PENDAHULUAN

BAB II

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama

: Ny.M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 59 tahun

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

ANAMNESA

Tanggal 15 Februari 2015 Jam 11.40 WITAAutoanamnesa

Keluhan Utama: Lemas separuh badan sebelah kiriKeluhan Tambahan: -Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

1 hari SMRS ketika pasien selesai melakukan aktifitas pada sore hari, tiba-tiba pasien mengeluh lemas separuh badannya sebelah kiri. Lemas dirasakan pada lengan terlebih dahulu kemudian tungkainya. Nyeri kepala . Demam , mual , muntah , kejang , pingsan , riwayat trauma kepala disangkal.

Pasien belum memeriksakan keadaannya ke dokter dan tidak ada minum obat-obatan untuk keluhan sekarang. Sebelumnya pasien memiliki riwayat DM kurang lebih selama 1 tahun terakhir namun tidak rutin control dan minum obat-obatan. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit Hipertensi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok maupun minum alkohol. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit gula 4 tahun Riwayat sakit darah tinggi disangkal Riwayat asam urat disangkalKebiasaan

Merokok disangkal

Minum-minuman alkohol disangkalPEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos MentisGlasgow Coma Scale: E 4 V 5 M 6 (15)

Nadi

: 92 x/menit

Tekanan darah

: 150 / 90 mmHg

Pernafasan

: 18 x / menit

Suhu

: 36,7 C

Bentuk badan

: astenikusGizi

: cukup

Kulit

: warna sawo matang

STATUS NEUROLOGIS

1. Rangsang meningeal :

Kaku kuduk: -

Brudzinski I: -

Brudzinski II: - / -

Kernig

: - / -

Laseque: >70 / >702. Saraf - saraf cranial :

N. I

: tidak dilakukan N. II

: Visus secara kasar baik, lihat warna baik, lapang pandang penglihatan baik, N. III, IV, VI: kedudukan bola mata simetris, pergerakan bola mata ke segala arah, pupil bulat, ditengah, isokor, 3mm/3mm, RC langsung +/+, RC konsensual +/+. N. V

: Buka tutup mulut baik, gerakan rahang baik, reflex kornea baik, reflex maseter baik, sensibilitas kanan = kiri.

N. VII

: wajah simetris, mimik wajah biasa, kerut dahi +, angkat alis +/+, kembung pipi +/+, menyeringai +, SNL simetris.

N. VIII

: nistagmus - N. IX-X: arcus faring simetris, uvula ditengah, palatum mole intak N. XI

: menoleh kanan dan kiri baik, angkat bahu +/+.

N. XII

: sikap lidah dalam mulut simetris, deviasi -, julur lidah baik, kekuatan lidah baik, atrofi -, tremor -, fasikulasi -.

3. Motorik

: 5555 4444 Lateralisasi ke kiri

5555 22224. Koordinasi

: Tes telunjuk hidung sulit dinilai Tes telunjuk telunjuk sulit dinilai Tes Romberg sulit dinilai5. Refleks

Fisiologis :

Biseps: +/+

Triseps: +/+

KPR: +/+

APR: +/+

Patologis :

Oppenheim: -/-

Gordon

: -/-

Schaefer: -/-

Babinski: -/+ Chaddock: -/+6. Sensibilitas

: Eksteroseptif : rasa raba kanan > kiri

rasa nyeri kanan > kiri

Proprioseptif : arah dan gerak baik

Sikap baik

Getar baik

7. Fungsi Luhur

: bahasa dan memori baik

8. Fungsi Otonom: miksi dan defekasi baik

RINGKASAN

Pasien seorang perempuan, usia 59 tahun datang dengan keluhan utama lemas separuh badan kiri. 1 hari SMRS pasien mengeluh lemas separuh badan kiri, lemas dimulai dari lengan terlebih dahulu kemudian tungkai. Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

Status neurologi :

Motorik : 5555 4444 Lateralisasi ke kiri

5555 2222DIAGNOSA KLINIS: Hemiparese sinistra

DIAGNOSA TOPIS

: capsula internaDIAGNOSA ETIOLOGIS: Stroke Non Hemoragik

TERAPI

IVFD RL 16 tpm Inj. Citicolin 500mg/12 jam

Inj. Ranitidin 50mg/12 jam

Aspilet 1x1 tab

Amlodipine 1x10mg tabPEMERIKSAAN PENUNJANG:

Laboratorium (pemeriksaan darah lengkap)

Hasil : Leukosit

: 7900 / l

Hemoglobin

: 13,1 g / dl

Hematokrit

: 38%

Trombosit

: 318000 / l

Glukosa sewaktu

: 223 mg / dl

Natrium

: 141 mmol / l

Kalium

: 4,2 mmol / L

Chlorida

: 110 mmol / L