatalaksana stroke
non-hemoragik harus
dilakukan secara
multidisipl
in
dan dengan
pemeriksaan serta intervensi
dari hari
ke
hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke
non-hemoragik
sesuai untuk dibuat alur klinis clinical
pathway CP);
sehingga perlu
dibuat CP
untuk
stroke
non-hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa
pad
a
pasien
gagal ginjal
kronik
perlu
dilakukan
hemodialisis. Uraian rinei ten tang
hemodialisis
dimuat
dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.
5
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
25/64
• Dalam
PPK disebutkan
bahwa pada anak dengan
kejang
demam
kompleks perlu
dilakukan
ptmgsi
lumbal. Uraian pelaksanaan
pungsi
lumbal tidak dimuat
dalam
PPK melainkan dalam prosedur pungsi
lumbal
dalam dokumen
terpisah
.
• Dalam tata
laksana
kejang demam diperlukan
pemberian diazepam
rektal dengan dosis tertentu
yang
harus diberikan oleh perawat bila
dokter
tidak ada;
ini diatur dalam
standing order .
Penerapan PP
Panduan Praktik Klinis (termasuk
turunan-turunannya :
clinical pathway,
algoritme, protokol, prosedur, standing orders
merupakan
panduan
yang harus
diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa
semua PPK bersifat rekomendasi
atau
advis. Apa yang tertulis
dalam
PPK
tidak
harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali.
Berikut
alasan
mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi
pasien
secara individual.
1
PPK
dibuat
untuk
'average patients'.
Pasien
dengan demam
tifoid
ada
yang masih dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hampir
meninggal. PPK
dibuat bukan
untuk
kedua
ekstrem tersebut, melainkan
untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih,
lidah
kotor, tidak
mau
makan minum,
mengigau, dan seterusnya.
2 PPK dibuat untuk penyakit
atau
kondisi kesehatan
tunggal.
Kembali
pada
pasien demam tifoid . Pada
PPK
demam tifoid
seolah-olah
pasien
tersebut
hanya
menderita
demam
tifoid;
dia tidak
menderita
hipertensi
,
tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol,
dan seterusnya.
Padahal
dalam
praktik seorang pasien
datang
dengan
keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia
juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya.
Contoh
lain, seorang
yang
menderita kardiomiopati
obstruktif
m enurut
PPK harus diberikan
propranolol; namun
bila temyata ia menderita asma
berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien
gonore yang harusnya diberikan penisilin namun
tidak boleh diberikan
karena
ia alergi penisilin. Atau seorang
anak yang menderita diare
16
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
26/64
berdarah; menumt PPK misalnya
hams
diberikan ko-trimoksazol sebagai
obat
awal; namun bila ia
menderita penyakit
jantung bawaan bim
dan
memperoleh warfarin
maka ko-trimoksasol
tidak dapat
diberikan.
3
Respons pasien
terhadap prosedur
diagnostik
dan terapeutik sangat
bervariasi.
Ada pasien
yang disuntik
penisilin
jutaan
unit tidak
apa-apa,
namun ada
pasien
lain yang baru
disuntik beberapa
unit sudah
kolaps
atau
manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sarna juga terjadi pada
prosedur diagnostik, misal penggunaan
zat kontras untuk pemeriksaan
pencitraan.
4 PPK dianggap valid pada saat
dicetak. Kemajuan
teknologi kesehatan
berlangsung
amat
cepat. Bila
suatu obat yang semula dianggap
efektif
dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping
yang
jarang
namun fatal, misalnya disritmia berat, maka
obat tersebut
tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif,
tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya,
maka obat
tersebut hams
diberikan sebagai
pengganti obat
yang ada
dalam PPK.
5
Praktik kedokteran
modem menghamskan
kita
mengakomodasi
apa
yang dikehendaki oleh keluarga
dan
pasien. Sesuai dengan paradigma
evidence-based
practice
yakni
dalam
tata laksana
pasien diperlukan
kompetensi
dokter,
bukti
ilmiah
mutakhir,
serta
preferensi pasien
dan
keluarga), maka clinical decision m king process hams menyertakan
persetujuan pasien. Bila menumt ilmu kedokteran ada obat atau
prosedur
yang sebaiknya
diberikan,
namun
pasien
atau keluarganya
tidak setuju, maka
dokter
harus mematuhi kehendak
pasien, tentunya
setelah pasien diberikan penjelasan
yang
lengkap.
Orang yang paling berwenang menilai secara
komprehensif
keadaan pasien
adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah
yang
akhimya menentukan
untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau
prosedur
sesuai dengan
yang tertulis dalam PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa
yang ada
dalam
PPK,
maka
ia
harus
menuliskan alasannya
dengan jelas
dalam
rekam
medis, dan ia hams
siap
untuk
mempertanggungjawabkannya.
Bila ini tidak
dilakukan
maka
dokter
tersebut dianggap lalai melakukan
kewajibannya
kepada pasien.
17
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
27/64
Revisi PP
PPK
merupakan
panduan terkini
untuk
tata
laksana
pasien,
karenanya harus
selalu
mengikuti kemajuan
ilmu dan teknologi kedokteran .
Untuk
itu PPK
secara periodik
perlu dilakukan
revisi,
biasanya
setiap
2
tahun. Idealnya
meskipun
tidak ada perbaikan, peninjauan tetap
dilakukan
setiap
2
tahun
.
Masukan
untuk revisi
diperoleh
dari
PNPK
yang baru bila ada),
pustaka
mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK
selama
ini
dapat
dan
sudah
dikerjakan
dengan
baik. Proses formal udit
kl n s
dapat merupakan sumber
yang berharga
untuk
revisi PPK; namun bila
audit
klinis belum
dilaksanakan,
pemantauan
rutin merupakan sumber
yang penting pula .
Untuk menghemat
anggaran,
di
rumah-rumah
sakit
yang
sudah mempunyai
intranet , PPK dan panduan lain dapat di upload
yang
dapat
diakses setiap saat
oleh
para dokter
dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak.
8
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
28/64
Bab
5
lur klinis penuniang PPK y ng
lain
Perangkat yang diperlukan
untuk
pelaksanaan PPK
tertentu
perlu diuraikan
lebih lanjut
dalam
Bab terpisah ini, mengingat
terdapatnya kecenderungan
untuk
terdapatnya perbedaan persepsi, terutama yang
menyangkut
alur klinis
clinical pathway).
lur klinis Clinical Pathway)
Clinical
pathway
(CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care
pathway
care map integrated care
pathways
multidisciplinary pathways of
care pathways of care collaborative care
pathways.
CP
dibuat untuk
memberikan
rincian
apa yang harus dilakukan
pada
kondisi klinis tertentu.
CP
memberikan rencana tata laksana hari
demi hari dengan standar pelayanan
yang dianggap sesuai.
Pelayanan
dalam
CP
bersifat multidisiplin
sehingga
semua pihak
yang
terlibat dalam pelayanan dokter/dokter gigi, perawat,
fisioterapis, dll) dapat
menggunakan
format yang sarna. Kelebihan format ini
adalah
perkembangan
pasien
dapat
dimonitor
setiap hari, baik intervensi
maupun outcome-nya.
Oleh karena itu
maka
CP paling layak
dibuat untuk
penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan
pendekatan multidisiplin dan
perjalanan
klinisnya
dapat diprediksi pada setidaknya 70 kasus). Bila dalam
perjalanan klinis
ditemukan
hal-hal
yang menyimpang,
ini
harus
dicatat
sebagai
varian
yang
harus
dinilai lebih lanjut.
Perjalanan klinis
dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat
tidak
sesuai
dengan harapan
karena:
•
memang
sifat penyakit pada individu tertentu,
• terapi tidak
diberikan
sesuai
dengan ketentuan,
• pasien tidak mentoleransi obat, atau
•
terdapat ko-morbiditas
.
19
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
29/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
30/64
Berikut adalah
contoh
CP untuk
diare
pada
bayi dan anak, yang secara
keseluruhan perjalanan
penyakitnya
sangat bervariasi
sehingga biasanya
tidak dibuat CP, namun dengan kriteria
tertentu
yang
ketat dapat
dibuat CP.
Contoh
P untuk
diare
kut
pada b yi dan n k
Kriteria inklusi (pasien
harus memenuhi
semua yang
tersebut
di bawah ini)
• Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5
tahun
•
Menderita diare
akut
tanpa komplikasi
•
Perkiraan
derajat dehidrasi 5
hari
Pasien harus dikeluarkan dari
CP dan
dirawat dengan perawatan biasa)
bila
selama
perawatan
salah
satu dari hal-hal berikut terjadi:
•
Tidak terdapat perbaikan
klinis
dalam waktu
48 jam
• Terdapat muntah
empedu
dengan nyeri perut
• Diagnosis
awal
diragukan
• Tinja berdarah
ormat P
CP
adalah
dokumen
tertulis. Ter
dapat
pelbagai jenis
format
CP
yang
tergantung
pada
jenis penyakit
atau
masalah serta kesepakatan para
profesional.
Namun pad
a
umumnya format CP berupa
tabel yang
kolomnya
2
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
31/64
merupakan waktu hari, jam),
sedangkan barisnya
merupakan observasi /
pemeriksaan
/
tindakan
/ intervensi
yang
diperlukan.
Format CP dapat
amat
rumit dan rinci misaInya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu;
bila ini
melibatkan banyak obat maka menjadi
amat rumit).
Sebagian apa yang
harus diisi
dapat merupakan
check
li
st
namun
tetap harus diberikan
ruang
untuk menuliskan
hal-hal yang perJu dicatat. Ruang yang tersedia untuk
mencatat
hal-hal yang diperlukan juga
dapat
am at terbatas, lebih-Iebih fonnat
yang sarna
diisi oleh
semua
profesi
yang
terlbat
dalam perawatan
karena sifat
multidisiplin
CP
o
lgoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart
dari
pohon pengambilan
keputusan. Dengan format ini
dapat
dilihat secara cepat
apa
yang harus
dilakukan
pada situasi tertentu.
Algoritme
merupakan
panduan yang
efektif
dalam
beberapa
keadaan
klinis tertentu
misaInya
di ruang gawat darurat
atau
instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang
darurat
, dengan
menggunakan algoritme ia dapat
melakukan tindakan yang
cepat untuk
memberikan pertolongan.
rotokol
Protokol merupakan panduan tata laksana
untuk
kondisi atau situasi tertentu
yang
cukup kompleks. MisaInya dalam PPK
disebutkan
bila pasien mengalami
atau
terancam mengalami
gagal napas dengan kriteria tertentu
perlu dilakukan
pemasangan
ventilasi
mekanik. Untuk
ini
diperlukan
panduan
berupa
protokol
bagaimana
melakukan pemasangan ventilasi mekanik dari
pemasangan endotracheal tube mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan
pernapasan bagaimana pemantauannya apa yang harus
diperhatikan
pemeriksaan
berkala
apa yang harus dilakukan dan seterusnya. Dalam
protokol harus termasuk siapa yang
dapat
melaksanakan komplikasi yang
mungkin timbul
dan
cara pencegahan atau mengatasinya kapan suatu
intervensi harus dihentikan dan seterusnya.
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
32/64
rosedur
Prosedur merupakan uraian
langkah-demi-langkah untuk
melaksanakan tugas
teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat misalnya cara
memotong dan mengikat
talipusat bayi
baru
lahir,
merawat
luka,
suctioning
pemasangan pipa nasogastrik , atau oleh dokter misalnya pungsi lumbal atau
biopsi sumsum tulang .
tanding
orders
Standing
or ers
adalah suatu set
instruksi dokter kepada
perawat
atau
profesional
kesehatan
lain
untuk melaksanakan
tugas
pada saat dokter
tidak
ada
di
tempat. Standing or ers dapat diberikan oleh
dokter
pada pasien tertentu,
atau secara umum
dengan
persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan
pascabedah
tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian
antikejang per rektal
untuk
pasien kejang, defibrilasi
untuk
aritmia tertentu.
3
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
33/64
24
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
34/64
ab
6
isclaimer
Penyangkalan,
Wewanti)
Sejalan dengan
uraian dalam
bab
terdahulu
,
dalam
setiap dokumen tertulis
PPK serta perangkat implementasinya mutlak
harus dituliskan disclaimer
wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan
kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata
standar ,
yang bagi
sebagian
orang
dimaknai sebagai sesuatu yang harus dilakukan tanpa
kecuali"; 2) menjaga
autonomi
dokter bahwa keputusan klinis merupakan
wewenangnya sebagai
pihak
yang dipercaya oleh pasien
untuk
memberikan
pertolongan medis.
Oalam
disclaimer
(yang harus dicantumkan
pada
setiap dokumen PPK)
harus
tercakup butir-butir
yang
telah dikemukakan
di
atas, sebagai berikut:
•
PPK dibuat
untuk
ver ge
patients
•
PPK dibuat
untuk
penyakit
/
kondisi patologis tunggal
• Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
•
PPK
dianggap valid pada
saat
dicetak
• Praktik
kedokteran
modem harus lebih mengakomodasi preferensi
pasien dan keluarganya
Disclaimer
harus dicantumkan di bagian
depan
setiap buku PPK. Oi luar negeri
seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan:
• PPK berisi
panduan
praktis, tidak berisi
uraian
lengkap tentang
penyakit
/ kondisi
• PPK
bukan
merupakan hal terbaik
untuk semua
pasien
• PPK bukan merupakan standard
o
medic l c re
• Penyusun
tidak
menjamin
akurasi
informasi yang
ada dalam
PPK
• Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil
apa pun
akibat
penggunaan PPK
• Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi
25
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
35/64
26
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
36/64
ab
enutup
Dokumen
ini
diharapkan
dapat menjadi panduan bagi penyusun standar
pelayanan kedokteran
yang sesuai
dengan kebutuhan dan
kemarnpuan
masing-masing
organisasi profesi fasilitas
maupun
fasilitas
pelayanan
kesehatan.
Dengan demikian diharapkan
dapat
disusun standar pelayanan agar
terselenggara pelayanan medis
yang
efektif efisien
bermutu
dan
merata
sesuai
sumber
daya
fasilitas prafasilitas
dana dan prosedur
serta
metode yang
memadai menurut jenis
dan
strata pelayanan kesehatan masing-masing.
Dalam
penerapannya
PPK
perlu terlebih dahulu dijabarkan
oleh
pihak
rumah
sakit
disesuaikan sumber daya yang
dimiliki.
27
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
37/64
Lampiran
1
Format
Laporan PNPK
Laporan PNPK
rata-rata setebal50-100
halaman,
namun
sangat bergantung
pad
a keluasan topik
yang dibahas
.
Format
laporan
PNPK secara umum
adalah
sebagai berikut:
Judul
Daftar isi
Daftar
tabel, Gambar, Singkatan
Ringkasan Eksekutif (Bahasa
Inggris)
Bab 1.
Pendahuluan:
Berisi
pembenaran
/ alasan
mengapa diperlukan PNPK
,
dengan
selalu
mencantumkan salah satu atau
lebih
high v
olume
, high risk, high
cost, high variability
Bab
2 Metodologi
•
Pertanyaan
klinis utama
• Strategi pencarian bukti:
database
y
ang
dikunjungi,
• Telaah kritis
•
Peringkat
bukti
• Derajat
rekomendasi
Bab
3
Hasil dan Pembahasan
Bab
4
Simpulan
dan rekornendasi
Daftar
Pustaka
Lampiran
Catatan:
Format laporan bila perlu dapat dimodifikas i namun butir-butirnya tetap
dipertahankan.
Misalnya
rekomendasi untuk topic te
rt
entu dapat
dikumpulkan
pada
akhir
PNPK
namun untuk
topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.
28
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
38/64
Lampiran 2
Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Berikut
adalah contoh
beberapa
judul PNPK
yang
setara dengan National
Clinical Practice Guidelines dari Indonesia dan luar negeri. Perhatikan
bahwa
PNPK mencakup satu kondisi
spesifik
yang memenuhi
salah
satu atau
lebih
kriteria
high volume, high risk, high
s
t, high variability .
PNP
Indonesia
1.
PNP
Tata Laksana HIV AIDS
2. PNP Penanganan Trauma
3.
PNP
Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah
4 PNP
Tata Laksana Eklamsia
5.
PNP
Tata Laksana Tuberkulosis
6. PNP Asfiksia Neonaturum
7 PNP
Epilepsi
pada
Anak
8.
PNP
Tata laksana Talasemia
9. PNP Tata Laksana Penyakit Gagal Ginial Terminal
10
PNP
Sepsis
pada
Dewasa
11
PNP
Diabetes Melitus
12 PNP
Karsinoma
Payudara
13
PNP
Peritonitis Pasca tukak lambung
14 PNP Tata Laksana Penyakit Hirschsprung
15 PNP
Pertumbuhan Janin
Terhambat
16
PNP
Ketuban Pecah Dini
17
PNP
Perdarahan
Pascasalin
9
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
39/64
linical Practice Guidelines
ancanegara
American Association of Clincal Endocrinologists . Medical Guideline for Clinical
Practice for the Management
of
Diabetes Mellitus.
htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf
American
Academy
of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and
Evaluation
of
the Child With
Attention-Deficit!Hyperactivity
Disorder.
h tt p :
llaappol
icy.aappub!ica tions.org!c gi/reprin t/ped i trics: 1 05/5/1158 pd f
Guideline
for Alzheimer's Disease
Management.
htt:p:llwww caalz orgIPDF files/Guideline-FullReport-CA.pdf
ACC/AHA
2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart
Disease. htt:p:Ucirc ahajournals org/cgilreprint/I18/23/2395
ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of
Adults
With Congenital Heart
Disease: Executive Summary. 49
halaman,
202 rujukan.
http://circ.aha;ou rna s o r ~ c g i l r e p r i n t/118/23/2395
Americal
College of Cardiology / American
Heart
Association (2002): Guideline
update
for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan
MOH
Malaysia. Clinical Practice
Guidelines
Management
of
Dengue
Fever in
Children, 2005. 22
halaman,
33 rujukan. hllp://www.acadmed.org.my
Malaysian Society of Neurosciences,
Academy
of Medicine Malaysia, Ministry of
Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150
rujukan
.
h l t p : l l w w w . a c a d m e d . o r ~ . m }
Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia
dapat
diakses
melalui
http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical
Practice Guidelines
Management
of
Dengue
Fever
n
Children,
2005. 22
halaman,
33
rujukan
.
htt:p:llwww acadmed org my
Malaysian Society of Neurosciences,
Academy
of Medicine Malaysia, Ministry of
Health
Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37
halaman,
150
rujukan . htt:p:llwww .
acadmed.org.my
Singapore
MOH Clinical Prctice
Guideline
2004.
Management
of atrial
fibrillation. http:Uwww.moh.gov.sg/cpg
30
http:///reader/full/05/5/1158.pdhttp:///reader/full/05/5/1158.pdhttp://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinicalhttp:///reader/full/Uwww.moh.gov.sg/cpghttp:///reader/full/05/5/1158.pdhttp://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinicalhttp:///reader/full/Uwww.moh.gov.sg/cpg
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
40/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
41/64
PPK
emam tifoid pada anak
atasan dan uraian umum
Demam
t ifoid
merupakan
penyakit
endemis
di
Indonesia
yang disebabkan
oleh infeksi
sistemik
Salmonella;
96 kasus demam t ifoid
disebabkan S
typhi sisanya disebabkan
oleh S. poratyphi. Sembilan puluh
persen
kasus
demam
t ifoid terjadi pada umur 3-
19
tahun,
kejadian meningkat setelah
umur 5 tahun.
Pada minggu pertama sakit, demam
t ifoid
sangat sukar
dibedakan
dengan
penyakit
demam lainnya.
Untuk memastikan
diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan
kuman untuk
konfirmasi.
Patogenesis
Kuman masuk
melalui
makanan/minuman, setelah
melewati lambung kuman
mencapai
usus halus {ileum} dan setelah
menembus
dinding
usus sehingga
mencapai
folikel limfoid
usus halus {plaque Peyeri}. Kuman
ikut aliran limfe
mesenterial
ke
dalam sirkulasi darah
{bakteremia primer} mencapai jaringan RES {hepar,
lien, sumsum
tulang
untuk
bermultiplikasi}.
Setelah mengalami
bakteriemi
kedua, kuman mencapai sirkulasi
darah untuk
menyerang organ lain {intra dan
ekstra-intestinal}.
Masa
inkubasi adalah
10-14 hari.
Anamnesis
Demam
naik secara
bertahap
t iap
hari, mencapai
suhu
tertinggi
pada
akhir minggu
pertama, minggu kedua demam
terus menerus
tinggi
.
Anak sering
mengigau
(delirium),
malaise,
letargi,
anoreksia, nyeri
kepala,
nyeri perut, diare
atau konstipasi, muntah,
perut kembung. Pada demam t ifoid berat
dapat
dijumpai penurunan kesadaran,
kejang, dan ikterus.
Pemeriksaan lisis
Gejala
klinis
bervariasi
dari
yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran
menu run, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah
kotor
dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus,
hepatomegali lebih sering dijumpai
daripada splenomegali. Kadang dapat
terdengar
ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan laboratorium
arah
tep
•
Anemia,
pada
umumnya
terjadi
karena karena
supresi sumsum
tulang,
defisiensi
besi,
atau
perdarahan usus
• Leukopenia, namun
jarang kurang
dari
3000/ul
3
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
42/64
• Limfositosis relatif
•
Trombositopenia
terutama
pada
demam
t ifoid berat
emeriksaan
ser gi
•
Serologi
Widal:
kenaikan
titer S typhi titer 0 zl :2 atau
kenaikan
4 kali titer
fase
akut
ke
fase
konvalesens.
•
Kadar
IgM
dan IgG Typhi-dot)
iakan Salmonela
• Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari
perjalanan penyakit
• Biakan sumsum
tulang
masih positif sampai minggu ke-4.
emeriksaan
radi gis
•
Foto
toraks apabila
diduga
terjadi komplikasi pneumonia
•
Foto abdomen digunakan apabila diduga terjadi
komplikasi intra-intestinal
seperti perforosi
usus atau
perdarahan
saluran cerna. Pada
perforasi
usus
tampak
distribusi udara tak merata tampak air -fluid level, bayangan
radiolusen di daerah hepar dan udara bebas pada abdomen.
Penyulit
• Perforasi usus
atau perdarahan
sa luran cerna:
suhu
menurun, nyeri abdomen
muntah, nyeri tekan pada palpasi bising usus menurun sampai
menghilang
defen e museulaire positif pekak hati hilang
• Ekstraintestinal:
ensefalopati tifoid
hepatitis tifosa meningitis,
pneumonia syok
septik pielonefritis
endokarditis, osteomielitis, dll.
Diagnosis
b nding
• Stadium dini: influenza gastroenteritis bronkitis bronkopneu- monia
• Tuberkulosis,
infeks
i jamur sistemik, malaria.
• Demam tifoid
berat
: sepsis, leukemia
limfoma.
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
43/64
Tata laksana
edikamentosa
•
Antipiretik bila
suhu
tubuh >
38,5
°C.
Kortikosteroid dianjurkan pada demam
t ifoid
be
ra t
.
• Antibiotik (berturut-turut sesuai Iini
pengobatan)
1. Kloramfenikol drug of choice) 50- 100 mg/kg/hari , oral
atau
IV,
dibagi dalam
4 dosis
selama
10 -
14
hari, tidak
dianjurkan
pada
leukosit < 2000/1-11 , dosis maksimal
2g/hari
atau
2. Amoksisilin
150-200 mg/kg/hari, oral
atau
IV
selama 14 hari
3. Seftriakson
20-80
mg/kg/hari selama 5- 10 hari
Tindakan
bed h
Tindakan bedah perlu dilakukan segera
bila
terdapat perforasi
usus.
Konsultasi
Bedah
Anak bila
dicurigai komplikasi
perforasi usus.
Pencegahan dan pendidikan
•
Higiene perorangan dan lingkungan
•
Demam
tifoid ditularkan
melalui rute
oro-fekal,
maka pencegahan utama
memutuskan rantai tersebut
dengan meningkatkan higiene perorangan dan
lingkungan, seperti
mencuci
tangan sebelum makan, penyediaan air
bersih,
dan
pengamanan pembuangan
Iimbah
feses.
• Imunisasi
1. Imunisasi
aktif terutama diberikan bila terjadi kontak
dengan
pasien
demam tifoid, terjadi kejadian
luar
biasa, dan untuk turis
yang
bepergian
ke
daerah endemik.
2.
Vaksin polis
akarid
a capsular i polysaccharide),
pada
usia 2 tahun
atau
lebih diberikan secara intramuskular dan
diulang
setiap
3 tahun.
3.
Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan
pada usia > 6 tahun
dengan
interval selang
sehari
(hari
1,
3,
dan
5), ulangan setiap 3-5
tahun.
Vaksin ini belum beredar
di
Indonesia, terutama direkomendasikan
untuk turis
yang bepergian
ke
daerah endemik.
aftar pustaka
1. Feigin RD Demmler GJ,
Cherry
JD Kaplan SL.
Textbook
of
pediatric
infectious
diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
44/64
2. Long
SS
Pickering LK Prober CG. Principles
and
practice of
pediatric
infectious
diseases. 2nd ed. Phi ladelphia: Churchill Livingstone;
2003.
3. Gershon AA, Hotez P Katz SL. Krugman's infectious disease of children. th ed.
Philadelphia:
Mosby; 2004.
4. Pomerans AJ, Busey
SL
Sabnis
S.
Pediatric
decision
making
strategies.
WB
Saunders:
Philadelphiai 2002.
PPK: Hipoglikemia
Batasan
dan raian
Kadar
glukosa
darah
<
60 mg/dL
atau
kadar glukosa darah
<
80 mg/dL
dengan
gejala klinis.
Hipoglikemia pada DM
terjadi
karena:
•
Kelebihan obat
/ dosis
obat: terutama
insulin,
atau abat hipoglikemik oral.
•
Kebutuhan tubuh akan
insulin
yang
relatif menu run:
gaga
I
ginjal k r ~ n i k pasco
persalinan.
•
Masukan makan t idak adekuat:
jumlah
kalori
/
waktu makan
t idak
tepat.
•
Kegiatan
jasmani berlebihan.
Diagnosis
Gejala dan tanda
klinis:
•
Stadium parasimpatik
:
lapar
mual t
ekanan
darah turun
•
Stadium gangguan otak ring
an:
lemah
lesu, sulit
bicara kesulitan menghitung
sementara.
• Stadium simpatik:
keringat
dingin pada
muka
bibir
atau tangan
gemetar
• Stadium
gangguan otak berat:
t idak sadar
dengan atau
tanpa kejang
Anamnesis
• Penggunaan preparat insulin
atau
obat hipoglikemik
oral:
dosis
terakhir
waktu
pemakaian terakhir perubahan
dosis.
• Waktu
makan terakhir
jumlah masukan
gizi.
35
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
45/64
• Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
• Lama menderita OM, komplikasi OM.
• Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
• Penggunaan
obat
sistemik
lainnya:
penghambat adrenergik p dll.
Pemeriksaan fisis
• Pucat, diaforesis,
• Tekanan darah
• Frekuensi denyut
jantung
• Penurunan
kesadaran
• Oefisit
neurologik fokal
transien
Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia
2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejala
mereda setelah kadar
glukosa
plasma
meningkat
iagnosis banding
Hipoglikemia karena
o
Obat
:
o sering): insulin,
sulfonilurea,
alkohol,
o
kadang):
kinin,
pentamidine
o jarang): salisilat, sulfonamid
o Hiperinsulinisme endogen:
o Insulinoma
o
Kelainan
sel
p
enis
lain
o
Sekretagogue
:
sulfonilurea
o Autoimun
o Sekresi insulin ektopik
6
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
46/64
0 Penyakit
kritis:
0 Gagal hati
0 Gagal ginjal
0
Gagal
jantung
0
Sepsis
0 Starvasi
dan
ina
nisi
0
Defisiensi endokrin:
o
Kortisol, growth
hormone
o
Glukagon, epinefrin
o Tumor
non-sel
B
o
Sorkoma
o Tumor
adrenokortikal,
hepatoma
o
leukemia,
limfoma,
melanoma
o
Pasco-prandial:
o
Reaktif
(setelah
operasi
gaster)
o Diinduksi alkohol
emeriksaan
penunjang
• Tes fungsi 9
inja
I
•
es
fungsi hati
• C-peptide
ata
laksana
Stadium
permulaan
(sadar )
•
Berikan gula
murni 30
gram (2
sendok
makan) atau sirop/permen gula murni (bukan
pemanis
pengganti gula
atau
gula diet/gula diabetes)
dan
makanan yang
mengandung karbohidrat
•
Stop
obat
hipoglikemik sementara,
• Pantau
glukosa
darah sewaktu t iap 1-2
jam
•
Pertahankan GD sekitor 200 mg d l
(
bila
sebelumnya t idak
sador)
•
Cori penyebab
37
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
47/64
Stadium lanjut(komahipoglikemiaatau t idaksadar+curiga
hipoglikemia):
•
Diberikan
larutanDekstrosa40%
sebanyak
2
flakon
(=50mL bolus intravena,
• DiberikancairanDekstrosa 10 % perinfus,6
jamper
kolf,
• Periksa
GD
sewaktu
(GDs),
kalau
memungkinkan
dengan
glukometer:
o BilaGDs
100mg /dL
sebonyok
3
koli berturut-turut,
pemontouon
GDs
setiop 4
jom,
dengon protokol
sesuoi
di
otas. Bilo
GDs
>
200 mg/dL
pertimbongkon
menggonti infus
dengon
Dekstroso5%
otou
NoCI0 9 %.
7. BiloGDs> 100mg/dL
sebonyok
3 koli berturut-turut,sliding sc le tiop6 jom:
G ~
R
(mg!dLl (Unit.subkutonl
350
20
• Bilo
hipoglikemio
belum
terotosi, dipertimbongkon pemberion ontogonis
insulin,
seperti:
odrenolin, kortison dosis tinggi,
otou glukogon 0,5-
1 mg IV / 1M
(bilo
penyebobnya insulin)
38
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
48/64
• Bila pasien
belum
sador,GDs
sekitor
200mg/dL:Hidrokortison 100
mg
per4 jam
selama 1 2 jam
atauDeksametason 10mgIV
bolus
dilanjutkan
2
mg t iap
6 jam
dan
Manitol 1,5- 2 g/kgBB IV
setiap
6-8 jam.
Dicari
penyebab
lainkesadoran
menurun
aftar Pustaka
1.
PERKENI.
Petunjuk Praktis Pengelolaan
Diabetes
Melitus Tipe
2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium
PenatalaksanaanKedaruratan
di
Bidang IImu Penyakit
Dalam.Jakarta,
15-16
April
2000:83-8.
3. CryerPE. Hypoglycemia. In
Braunwald
E,
Fauci AS,
Kasper
DL, Hauser SL, Longo
DL,
Jameson Jl.Harrison's Principles
of
Internal Medicine.15'h
ed
. New York:
McGraw
Hill,
2001
:2138-43.
PPK Luka Bakar
Kriteria diagnosis
• Kerusakankulit
akibat
trauma,panas, listrik, kimia,radiasi.
1. Derajat
kedalaman
: kerusakanhanyamengenai
epidermis.
II
: kerusakan
sampaisebagiandermis.
IV
:
kerusakan
seluruh
dermisatau lebihdalam.
2. Luas lukabakardalam% dari luas permukaantubuh
3. Lokasi lukabakar.
Konsultasi
• Disiplin ilmu
lain
sesuai
dengan
penyakit yang menyertai
atau komplikasi
yang
timbul.
Perawatan S
• Rawat
inapdiberlakukan
untuk lukaderajat II
atau
IV:
Luka
bakarderajat
seluas
>
10%pada
anak-anak,
>
15%pada
dewasa.
Derajat
IV > 2%.
9
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
49/64
Luka bakar disertai trauma be rat
lain, trauma
inhalasi.
Luka
bakar
listrik.
Luka
bakar
mengenai
wajah, tangan,
kaki,
kemaluan, perineum.
Terapi
• Didahulukan
penanggulangan
terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi.
Perkiraan
jumlah
cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I diperkirakan
memerlukan:
(berat badan dalam kg
x % luas
luka bakar
x 4) cc
ringer
laktat.
Terapi pada luka
Derajat
II,
obat topikal
untuk
luka.
Derajat IV, obat topikal
yang dapat
menembus
skar
(silversulfadiazin).
Antibiotik bila luka
kotor.
Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan pada
semua
yang
belum
pernah mendapat
toksoid.
Sukralfat
sebagai
protektor
mukosa lambung
pad
a luka bakar luas.
Dipuasakan
sementara bila ada
gangguan
saluran cerna.
Diberikan
nutrisi
enteral
dini
(sedapatnya
dalam 8
jam pertama
pasca
cedera);
diperlukan asupan
kalori dan
protein tinggi.
Fisioterapi.
Untuk trauma karena bahan kimia,
perlu dibilas secara
tuntas
dengan air.
Tindakan
pembedahan
dilakukan
untuk membuang kulit yang
mati (skar).
Jika
mung kin dilanjutkan dengan skin
graft
(SISG). Pembedahan ini dapat dilakukan
setelah
diyakini sirkulasi
stabil.
enyulit
• Gangguan
saluran napas.
Gangguan
sirkulasi
bila
berlanjut
dapat menyebabkan
kegagalan organ
multipel.
Kelebihan atau kekurangan
cairan
maupun elektrolit.
Infeksi pada
kulit, saluran napas, sa
luran
kemih.
U I kus stres.
Parut hipertrofi dan kontraktur,
untuk
jangka
panjang.
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
50/64
Deformitas penampilan
yang
hebat.
S RS (systemic infl mm tory responsesyndrome) .
In ormed
onsent
• Perlu tertulis
(derajat luka nakar, persentase luka
bakar
dari
total luas
permukaan
tubuh,area tubuh yang
terkena,
penyebab).
Bila
dilakukan
t indakan debridemen/pembersihan luka bakar atau
penutupan
luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan
umumatau kegagalan penutupan /penambalan skin
gr ft
Standar tenaga
•
Dokter
Umumuntuk
luka
bakar
ring
an.
Dokter
Spesialis
Bedah
yang
berkedmpung pada luka bakar berat.
Paramedis yang
berkedmpung
pada perawatan luka
bakar.
Dokter spesilais
bedah
plastik.
Lama
perawatan
• Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat
sampai luka
lebih
kedl
dari indikasi perawatan.
Masa
pemulihan
• Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun
atau
lebih
bergantung pada
parut
yang
terjadi.
uaran
• Sembuhdengan
kecacatan
warna kulit saja
sampai kecacatan
berat,
t idak dapat
menggerakkan
sendi.
Kematian.
Autopsi risalah rapat
Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan
beratnya
luka bakar dapat
menjadi
penyebab langsung kematian. Penyebab lain beragntung pada
kegagalan
fungsi
organ yang
ditemukan.
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
51/64
PPK Mola hidatidosa
efinisi
Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.
Patologi
Dapat berupa mola hidatidosa
komplit
atau
parsial.
Mola Hidatidosa komplet
mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal.
Secara
klinik
tidak
dijumpai embrio atau fetus kecuali pada
kehamilan
ganda.
Secara
mikoskopis dijumpai
degenerasi
hidropik
villi chorialis
dan hyperplasia sel tropoblas yang difus.
Pad a mola
hidatidosa
partial
terdapat jaringan
embrio
atau fetal, degenerasi hidopik
villi
dan
hiperplasia
bersifat fokal dengan ukuran
bervariasi.
Epidemiologi
10-20
dari
kehamilan.
Manifestasi klinis
Berdasarkan
gejala klinik
seperti pada
tabel
diatas.
Gambaran sarang tawon pad a ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit,
sedang pada mola parsial akan dijumpai
gambaran
multikistik pada plasenta.Pada
mola komplit
umumnya
dijumpai
kista lutein yang
menetap
.
Keluarnya gelembung mola
dari
ostium.
iagnosis iferensial
Gejala
klinis
Mola
komplit
N=307 ( )
Mola parsial
N=83
( )
Perdarahan
pervaginam
97
73
Pembesaran uterus yang cepat 5
4
Kista lutein yang menetap
50
0
Toxemia 27
3
Hiperemesis 6
0
Hipertiroid
7
0
Emboli sel
tropoblast
2
Kriteria diagnosis
Berdasarkan
gejala klinis seperti pada tabel diatas.
42
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
52/64
Gambaran
sarang tawon
pada
ultra sonografi
menunjukkan
mola hidatidosa komplit,
sedang pada mol a
parsial akan
dijumpa i gambaran
multikistik
pada plasenta.Pada
mola komplit
umumnya
dijumpai
kista lutein
yang
menetap. Keluarnya gelembung
mol
a
dari
ostium.
Diagnosis anding
Hamil biasa, mioma
dengan
kehamilan
Pemeriksaan
penunjang
Beta hCG
serum
Foto
toraks
T3 T4
dan TS
bila terdapat gejala
hipertiroid
Terapi
Kuret isap
Kuret
manual dengan sendok kuret
. (Selama
tindakan kuret
diberikan oxytocin drip).
Penyulit
Pemulihan
tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan
umum
pasien, faktor
pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit,
factor adanya
penyulit
infeksi,
faktor
penyembuhan
luka.
nformed onsent
Penjelasan
tentang stadium penyakit, rencana terapi,
hasil
pengobatan dan
kemungkinan komplikasi pengobatan.
Lama
perawatan
Lama perawatan
tergantung beberapa faktor antara lain keadaan
umum
pilihan
pengobatan,
stadium penyakit, adanya penyulit,
penyembuhan
luka.
Pemulihan
tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan
umum
pasien, factor
pilihan
pengobatan, factor
stadium
penyakit, factor adanya
penyulit
infeksi
factor
penyembuhan
luka .
utput
Sembuh
dengan beta hCG normal
Patologi
anatomi
Pemeriksaan
histologi
hasil kuretase
Indikator
•
Pemeriksaan ginekologi
4
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
53/64
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
54/64
Lampiran 5
Contoh Protokol
Uji tempel
p d
dermatitis kontak
Indikasi
• dermatitis kontak
alergi
(pembuktian
dan
mencari etiologi)
• dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA
• dermatitis kronis
yang
belum diketahui
penyebabnya
Persiapan
• lesi kulit dalam keadaan
tidak aktif
• sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang
• t idak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik
(prednison >
1 Omg) minimal
selama
3 hari sebelum uji
atau
sesuai
waktu
paruh obat
• dapat digunakan
alergen
standar (Eropa)
atau
non-standar
dengan
pengenceran dan vehikulum
yang
sesuai
Pelaksanaan
• Bahan uji
tempel diisikan
pada unit uji
tempel
•
Uji
tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur
• Pasien
diminta
untuk
membuka
pakainan
sehingga
daerah
punggung atau
lengan atas
bagian lateral
dapat
terlihat
•
Dilakukan pembersihan lokasi
uji dengan kapas alkohol
70
• Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan
plester
hipoalergenik
di
luarnya ( untuk fiksasi )
•
Unit
uji
tempel dibiarkan
menempel
selama
48 jam. Untuk
menghindari
terlepasnya
unit uji tempel,
selama
waktu tersebut lokasi uji
t idak
boleh basah
dan
pasien
dianjurkan untuk membatasi aktivitasnya
•
Setelah
28
jam
unit dibuka,
diberi
tanda dengan larutan gentian violet
• Setelah ditunggu
15-30
menit untuk menghilangkan efek tekanan,
hasil
uji
tempel dibaca sesuai metode ICDRG
yaitu
:
ertema
+
eritema, infiltrat, papul
5
-
8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran
55/64
++ eritema, infiltrat, papul, vesikel
+++
eritema, infiltrat, papul,
vesikel berkonfluesi atau
bula
negatif
IR
reaksi
iritan
NT t idak
dilakukan
uji
• Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk t idak basah /
kena
air
• Pada hari ke-3 72 jam)
dan
hari ke-4
96 jam)
dilakukan pembacaan ulang
dengan cara yang
sama
• Dari hasil pembacaan
disimpulkan
reaksi
yang
timbul
bersifat alergik
atau
iritan
• Hasil uji
tempel
yang
positif
bermakna minimal +) dinilai relevansinya melalui
anamnesis dan
gambaran
klinis. Hasil dengan relevansi positif ditetapkan
sebagai penyebab kelainan kulit saat ini
• Pasien
diberi catatan tentang
hasil uji tempel yang positif bermakna
+,++,+++)
dan daftar
benda
yang
mengandung zat tersebut
• Hasil uji tempel yang positif bermakna
namun
relevansi
negatif tetap
dianjurkan untuk
dihindari.
aftar pustaka
1. Lachapelle JM, Maibach HI.
The methodology of
patch testing . In:
Lachapelle
JM,
Maibach HI ed. Patch testing / Prick testing a practical guide. Berlin:
Springer
Verlag
2003:
27-66
2.
Wahlberg
LE Elsner
P Kanerva L Maibach
HI. Management
of
positive patch test
reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.
6