Pengaruh Pemberian Ekstrak Buah Delima terhadap gambaran histopatologi Paru mencit

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PRIA 59 TAHUN DENGAN KAKU OTOT DAN KEJANG KLONIK

Diajukan guna melengkapi tugas pendidikan program profesi dokterRSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:Sutrisno012106281

Pembimbing :dr. Endang Agustyawati, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa: Sutrisno

NIM: 012106281

Judul kasus kecil: Seorang pria 58 tahun dengan kaku otot dan kejang klonik

Pembimbing: dr. Endang Agustyawati, Sp.PD

Semarang, Januari 2015Pembimbing

dr. Endang Agustyawati, Sp.PD

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.iHALAMAN PENGESAHAN......iiDAFTAR ISI......iiiBAB ILAPORAN KASUS12.1. Identitas Penderita..................................................................12.2. Daftar Masalah12.3. Data Dasar22.3.1. Anamnesis..........22.3.2. Pemeriksaan Fisik.....32.3.3. Pemeriksaan Penunjang..............................................52.4. Resume62.5. Daftar Abnormalitas72.6. Daftar Problem72.7. Initial Plan.82.8. Progress Note12

2.9. i

ii

ii

BAB ILAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PENDERITANama: Tn. MUmur: 59 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Mudal RT 01/03 Merak Dempet - DemakAgama: IslamSuku Bangsa: JawaMasuk RS: 14 Januari 2015No. CM: 091512

2.2 DAFTAR MASALAHNoMasalah AktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1Tetanus Grade II14 Januari 2015

2Ulkus Pedis Sinistra14 Januari 2015

2.3 DATA DASAR2.3.1 AnamnesisAutoanamnesis pada tanggal 14 Januari 2015, jam 16.00 WIBRiwayat Penyakit Sekarang :Keluhan Utama : Kekakuan OtotOnset dan Kronologis :Sejak 2 hari yang lalu penderita mengeluh nyeri telan, mulut tidak bias terbuka lebar, perut tegang seperti papan, mual (-) muntah (-). Riwayat terkena kawat 1 minggu yang lalu dijempol kaki kiri. Kemudian penderita langsung berobat ke RSUD Sunan Kalijaga Demak. 10 tahun yang lalu penderita pernah menderita Tetanus dan dirawat di RSUD Purwodadi.Kualitas : Kekakuan otot mengganggu aktivitas sehari-hari.Kuantitas : Kejang klonik bila terdapat rangsangan suara, rangsangan cahaya dan rangsangan sentuhan.Faktor memperberat : Rangsangan suara, rangsangan cahaya dan rangsangan sentuhan.Faktor memperingan : -Gejala penyerta : Keringat dingin (+)Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Tetanus 10 tahun yang lalu Riwayat trauma kepala disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat darah tinggi disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :Riwayat keluarga dengan Tetanus disangkalRiwayat keluarga dengan penyakit infeksi disangkalRiwayat keluarga dengan gangguan saraf disangkalRiwayat keluarga dengan sakit lama terus menerus, makin lama makin memburuk disangkal.Riwayat Psikososial :Penderita bekerja sebagai kuli bangunan. Biaya pengobatan ditanggung oleh sendiri. Kesan sosial ekonomi cukup.

2.3.2 Pemeriksaan FisikTanggal 14 Januari 2015 pukul 16.00 WIBKeadaan Umum: Tampak kakuKesadaran: ComposmentisTanda Vital:T: 130/90 mmHgN: 67x/menitRR: 20x/menitt: 36,20CBB: 65 kgTB: 170 cmBMI: 22,5 kg/m2Kesan: Normal weightKepala: MesocephalMata: CA +/+, SI -/-Telinga: Discharge (-), Tinnitus (-), nyeri tekan mastoid (-)Hidung: Sekret (-), Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-)Mulut : Trismus 2 cm, Bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor dengan tepi hiperemis (-)Tenggorok: T1-T1, faring hiperemis (-)Leher: Kaku Kuduk(+), JVP R+0cm, pembesaran KGB(-)Thorax: Simetris, Retraksi (-), Kaku Otot (+)PulmoI: Statis Simetris, Dinamis SimetrisPa: Sterm fremitus ka=ki, nyeri tekan -/-Pe: Sonor seluruh lapang paruAu: SDVS +/+, Whezing -/-, Ronki -/-CorI: Ictus cordis tak tampakPa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm ke medial linea mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkatPe: Konfigurasi jantung dalam batas normalAu: Suara jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)AbdomenI: Supel, datarAu: BU (+) NPe: Timpani, Pekak sisi (-), pekak alih (-)Pa: Kaku Otot Perut (+), Perut papan (+), nyeri takan epigastrium (-), Hepar/ Lien tak terabaEkstremitas :SuperiorInferiorAkral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Kaku Otot +/+ +/+s2.3.3 Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah (14 Januari 2015) :Hb: 9,1 g%(12-15)Ht: 27(35-37)Leukosit: 9400 /ulN(4 rb -11 rb)Trombosit: 211.000 /ulN(150 rb-400 rb)Kimia KlinikGDS: 90N(80-110)Ureum: 19N(0-40)Creatinin: 0,78N(0,5-1,2)Pemeriksaan fungsi heparSGOT: 29N(