PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

download PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

of 24

Transcript of PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    1/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    2/64

    KEMENTERI N KESEH T N

    epublik

    Indonesia

    Pedoman

    Penyusunan

    Standar

    Pelayanan

    Kedokteran

    Konsorsium Upaya Kesehatan

    Direktorat

    Jendral

    Bina

    Upoaya

    Kesehatan

    Kementerian

    Kesehatan Repuhlik

    Indonesia

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    3/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    4/64

    Sambutan

    Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

    Kementerian Kesehatan

    Puji syukur kita panjatkan pada Tuhan

    Yang

    Maha

    Esa,

    karena hanya berkat rahmat

    NYA,

    buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK) ini dapat tersusun.

    Saya meny mbut gembira dengan diterbitkannya buku Pedoman Nasional Pelayanan

    Kedokteran PNPK) ini. Berbeda dengan buku pedoman pedoman lain PIIJPK ini

    mempunyai kedudukan yang sangat khusus karena disusun oleh pehimpunan profesi

    untuk

    memenuhi mandat Undang Undang RI no

    29

    Tahun 2004 tentang Praktik

    Kedokteran.

    Saya harapkan dengan terbitnya

    PNPK

    ini dapat memudahkan institusi upaya kesehatan

    dalam memberikan pelayanan kedokteran yang bermutu kepada masyarakat. Para

    dokter

    pun akan memperoleh perlindungan hukum bila dalam menjalankan praktik

    kedokteran mengikuti arahan dari

    PNPK.

    Namun demikian rumah sakit - rumah sakit serta institusi pelayanan kesehatan

    lainnya mempunyai kewajiban untuk menjabarkan

    PNPK

    menjadi dokumen yang lebih

    operasional yang disebut Standar Prosedur Operasional SPO), sesuai dengan tingkat

    kompetensi fasilitas pelayanan kesehatan masing masing institusi.

    Saya mengucapkan ter ima kasih yang mendalam dan penghargaan yang tinggi kepada

    para penyusun PNPK, yang telah bekerja keras menyusun buku yang sangat berharga

    ini. Kepada direktur rumah sa kit para dokter dan ahli-ahli lain saya ucapkan selamat

    mempelajari dan membaca

    PNPK

    ini. Semoga Allah meridhoi niat baik kita

    IA

    .

    Akm

    •• Teher. SpU KI

    iii

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    5/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    6/64

    Daftar lsi

    Kata Pengantar

    Daftar

    lsi

    Ringkasan

    BAB I PENDAHULUAN

    1. Latar Belakang

    2 Dasar Hukum

    3 Tujuan

    4

    5asaran

    BAB

    II.

    5T

    ANDAR

    PELA

    Y

    ANAN

    KEDOKTERAN

    A Pendahuluan

    B.

    Peran standar pelayanan dalam

    upaya

    meningkatkan mutu

    pelayanan

    C

    Jenis

    standar

    pelayanan

    kedokteran

    BAB

    III PEDOMAN NA51 NAL PELAYANAN KEDOKTERAN

    A Uraian umum

    B.

    Penyusunan PNPK

    C Proses Pembuatan PNPK

    BAB

    IV PANDUAN

    PRAKTIK

    KLlNI5

    A Panduan Praktik Klinis PPK): Pengertian Umum

    B.

    Penyusunan PPK

    C lsi

    PPK

    D. Perangkat untuk pelaksanaan PPK

    E. Penerapan PPK

    F.

    Revisi PPK

    BAB

    V ALUR KLlNI5 DAN PENUNJANG PPK

    YANG

    LAIN

    A Alur klinis

    Clinical Pathway)

    B. Algoritme

    C

    Protokol

    D. Prosedur

    D Standing orders

    BAB VI

    DISCLAIMER/PENYANGKALAN

    BAB VII

    PENUTUP

    LAMPI

    RAN

    DAFTAR 15TlLAH KUNCI

    DAFTAR PU5TAKA

    v

    vii

    2

    3

    3

    5

    5

    6

    7

    9

    9

    10

    1 1

    13

    13

    14

    15

    15

    16

    18

    19

    19

    22

    22

    23

    23

    25

    7

    28

    5 1

    53

    V

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    7/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    8/64

    Ringkasan

    Upaya

    peningkatan

    kualitas

    pelayanan

    kesehatan horus dilakukan secara

    berkesinambungan. Pemahaman dan penerapan evidence-based practice oleh dokter

    secara individual merupakan

    hal yang baik

    untuk

    peningkatan kualitas pelayo

    nan.

    Namun untuk penyakit atau kondisi klinis yang jumlahnya banyak, berisiko

    tinggi,

    moho I serta bervariasi dalam praktik diperlukan standardisasi.

    Satu upaya penting yang dilakukan oleh Kemenkes adalah pembuatan

    standar

    pelayanan. Di

    tingkat

    nasional diperlukan penyusunan

    Pedoman

    Nasional

    Pelayanan Kedokteran PNPK) yang

    berisi

    pernyataan yang

    sistematis,

    mutakhir,

    evidence-based untuk

    membantu

    dokter /

    pemberi

    jasa

    pelayanan

    lain

    dalam

    menangani

    pasien

    dengan kondisi tertentu. PNPK disusun oleh panel

    pakar

    dari

    organisasi

    profesi, akademisi,

    klinis,

    pakar

    lain) di bawah koordinasi

    Kemenkes

    dan

    hasilnya disahkan oleh

    Menteri

    Kesehatan.

    Karena sifatnya

    yang canggih, mutakhir, maka PNPK

    horus

    diterjemahkan menjadi

    Panduan Praktik Klinis PPK) oleh masih-masing fasilitas

    pelayanan

    kesehatan

    fasyankes) sesuai dengan

    keadaan

    setempat. PPK disusun

    oleh

    Staf Medis

    fasyankes, dengan mengacu pada PNPK bila

    ada),

    dan / atau sumber pustaka

    lain. Karena jumlah PNPK

    terbatas, maka

    sebagian besar PPK dibuat dengan

    merujuk pada sumber

    lain

    artikel asli,

    meta-analisis,

    PNPK neg

    ora

    lain,

    buku

    ajar,

    panduan

    organisasi

    profesi,

    petunjuk

    pelaksanaan

    program,

    dst).

    PPK dapat disertai perangkat

    pelaksanaan langkah

    demi langkah termasuk clinical

    pathway CP -untuk penyakit

    yang

    perjalanannya dapat

    diprediksi

    dan

    memerlukan

    penanganan multidisiplin), algoritme diagram untuk pengambilan keputusan

    yang

    cepat), protokol panduan pelaksanaan tugas yang

    cukup

    kompleks), prosedur

    panduan

    langkah-Iangkah

    tugas teknis), dan standing orders instruksi tetap kepada

    perawat). Perlu

    ditekankan

    CP tidak

    dibuat

    untuk semua penyakit namun

    terbatas

    pada

    penyakit atau kondisi klinis yang lebih kurang homogen, perjalanan klinisnya

    dapat

    diprediksi,

    serta memerlukan

    pendekatan

    multidisiplin.

    Dalam

    setiap

    buku PPK horus

    disertakan disclaimer

    wewanti,

    penyangkalan) yang

    intinya menegaskan

    bahwa

    PPK hanya bersifat rekomendasi / advis,

    dan

    untuk

    implementasinya

    horus

    disesuaikan dengan keadaan

    pasien.

    Disarankan disclaimer

    mencakup

    minimal pernyataan bahwa

    1) PPK

    dibuat

    untuk average

    patients 2)

    PPK

    disusun untuk penyakit tunggal, 3) respons pasien terhadap prosedur diagnosis

    dan

    terapi

    bervariosi,

    4)

    PPK dianggap sahih

    pada soot dicetak, dan 5) praktik dokter

    horus mengakomodasi persepsi dan

    keinginan

    pasien dan keluarga. Dalam

    hal

    dokter tidak melaksanokan apa yang

    tertulis

    di

    PPK,

    ia

    horus

    menjelaskan

    alasannya dalam rekam

    medis.

    v

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    9/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    10/64

    Bab 1

    Pendahuluan

    Latar elakang

    Pelayanan

    medis adalah pelayanan

    kesehatan

    perorangan yang

    meliputi

    segala

    tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya

    promot

    if,

    preventif, kuratif,

    dan

    rehabilitatif. Secara

    substansi pelayanan medis

    harus

    berdasarkan pada

    ilmu

    pengetahuan dan teknologi medis yang telah

    ditapis

    efektivitas,

    keamanan aspek sosio-ekonomi-budayanya sehingga menuju

    pada

    pemerataan peningkatan mutu

    dan

    efisiensi pelayanan

    yang memenuhi

    kebutuhan

    kesehatan masyarakat.

    Untuk

    penyelenggaraan pelayanan

    medis

    yang

    baik

    dalam

    arti efektif, efisien, berkualitas serta merata dibutuhkan

    masukan berupa sumber daya manusia fasiJitas, perala tan, dan dana sesuai

    dengan prosedur serta metode yang

    memadai.

    Perkembangan sosial ekonomi

    dan

    politik

    akhir-akhir

    ini telah melahirkan

    masyarakat yang makin

    sadar

    hu

    kum sadar

    hak

    konsumen

    ,

    termasuk

    konsumen pelayanan kesehatan pasien). Salah satu dampak akibat

    meningkatnya kesadaran hukum tersebut adalah meningkatnya

    tuntutan

    hukum kepada pemberi pelayanan kesehatan

    , baik kepada institusi

    maupun

    kepada tenaga kesehatan. Namun belum

    semua

    institusi pelayanan kesehatan

    dan tenaga

    kesehatan

    siap

    dalam

    menghadapi masalah tersebut.

    Pada

    saat ini sektor

    kesehatan melengkapi

    peraturan

    perundang-undangannya

    dengan disahkannya Undang-undang

    No. 29

    tahun

    2004 ten

    tang Praktik

    Kedokteran

    pada bulan Oktober 2004 yang diberlakukan mulai bulan Oktober

    2005. Pengaturan

    praktik

    kedokteran

    tersebut

    bertujuan untuk memberikan

    perlindungan kepada pasien,

    mempertahankan

    dan meningkatkan kualitas

    pelayanan

    medis yang

    diberikan

    oleh dokter/dokter gigi,

    serta

    memberikan

    kepastian hukum

    kepada

    masyaraka

    t dan

    dokter/dokter

    gigi .

    Undang-undang Praktik

    Kedokteran

    No. 29 tahun 2004 pasal 44 ayat 1)

    menyatakan: Dokter atau dokter

    gigi

    dalam menyelenggarakan praktik

    kedokteran

    wajib

    mengikuti

    standar

    pelayanan

    kedokteran atau kedokteran

    gigi. Ayat

    2) Standar

    pelayanan sebagaimana

    dimaksud dibedakan

    menurut

    1

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    11/64

    jenis dan strata fasilitas

    pelayanan

    kesehatan. Ayat

    (3) Standar pelayanan

    W1tuk

    dokter

    dan

    dokter

    gigi

    tersebut diatur dengan Peraturan

    Menteri.

    Standar pelayanan kedokteran

    SPK)

    sebagaimana yang dimaksud dalam

    Undang Undang

    Praktik Kedokteran dalam implementasinya adalah

    Pedoman

    Nasional Pelayanan Kedokteran

    dan

    Standar Prosedur Operasional yang

    dimaksud sesuai

    dengan Pasal

    50 ayat 1

    dan pasal 51

    Undang-W1dang

    Nomor

    29

    TahW1 2004

    Tentang

    Praktik Kedokteran.

    Pedoman ini merupakan

    acuan

    bagi Kementerian

    Kesehatan dan

    organisasi

    profesi dalam menyusun Pedoman Nasional

    Pelayanan

    Kedokteran, dan

    fasilitas

    pelayanan

    kesehatan dalam menyusW1 standar prosedur operasional

    sebagaimana diamanahkan

    oleh

    UU Praktik Kedokteran

    .

    asar

    ukum

    1.

    Undang-Undang Nomor

    29

    Tahun

    2004 tentang

    Praktik

    Kedokteran pasal

    44

    ayat

    I), pasal 50 dan

    51 Lembaran Negara

    Republik

    Indonesia TahW1

    2004

    Nomor

    116,

    Tambahan Lembaran Negara

    Republik

    Indonesia Nomor

    4431);

    2. Undang-Undang

    Nomor

    32 TahW1 2004 tentang

    Pemerintahan

    Daerah

    Lembaran

    Negara

    Republik Indonesia

    Tahun

    2004 Nomor 125,

    Tambahan

    Lembaran Negara

    Republik

    Indonesia Nomor

    4437)

    sebagaimana

    telah

    diubah

    terakhir

    dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun

    2008 ten

    tang

    Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor

    32 TahW1 2004

    tentang

    Pemerintahan Daerah Lembaran

    Negara Republik Indonesia Tahun 2008

    Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

    3. Undang-Undang Nomor

    36 TahW1 2009

    tentang Kesehatan Lembaran

    Negara Republik Indonesia Tahun 2009

    Nomor

    144,

    Tambahan Lembaran

    Negara

    Republik Indonesia

    Nomor

    5063);

    4.

    Undang-Undang Nomor 44 TahW1 2009 tentang

    Rumah

    Sakit

    Lembaran

    Negara

    Republik Indonesia TahW1 2009 Nomor 153, Tambahan

    Lembaran

    Negara

    Republik Indonesia Nomor 5072);

    5.

    Peraturan

    Pemerintah

    Nomor

    38

    Tahun

    2007

    tentang

    Pembagian Urusan

    Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah

    Provinsi,

    dan

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    12/64

    Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota Lembaran Negara Republik

    Indonesia

    Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

    Indonesia Nomor 4737);

    6.

    Peraturan

    Menteri Kesehatan

    Nomor

    1575/Menkes/Per/XI/2005

    ten

    tang

    Organisasi

    dan

    Tata Kerja Departemen Kesehatan sebagaimana

    telah

    diubah

    terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

    439/Menkes/PerNI/2009 tentang

    Perubahan

    Kedua Atas Peraturan

    Menteri

    Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 ten tang Organisasi dan Ta ta

    Kerja Departemen Kesehatan;

    7. Peraturan Menteri Kesehatan no147/MENKES/PER/2010

    tentang Perizinan

    S

    8. PERMENKES no 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar

    Pelayanan

    Kedokteran

    uiuan

    Memberikan

    pedoman bagi

    Kementerian Kesehatan

    dan organisasi

    profesi

    dalam menyusun

    PNPK

    dan panduan bagi fasilitas

    pelayanan

    kesehatan

    dala

    m

    menyusun

    SPO

    .

    asaran

    1. Kementerian Kesehatan

    2. Organisasi profesi

    3. Fasilitas

    pelayanan

    kesehatan

    3

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    13/64

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    14/64

      ab

    Standar Pelayanan edokteran

    Pendahuluan

    Dalam pus taka, undang-undang,

    peraturan,

    dan panduan

    pelayanan kesehatan

    banyak

    sekali istilah

    yang

    menggunakan kata

    standar,

    yang mungkin di satu

    sisi bersifat tumpang tindih,

    di

    lain sisi mungkin artinya berbeda untuk satu

    orang

    dengan

    orang

    lain. Contohnya: standar

    pelayanan, standar

    pelayanan

    minimal,

    standar

    prosedur

    operas

    ional (SPO), st nd rd oper ting pro edure

    SOP),

    standar pemeriksaan, standar

    fasilitas, dsb. Istilah

    standar

    yang

    digunakan dalam ranah yang

    melibatkan pasien, keluarga, dan pihak lain

    sangat rentan

    karena

    kata standar

    dapat diartikan

    sebagai

    suatu

    hal

    yang harus

    dilakukan. Karenanya kata atau istilah

    standar

    dalam

    ranah

    pelayanan

    sebaiknya dihindarkan.

    Dalam

    ranah kedokteran

    klinis, bila terdapat

    masalah

    yang

    belum terpecahkan,

    maka terdapat alur pemecahan masalah sebagai berikut:

    l . Kelompok yang

    diharapkan

    pa ling awal memberikan solusi adalah para

    peneliti.

    Mereka menawarkan

    cara

    apa

    yang

    dapat

    dilakukan

    untuk

    memecahkan masalah,

    seringkali

    tanpa

    memperrutungkan apakah

    cara

    tersebut murah atau mahal, memerlukan alat

    sederhana

    atau canggih,

    sumber daya manusia tertentu, dan dapat diterapkan

    atau

    tidak.

    2. Proses yang berupaya

    untuk

    menyaring apakah opsi yang ditawarkan oleh

    peneliti tersebut

    dapat

    diterapkan adalah

    he lth technology

    ssessment

    HT

    A). HTA mengkaji hasil penelitian

    dengan

    menelaah efikasi,

    efektivitas, efisiensi dengan kajian ekonomi), serta

    aspek-aspek

    lainnya

    seperti masalah swnber daya dalam arti kata yang luas, sosial, budaya,

    bahkan agama .

    3.

    Hasil kajian HTA

    menjadi

    bahan

    penting

    dalam

    penyusunan Pedoman

    Nasional Pelayanan

    Kedokteran

    (PNPK) yang berlaku secara nasional

    dan

    Panduan

    Praktik Klinis

    (PPK)

    yang

    berlaku

    loka .

    5

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    15/64

    4.

    Para

    dokter

    melakukan praktik

    dengan

    panduan

    PPK

    tersebut untuk

    menegakkan

    diagnosis,

    memberikan pengobatan, dan memberi penjelasan

    kepada pasien

    dan

    keluarganya

    tentang

    kemungkinan

    hasil

    pengobatan

    .

    Dalam tataran pelaksanaan,

    PPK

    mungkin memerlukan satu atau

    lebih

    perangkat untuk merinci panduan agar

    dapat

    dilakukan

    secara spesifik

    dalam bentuk

    alur klinis

    clinical pathway), algoritme, protokol,

    prosedur, atau standing orders .

    5.

    Dalam

    upaya peningkatan kualitas pelayanan

    pihak fasilitas

    pelayanan

    secara terus-menerus

    melaksanakan

    audit klinis untuk

    menjamin

    bahwa

    apa

    yang

    dilakukan oleh

    para

    pemberi jasa memang benar sesuai dengan

    apa yang

    harus dilakukan seperti

    yang

    tercantum pada PPK.

    Uraian

    tersebut dapat diringkas

    sebagai berikut:

    1

    Para

    peneliti

    menawarkan apa yang

    dapat

    dilakukan what we can do)

    2

    HTA mengkaji

    opsi

    yang ditawarkan

    mana yang

    layak diterapkan which

    we can do)

    3 PPK

    menetapkan apa yang seharusnya

    dilakukan what we

    should do)

    4 Praktisi

    menerapkan apa yang harus dilakukan

    doing

    what we

    should

    do)

    5 Penjarnin mutu - audit klinis did we do what we

    should

    do)

    eran st nd r pel y n n

    d l m up y meningk tk n mutu pel y n n

    Upaya

    peningkatan mutu

    pelayanan kesehatan senantiasa dilakukan

    oleh

    para

    pemberi jasa pelayanan

    dari waktu

    ke

    waktu

    . Kemajuan ilmu dan teknologi

    kedokteran berlangsung

    dengan

    amat

    cepat,

    sehingga pemanfaatan

    kemajuan

    tersebut tidak serta-merta

    dapat

    dilakukan secara seragarn dan konsisten.

    Pemanfaatan kemajuan ilmu dan

    teknologi

    kesehatan

    yang

    dilakukan

    oleh

    orang

    per orang dengan melakukan pendekatan evidence-based medicine dengan

    langkah-langkah memformulasi

    pertanyaan

    penelitian, menelusur

    evidence

    mutakhir,

    melakukan

    telaah kritis

    evidence

    yang

    sahib, penting,

    dan

    dapat

    diterapkan, dan menerapkannnya pada pasien

    secara

    individual) merupakan

    hal yang arnat

    baik.

    Narnun

    untuk

    penyakit atau kondisi

    klinis

    yang jumlahnya

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    16/64

    banyak,

    yang

    berisiko tinggi, atau cenderung menggunakan sumber daya

    yang

    besar,

    apalagi

    apabila

    terdapat

    variasi

    yang luas dalam praktik seyogianya

    dilakukan standardisasi .

    Standardisasi,

    bila

    dirancang

    dan dilaksanakan

    dengan

    baik

    dipercaya

    banyak manfaatnya baik bagi pasien, keluarga, pemberi

    jasa

    pelayanan, serta

    fasilitas

    pelayanan.

    enis

    st nd r

    pel y n n kedokter n

    Mengingat

    sangat bervariasinya keadaan

    di fasilitas

    pelayanan

    kesehatan di

    tanah air kita,

    maka

    mustahil dapat dibuat

    panduan

    yang

    dapat

    berlaku untuk

    semua rumah

    sakit

    yang

    ada.

    Untuk

    itu

    diperlukan

    2 jenis

    standar ;

    yang

    satu

    bersifat nasional

    yang menjadi

    rujuk

    an bagi semua fasyankes yang ada, dan

    satunya bersifat lokal

    yang disesuaikan dengan

    kondisi lokal,

    sebagai

    berikut:

    1.

    Standar

    yang bersifat nasional (hanya dibuat untuk penyakit atau

    kondisi

    klinis

    dengan syarat-syarat tertentu) disebut sebagai Pedoman

    Nasional

    Pelayanan Kedokteran

    (PNPK)

    2.

    Standar

    yang berlaku lokal untuk fasyankes disebut Panduan Praktik

    Klinis (PPK) yang

    dapat

    disertai dengan

    • Alur klinis (clinical pathway)

    • Algoribne

    • Protokol

    Prosedur

    • Standing orders

    Catatan:

    PPK

    merupakan format teknis untuk istilah standar prosedur operasional

    (SPO) yang terdapat dalam Undang-undang Praktik

    Kedokteran

    7

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    17/64

    8

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    18/64

    Bab 3

    Pedoman

    Nasional

    Pelayanan

    Kedokteran

    Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK)

    adalah

    penyataan yang

    dibuat

    secara sistematis

    yang didasarkan pada bukti ilmiah scientific evide

    nce),

    untuk

    membantu

    dokter

    dan

    dokter

    gigi

    dalam membuat keputusan

    klinis

    tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis tertentu.

    PNPK

    ini

    pada

    prinsipnya

    merupakan rekomendasi,

    dan

    dibuat berdasarkan

    evidence

    mutakhir. Berbeda

    dengan

    format

    lain

    dalam standar pelayanan yang

    merupakan pendekatan

    langkah

    demi

    langkah

    dalam

    pelayanan terhadap

    pasien, PNPK berisi informasi ten tang tata laksana pasien

    yang

    dianggap

    paling efektif. Dokter

    menggunakan

    informasi

    pada

    PNPK ini

    bersama dengan

    pengetahuan

    dan

    pengalamannya

    untuk menentukan

    rencana tata laksana

    yang paling sesuai

    terhadap

    pasien

    dengan memperhitungkan keadaan

    lokal.

    Dalam

    pus

    taka istilah

    Clinical Practice Guidelines

    atau

    Clinical Guidelines

    digunakan baik untuk pedoman yang dibuat oleh kelompok pakar

    dan

    bersifat

    nasional/global,

    maupun yang

    telah

    diadaptasi

    sesuai

    dengan

    kondisi fasilitas

    setempat.

    Dalam

    dokumen

    ini, 1) untuk mengakomodasi pelbagai istilah yang

    tum pang

    tindih,

    dan (2) menyadari perbedaan

    fasilitas

    yang

    amat

    luas

    di an

    tara

    fasyankes

    yang ada, dibedakan

    2 jenis dokumen:

    1. Dokumen

    lengkap

    yang dibuat

    oleh kelompok

    pakar

    profesi,

    akademisi,

    pakar

    lain)

    dengan

    koordinasi Kementerian Kesehatan

    disebut

    sebagai

    Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK).

    Dalam

    pus

    taka

    PNPK

    setara dengan

    ational

    Clinical Practice Guidelines.

    2.

    Dokumen yang dibuat oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada

    PNPK

    dan

    / atau

    swnber

    lain disebut sebagai Panduan Praktik Klinis

    PPK)

    9

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    19/64

    Penyusunan PNP

    Pemilihan topik

    Topik

    PNPK dapat

    diajukan

    oleh

    siapa

    saja: JaJaran Kemenkes,

    organisasi

    profesi, perhimpunan) rumah sakit, dekan fakultas kedokteran /

    kedokteran

    gigi, dst. Kemenkes d.h.i.

    Konsorsium

    Upaya Kesehatan) bila perlu

    menulis

    surat kepada institusi yang potensial memberi usulan topik. Bila jumlah usulan

    terlalu banyak dilakukan pembahasan untuk menentukan prioritas.

    Persyaratan PNP

    PNPK diperlukan bila

    suatu penyakit

    atau kondisi

    kesehatan

    tertentu memiliki

    satu

    atau lebih karakteristik berikut:

    • jumlah kasusnya banyak high volume)

    • mempunyai risiko tinggi

    high

    risk)

    • cenderung

    memerlukan

    biaya

    tinggi/banyak

    sumber daya

    high cost)

    terutama

    bila

    terdapat variasi yang luas

    high variablitiy) di

    antara para praktisi

    untuk penanganan

    kasus

    yang sarna.

    Siapa

    yang

    menyusun PNP

    PNPK disusun oleh panel

    pakar yang

    bersifat multidisiplin

    dari organisasi

    profesi, akademisi,

    pakar

    lain, di bawah koordinasi Kementerian Kesehatan RI.

    arakteristik PNP

    Hasil akhir

    PNPK

    harus mempunyai

    karakteristik sebagai

    berikut:

    • Sahih / valid

    • Reproducible

    • Cost-effective

    • Representatif, sering

    harus

    multidisiplin

    • Dapat diterapkan dalam praktik

    • Fleksibel

    • Jelas

    • Terjadwal

    untuk

    dilakukan revisi

    Dapat

    digunakan sebagai kriteria

    untuk audit

    klinis

    1

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    20/64

    Proses pembuatan PNP

    Pembentukan Panel Pakar

    Panel

    pakar dibentuk

    oleh KUK sesuai

    dengan

    topik

    yang akan

    dibuat

    PNPK

    nya

    . Panel pakar bersifat

    multidisiplin

    mencakup semua

    aspek

    yang hendak

    dibahas;

    jwnlah

    anggota Panel bervariasi,

    pada

    umwnnya

    antara

    6-10 orang.

    Idealnya

    anggota

    Panel mencakup para pakar di pusat dan daerah.

    Dalam

    rapat pertama dengan panel pakar dilakukan hal-hal berikut:

    • Penjelasan maksud

    pembuatan

    PNPK

    • Penjelasan

    format PNPK

    (lihat

    Lampiran

    Kesepakatan

    cara kerja, termasuk

    time-table

    Penentuan

    Ketua, Wakil Ketua, serta 1

    atau

    2 Sekretaris. Panel dapat

    mengusulkan 1 atau 2 dokter (disebut sebagai PIC - person in ch rge 

    (lihat bawah .

    Menentukan person in charge

    PIC)

    Person-in-charge

    (PIC) adalah staf yang dipilih

    untuk

    membantu penyusunan

    PNPK dari awal sampai akhir. PIC

    dapat

    disediakan oleh KUK (dokter muda

    yang

    dikontrak untuk tujuan tersebut), atau disediakan

    oleh

    satu atau lebih

    anggota Panel (misalnya staf

    muda

    di

    departemen

    terkait). Persyaratan PIC

    adalah sebagai berikut:

    • dokter;

    • memahami evidence-based medicine dan

    langkah-Iangkahnya;

    • mampu menulis / menyunting

    dokumen

    ilmiah

    dengan

    baik.

    Bila pedu PIC akan diberikan pelatihan secukupnya. Tugas

    utama

    PIC adalah:

    • Menyiapkan draft awal PNPK;

    • Mengorganisasi komunikasi dengan semua anggota Panel untuk

    membahas kemajuan penulisan PNPK melalui email;

    • Merevisi draft PNPK dari awaktu ke

    waktu;

    Membantu

    KUK dalam

    penyuntingan

    akhir PNPK.

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    21/64

    Pengembangan dr lt

    PNPK

    dan rapat rapat

    • Draft

    awal

    PNPK

    dibuat

    oleh PIC di bawah

    arahan

    Ketua, Sekretaris,

    serta anggota panel.

    • Draft

    awal tersebut

    dikembangkan bersama

    oleh

    seluruh

    anggota Panel

    dengan

    mekanisme yang

    disepakati, terutama komunikasi melalui

    email.

    • Setiap bulan dilakukan rapat Panel yang dikordinasi oleh KUK

    untuk

    membahas

    perkembangan

    pembuatan draft

    PNPK

    , menyunting,

    melakukan

    revisi, dan lain-lain

    yang relevan

    . Bila dipandang perlu

    dapat diundang na

    ra sumber yang tidak

    masuk

    dalam Panel

    untuk

    memperoleh

    masukan dalam

    hal-hal

    yang khusus

    .

    • Oalam 3 atau 4 kali pertemuan draft

    diharapkan

    sudah selesai

    dan

    diajukan dalam rapat pleno KUK.

    • Draft

    akhir

    yang

    sudah

    disepakati oleh

    Panel

    dan KUK diajukan

    kepada Oirjen Pelayanan Medis untuk

    dibahas

    dan

    dimintakan

    pengesahannya oleh Menteri Kesehatan.

    Tampilan

    PNPK

    Tampilan PNPK

    dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan

    pengesahan

    dari

    Kementerian Kesehatan berupa

    logo Kemenkes dan

    logo organisasi profesi yang beperan dalam pembuatan PNPK.

    • Nama-nama pakar yang langsung berperan dalam

    pembuatan

    PNPK

    tercantum

    dicantumkan sebagai kontributor.

    Format PNPK

    Format

    baku

    PNPK mencakup

    Judul, Pendahuluan, Metodologi,

    Hasil

    dan Oiskusi, Simpulan dan

    Rekomendasi, Oaf

    tar

    Pus

    taka, Serta

    Lampiran (lihat

    Lampiran

    .

    2

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    22/64

    Bab 4

    Panduan Praktik Klinis

    Panduan praktik

    kl n s (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti

    standar

    prosedur operasional SPO)

    dalam

    Undang-W1dang Praktik

    Kedokteran

    yang

    merupakan

    istilah administratif. Penggantian ini perlu W1tuk

    menghindarkan

    kesalahpahaman

    yang

    mW1gkin terjadi, bahwa standar merupakan hal yang

    harus

    dilakukan

    pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa

    PP

    yang

    dapat

    berupa atau disertai

    dengan

    salah satu atau lebih: alur klinis

    clinical pathway), protokol, prosedur,

    algoritme,

    standing

    order

    PPK: Pengertian mum

    PNPK

    dibuat berdasarkan

    pada

    evidence mutakhir, sehingga bersifat ideal dan

    tidak selalu

    dapat diterapkan

    di semua fasyankes.

    Karena tidak

    ada panduan

    pelayanan yang dapat dilakukan

    untuk semua

    tingkat fasilitas, maka PNPK

    harus

    diterjemahkan sesuai

    dengan

    fasilitas

    setempat menjadi

    PPK.

    Berikut

    contoh-contoh

    mengapa PPK dapat sarna atau tidak di fasyankes yang berbeda:

    PPK

    untuk demam berdarah dengue (OBO) tanpa syok,

    karena

    tidak

    memerlukan peralatan dan keahlian

    canggih

    sarna

    semua

    fasyankes.

    • Oi suatu

    rumah

    sakit tipe

    A

    PPK W1tuk

    penyakit jantung bawaan

    biru

    mencakup pemberian

    prostaglandin,

    tindakan balloon

    atrial septosomy

    (BAS), dilanjutkan

    dengan bedah

    korektii, karena

    semua sumber

    daya

    tersedia. Oi rumah sakit tipe A yang lain fasilitas bedah jantung anak

    tidak

    tersedia, sehingga

    PPK-nya

    adalah

    setelah

    pasien didagnosis,

    diberikan prostaglandin dan dilakukan BAS, pasien harus d i n ~ u k

    • Oi

    rumah

    sakit tipe A dan rumah sakit tipe B yang

    memiliki

    ahli bedah

    saraf, alur klinis clinical pathway) stroke

    non-hemoragik

    memerlukan

    pendekatan

    multidisiplin

    yang antara

    lain

    melibatkan

    ahli bedah saraf.

    NamW1 di

    rumah

    sakit tipe B yang lain ahli

    bedah saraf

    tidak tersedia

    harus dibuat alur

    klinis yang

    berbeda.

    Oengan

    demikian maka PPK bersifat hospit l specific.

    3

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    23/64

    Tujuan PPK mencakup:

    Meningatkan

    mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan

    tertentu

    Mengurangi jumlah

    intervensi

    yang

    tidak perlu atau

    berbahaya

    • Memberikan opsi

    pengobatan

    terbaik dengan keuntungan maksimal

    Memberikan

    opsi pengobatan dengan risiko terkecil

    Memberikan

    tata laksana

    dengan

    biaya

    yang memadai

    enyusunan

    PP

    PPK

    seharusnya

    dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang

    ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam

    pelaksanaannya

    dapat

    dibuat

    secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10

    penyakit

    tersering yang

    ada di tiap bagian . Bila tersedia PNPK, PPK dibuat dengan rujukan utama

    PNPK. Namun

    karena PNPK hanya dibuat

    untuk sebagian kecil

    penyakit

    /

    kondisi klinis, maka sebagian besar PPK dengan segala turunannya) dibuat

    dengan memperhatikan

    fasilitas

    setempat

    dan

    merujuk pada:

    • Pus taka mutakhir berupa artikel asli

    • Systematic

    review

    atau meta-analisis

    • PNPK dari

    negara

    lain

    • Buku ajar

    Panduan

    dari organisasi profesi

    Petunjuk

    pelaksanaan program dari

    Kemenkes

    • Kesepakatan para staf medis

    Oi rumah

    sakit umum

    PPK dibuat

    untuk

    penyakit-penyakit terbanyak untuk

    setiap departemen, sedangkan untuk

    rumah

    sa kit tipe A dan tipe B yang

    memiliki pelayanan subdisiplin harus dibuat PPK

    untuk

    penyakit-penyakit

    terbanyak

    sesuai dengan divisi / subdisiplin masing-masing.

    Pembuatan

    PPK

    dikoordinasi oleh Komite Medis setempat dan berlaku setelah disahkan oleh

    Oireksi.

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    24/64

    lsi PP

    Pada uumnya PPK berisi butir-butir berikut:

    1.

    Pengertian

    2 Anamnesis

    3. Pemeriksaan fisis

    4. Prosedur diagnostik

    5. Diagnosis

    banding

    6.

    Pemeriksaan penunjang

    7

    Terapi

    8. Edukasi

    9

    Prognosis

    10. Daftar pus

    taka

    Perangkat untuk pel ks n n PP

    Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi

    langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan,

    dapat

    dibuat

    clinical

    pathway alur klinis), algoritme,

    protokol,

    prosedur,

    maupun standing order.

    Contoh:

    • Dalam PPK

    disebutkan

    bahwa tatalaksana stroke

    non-hemoragik harus

    dilakukan secara

    multidisipl

    in

    dan dengan

    pemeriksaan serta intervensi

    dari hari

    ke

    hari

    dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke

    non-hemoragik

    sesuai untuk dibuat alur klinis clinical

    pathway CP);

    sehingga perlu

    dibuat CP

    untuk

    stroke

    non-hemoragik.

    • Dalam PPK disebutkan bahwa

    pad

    a

    pasien

    gagal ginjal

    kronik

    perlu

    dilakukan

    hemodialisis. Uraian rinei ten tang

    hemodialisis

    dimuat

    dalam protokol hemodialisis pada dokumen terpisah.

    5

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    25/64

    • Dalam

    PPK disebutkan

    bahwa pada anak dengan

    kejang

    demam

    kompleks perlu

    dilakukan

    ptmgsi

    lumbal. Uraian pelaksanaan

    pungsi

    lumbal tidak dimuat

    dalam

    PPK melainkan dalam prosedur pungsi

    lumbal

    dalam dokumen

    terpisah

    .

    • Dalam tata

    laksana

    kejang demam diperlukan

    pemberian diazepam

    rektal dengan dosis tertentu

    yang

    harus diberikan oleh perawat bila

    dokter

    tidak ada;

    ini diatur dalam

    standing order .

    Penerapan PP

    Panduan Praktik Klinis (termasuk

    turunan-turunannya :

    clinical pathway,

    algoritme, protokol, prosedur, standing orders

    merupakan

    panduan

    yang harus

    diterapkan sesuai dengan keadaan pasien. Oleh karenanya dikatakan bahwa

    semua PPK bersifat rekomendasi

    atau

    advis. Apa yang tertulis

    dalam

    PPK

    tidak

    harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali.

    Berikut

    alasan

    mengapa PPK harus diterapkan dengan memperhatikan kondisi

    pasien

    secara individual.

    1

    PPK

    dibuat

    untuk

    'average patients'.

    Pasien

    dengan demam

    tifoid

    ada

    yang masih dapat bekerja seperti biasa, di sisi lain ada yang hampir

    meninggal. PPK

    dibuat bukan

    untuk

    kedua

    ekstrem tersebut, melainkan

    untuk pasien rata-rata demam tifoid: demam 5 hari atau lebih,

    lidah

    kotor, tidak

    mau

    makan minum,

    mengigau, dan seterusnya.

    2 PPK dibuat untuk penyakit

    atau

    kondisi kesehatan

    tunggal.

    Kembali

    pada

    pasien demam tifoid . Pada

    PPK

    demam tifoid

    seolah-olah

    pasien

    tersebut

    hanya

    menderita

    demam

    tifoid;

    dia tidak

    menderita

    hipertensi

    ,

    tidak ada asma, tidak obes atau malnutrisi, tidak alergi kloramfenikol,

    dan seterusnya.

    Padahal

    dalam

    praktik seorang pasien

    datang

    dengan

    keluhan utama yang sesuai dengan demam tifoid, namun mungkin ia

    juga menderita diabetes, alergi kloramfenikol, hipertensi dan sebagainya.

    Contoh

    lain, seorang

    yang

    menderita kardiomiopati

    obstruktif

    m enurut

    PPK harus diberikan

    propranolol; namun

    bila temyata ia menderita asma

    berat, maka propranolol tidak boleh diberikan. Demikian pula pasien

    gonore yang harusnya diberikan penisilin namun

    tidak boleh diberikan

    karena

    ia alergi penisilin. Atau seorang

    anak yang menderita diare

    16

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    26/64

    berdarah; menumt PPK misalnya

    hams

    diberikan ko-trimoksazol sebagai

    obat

    awal; namun bila ia

    menderita penyakit

    jantung bawaan bim

    dan

    memperoleh warfarin

    maka ko-trimoksasol

    tidak dapat

    diberikan.

    3

    Respons pasien

    terhadap prosedur

    diagnostik

    dan terapeutik sangat

    bervariasi.

    Ada pasien

    yang disuntik

    penisilin

    jutaan

    unit tidak

    apa-apa,

    namun ada

    pasien

    lain yang baru

    disuntik beberapa

    unit sudah

    kolaps

    atau

    manifestasi anafilaksis lain. Hal yang sarna juga terjadi pada

    prosedur diagnostik, misal penggunaan

    zat kontras untuk pemeriksaan

    pencitraan.

    4 PPK dianggap valid pada saat

    dicetak. Kemajuan

    teknologi kesehatan

    berlangsung

    amat

    cepat. Bila

    suatu obat yang semula dianggap

    efektif

    dan aman, namun setahun kemudian terbukti memiliki efek samping

    yang

    jarang

    namun fatal, misalnya disritmia berat, maka

    obat tersebut

    tidak boleh diberikan. Di lain sisi, bila ada obat lain yang lebih efektif,

    tersedia, dapat dijangkau, lebih aman, lebih sedikit efek sampingnya,

    maka obat

    tersebut hams

    diberikan sebagai

    pengganti obat

    yang ada

    dalam PPK.

    5

    Praktik kedokteran

    modem menghamskan

    kita

    mengakomodasi

    apa

    yang dikehendaki oleh keluarga

    dan

    pasien. Sesuai dengan paradigma

    evidence-based

    practice

    yakni

    dalam

    tata laksana

    pasien diperlukan

    kompetensi

    dokter,

    bukti

    ilmiah

    mutakhir,

    serta

    preferensi pasien

    dan

    keluarga), maka clinical decision m king process hams menyertakan

    persetujuan pasien. Bila menumt ilmu kedokteran ada obat atau

    prosedur

    yang sebaiknya

    diberikan,

    namun

    pasien

    atau keluarganya

    tidak setuju, maka

    dokter

    harus mematuhi kehendak

    pasien, tentunya

    setelah pasien diberikan penjelasan

    yang

    lengkap.

    Orang yang paling berwenang menilai secara

    komprehensif

    keadaan pasien

    adalah dokter yang bertugas merawat. Dialah

    yang

    akhimya menentukan

    untuk memberikan atau tidak memberikan obat atau

    prosedur

    sesuai dengan

    yang tertulis dalam PPK. Dalam hal ia tidak melaksanakan apa

    yang ada

    dalam

    PPK,

    maka

    ia

    harus

    menuliskan alasannya

    dengan jelas

    dalam

    rekam

    medis, dan ia hams

    siap

    untuk

    mempertanggungjawabkannya.

    Bila ini tidak

    dilakukan

    maka

    dokter

    tersebut dianggap lalai melakukan

    kewajibannya

    kepada pasien.

    17

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    27/64

    Revisi PP

    PPK

    merupakan

    panduan terkini

    untuk

    tata

    laksana

    pasien,

    karenanya harus

    selalu

    mengikuti kemajuan

    ilmu dan teknologi kedokteran .

    Untuk

    itu PPK

    secara periodik

    perlu dilakukan

    revisi,

    biasanya

    setiap

    2

    tahun. Idealnya

    meskipun

    tidak ada perbaikan, peninjauan tetap

    dilakukan

    setiap

    2

    tahun

    .

    Masukan

    untuk revisi

    diperoleh

    dari

    PNPK

    yang baru bila ada),

    pustaka

    mutakhir, serta pemantauan rutin apakah PPK

    selama

    ini

    dapat

    dan

    sudah

    dikerjakan

    dengan

    baik. Proses formal udit

    kl n s

    dapat merupakan sumber

    yang berharga

    untuk

    revisi PPK; namun bila

    audit

    klinis belum

    dilaksanakan,

    pemantauan

    rutin merupakan sumber

    yang penting pula .

    Untuk menghemat

    anggaran,

    di

    rumah-rumah

    sakit

    yang

    sudah mempunyai

    intranet , PPK dan panduan lain dapat di upload

    yang

    dapat

    diakses setiap saat

    oleh

    para dokter

    dan profesionallainnya, dan bila perlu dicetak.

    8

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    28/64

    Bab

    5

    lur klinis penuniang PPK y ng

    lain

    Perangkat yang diperlukan

    untuk

    pelaksanaan PPK

    tertentu

    perlu diuraikan

    lebih lanjut

    dalam

    Bab terpisah ini, mengingat

    terdapatnya kecenderungan

    untuk

    terdapatnya perbedaan persepsi, terutama yang

    menyangkut

    alur klinis

    clinical pathway).

    lur klinis Clinical Pathway)

    Clinical

    pathway

    (CP, alur klinis) memiliki banyak sinonim, di antaranya care

    pathway

    care map integrated care

    pathways

    multidisciplinary pathways of

    care pathways of care collaborative care

    pathways.

    CP

    dibuat untuk

    memberikan

    rincian

    apa yang harus dilakukan

    pada

    kondisi klinis tertentu.

    CP

    memberikan rencana tata laksana hari

    demi hari dengan standar pelayanan

    yang dianggap sesuai.

    Pelayanan

    dalam

    CP

    bersifat multidisiplin

    sehingga

    semua pihak

    yang

    terlibat dalam pelayanan dokter/dokter gigi, perawat,

    fisioterapis, dll) dapat

    menggunakan

    format yang sarna. Kelebihan format ini

    adalah

    perkembangan

    pasien

    dapat

    dimonitor

    setiap hari, baik intervensi

    maupun outcome-nya.

    Oleh karena itu

    maka

    CP paling layak

    dibuat untuk

    penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan

    pendekatan multidisiplin dan

    perjalanan

    klinisnya

    dapat diprediksi pada setidaknya 70 kasus). Bila dalam

    perjalanan klinis

    ditemukan

    hal-hal

    yang menyimpang,

    ini

    harus

    dicatat

    sebagai

    varian

    yang

    harus

    dinilai lebih lanjut.

    Perjalanan klinis

    dan outcome penyakit yang dibuat dalam CP dapat

    tidak

    sesuai

    dengan harapan

    karena:

    memang

    sifat penyakit pada individu tertentu,

    • terapi tidak

    diberikan

    sesuai

    dengan ketentuan,

    • pasien tidak mentoleransi obat, atau

    terdapat ko-morbiditas

    .

    19

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    29/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    30/64

    Berikut adalah

    contoh

    CP untuk

    diare

    pada

    bayi dan anak, yang secara

    keseluruhan perjalanan

    penyakitnya

    sangat bervariasi

    sehingga biasanya

    tidak dibuat CP, namun dengan kriteria

    tertentu

    yang

    ketat dapat

    dibuat CP.

    Contoh

    P untuk

    diare

    kut

    pada b yi dan n k

    Kriteria inklusi (pasien

    harus memenuhi

    semua yang

    tersebut

    di bawah ini)

    • Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5

    tahun

    Menderita diare

    akut

    tanpa komplikasi

    Perkiraan

    derajat dehidrasi 5

    hari

    Pasien harus dikeluarkan dari

    CP dan

    dirawat dengan perawatan biasa)

    bila

    selama

    perawatan

    salah

    satu dari hal-hal berikut terjadi:

    Tidak terdapat perbaikan

    klinis

    dalam waktu

    48 jam

    • Terdapat muntah

    empedu

    dengan nyeri perut

    • Diagnosis

    awal

    diragukan

    • Tinja berdarah

    ormat P

    CP

    adalah

    dokumen

    tertulis. Ter

    dapat

    pelbagai jenis

    format

    CP

    yang

    tergantung

    pada

    jenis penyakit

    atau

    masalah serta kesepakatan para

    profesional.

    Namun pad

    a

    umumnya format CP berupa

    tabel yang

    kolomnya

    2

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    31/64

    merupakan waktu hari, jam),

    sedangkan barisnya

    merupakan observasi /

    pemeriksaan

    /

    tindakan

    / intervensi

    yang

    diperlukan.

    Format CP dapat

    amat

    rumit dan rinci misaInya pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu;

    bila ini

    melibatkan banyak obat maka menjadi

    amat rumit).

    Sebagian apa yang

    harus diisi

    dapat merupakan

    check 

    li

    st

    namun

    tetap harus diberikan

    ruang

    untuk menuliskan

    hal-hal yang perJu dicatat. Ruang yang tersedia untuk

    mencatat

    hal-hal yang diperlukan juga

    dapat

    am at terbatas, lebih-Iebih fonnat

    yang sarna

    diisi oleh

    semua

    profesi

    yang

    terlbat

    dalam perawatan

    karena sifat

    multidisiplin

    CP

    o

    lgoritme

    Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart

    dari

    pohon pengambilan

    keputusan. Dengan format ini

    dapat

    dilihat secara cepat

    apa

    yang harus

    dilakukan

    pada situasi tertentu.

    Algoritme

    merupakan

    panduan yang

    efektif

    dalam

    beberapa

    keadaan

    klinis tertentu

    misaInya

    di ruang gawat darurat

    atau

    instalasi gawat darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang

    darurat

    , dengan

    menggunakan algoritme ia dapat

    melakukan tindakan yang

    cepat untuk

    memberikan pertolongan.

    rotokol

    Protokol merupakan panduan tata laksana

    untuk

    kondisi atau situasi tertentu

    yang

    cukup kompleks. MisaInya dalam PPK

    disebutkan

    bila pasien mengalami

    atau

    terancam mengalami

    gagal napas dengan kriteria tertentu

    perlu dilakukan

    pemasangan

    ventilasi

    mekanik. Untuk

    ini

    diperlukan

    panduan

    berupa

    protokol

    bagaimana

    melakukan pemasangan ventilasi mekanik dari

    pemasangan endotracheal tube mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan

    pernapasan bagaimana pemantauannya apa yang harus

    diperhatikan

    pemeriksaan

    berkala

    apa yang harus dilakukan dan seterusnya. Dalam

    protokol harus termasuk siapa yang

    dapat

    melaksanakan komplikasi yang

    mungkin timbul

    dan

    cara pencegahan atau mengatasinya kapan suatu

    intervensi harus dihentikan dan seterusnya.

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    32/64

      rosedur

    Prosedur merupakan uraian

    langkah-demi-langkah untuk

    melaksanakan tugas

    teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat misalnya cara

    memotong dan mengikat

    talipusat bayi

    baru

    lahir,

    merawat

    luka,

    suctioning

    pemasangan pipa nasogastrik , atau oleh dokter misalnya pungsi lumbal atau

    biopsi sumsum tulang .

    tanding

    orders

    Standing

    or ers

    adalah suatu set

    instruksi dokter kepada

    perawat

    atau

    profesional

    kesehatan

    lain

    untuk melaksanakan

    tugas

    pada saat dokter

    tidak

    ada

    di

    tempat. Standing or ers dapat diberikan oleh

    dokter

    pada pasien tertentu,

    atau secara umum

    dengan

    persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan

    pascabedah

    tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian

    antikejang per rektal

    untuk

    pasien kejang, defibrilasi

    untuk

    aritmia tertentu.

    3

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    33/64

    24

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    34/64

      ab

    6

    isclaimer

    Penyangkalan,

    Wewanti)

    Sejalan dengan

    uraian dalam

    bab

    terdahulu

    ,

    dalam

    setiap dokumen tertulis

    PPK serta perangkat implementasinya mutlak

    harus dituliskan disclaimer

    wewanti, penyangkalan). Hal ini amat diperlukan untuk: (1) menghilangkan

    kesalahpahaman atau salah persepsi tentang arti kata

    standar ,

    yang bagi

    sebagian

    orang

    dimaknai sebagai sesuatu yang harus dilakukan tanpa

    kecuali"; 2) menjaga

    autonomi

    dokter bahwa keputusan klinis merupakan

    wewenangnya sebagai

    pihak

    yang dipercaya oleh pasien

    untuk

    memberikan

    pertolongan medis.

    Oalam

    disclaimer

    (yang harus dicantumkan

    pada

    setiap dokumen PPK)

    harus

    tercakup butir-butir

    yang

    telah dikemukakan

    di

    atas, sebagai berikut:

    PPK dibuat

    untuk

    ver ge

    patients

    PPK dibuat

    untuk

    penyakit

    /

    kondisi patologis tunggal

    • Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi

    PPK

    dianggap valid pada

    saat

    dicetak

    • Praktik

    kedokteran

    modem harus lebih mengakomodasi preferensi

    pasien dan keluarganya

    Disclaimer

    harus dicantumkan di bagian

    depan

    setiap buku PPK. Oi luar negeri

    seringkali disclaimer mencakup banyak hal lain yang rinci, misalnya pemyataan:

    • PPK berisi

    panduan

    praktis, tidak berisi

    uraian

    lengkap tentang

    penyakit

    / kondisi

    • PPK

    bukan

    merupakan hal terbaik

    untuk semua

    pasien

    • PPK bukan merupakan standard

    o

    medic l c re

    • Penyusun

    tidak

    menjamin

    akurasi

    informasi yang

    ada dalam

    PPK

    • Penyusun tidak bertanggung jawab terhadap hasil

    apa pun

    akibat

    penggunaan PPK

    • Bila dokter ragu disarankan melakukan konsultasi

    25

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    35/64

    26

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    36/64

      ab

    enutup

    Dokumen

    ini

    diharapkan

    dapat menjadi panduan bagi penyusun standar

    pelayanan kedokteran

    yang sesuai

    dengan kebutuhan dan

    kemarnpuan

    masing-masing

    organisasi profesi fasilitas

    maupun

    fasilitas

    pelayanan

    kesehatan.

    Dengan demikian diharapkan

    dapat

    disusun standar pelayanan agar

    terselenggara pelayanan medis

    yang

    efektif efisien

    bermutu

    dan

    merata

    sesuai

    sumber

    daya

    fasilitas prafasilitas

    dana dan prosedur

    serta

    metode yang

    memadai menurut jenis

    dan

    strata pelayanan kesehatan masing-masing.

    Dalam

    penerapannya

    PPK

    perlu terlebih dahulu dijabarkan

    oleh

    pihak

    rumah

    sakit

    disesuaikan sumber daya yang

    dimiliki.

    27

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    37/64

    Lampiran

    1

    Format

    Laporan PNPK

    Laporan PNPK

    rata-rata setebal50-100

    halaman,

    namun

    sangat bergantung

    pad

    a keluasan topik

    yang dibahas

    .

    Format

    laporan

    PNPK secara umum

    adalah

    sebagai berikut:

    Judul

    Daftar isi

    Daftar

    tabel, Gambar, Singkatan

    Ringkasan Eksekutif (Bahasa

    Inggris)

    Bab 1.

    Pendahuluan:

    Berisi

    pembenaran

    / alasan

    mengapa diperlukan PNPK

    ,

    dengan

    selalu

    mencantumkan salah satu atau

    lebih

    high v

    olume

    , high risk, high

    cost, high variability

    Bab

    2 Metodologi

    Pertanyaan

    klinis utama

    • Strategi pencarian bukti:

    database

    y

    ang

    dikunjungi,

    • Telaah kritis

    Peringkat

    bukti

    • Derajat

    rekomendasi

    Bab

    3

    Hasil dan Pembahasan

    Bab

    4

    Simpulan

    dan rekornendasi

    Daftar

    Pustaka

    Lampiran

    Catatan:

    Format laporan bila perlu dapat dimodifikas i namun butir-butirnya tetap

    dipertahankan.

    Misalnya

    rekomendasi untuk topic te

    rt

    entu dapat

    dikumpulkan

    pada

    akhir

    PNPK

    namun untuk

    topic lainnya lebih memadai bila dibuat per jenis bahasan.

    28

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    38/64

    Lampiran 2

    Contoh Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

    Berikut

    adalah contoh

    beberapa

    judul PNPK

    yang

    setara dengan National

    Clinical Practice Guidelines dari Indonesia dan luar negeri. Perhatikan

    bahwa

    PNPK mencakup satu kondisi

    spesifik

    yang memenuhi

    salah

    satu atau

    lebih

    kriteria

    high volume, high risk, high

    s

    t, high variability .

    PNP

    Indonesia

    1.

    PNP

    Tata Laksana HIV AIDS

    2. PNP Penanganan Trauma

    3.

    PNP

    Tata Laksana Bayi Berat Lahir Rendah

    4 PNP

    Tata Laksana Eklamsia

    5.

    PNP

    Tata Laksana Tuberkulosis

    6. PNP Asfiksia Neonaturum

    7 PNP

    Epilepsi

    pada

    Anak

    8.

    PNP

    Tata laksana Talasemia

    9. PNP Tata Laksana Penyakit Gagal Ginial Terminal

    10

    PNP

    Sepsis

    pada

    Dewasa

    11

    PNP

    Diabetes Melitus

    12 PNP

    Karsinoma

    Payudara

    13

    PNP

    Peritonitis Pasca tukak lambung

    14 PNP Tata Laksana Penyakit Hirschsprung

    15 PNP

    Pertumbuhan Janin

    Terhambat

    16

    PNP

    Ketuban Pecah Dini

    17

    PNP

    Perdarahan

    Pascasalin

    9

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    39/64

      linical Practice Guidelines

    ancanegara

    American Association of Clincal Endocrinologists . Medical Guideline for Clinical

    Practice for the Management

    of

    Diabetes Mellitus.

    htt:p:llwww.aace.comlpub/pdflguidelinesIDMGuidelines2007.pdf

    American

    Academy

    of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and

    Evaluation

    of

    the Child With

    Attention-Deficit!Hyperactivity

    Disorder.

    h tt p :

    llaappol

    icy.aappub!ica tions.org!c gi/reprin t/ped i trics: 1 05/5/1158 pd f

    Guideline

    for Alzheimer's Disease

    Management.

    htt:p:llwww caalz orgIPDF files/Guideline-FullReport-CA.pdf

    ACC/AHA

    2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart

    Disease. htt:p:Ucirc ahajournals org/cgilreprint/I18/23/2395

    ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of

    Adults

    With Congenital Heart

    Disease: Executive Summary. 49

    halaman,

    202 rujukan.

    http://circ.aha;ou rna s o r ~ c g i l r e p r i n t/118/23/2395

    Americal

    College of Cardiology / American

    Heart

    Association (2002): Guideline

    update

    for the management of chronic stable angina. 136 halaman, 1053 rujukan

    MOH

    Malaysia. Clinical Practice

    Guidelines

    Management

    of

    Dengue

    Fever in

    Children, 2005. 22

    halaman,

    33 rujukan. hllp://www.acadmed.org.my

    Malaysian Society of Neurosciences,

    Academy

    of Medicine Malaysia, Ministry of

    Health Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37 halaman, 150

    rujukan

    .

    h l t p : l l w w w . a c a d m e d . o r ~ . m }

    Indeks untuk pelbagai jenis CPG di Malaysia

    dapat

    diakses

    melalui

    http://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinical 

    Practice Guidelines

    Management

    of

    Dengue

    Fever

    n

    Children,

    2005. 22

    halaman,

    33

    rujukan

    .

    htt:p:llwww acadmed org my

    Malaysian Society of Neurosciences,

    Academy

    of Medicine Malaysia, Ministry of

    Health

    Malaysia. Clinical practice guidline. Management of stroke. 37

    halaman,

    150

    rujukan . htt:p:llwww .

    acadmed.org.my

    Singapore

    MOH Clinical Prctice

    Guideline

    2004.

    Management

    of atrial

    fibrillation. http:Uwww.moh.gov.sg/cpg 

    30

    http:///reader/full/05/5/1158.pdhttp:///reader/full/05/5/1158.pdhttp://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinicalhttp:///reader/full/Uwww.moh.gov.sg/cpghttp:///reader/full/05/5/1158.pdhttp://www.acadmed.org.my/index.cfmMOHMalaysia.Clinicalhttp:///reader/full/Uwww.moh.gov.sg/cpg

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    40/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    41/64

    PPK

    emam tifoid pada anak

    atasan dan uraian umum

    Demam

    t ifoid

    merupakan

    penyakit

    endemis

    di

    Indonesia

    yang disebabkan

    oleh infeksi

    sistemik

    Salmonella;

    96 kasus demam t ifoid

    disebabkan S

    typhi sisanya disebabkan

    oleh S. poratyphi. Sembilan puluh

    persen

    kasus

    demam

    t ifoid terjadi pada umur 3-

    19

    tahun,

    kejadian meningkat setelah

    umur 5 tahun.

    Pada minggu pertama sakit, demam

    t ifoid

    sangat sukar

    dibedakan

    dengan

    penyakit

    demam lainnya.

    Untuk memastikan

    diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan

    kuman untuk

    konfirmasi.

    Patogenesis

    Kuman masuk

    melalui

    makanan/minuman, setelah

    melewati lambung kuman

    mencapai

    usus halus {ileum} dan setelah

    menembus

    dinding

    usus sehingga

    mencapai

    folikel limfoid

    usus halus {plaque Peyeri}. Kuman

    ikut aliran limfe

    mesenterial

    ke

    dalam sirkulasi darah

    {bakteremia primer} mencapai jaringan RES {hepar,

    lien, sumsum

    tulang

    untuk

    bermultiplikasi}.

    Setelah mengalami

    bakteriemi

    kedua, kuman mencapai sirkulasi

    darah untuk

    menyerang organ lain {intra dan

    ekstra-intestinal}.

    Masa

    inkubasi adalah

    10-14 hari.

    Anamnesis

    Demam

    naik secara

    bertahap

    t iap

    hari, mencapai

    suhu

    tertinggi

    pada

    akhir minggu

    pertama, minggu kedua demam

    terus menerus

    tinggi

    .

    Anak sering

    mengigau

    (delirium),

    malaise,

    letargi,

    anoreksia, nyeri

    kepala,

    nyeri perut, diare

    atau konstipasi, muntah,

    perut kembung. Pada demam t ifoid berat

    dapat

    dijumpai penurunan kesadaran,

    kejang, dan ikterus.

    Pemeriksaan lisis

    Gejala

    klinis

    bervariasi

    dari

    yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran

    menu run, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid, yaitu di bagian tengah

    kotor

    dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus,

    hepatomegali lebih sering dijumpai

    daripada splenomegali. Kadang dapat

    terdengar

    ronki pada pemeriksaan paru.

    Pemeriksaan laboratorium

    arah

    tep

    Anemia,

    pada

    umumnya

    terjadi

    karena karena

    supresi sumsum

    tulang,

    defisiensi

    besi,

    atau

    perdarahan usus

    • Leukopenia, namun

    jarang kurang

    dari

    3000/ul

    3

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    42/64

    • Limfositosis relatif

    Trombositopenia

    terutama

    pada

    demam

    t ifoid berat

    emeriksaan

    ser gi

    Serologi

    Widal:

    kenaikan

    titer S typhi titer 0 zl :2 atau

    kenaikan

    4 kali titer

    fase

    akut

    ke

    fase

    konvalesens.

    Kadar

    IgM

    dan IgG Typhi-dot)

    iakan Salmonela

    • Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari

    perjalanan penyakit

    • Biakan sumsum

    tulang

    masih positif sampai minggu ke-4.

    emeriksaan

    radi gis

    Foto

    toraks apabila

    diduga

    terjadi komplikasi pneumonia

    Foto abdomen digunakan apabila diduga terjadi

    komplikasi intra-intestinal

    seperti perforosi

    usus atau

    perdarahan

    saluran cerna. Pada

    perforasi

    usus

    tampak

    distribusi udara tak merata tampak air -fluid level, bayangan

    radiolusen di daerah hepar dan udara bebas pada abdomen.

    Penyulit

    • Perforasi usus

    atau perdarahan

    sa luran cerna:

    suhu

    menurun, nyeri abdomen

    muntah, nyeri tekan pada palpasi bising usus menurun sampai

    menghilang

    defen e museulaire positif pekak hati hilang

    • Ekstraintestinal:

    ensefalopati tifoid

    hepatitis tifosa meningitis,

    pneumonia syok

    septik pielonefritis

    endokarditis, osteomielitis, dll.

    Diagnosis

    b nding

    • Stadium dini: influenza gastroenteritis bronkitis bronkopneu- monia

    • Tuberkulosis,

    infeks

    i jamur sistemik, malaria.

    • Demam tifoid

    berat

    : sepsis, leukemia

    limfoma.

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    43/64

    Tata laksana

    edikamentosa

    Antipiretik bila

    suhu

    tubuh >

    38,5

    °C.

    Kortikosteroid dianjurkan pada demam

    t ifoid

    be

    ra t

    .

    • Antibiotik (berturut-turut sesuai Iini

    pengobatan)

    1. Kloramfenikol drug of choice) 50- 100 mg/kg/hari , oral

    atau

    IV,

    dibagi dalam

    4 dosis

    selama

    10 -

    14

    hari, tidak

    dianjurkan

    pada

    leukosit < 2000/1-11 , dosis maksimal

    2g/hari

    atau

    2. Amoksisilin

    150-200 mg/kg/hari, oral

    atau

    IV

    selama 14 hari

    3. Seftriakson

    20-80

    mg/kg/hari selama 5- 10 hari

    Tindakan

    bed h

    Tindakan bedah perlu dilakukan segera

    bila

    terdapat perforasi

    usus.

    Konsultasi

    Bedah

    Anak bila

    dicurigai komplikasi

    perforasi usus.

    Pencegahan dan pendidikan

    Higiene perorangan dan lingkungan

    Demam

    tifoid ditularkan

    melalui rute

    oro-fekal,

    maka pencegahan utama

    memutuskan rantai tersebut

    dengan meningkatkan higiene perorangan dan

    lingkungan, seperti

    mencuci

    tangan sebelum makan, penyediaan air

    bersih,

    dan

    pengamanan pembuangan

    Iimbah

    feses.

    • Imunisasi

    1. Imunisasi

    aktif terutama diberikan bila terjadi kontak

    dengan

    pasien

    demam tifoid, terjadi kejadian

    luar

    biasa, dan untuk turis

    yang

    bepergian

    ke

    daerah endemik.

    2.

    Vaksin polis

    akarid

    a capsular i polysaccharide),

    pada

    usia 2 tahun

    atau

    lebih diberikan secara intramuskular dan

    diulang

    setiap

    3 tahun.

    3.

    Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan

    pada usia > 6 tahun

    dengan

    interval selang

    sehari

    (hari

    1,

    3,

    dan

    5), ulangan setiap 3-5

    tahun.

    Vaksin ini belum beredar

    di

    Indonesia, terutama direkomendasikan

    untuk turis

    yang bepergian

    ke

    daerah endemik.

    aftar pustaka

    1. Feigin RD Demmler GJ,

    Cherry

    JD Kaplan SL.

    Textbook

    of

    pediatric

    infectious

    diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    44/64

    2. Long

    SS

    Pickering LK Prober CG. Principles

    and

    practice of

    pediatric

    infectious

    diseases. 2nd ed. Phi ladelphia: Churchill Livingstone;

    2003.

    3. Gershon AA, Hotez P Katz SL. Krugman's infectious disease of children. th ed.

    Philadelphia:

    Mosby; 2004.

    4. Pomerans AJ, Busey

    SL

    Sabnis

    S.

    Pediatric

    decision

    making

    strategies.

    WB

    Saunders:

    Philadelphiai 2002.

    PPK: Hipoglikemia

    Batasan

    dan raian

    Kadar

    glukosa

    darah

    <

    60 mg/dL

    atau

    kadar glukosa darah

    <

    80 mg/dL

    dengan

    gejala klinis.

    Hipoglikemia pada DM

    terjadi

    karena:

    Kelebihan obat

    / dosis

    obat: terutama

    insulin,

    atau abat hipoglikemik oral.

    Kebutuhan tubuh akan

    insulin

    yang

    relatif menu run:

    gaga

    I

    ginjal k r ~ n i k pasco

    persalinan.

    Masukan makan t idak adekuat:

    jumlah

    kalori

    /

    waktu makan

    t idak

    tepat.

    Kegiatan

    jasmani berlebihan.

    Diagnosis

    Gejala dan tanda

    klinis:

    Stadium parasimpatik

    :

    lapar

    mual t

    ekanan

    darah turun

    Stadium gangguan otak ring

    an:

    lemah

    lesu, sulit

    bicara kesulitan menghitung

    sementara.

    • Stadium simpatik:

    keringat

    dingin pada

    muka

    bibir

    atau tangan

    gemetar

    • Stadium

    gangguan otak berat:

    t idak sadar

    dengan atau

    tanpa kejang

    Anamnesis

    • Penggunaan preparat insulin

    atau

    obat hipoglikemik

    oral:

    dosis

    terakhir

    waktu

    pemakaian terakhir perubahan

    dosis.

    • Waktu

    makan terakhir

    jumlah masukan

    gizi.

    35

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    45/64

    • Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.

    • Lama menderita OM, komplikasi OM.

    • Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.

    • Penggunaan

    obat

    sistemik

    lainnya:

    penghambat adrenergik p dll.

    Pemeriksaan fisis

    • Pucat, diaforesis,

    • Tekanan darah

    • Frekuensi denyut

    jantung

    • Penurunan

    kesadaran

    • Oefisit

    neurologik fokal

    transien

    Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:

    1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

    2. Kadar glukosa plasma rendah

    3. Gejala

    mereda setelah kadar

    glukosa

    plasma

    meningkat

    iagnosis banding

    Hipoglikemia karena

    o

    Obat

    :

    o sering): insulin,

    sulfonilurea,

    alkohol,

    o

    kadang):

    kinin,

    pentamidine

    o jarang): salisilat, sulfonamid

    o Hiperinsulinisme endogen:

    o Insulinoma

    o

    Kelainan

    sel

    p

    enis

    lain

    o

    Sekretagogue

    :

    sulfonilurea

    o Autoimun

    o Sekresi insulin ektopik

    6

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    46/64

    0 Penyakit

    kritis:

    0 Gagal hati

    0 Gagal ginjal

    0

    Gagal

    jantung

    0

    Sepsis

    0 Starvasi

    dan

    ina

    nisi

    0

    Defisiensi endokrin:

    o

    Kortisol, growth

    hormone

    o

    Glukagon, epinefrin

    o Tumor

    non-sel

    B

    o

    Sorkoma

    o Tumor

    adrenokortikal,

    hepatoma

    o

    leukemia,

    limfoma,

    melanoma

    o

    Pasco-prandial:

    o

    Reaktif

    (setelah

    operasi

    gaster)

    o Diinduksi alkohol

    emeriksaan

    penunjang

    • Tes fungsi 9

    inja

    I

    es

    fungsi hati

    • C-peptide

    ata

    laksana

    Stadium

    permulaan

    (sadar )

    Berikan gula

    murni 30

    gram (2

    sendok

    makan) atau sirop/permen gula murni (bukan

    pemanis

    pengganti gula

    atau

    gula diet/gula diabetes)

    dan

    makanan yang

    mengandung karbohidrat

    Stop

    obat

    hipoglikemik sementara,

    • Pantau

    glukosa

    darah sewaktu t iap 1-2

    jam

    Pertahankan GD sekitor 200 mg d l

    (

    bila

    sebelumnya t idak

    sador)

    Cori penyebab

    37

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    47/64

    Stadium lanjut(komahipoglikemiaatau t idaksadar+curiga

    hipoglikemia):

    Diberikan

    larutanDekstrosa40%

    sebanyak

    2

    flakon

    (=50mL bolus intravena,

    • DiberikancairanDekstrosa 10 % perinfus,6

    jamper

    kolf,

    • Periksa

    GD

    sewaktu

    (GDs),

    kalau

    memungkinkan

    dengan

    glukometer:

    o BilaGDs

    100mg /dL

    sebonyok

    3

    koli berturut-turut,

    pemontouon

    GDs

    setiop 4

    jom,

    dengon protokol

    sesuoi

    di

    otas. Bilo

    GDs

    >

    200 mg/dL

     

    pertimbongkon

    menggonti infus

    dengon

    Dekstroso5%

    otou

    NoCI0 9 %.

    7. BiloGDs> 100mg/dL

    sebonyok

    3 koli berturut-turut,sliding sc le tiop6 jom:

    G ~

    R

    (mg!dLl (Unit.subkutonl

    350

    20

    • Bilo

    hipoglikemio

    belum

    terotosi, dipertimbongkon pemberion ontogonis

    insulin,

    seperti:

    odrenolin, kortison dosis tinggi,

    otou glukogon 0,5-

    1 mg IV / 1M

    (bilo

    penyebobnya insulin)

    38

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    48/64

    • Bila pasien

    belum

    sador,GDs

    sekitor

    200mg/dL:Hidrokortison 100

    mg

    per4 jam

    selama 1 2 jam

    atauDeksametason 10mgIV

    bolus

    dilanjutkan

    2

    mg t iap

    6 jam

    dan

    Manitol 1,5- 2 g/kgBB IV

    setiap

    6-8 jam.

    Dicari

    penyebab

    lainkesadoran

    menurun

    aftar Pustaka

    1.

    PERKENI.

    Petunjuk Praktis Pengelolaan

    Diabetes

    Melitus Tipe

    2002.

    2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium

    PenatalaksanaanKedaruratan

    di

    Bidang IImu Penyakit

    Dalam.Jakarta,

    15-16

    April

    2000:83-8.

    3. CryerPE. Hypoglycemia. In

    Braunwald

    E,

    Fauci AS,

    Kasper

    DL, Hauser SL, Longo

    DL,

    Jameson Jl.Harrison's Principles

    of

    Internal Medicine.15'h

    ed

    . New York:

    McGraw

    Hill,

    2001

    :2138-43.

    PPK Luka Bakar

    Kriteria diagnosis

    • Kerusakankulit

    akibat

    trauma,panas, listrik, kimia,radiasi.

    1. Derajat

    kedalaman

    : kerusakanhanyamengenai

    epidermis.

    II

    : kerusakan

    sampaisebagiandermis.

    IV

    :

    kerusakan

    seluruh

    dermisatau lebihdalam.

    2. Luas lukabakardalam% dari luas permukaantubuh

    3. Lokasi lukabakar.

    Konsultasi

    • Disiplin ilmu

    lain

    sesuai

    dengan

    penyakit yang menyertai

    atau komplikasi

    yang

    timbul.

    Perawatan S

    • Rawat

    inapdiberlakukan

    untuk lukaderajat II

    atau

    IV:

    Luka

    bakarderajat

    seluas

    >

    10%pada

    anak-anak,

    >

    15%pada

    dewasa.

    Derajat

    IV > 2%.

      9

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    49/64

    Luka bakar disertai trauma be rat

    lain, trauma

    inhalasi.

    Luka

    bakar

    listrik.

    Luka

    bakar

    mengenai

    wajah, tangan,

    kaki,

    kemaluan, perineum.

    Terapi

    • Didahulukan

    penanggulangan

    terhadap gangguan jalan napas dan sirkulasi.

    Perkiraan

    jumlah

    cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I diperkirakan

    memerlukan:

    (berat badan dalam kg

    x % luas

    luka bakar

    x 4) cc

    ringer

    laktat.

    Terapi pada luka

    Derajat

    II,

    obat topikal

    untuk

    luka.

    Derajat IV, obat topikal

    yang dapat

    menembus

    skar

    (silversulfadiazin).

    Antibiotik bila luka

    kotor.

    Toksoid tetanus 1 cc setiap 2 minggu, 3 x berturut-turut. ATS diberikan pada

    semua

    yang

    belum

    pernah mendapat

    toksoid.

    Sukralfat

    sebagai

    protektor

    mukosa lambung

    pad

    a luka bakar luas.

    Dipuasakan

    sementara bila ada

    gangguan

    saluran cerna.

    Diberikan

    nutrisi

    enteral

    dini

    (sedapatnya

    dalam 8

    jam pertama

    pasca

    cedera);

    diperlukan asupan

    kalori dan

    protein tinggi.

    Fisioterapi.

    Untuk trauma karena bahan kimia,

    perlu dibilas secara

    tuntas

    dengan air.

    Tindakan

    pembedahan

    dilakukan

    untuk membuang kulit yang

    mati (skar).

    Jika

    mung kin dilanjutkan dengan skin

    graft

    (SISG). Pembedahan ini dapat dilakukan

    setelah

    diyakini sirkulasi

    stabil.

    enyulit

    • Gangguan

    saluran napas.

    Gangguan

    sirkulasi

    bila

    berlanjut

    dapat menyebabkan

    kegagalan organ

    multipel.

    Kelebihan atau kekurangan

    cairan

    maupun elektrolit.

    Infeksi pada

    kulit, saluran napas, sa

    luran

    kemih.

    U I kus stres.

    Parut hipertrofi dan kontraktur,

    untuk

    jangka

    panjang.

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    50/64

    Deformitas penampilan

    yang

    hebat.

    S RS (systemic infl mm tory responsesyndrome) .

    In ormed

    onsent

    • Perlu tertulis

    (derajat luka nakar, persentase luka

    bakar

    dari

    total luas

    permukaan

    tubuh,area tubuh yang

    terkena,

    penyebab).

    Bila

    dilakukan

    t indakan debridemen/pembersihan luka bakar atau

    penutupan

    luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi dengan risiko kegagalan

    umumatau kegagalan penutupan /penambalan skin

    gr ft

    Standar tenaga

    Dokter

    Umumuntuk

    luka

    bakar

    ring

    an.

    Dokter

    Spesialis

    Bedah

    yang

    berkedmpung pada luka bakar berat.

    Paramedis yang

    berkedmpung

    pada perawatan luka

    bakar.

    Dokter spesilais

    bedah

    plastik.

    Lama

    perawatan

    • Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat

    sampai luka

    lebih

    kedl

    dari indikasi perawatan.

    Masa

    pemulihan

    • Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun

    atau

    lebih

    bergantung pada

    parut

    yang

    terjadi.

    uaran

    • Sembuhdengan

    kecacatan

    warna kulit saja

    sampai kecacatan

    berat,

    t idak dapat

    menggerakkan

    sendi.

    Kematian.

    Autopsi risalah rapat

    Mungkin diperlukan bila terjadi kematian. Luas dan

    beratnya

    luka bakar dapat

    menjadi

    penyebab langsung kematian. Penyebab lain beragntung pada

    kegagalan

    fungsi

    organ yang

    ditemukan.

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    51/64

    PPK Mola hidatidosa

    efinisi

    Suatu kelainan berupa proliferasi sel tropoblas kehamilan yang abnormal.

    Patologi

    Dapat berupa mola hidatidosa

    komplit

    atau

    parsial.

    Mola Hidatidosa komplet

    mempunyai kariotipe 46,XX yang semua berasal dari paternal.

    Secara

    klinik

    tidak

    dijumpai embrio atau fetus kecuali pada

    kehamilan

    ganda.

    Secara

    mikoskopis dijumpai

    degenerasi

    hidropik

    villi chorialis

    dan hyperplasia sel tropoblas yang difus.

    Pad a mola

    hidatidosa

    partial

    terdapat jaringan

    embrio

    atau fetal, degenerasi hidopik

    villi

    dan

    hiperplasia

    bersifat fokal dengan ukuran

    bervariasi.

    Epidemiologi

    10-20

    dari

    kehamilan.

    Manifestasi klinis

    Berdasarkan

    gejala klinik

    seperti pada

    tabel

    diatas.

    Gambaran sarang tawon pad a ultra sonografi menunjukkan mola hidatidosa komplit,

    sedang pada mola parsial akan dijumpai

    gambaran

    multikistik pada plasenta.Pada

    mola komplit

    umumnya

    dijumpai

    kista lutein yang

    menetap

    .

    Keluarnya gelembung mola

    dari

    ostium.

    iagnosis iferensial

    Gejala

    klinis

    Mola

    komplit

    N=307 ( )

    Mola parsial

    N=83

    ( )

    Perdarahan

    pervaginam

    97

    73

    Pembesaran uterus yang cepat 5

    4

    Kista lutein yang menetap

    50

    0

    Toxemia 27

    3

    Hiperemesis 6

    0

    Hipertiroid

    7

    0

    Emboli sel

    tropoblast

    2

    Kriteria diagnosis

    Berdasarkan

    gejala klinis seperti pada tabel diatas.

    42

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    52/64

    Gambaran

    sarang tawon

    pada

    ultra sonografi

    menunjukkan

    mola hidatidosa komplit,

    sedang pada mol a

    parsial akan

    dijumpa i gambaran

    multikistik

    pada plasenta.Pada

    mola komplit

    umumnya

    dijumpai

    kista lutein

    yang

    menetap. Keluarnya gelembung

    mol

    a

    dari

    ostium.

    Diagnosis anding

    Hamil biasa, mioma

    dengan

    kehamilan

    Pemeriksaan

    penunjang

    Beta hCG

    serum

    Foto

    toraks

    T3 T4

    dan TS

    bila terdapat gejala

    hipertiroid

    Terapi

    Kuret isap

    Kuret

    manual dengan sendok kuret

    . (Selama

    tindakan kuret

    diberikan oxytocin drip).

    Penyulit

    Pemulihan

    tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan

    umum

    pasien, faktor

    pilihan pengobatan, faktor stadium penyakit,

    factor adanya

    penyulit

    infeksi,

    faktor

    penyembuhan

    luka.

    nformed onsent

    Penjelasan

    tentang stadium penyakit, rencana terapi,

    hasil

    pengobatan dan

    kemungkinan komplikasi pengobatan.

    Lama

    perawatan

    Lama perawatan

    tergantung beberapa faktor antara lain keadaan

    umum

    pilihan

    pengobatan,

    stadium penyakit, adanya penyulit,

    penyembuhan

    luka.

    Pemulihan

    tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan

    umum

    pasien, factor

    pilihan

    pengobatan, factor

    stadium

    penyakit, factor adanya

    penyulit

    infeksi

    factor

    penyembuhan

    luka .

    utput

    Sembuh

    dengan beta hCG normal

    Patologi

    anatomi

    Pemeriksaan

    histologi

    hasil kuretase

    Indikator

    Pemeriksaan ginekologi

    4

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    53/64

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    54/64

    Lampiran 5

    Contoh Protokol

    Uji tempel

    p d

    dermatitis kontak

    Indikasi

    • dermatitis kontak

    alergi

    (pembuktian

    dan

    mencari etiologi)

    • dermatitis kontak iritan dengan DD/DKA

    • dermatitis kronis

    yang

    belum diketahui

    penyebabnya

    Persiapan

    • lesi kulit dalam keadaan

    tidak aktif

    • sebaiknya dilakukan setelah 2 minggu lesi tenang

    • t idak mengkonsumsi imunosupresan atau kortikosteroid sistemik

    (prednison >

    1 Omg) minimal

    selama

    3 hari sebelum uji

    atau

    sesuai

    waktu

    paruh obat

    • dapat digunakan

    alergen

    standar (Eropa)

    atau

    non-standar

    dengan

    pengenceran dan vehikulum

    yang

    sesuai

    Pelaksanaan

    • Bahan uji

    tempel diisikan

    pada unit uji

    tempel

    Uji

    tempel dilaksanakan dengan posisi pasien dalam keadaan duduk atau tidur

    • Pasien

    diminta

    untuk

    membuka

    pakainan

    sehingga

    daerah

    punggung atau

    lengan atas

    bagian lateral

    dapat

    terlihat

    Dilakukan pembersihan lokasi

    uji dengan kapas alkohol

    70

    • Unit uji tempel yang telah diisi, ditempelkan pada lokasi uji dan ditambahkan

    plester

    hipoalergenik

    di

    luarnya ( untuk fiksasi )

    Unit

    uji

    tempel dibiarkan

    menempel

    selama

    48 jam. Untuk

    menghindari

    terlepasnya

    unit uji tempel,

    selama

    waktu tersebut lokasi uji

    t idak

    boleh basah

    dan

    pasien

    dianjurkan untuk membatasi aktivitasnya

    Setelah

    28

    jam

    unit dibuka,

    diberi

    tanda dengan larutan gentian violet

    • Setelah ditunggu

    15-30

    menit untuk menghilangkan efek tekanan,

    hasil

    uji

    tempel dibaca sesuai metode ICDRG

    yaitu

    :

    ertema

    +

    eritema, infiltrat, papul

    5

  • 8/19/2019 PedomanPedoman Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran Penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran

    55/64

    ++ eritema, infiltrat, papul, vesikel

    +++

    eritema, infiltrat, papul,

    vesikel berkonfluesi atau

    bula

    negatif

    IR

    reaksi

    iritan

    NT t idak

    dilakukan

    uji

    • Pasien diizinkan pulang namun lokasi uji tetap dianjurkan untuk t idak basah /

    kena

    air

    • Pada hari ke-3 72 jam)

    dan

    hari ke-4

    96 jam)

    dilakukan pembacaan ulang

    dengan cara yang

    sama

    • Dari hasil pembacaan

    disimpulkan

    reaksi

    yang

    timbul

    bersifat alergik

    atau

    iritan

    • Hasil uji

    tempel

    yang

    positif

    bermakna minimal +) dinilai relevansinya melalui

    anamnesis dan

    gambaran

    klinis. Hasil dengan relevansi positif ditetapkan

    sebagai penyebab kelainan kulit saat ini

    • Pasien

    diberi catatan tentang

    hasil uji tempel yang positif bermakna

    +,++,+++)

    dan daftar

    benda

    yang

    mengandung zat tersebut

    • Hasil uji tempel yang positif bermakna

    namun

    relevansi

    negatif tetap

    dianjurkan untuk

    dihindari.

    aftar pustaka

    1. Lachapelle JM, Maibach HI.

    The methodology of

    patch testing . In:

    Lachapelle

    JM,

    Maibach HI ed. Patch testing / Prick testing a practical guide. Berlin:

    Springer

    Verlag

    2003:

    27-66

    2.

    Wahlberg

    LE Elsner

    P Kanerva L Maibach

    HI. Management

    of

    positive patch test

    reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.

    6