FORMAT

PENGUMPULAN DATA UMUM

KEPERAWATAN

Tgl. MRS : 8-06-2012

Tgl. Pengkajian: 11-06-2012

No. Register :

Ruangan:IRNA I, II

I. BIODATA

1. Identitas Pasien

N a m a : N. S

U m u r : 20 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

A g a m a : Islam

Pendidikan : SMAPekerjaan : Mahasiswa

Gol. Darah : -

A l a m a t : Jl. Raya Sumber Sari No 293A Kec. Lowok Waru

Identitas Penanggung Jawab

N a m a : N. A

U m u r : 19 TahunHubungan dgn Klien : Saudara

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : MahasiswaA l a m a t : Jl. Raya Sumber Sari No 293A Kec. Lowok Waru

2. Diagnosa Medis: DHFII. ANAMNESEA. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit

: Panas Tinggi

Saat Pengkajian

: Mual dan pusingB. Riwayat Penyakit Sekarang, Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi PQRST ditambah :pulang kuliah merasakan demam tinggi, k/u lemah dan tidak sadarkan diri, akhirnya klien di bawa ke RSI UNISMA malang oleh saudaranya masuk di IGD pada tanggal 8-06-2012 pukul 19.30 dengan diagnosa DHF dan kemudian dirawat di ruang inap kelas II.a) Status Nyeri (Jika Ada Keluhan) Klien mengatakan ada keluhan nyeri di sekitar tangan dan persendian1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

NoIntensitas Nyeri

Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan

4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu: klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya di RSI unisma malang pada tanggal 23-06-2012 dengan diagnose thypus D. Riwayat Kesehatan Keluarga: klien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.

E. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

NoPemenuhan Makan/MinumDi RumahDi Rumah Sakit

1Jumlah / WaktuJumlah 1 porsiWaktu: siang dan malam 2x sehari

Minum : 1,5 liter 2 hari makan 3x sehari, tapi makanan sering tidak habis (4-5 sdm/hari) Minum/ Infus : 3x sehari, 3 (botol 250 ml),

infus : 20 tpm.

2JenisNasi : nasi biasaLauk : ayam dllSayur : -Minum : air putih

Nasi : nasi tim

Lauk : ayam, daging, tahuSayur : bayam (tidak dimakan)Minum: air putih

3PantanganTidak ada pantanganTidak ada pantang

4Kesulitan Makan / MinumTidak adaTidak ada

5Usaha-usaha mengatasi masalahTidak ada usaha yang dilakukanPasien diberikan makan sedikit-sedikit dengan porsi kecil

b. Pola Eliminasi

NoPemenuhan

Eliminasi BAB /BAKDi RumahDi Rumah Sakit

1Jumlah / WaktuBAK: 2x/hari

BAB: 1x/hari

BAK: 2x sehari

BAB: Klien mengatakan sejak MRS belum pernah.

2WarnaBAK: kuning jernihBAB: KecokelatanBAK: kuning kemerahan

BAB: tidak terkaji karena pasien belum pernah BAB selama MRS

3BauBAK: bau khas urineBAB: bau khas fesesBAK: Bau seperti obatBAB: tidak terkaji karena pasien belum pernah BAB selama MRS

4KonsistensiBAK: Encer, jernihBAK: lembekBAK: pekat

5Masalah EliminasiTidak terdapat masalah dalam eliminasiPasien belum bisa BAK

6Cara mengatasi masalahTidak ada karena tidak terdapat masalahPasien dianjurkan banyak makan sayur dan banyak minum air putih.

c. Pola Istirahat Tidur

NoPemenuhan Istirahat TidurDi RumahDi Rumah Sakit

1Jumlah / WaktuMalam: 3-4 jam/hariSiang: klien tidak pernah tidur siangMalam: 5-6 jam/hariSiang :1-2 jam/hari

2Gangguan TidurKlien sulit tidur pada malam hari (insomnia)Klien sulit tidur, jika dapat tidur sering terbangun.

3Upaya mengatasi gangguan tidurMenyibukkan diri dengan berbagai aktivitas seperti kuliah sehingga pasien lelah dan bisa tidur. Pasien berusaha Menyibukkan diri dengan bermain hp dan sebagainya. Perawat mengkondisikan lingkungan tenang, dan mambiasakan klien tidur awal.

4Hal Yang Memper-mudah TidurKlien dapat tidur dan mengantuk jika merasa lelahJika merasa lelah atau capek

5Hal Yang Memper-mudah bangunJika suara tidak tenang atau ribut-ributLingkungan yang tidak nyaman.

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene:

NoPemenuhan Personal

HygieneDi RumahDi Rumah Sakit

1Frekuensi Mencuci Rambut 3x seminggu

Selama MRS klien tidak pernah mencuci rambut

2Frekuensi MandiMandi 2-3x sehariKlien diseka 1xsehari dibantu oleh keluarga

3Frekuensi Gosok GigiKlien gosok gigi 3x sehariKlien gosok gigi 2x sehari

4Keadaan KukuBersih tidak terdapat kotoranBersih tidak terdapat kotoran

e. Aktivitas Lain

NoAktivitas Yang DilakukanDi RumahDi Rumah Sakit

Aktivitas di rumah dilakukan sendiri, aktivitas klien sehari-hari adalah kuliah Klien melakukan sebagian aktivitas sendiri, klien bisa ke kamar mandi sendiri, dan mandi dengan diseka keluarga

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang sosial, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan

: Klien tidak aktif dalam kegiatan kemasyarakatan di sekitar lingkungannya, tetapi klien berinteraksi dengan baik dengan masyarakat sekitar

Konflik sosial yang dialami klien : klien tidak pernah berkonflik dengan masyarakat

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : klien beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu tetepi waktu MRS klien tidak pernah sholat

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : klien mengatakan ada teman kuliah dan saudaranya yang selalu membantu dan menemanib. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : klien mengatakan selama perawatan di RS di biayai oleh orang tua klien

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : klien tergolong golongan ekonomi menengah dan tidak ada masalah dalam keuangan

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : klien termasuk orang yang mempunyai kontrol emosi yang stabil dan apabila akan di lakukan tindakan pasien merasa tenang, Tingkah laku yang menonjol :. Suasana yang membahagiakan klien : Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .....................................................

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon : kepada perawat, saudaraya dan orang sekitarnya. Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : saudara klien

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya : motivasi klien ingin cepat sembuh sangat baik

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : tidak ada perubahan fisik maupun psikologis selama klien dirawat di RSf. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

g. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : klien mengatakan kurangterpenuhi karena tidak tempat sholat di kamar dan keadaan kamar RS kurang bersih dan klien jarang mandi saat MRS - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : h. Tingkat Kecemasan Klien :

NoKomponen Yang dikajiCemas

RinganCemas

SedangCemas

BeratPanik

1Orintasi terhadap

Orang, tempat,waktu Baik Menurun Salah Tdk ada reaksi

2Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau

3Kemampuan menyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuanTidak mampuTdk

ada tanggapan

4Proses Berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baikKurang mampu mengingat dan berkonsentrasiTidak mampu mengingat dan berkonsentrasiAlur fikiran kacau

5Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

i. Konsep diri klien:

a. Identitasdiri: klien menyadari dirinya seorang perempuan, Ia adalah mahasiswa di salah satu universitas di malang b. Ideal diri: pasien ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulangc. Gambaran diri: Klien bersih dan rapi.d. Harga diri

: klien menerima kondisinya saat ini e. Peran : klien berpern dan berinteraksi dengan baik ke dokter, perawat maupun orang sekitarnya. Ia sadar peran di rumah sakit sebagai pasien, dan pula menyadari perannya sebagai mahasiswa.III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi: 120/80 mmHg e. BB : 50 kgb. Nadi : 60 x/menit f. TB: 159 cmc. RR

: 24x/menit g. Suhu : 37 0C Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

k/u cukup GCS 456, wajah pucat, mual + muntah -C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ) Warna Kulit : sawo matang

Bila ada luka bakar lokasi : tidak ada, dengan luas : .............. %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah tangan dan persendian. Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

2. Pemeriksaan Rambut

a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau tidak ada, rontok (+/-), warna hitam, Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )3. Pemeriksaan Kukua. Inspeksi dan palpasi, warna pink , bentuk: ovale .kebersihan: sedikit kotor4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit :

Tidak keluhan pada kulit selama pengkajian

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / -). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

b. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )c. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )d. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

e. Bulu mata : rontok atau tidak

f. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna: tidak adag. Warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis) isokor (+/ -)

h. Kornea : warna beningNigtasmus ( + / - )Strabismus ( + / - )i. Pemeriksaan Visus

Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang ) Keterangan lain: px tidak menggunakan kacamata.j. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

2. Pemeriksaan Telinga

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk normal Ukuran: normal. Warna: tidak ada kemerahan/perdangan lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna tidak hiperemi, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji ketajaman pendengaran :

Tes bisik :pasien mampu mendengar apa yang dibisikkan perawat

Dengan arloji : pasien mampu mendengar Uji weber: seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara

Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )3. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibi merah muda , lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah: lidah muda .Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada. uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

4. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : warna kulit sawo matang,kondisi wajah: pucat , Struktur wajah klien : bulat. Kelumpuhan otot-otot fasialis ( - )

5. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )

b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)

6. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher :

Px tidak ada keluhan

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara 36, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

Kulit payudara : warna putih, lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : tidak ada keluhanF. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit baik/normal

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi

1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain tidak ada 4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak adaG. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : N = ICS II Batas bawah : N = ICS VBatas Kiri: N = ICS V Mid Clavikula SinistraBatas Kanan : N = ICS IV Mid Sternalis Dextrad. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak terdapat keluhanH. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus 5 x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. PalpasiPalpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya tidak ada pembesaran. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen: Tidak ada keluhanI. PEMERIKSAAN GENETALIA

1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

J. PEMERIKSAAN ANUS

a. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher : tidak ada benjolan atau sumbatanc. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : pasien belum BAB sejak MRSK. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-)

b. Palpasi

Oedem : Lingkar lengan: .

Lakukan uji kekuatan otat :

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata ..

2. Menilai respon Verbal .

3. Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ): pasien mampu menghidu

ervus II, Opticus ( penglihatan ): fungsi penglihatan baikNervus III, Ocumulatorius : tidak terdapat ptosis, pembengkakan palpebra dsb.Nervus IV, Throclearis: miosis, isokorNervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : pasien dapat merasakan dingin, nyeri, panas dsbCabang Mandibularis : pasien dapat mengunyahNervus VI, Abdusen : pasien mampu menggerakkan bola mata mengikuti objekNervus VII, Facialis : pasien mampu mengecap dengan baikNervus VIII, Auditorius : pendengaran pasien baikNervus IX, Glosopharingeal : memilki refleks muntahNervus X, Vagus : ketika menyebut a atau membuka mulut makanan tidak keluarNervus XI, Accessorius : memiliki tahanan otot bahu dsb.Nervus XII, Hypoglosal : mampu menjulurkan dan memasukkan lidahd. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi ..

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

NoReflek fisiologisPositifNegatif

1Reflek bisep

2Reflek trisep

3Reflek brachiradialis

4Reflek patella

5Reflek achiles

2. Reflek PathologisBila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

NoReflek PathologisPositifNegatif

1Reflek babinski

2Reflek chaddok

3Reflek schaeffer

4Reflek oppenheim

5Reflek Gordon

6Reflek bing

7Reflek gonda

g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada keluhan terkait neurologis pasien.H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP:

Leukosit

: .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit

: ..............................( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit

: ..............................( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin: ...............................( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit: ...............................( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH

:

Ureum

: .............................( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin

: .............................( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT

: .............................( N : 2 17 )

SGPT

: .............................( N : 3 19 )

BUN

: .............................( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin

: .............................( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein: .............................( N : 6.7 8.7 mg /dl )

GD puasa

: ............................( N : 100 mg/dl )

GD 2 jpp

: .............................( N : 140 180 mg / dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT:

Natrium

: .............................( N : 136 145 mmol / l )

Kalium

: .............................( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida

: .............................( N : 98 106 mmol / l )

Calsium

: .............................( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor

: .............................( N : 2.5 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

................................................................................................................................................

J. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

ANALISA DATA

Nama klien: Ny. S

No. Register:

Umur

: 20 Tahun

Tgl. Pengkajian: 11 Juni 2012

Tgl MRS

: 8 Juni 2012

Data penunjangPenyebabMasalah

Ds : Px mengatakan kurang minat makanan yang disediakan di RS

Px mengeluh tidak menyukai makanan yang disediakan di rs

Do : badan lemas

gelisah, mual dan muntah Anoreksia

BB awal 50 kg.

TTV : TD : 100/80 mmHg

N : 86x/menit

Ds : Px mengatakan tidak bisa BAB selama MRS Px menyatakan tidak suka sayur di RS

Do : BAB 6 hari 1x hari

Px tidak pernah memakan sayur-sayuran yang disediakan di RS

TTV:

N : 86x/ menit

TD : 100/80 mmHg

Suhu : 37 C

Minum 3 gelas aqua (250 ml) per hari.

Aktivitas px di tempat tidur dan mobilisasi hanya jika ke kamar mandi.

Ds : klien mengatakan malas untuk perawatan diri.

Do : klien tidak pernah mencuci rambut saat MRS

Klien mandi dengan di seka 1x sehari

Kurang menunjukkan minat pada perbaikan perilaku sehat.

Bau badan

tIdak sedap, rambut berbau

ketidakmampuan mencerna makanan

Asupan serat tidak cukup

ketidakcukupan sumberdaya (peralatan mandi).

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

konstipasi

Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. S

Tgl pengkajian: 11 juni 2012

Umur

: 20 Tahun

Tgl MRS

: 8 juni 2012

No. Register:

Tgl. munculNo. DXDx. KeperawatanTgl teratasiTTD

11 juni 2012

11 juni 2012

11 juni 20121

2

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah

Konstipasi b.d asupan serat yang tidak cukup Ketidak efektifan pemeliharaan kesehatan b.d ketidakcukupan sumberdaya (peralatan mandi).

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

nama klien: Ny. S

tgl. Pengkajian : 11 juni 2012

umur

: 20 tahun

Tgl. MRS : 8 juni 2012

no register:

NoTujuanKriteria standarRencana keperawatanRasional

1.

2.

3.

Setelah dilakukan tindakan 1x 24 jam Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan dapat teratasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam konstipasi teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam pasien dapat memelihara kesehatan dan kebersihan dirinya.

terpenuhinya kebutuhan nutrisi dengan menunjukkan statusGizi:Asupan makanan,cairan,dan Zat gizi,ditandai dengan indikator berikut :

Makanan oral (Makan 1 porsi 2-3 x/ hari) (4)

Asupan cairan oral atau IV (4) Minum 7-8 gelas x/ hari (4) Badan tidak lemas (3)

mual dan muntah tidak ada (3)

Anoreksia tidak ada (3)

TTV dbn (4)

Kemampuan gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara efektif dengan indikator:

Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan (1x sehari) (3)

Mengeluarkan feses tanpa bantuan (4)

Mengkonsumsi cairan dan serat dengan adekuat (3)

Pasien dapat memenuhi kebersihan diri dengan indikator: rambut bersih (4) badan tidak berbau(4) Tersedia peralatan mandi (5)

1. BHSP

2. Ketahui makanan kesukaan pasien

3. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimanamemenuhinya

4. Memberikan makanan sedikit namun sering

5. Kaloborasi dengan tim medis tentang pemberian obat

1. BHSP

2. Memantau perkembangan BAB, Bau, bentuk/ endapan.

3. Beri makanan banyak mengandung serat dan minum yang banyak 6-8 gelas per hari.

4. Rujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

1. BHSP

2. Jelaskan tentang sistem perawatan kesehatan, kebersihan dirinya, bagaimana cara kerjanya dan apa yang dapat diharapkan pasien.

3. Anjurkancara melakukan perawatan personal hygien

4. Dekatkan alat perawatan personal hygien

5. Bantu px seminimal mungkin.5. Memberikan dukungan atau motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

6. Agar pasien minat dan dapat dikaloborasikan dalam makanan yang disajikan di RS.

7. Agar pasien mengetahui cara hidup sehat dan pilihan makanan dengan porsi yang tepat.

8. Agar tercukupi asupan nutrisi dalam diri px dan mencegah terjadinya mual.

9. Untuk menambah nafsu makan px.

1. Memberikan dukungan atau motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan bab

2. Agar mengetahui perkembangan baba pasien

3. Agar memperlancar sistem pencernaan pasien

4. Agar pasien dapat makanan yang berserat dan pasien mau memakannya.

CATATAN KEPERAWATANNo. Dx kepTgl. jamUraian tindakanevaluasittd

1.

2.

3.12 juni 2012

08.0010.00

09.0007.001. BHSP

2. Ketahui makanan kesukaan pasien : mengkaloborasikan makanan dalam penyajian

Seperti sayur dengan ayam.

3. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya :

Dengan menggunakan penyuluhan

4. Memberikan makanan sedikit tapi sering

Nasi tim rendah garam

5. Kolaborasi pemberian obat

1. BHSP

3. Berikan makanan banyak mengandung serat dan banyak minum air putih

Sayur-sayuran dan air putih min 6-8 gelas per hari

4 Rujuk kepada ahli gizi sesuai dengan kebutuhanuntuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

-kolaborasi makan lauk dan sayuran - nasi tim1. BHSP

2.Menjelaskan tentang pemeliharaan kesehatan, kebersihan diri dan bagaimanan cara kerjanya

- mandi 3x sehari

-cuci rambut 2 hari 1x

-kebersihan anggota tubuh lainnya.

3.Menyediakan alat mandi

S : Px mengatakan kurang minat makanan yang disediakan di RS.

O : k/u tampak lemas, gelisah, makan tidak habis, BB 50 kg

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan IntervensiS : Px mengatakan tidak bisa BAB

O : Saat MRS Bab 6 hari

Tidak sama sekali, k/u lemas, gelisah.

N : 100/ 80 mmHg

TD : 86 x/ menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien: Ny. S

Tgl. Pengkajian

: 11 juni 2012

Umur

: 20 Tahun

Tgl. MRS

: 8 juni 2012

No. Register:

12 juni 201213 juni 201214 juni 2012

S : Px mengatakan kurang minat makanan yang disediakan di RS.

O : k/u tampak lemas, gelisah, makan tidak habis, BB 50 kg

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan IntervensiS : Px mengatakan mulaimau makan meski tidak habis ( makan 5 sendok 1 porsi)

O : terlihat lemas, makan sendok

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan IntervensiS : px mengatakan mau makan

O : terlihat segar, makan 1 porsi habis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi

S : Px mengatakan tidak bisa BAB

O : Saat MRS Bab 6 hari

Tidak sama sekali, k/u lemas, gelisah.

N : 100/ 80 mmHg

TD : 86 x/ menit

S : 37 C

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensiS : Px mengatakan tetap tidak bisa BAB

O : k/u cukup,

TD : 110/80 mmHg

S ; 37

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensiS : px mengatakan mulai bisa BAB 1x

O : k/u cukup,tidak gelisah

Bab : tidak berampas

Berbau, warna kuning

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- -

- - -

5 5 5 5