BAB ILAPORAN KASUS

I. 1. Identitas PasienNama: Ny. RUsia: 65 tahunAlamat: Kebumen, BanyubiruJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamMasuk Rumah Sakit: 4 Juni 2015, 8:35 WIBNo. Rekam Medis: 081106-2015Ruang Kelas: Cempaka

I. 2. Data DasarI. 2. 1. AnamnesaAutoanamnesa dilakukan pada 4 Juni 2015

Keluhan Utama :Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh adanya kelemahan anggota gerak kiri sejak 2 jam yang lalu, anggota gerak sebelah kiri tidak bisa digerakkan saat pasien bangun tidur. Mulai dari sore 1 hari SMRS pasien mengaku merasa kesemutan pada tangan dan kaki kiri nya dan mulai merasakan adanya kelemahan pada tangan dan kaki kirinya. Malam hari nya, pasien sudah mulai sulit berjalan sehingga harus diseret apabila berjalan, bicaranya pelo dan mulut menjadi perot kearah kanan. Baru saat bangun tidur pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur karena anggota gerak sebelah kiri nya tidak bisa digerakkan sama sekali. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing, kejang, demam, sesak, dan tidak ada penurunan kesadaran. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat keluhan serupa sebelumnya:Disangkal

Riwayat hipertensi:Disangkal

Riwayat kencing manis:Diakui tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat sakit jantung:Disangkal

Riwayat sakit ginjal:Disangkal

Riwayat kejang:Disangkal

Riwayat trauma:Disangkal

Riwayat konsumsi obat-obatan jangka lama:Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat stroke:Disangkal

Riwayat kencing manis:Diakui pada ibu pasien

Riwayat hipertensi:Disangkal

Riwayat sakit jantung:Disangkal

Riwayat Pengobatan :Pasien belum mengobati keluhannya, pasien tidak mengkonsumsi obat untuk keluhan kencing manisnya.

Anamnesis Sistem :Sistem serebrospinal:Tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskular:Tidak ada keluhan

Sistem respirasi:Tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal:Tidak ada keluhan

Sistem neuromuskuler:Kelemahan pada anggota gerak kiri

Sistem integumen:Tidak ada keluhan

Sistem urogenital:Tidak ada keluhan

I. 3. Resume AnamnesisSeorang pasien perempuan, berusia 65 tahun dengan keluhan anggota gerak kiri tidak bisa digerakkan sejak 2 jam SMRS saat pasien bangun tidur. Sebelum anggota gerak kirinya tidak bisa digerakkan, malam harinya pasien mengeluh kesemutan dan lemah pada anggota gerak kirinya. Pasien juga mengalami kesulitan bicara (pelo) dan mulut perot ke arah kanan. Riwayat kencing manis diakui. Mual (-), muntah (-), pusing (-), kejang (-), demam (-), sesak (-), dan penurunan kesadaran (-). BAB dan BAK normal.

I. 4. Diskusi 1Didapatkan kumpulan gejala berupa anggota gerak kiri tidak dapat digerakkan. Kelemahan anggota gerak kiri ini disebut dengan parese, yaitu sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi seperti baal atau kesemutan serta kelumpuhan anggota gerak. Keluhan pada pasien terjadi pada bagian kiri, sehingga disebut dengan hemiparese sinistra. Pada penderita tidak didapatkan defisit neurologis.Pasien juga mengeluh bicara pelo dan mulut perot ke aran kanan. Hal tersebut mengindikasikan terjadi kelumpuhan pada nervus cranialis VII dan XII yang banyak terjadi pada penyakit serebrovaskular.Pada pasien ini tidak didapatkan gejala defisit neurologis secara progresif, berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala kronik akibat proses kompresi yang merupakan gambaran umum pada tumor otak. Gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang bertambah berat, demam, dan kejang juga tidak terdapat pada pasien ini.Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke. Stroke terdiri dari 2 klasifikasi yaitu stroke hemoragik dan stroke iskemik. Stroke merupakan suatu ganguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak akibat pecahnya pembuluh arah atau sumbatan pada pembuluh darah.Gejala neurologis fokal adalah gejala-gejala yang muncul akibat gangguan di daerah yang terlokalisir dan dapat teridentifikasi. Misalnya kelemahan unilateral akibat lesi di traktus kortikospinalis. Gangguan non fokal/global misalnya adalah terjadinya gangguan kesadaran sampai koma. Gangguan neurologi non fokal tidak selalu disebabkan oleh stroke. Ada banyak penyebab lain yang mungkin menyebabkannya. Oleh karena itu gejala non fokal tidak seharusnya diinterpretasikan sebagai akibat stroke kecuali bila disertai gangguan neurologis fokal.Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan atas gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh darah dan stadiumnya. Dasar klasifikasi yang berbeda-beda ini diperlukan, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa. Adapun klasifikasi tersebut, antara lain:Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:I. Stroke Iskemika. Transient Ischemic Attack (TIA)b. Trombosis serebric. Embolia serebriII. Stroke Hemoragika. Perdarahan intra serebralb. Perdarahan subarachnoidBerdasarkan stadium/ pertimbangan waktu:a. Serangan iskemik sepintas/ TIAPada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jamb. RINDGejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.c. Progressing stroke atau stroke in evolutionGejala neurologik yang makin lama makin beratd. Completed strokeGejala klinis sudah menetap.Berdasarkan sistem pembuluh darah:a. Sistem Karotis b. Sistem vertebro-basiler

Terdapat beberapa sistem skoring yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis stroke hemoragik atau iskemik. Untuk mengetahui hal tersebut, dari anamnesa dapat kita gunakan skor Siriraj atau skor Gajah mada.

Skor Siriraj : (2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) (3xA) -12Gejala/tandaPenilaian

S = Kesadaran0 = CM1 = Somnolen2 = Sopor/Coma

M = Muntah0 = Tidak ada1 = Ada

N = Nyeri kepala0 = Tidak ada1 = Ada

D = Diastolik

A = Ateroma1 = salah satu atau lebih : DM, Angina, Penyakit pembuluh darah

Interpretasi:Skor >1: Stroke hemoragikSkor 1: Sstroke iskemikSkor -1 s/d 1: meragukan, butuh evaluasi CT scan

Skor Siriraj pada pasien ini : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) (3x1) -12 = -7 (termasuk Stroke Iskemik)

Skor Gajah Mada juga dapat digunakan sebagai diagnosis pengganti dalam menentukan jenis patologi stroke dengan parameter penurunan kesadaran, nyeri kepala dan refleks Babinski.

Pada pasien ini tidak didapatkan penurunan kesadaran, nyeri kepala disangkal, dan pemeriksaan refleks Babinski negatif, sehingga menurut ASGM, diagnosis dicurigai sebagai stroke iskemik.Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Kerusakan otak karena stroke, terjadi sebagai akibat pembengkakan dan edema yang timbul dalam 24 72 jam pertama setelah kematian sel neuron. Stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat onset mendadak dengan gejala klinis baik fokal (paresis, sulit bicara, buta, dll) maupun global (gangguan kesadaran) dan berkembang cepat serta mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam. Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang paling sering terjadi,+85%, sisanya sekitar 10-15% merupakan stroke hemoragik.

I. 5. Diagnosis SementaraDiagnosis klinis: Kelemahan anggota gerak kiri, bicara pelo, mulut perotDiagnosis topis: Hemisfer dextra, parese nervus VII & XIIDiagnosis etiologis: Stroke Iskemik DD Stroke Hemoragik

I. 6. Pemeriksaan FisikI. 6. 1. Status Generalis (4 Juni 2015)Keadaan Umum: Tampak lemahKesadaran: Compos Mentis / GCS E4V5M6Tanda vital Tekanan darah: 140/80 mmHg Nadi: 96 x/menit Pernapasan: 20x/menit Suhu: 36oCKepala : Mata

:Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+

Leher:Simetris, tidak tampak pembesaran KGB, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-)

Thoraks:Pulmo:I: normochest, dinding dada simetrisP: fremitus taktil kanan=kiriP: sonor di kedua lapang paruA: vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor:I: iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis tidak terabaP: Batas atas ICS III parasternal sinistra, batas kiri ICS IV midklavicula sinistra, batas kanan ICS IV sternalis dekstraA: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen:I: datarA: bising usus (+)NP: supel, hepar & lien tidak teraba membesarP: timpani

Ekstremitas:Edema tungkai (-), atrofi otot (-), sianosis (-), CRT