BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

a. Nama : Tn. Y.S.

b. Usia : 61 tahun

c. Jenis Kelamin : Laki-laki

d. Alamat : Tarakan

e. Agama : Katholik

f. Status : Kawin

g. Suku : Jawa

h. Pekerjaan : Pensiunan PNS

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Maret 2015 pukul

08.00 WITA di Ruang Anggrek RSUD AWS Samarinda..

a. Keluhan Utama : nyeri pada dada

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada semua bagian dadanya sejak ± 6 bulan yang lalu

SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, namun belakang nyeri yang dirasakan

semakin sering dan lama. Nyeri juga dirasakan menjalar ke daerah leher, tangan,

dan dada bagian belakang. Nyeri yang dirasakan tidak terpengaruh aktifitas pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi : Disangkal

Diabetes Mellitus : Diakui (sejak 5 tahun yang lalu)

Hipertensi : Disangkal

Jantung : Belum Tahu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : Disangkal

Alergi : Disangkal

Diabetes mellitus : Diakui (ibu pasien)

Hipertensi : Diakui ( pasien sendiri)

Jantung : Disangkal

e. Riwayat Pribadi

Perokok aktif : Diakui (dari muda sampai 1995)

Olah raga : Diakui (jalan santai setiap pagi)

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan

ditanggung oleh ASKES (Kesan Ekonomi Cukup)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 18 Maret 2015 Pukul 21.30 di Ruang Anggrek

RSUD AWS Samarinda

Keadaan Umum :

Kesadaran: Compos Mentis

GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign :

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/menit, irama regular, isi dan tegangan kuat

RR : 20x/menit

Suhu : 36,50C secara aksiler

BB : 71 kg

TB : 170 cm

Status Gizi : Kesan Status gizi baik

Status Generalisata :

Kulit : Warna sawo matang, tampak kusam,

Kepala : dbn

Mata : Corpus alienum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-),

hiperemis (-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Pupil

isokor 3mm/3mm

Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), sekret (-/-)

Mulut : Lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)

Leher :Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu

pernafasan (-)

Status Internus :

Thorax :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC VI 2 cm LMCS, kuat angkat

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung : ICS VI 2 cm medial Linea mid

clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung : ICS IV Linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Dextra SinistraInspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama

dengan warna kulit sekitar

Auskultasi : Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

ascites (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Oedem -/- -/-Sianosis -/- -/-Ikterik -/- -/-Spider nevi -/- -/-Ptekie -/- -/-Varises -/- -/-Gerakan Bebas/Bebas Bebas/BebasKekuatan 5/5/5 5/5/5Tonus Normotoni NormotoniRefleks Fisiologis Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 14.5 14.0-18.0 g/dl

Leukosit 9.5 4.0-10 Ribu

Hematokrit 44.3 40-58 %

Trombosit 247 200-400 Ribu

MCV 89.3 80-90 Mikro m3

MCH 30.6 27-34 Pg

MCHC 34.3 32-36 g/dl

RDW 11.5 10-16 %

MPV 7.2 7-11 Mikro m3

Limfosit 2.4 1.7-3.5 10^3/mikroL

Monosit 0.4 0.2-0.6 10^3/mikroL

Granulosit 4.3 2.5-7.0 10^3/mikroL

Limfosit% 33.8 25-35 %

Monosit% 5.1 4-6 %

Granulosit% 61.1 50-80 %

Globulin 2.64 2.0-4.0 g/dl

Uric Acid 4.40 2-7 mg/dl

Cholesterol 164 < 200 dianjurkan

200-240 Risiko sedang

>240 Risiko tinggi

mg/dl

HDL cholesterol 36 40-75 mg/dl

LDL cholesterol 65 < 130 dianjurkan

130-159 Risiko sedang

≥160 Risiko tinggi

mg/dl

Trigliserid Acid 311 70-140 mg/dl

2. Serologi

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HBsAg Non-reaktif Non-reaktif

PCT 0.163 0.2-0.5 %

PTT 11.5 9.7-13.1 detik

APTT 29.9 23.9-39.8 detik

3. Kimia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Gula Darah Puasa 169 92-115 mg/dl

Gula darah 2 jam PP - < 120 mg/dl

Ureum 32.5 10-50 mg/dl

Creatinin 0.9 0.62-1.1 mg/dl

Bilirubin total 0.62 0.2-1.1 mg/dl

Bilirubin direct 0.50 < 0.2 mg/dl

Bilirubin indirect 0.20 0.0-0.8 mg/dl

SGOT 30 0-50 U/L

SGPT 52 0-50 IU/L

Protein Total 6.8 6-8 g/dl

Albumin 4.17 3.4-4.8 g/dl

4. Histopatologi

Sudah dilakukan pengambilan sampel jaringan.

Mikroskopis: terdiri dari sel-sel epitel squamous yang pleomorfik, kromatin inti

sangat kasar, anak inti prominent, sitoplasma luas berkelompok dan tersebar

dengan latar belakang eritrosit.

Kesimpulan:

Tu. Paru dextra ( non small cell lung cancer- karsinoma sel skuamus)

DIAGNOSIS BANDING

- Karsinoma Sel Basal

DIAGNOSIS

- Karsinoma Sel Skuamus

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. IVFD RL 20tpm

b. Inj. Codein 3x10 mg

c. Paracetamol 3x500mg tab.

d. Glimepirid 2 mg 1-0-0

e. Metformin 3x500mg

f. Amitriptilin 1 x 25mg

2. Bedah

Pasien direncanakan untuk dilakukan op pada hari Senin (23-03-2015)

3. Non-farmakologis

a. Diet rendah gula dan rendah garam

EDUKASI

Untuk edukasi diberikan pada pasien dan keluarganya:

1. Melakukan diet rendah gula dan garam untuk menstabilkankan gula darah dan

tekanan darah.

2. Rutin untuk meminum obat yang telah diberikan untuk tindakan preventif

kedepannya.

PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam : ad malam

2. Quo ad Sanam : dubia ad malam

3. Quo ad Cosmeticam : dubia ad malam