Presentasi kasus

Seorang Laki-laki 19 Tahun Dengan Fraktur Mandibula Pansimpisis

Dextra/Sinistra Komunitif

Oleh :

Pembimbing:

dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

Kiki Nirmawati G0007093

Esti Rahmawati G0007064

Christiana Yayi T G0007052

Mohammad Hasrul G0006504

Linda Soebroto G0007204

Tri Suci Ramadhani G0007166

Rizki Kurnia F G0007223

STATUS PASIEN

A. ANAMNESA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. G

Umur : 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Alamat : Kranggan 04/01 buran tasik madu karanganyar

No RM : 01119225

Masuk RS : 30 Maret 2012

Pemeriksaan : 02 April 2012

Ruang perawatan : Mawar 2

2. KELUHAN UTAMA

Luka robek di dagu setelah kecelakaan lalu lintas.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1/2 jam SMRS pasien mengendarai sepeda motor dalam keadaan mabuk

dan tanpa memakai helm. Lalu pasien terjatuh sendiri dan dagu tertusuk bambu.

Setelah itu pasien mencabut bambu yang menusuk dagu lalu pasien sempat

pingsan sebentar. Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri di dagu dan tangan kiri.

Dagu dirasakan kaku, terdapat luka robek 5x5x2 cm, lalu pasien dibawa ke ruamh

sakit swasta, karena keterbatasan sarana pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

1

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan umum : CM

Primary Survey :

Airway : Bebas

Breathing : Nafas spontan, thorakoabdominal dengan RR 20x/menit

Circulation : Heart Rate 86x/menit, tensi 110/70 mmhg

Disability : GCS E4V5M6, lateralisasi (-), pupil isokor (3mm/3mm)

Exposure : Suhu 36,8o C, jejas (+) lihat status lokalis.

Secondary survey :

Kepala : jejas (+) lihat status lokalis

Mata : pupil isokor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-)

Hidung : discharge (-) darah kering (-/-)

Telinga : Sekret (-/-) darah (-/-)

Mulut : Maloklusi (-) open bite, gigi goyang (-) gigi tanggal (-)

Leher : Step off (-) KGB membesar (-)

Thorax : Normochest, simetris, retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada kanan= kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)

2

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-) defense muscular (-)

Ekstremitas :

Superior Dx : akral dingin (-), edema (+)

Superior Sn : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Dx : akral dingin (-), edema (-)

Inferior Sn : akral dingin (-), edema (-)

C. STATUS LOKALIS

R. mandibula :

Inspeksi : oedem (+), Vulnus apprtum 5x3x2 cm, deformitas (+)

Palpasi : maxilla goyang (-), maxilla floating (-), maxilla maloklusi (+), gigi

tanggal (-), gigi goyang (-), hipoestesi (-)

R. Antebrachii 1/3 proximal dextra :

Look = oedem (+)

Feel = NVD (-)

Movement = ROM terbatas karena nyeri

D. ASSESMENT I

Commutio cerebri

Fraktur ulna proximal dextra

Fraktur mandibula pansimpisis dextra/sinistra komunitif

E. PLANNING DIAGNOSTIK I

O2 5 lpm

IVFD D5 ½ NS 20 tpm

Inj. Piracetam 1amp/8 jam

Inj. Ranitidin 1amp/12 jam

Inj. Ketorolac 1amp/ 12 jam

Cek Lab lengkap

CT scan 3 kepala

3

Wrist joint AP/Lat

Elbow AP/Lat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 30 Desember 2012

• Hb : 11, 8 gr/dl

• Hct : 37 vol%

• AE : 5,67 juta/uL

• AL : 9 ribu/uL

• AT : 204 ribu/uL³

• HBsAg : non reaktif

• Gol darah : AB

• PT : 13,7 detik

• APTT : 28,7 detik

• GDS : 90 mg/dl

• Kreatinin : 07 mg/dl

• Ureum : 17 mg/dl

2. Hasil CT scan

G. PROGNOSIS

a. Ad vitam : dubia

b. Ad sanam : dubia

c. Ad fungsionam : dubia

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA MAKSILOFASIAL

A. DEFINISI

Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan

jaringan sekitarnya. Trauma padajaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan

lunak dan jaringan keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah

jaringan lunak yang menutupi jaringan keras wajah. Meliputi abrasi kulit, tusukan,

laserasi, tato, cedera saraf cabang dan saraf fasial, cedera kelenjar parotid atau duktus

Stenson, cedera kelopak mata, cedera telinga, cedera hidung.(11) Sedangkan yang

dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang kepala. Meliputi fraktur

mandibula tertutup/terbuka, fraktur terbuka tertutup/terbuka, fraktur zigoma

tertutup/terbuka, fraktur nasal tertutup/terbuka, fraktur alveolus tertutup/terbuka.(12)

B. KLASIFIKASI

Klasifikasi dari fraktur maksilofasial itu sendiri terdiri atas beberapa fraktur yakni

fraktur kompleks nasal, fraktur kompleks zigomatikus - arkus zigomatikus, fraktur dento-

alveolar, fraktur mandibula dan fraktur maksila yang terdiri atas fraktur le fort I, II, dan

III.

1. Fraktur kompleks nasal

Tulang hidung sendiri kemungkinan dapat mengalami fraktur , tetapi yang lebih

umum adalah bahwa fraktur – fraktur itu meluas dan melibatkan proses frontal

maksila serta bagian bawah dinding medial orbital.

Fraktur daerah hidung biasanya menyangkut septum hidung. Kadang – kadang

tulang rawan septum hampir tertarik ke luar dari alurnya pada vomer dan plat

tegak lurus serta plat kribriform etmoid mungkin juga terkena fraktur.

5

Gambar 1.1 Fraktur Kompleks Nasal terdiri dari sebuah pertemuan beberapa tulang: (1) tulang

frontal, (2) tulang hidung, (3) tulang rahang atas, (4) tulang lakrimal, (5) tulang ethmoid, dan (6)

tulang sphenoid.

2. Fraktur kompleks zigomatikus

Tulang zigomatik sangat erat hubungannya dengan tulang maksila, tulang dahi

serta tulang temporal, dan karena tulang – tulang tersebut biasanya terlibat bila

tulang zigomatik mengalami fraktur, maka lebih tepat bila injuri semacam ini

disebut “fraktur kompleks zigomatik”.

Tulang zigomatik biasanya mengalami fraktur didaerah zigoma beserta suturanya,

yakni sutura zigomatikofrontal, sutura zigomakotemporal, dan sutura

zigomatikomaksilar. Suatu benturan atau pukulan pada daerah inferolateral orbita

atau pada tonjolan tulang pipi merupakan etiologi umum. Arkus zigomatik dapat

mengalami fraktur tanpa terjadinya perpindahan tempat dari tulang zigomatik.

Gambar 1.2 Pandangan frontal dari fraktur zigomatik kompleks

Meskipun fraktur kompleks zigomatik sering disebut fraktur ”tripod”, namun

fraktur kompleks zigomatik merupakan empat fraktur yang berlainan. Keempat

bagian fraktur ini adalah arkus zigomatik, tepi orbita, penopang frontozigomatik,

dan penopang zigomatiko-rahang atas.

6

3. Fraktur dentoalveolar

Injuri dento-alveolar terdiri dari fraktur, subluksasi atau terlepasnya gigi-gigi

(avulsi), dengan atau tanpa adanya hubungan dengan fraktur yang terjadi di

alveolus, dan mungkin terjadi sebagai suatu kesatuan klinis atau bergabung

dengan setiap bentuk fraktur lainnya.

Salah satu fraktur yang umum terjadi bersamaan dengan terjadinya injuri wajah

adalah kerusakan pada mahkota gigi, yang menimbulkan fraktur dengan atau

tanpa terbukanya saluran pulpa.

Gambar 1.3. A. Infraksi Mahkota, B. Fraktur mahkota terbatas pada enamel dan dentin ( fraktur

mahkota sederhana ), C.Fraktur mahkota langsung melibatkan pulpa (fraktur mahkota

terkomplikasi), D. Fraktur akar sederhana, E. Fraktur mahkota-akar terkomplikasi, F.Fraktur akar

Horizontal

Injuri fasial sering menekan jaringan lunak bibir atas pada gigi insisor,sehingga

menyebabkan laserasi kasar pada bagian dalam bibir atas dan kadang-kadang

terjadi luka setebal bibir. Sering kali injuri semacam ini menghantam satu gigi

atau lebih, sehingga pecahan mahkota gigi atau bahkan seluruh gigi yang terkena

injuri tersebut tertanam di dalam bibir atas.

Pada seorang pasien yang tidak sadarkan diri pecahan gigi yang terkena fraktur

atau gigi yang terlepas sama sekali mungkin tertelan pada saat terjadi kecelakaan,

sehingga sebaiknya jika terdapat gigi atau pecahan gigi yang hilang setelah

terjadinya injuri fasial agar selalu membuat radiograf dada pasien, terutama jika

terjadi kehilangan kesadaran pada saat terjadinya kecelakaan.

7

4. Fraktur maksila: Le Fort I,II,III

Klasifikasi fraktur maksilofasial yang keempat adalah fraktur maksila, yang mana

fraktur ini terbagi atas tiga jenis fraktur, yakni ; fraktur Le Fort I, Le Fort II, Le Fort

III.

a) Le Fort I

Fraktur Le Fort I dapat terjadi sebagai suatu kesatuan tunggal atau

bergabung dengan fraktur – fraktur Le Fort II dan III.

Pada Fraktur Le Fort I, garis frakturnya dalam jenis fraktur transverses

rahang atas melalui lubang piriform di atas alveolar ridge, di atas lantai

sinus maksilaris, dan meluas ke posterior yang melibatkan pterygoid plate.

Fraktur ini memungkinkan maksila dan palatum durum bergerak secara

terpisah dari bagian atas wajah sebagai sebuah blok yang terpisah tunggal.

Fraktur Le Fort I ini sering disebut sebagai fraktur transmaksilari

b) Le Fort II

Fraktur Le Fort II lebih jarang terjadi, dan mungkin secara klinis mirip

dengan fraktur hidung. Bila fraktur horizontal biasanya berkaitan dengan

tipisnya dinding sinus, fraktur piramidal melibatkan sutura-sutura. Sutura

zigomatimaksilaris dan nasofrontalis merupakan sutura yang sering

terkena.

Seperti pada fraktur Le Fort I, bergeraknya lengkung rahang atas, bias

merupakan suatu keluhan atau ditemukan saat pemeriksaan. Derajat

gerakan sering tidak lebih besar dibanding fraktur Le Fort I, seperti juga

gangguan oklusinya tidak separah pada Le Fort I.

c) Le Fort III

Fraktur craniofacial disjunction, merupakan cedera yang parah. Bagian

tengah wajah benar-benar terpisah dari tempat perlekatannya yakni basis

kranii.

Fraktur ini biasanya disertai dengan cedera kranioserebral, yang mana

bagian yang terkena trauma dan besarnya tekanan dari trauma yang bisa

mengakibatkan pemisahan tersebut, cukup kuat untuk mengakibatkan

trauma intrakranial.

8

Gambar 1.4. Fraktur Le Fort I , Le Fort II, Le Fort III

FRAKTUR MANDIBULA

A. ANATOMI

Mandibula merupakan tulang cranium yang mudah dipisahkan. Tulang ini

ditempati gigi-gigi, terdiri atas bagian yang berjalan horizontal disebut corpus

mandibulae dan bagian yang berjalan vertikal disebut ramus mandibulae. Kedua

bagian itu berhubungan dan membentuk sudut, membentuk sudut siku-siku disebut

angulus mandibulae(1)

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris

yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula

mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula

kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa

dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan

linea milohiodea yang merupakan origo m.Milohioid. Angulus mandibula adalah

pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula.

9

Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus

aurikularis. (2) Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar

di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga

membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa.

Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial

pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral

angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial

bawah dari ramus dan angulus mandibula. M.masseter bersama m temporalis

merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut.

M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular,

diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m.pterigoid sangat

penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk

seperti ”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat.

Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus

yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya

terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang

masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi

bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya

berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur

kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu

reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (3)

10

Gb. 2.1 Anatomi tulang mandibula (4)

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan

cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula

bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri

alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian

di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis

bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang.

Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri

labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri

facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula

melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan

darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis

anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena

fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (5)

B. DEFINISI

Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat

disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula

dapat terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus.

C. ETIOLOGI

Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat

trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka

tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi

karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang,

osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh

atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses

patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan

atau mengunyah. (9)

D. KLASIFIKASI

11

1. Berdasar lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus, angulus mandibula,

simfisis mandibula, korpus mandibula, alveolus, ramus, processus

coronoideus.

2. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada

pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari

garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi

sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi

trauma.

3. Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal

yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi

menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable

berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada

fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan

untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis

fraktur menyulitkan untuk reposisi.

4. Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu

tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari

jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur

berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran

periodontal.

5. Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur

yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur

tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang

terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ;

terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.(10)

E. DIAGNOSIS

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila

merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of

injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada kasus trauma,

pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula meliputi pemeriksaan

awal (primar survey) yaitu pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability

12

dan secondary survey. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus

diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena

fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan

aspirasi darah dan clot. Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil,

dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan

menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala.

1. Anamnesa

Meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal

dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan

atau konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada atau

tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada atau tidaknya gigi yang hilang atau fraktur.

Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita

disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi.

Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan

evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula

kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara

berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada

frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka

false movement (+), apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

13

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (3)

3. Pemeriksaan Penunjang

Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen

untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis

diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati

yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya.(3)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur

mandibula antara lain ;

- Foto skull AP/Lateral

- Foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan

korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.

- Towne’s view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan

mandibula

- Reverse Towne’s view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus

mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding

lateral maksila

- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat

untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus

kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film

didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga

berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari

kondulus kanan sampai kondilus kiri.

14

Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi

rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,.

Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah

periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral

- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering

didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah

kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila

membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ

yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan

proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan

dan kiri untuk perbandingan.

- Orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar,

menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan.

- CT-SCAN ; Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan

pemeriksaan standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini

telah menggunakan CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat

kompleks. Pemeriksaan ini memberikan banyak informasi mengenai cidera di

bagian dalam. (3)

F. PENATALAKSANAAN

Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur

dilakukan secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan

perawatan fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari

perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur

mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam

keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi

tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan

kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.

Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi

pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode

yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang

rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi

langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau

eksternal pin fixation. Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk

15

melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah

dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan

menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup. (6)

Indikasi untuk closed reduction antara lain ;

a. Fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan

kesembuhan tulang

b. Fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft

tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila

luka tersebut tidak terlalu besar

c. Edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese

mandibula “gunning splint” dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum

mandibula- circumzygomaticum

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan

gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi

internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling

inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan

kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan

e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari

ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu,

sedangkan dewasa setiap 2 minggu.

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction

adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur

daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. Displaced unfavourable fracture melalui angulus

b. Displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila

dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk

terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi

c. Multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih

dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk

rekonstruksi

16

d. Fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu

condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat

dari wajah

e. Malunions diperlukan osteotomie

Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan

gangguan fungsi paru.

Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi,

memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa

nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga

meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25

derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada

klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.

Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit

diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai

kebutuhan atau pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar

dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan

panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus

platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus

facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi

pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan

dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh

karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris

eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum

mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium

periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan

pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan

memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur

dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel

diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of “8”. pada penggunaan plat mini

linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales

maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga

didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

17

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID

wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa

melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan

terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang

bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel

pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor

tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya.

Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1

korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya

sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih

dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya.(3)

Gb 2.14 Penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih

rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat

poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya

MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ;

mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya

18

Gb 2.13 penempatan wire tegak lurus thd garis fraktur (3)

Gb 2.14 tehnik wiring figure of 8 untuk menjamin stabilitas vertical

(6)

adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk

tindakannya.

Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu

modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk

mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan

yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan

atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian

superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada

bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis

adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis

fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen

fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis. (6,7)

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang

paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior,

diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan

plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada

daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati

daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan

diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension

trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari

prinsip biomekaniknya.

Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi

menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula

fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22)

Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan

dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit

dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah

suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan

suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi

dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan dapat

menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah

hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi

bila digunakan terapi lain. (6,8)

19

G. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya

infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan

bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi,

reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya.

Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa

terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk

mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang

berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi

terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang

baik dan terjadi dehisensi luka.(3)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim, Guidance to Anatomy I., Sebelas Maret University. Surakarta. 2004; 140-

141

20

2. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak

dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.

3. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan

Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu

Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132

4. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema &

holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1.

5. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148

6. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co.,

Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51

7. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral

Maxillofac Surg., 1994;52:757-61

8. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and

immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555

9. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system, In

management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey P, Mosby,

St Louis 1993 13-21

10. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006.

retrieved : Apr 2, 2012 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm

11. Mansjoer AS, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakara:

Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.

12. Marmowinoto M, Reksoprawiro M, Moertedjo U. Fraktur Maksilofasial. Dalam:

Bagian/ SMF Ilmu Bedah. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: Rumah Sakit

Umum Dokter Soetomo. 2008.

21