KASUS KECIL

SEORANG WANITA 43 TAHUN DENGAN GASTRITIS KRONIS DAN

BRONKIEKTASIS

Oleh:

Ivan Aristo G99141146

Dwi Septiadi Badri G99141147

Dimas Alan Setiawan G99141148

Yudhistira Permana G99141149

Residen Pembimbing

dr. Sandy dr. Fatichati, Sp.PD,FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 43 TAHUN DENGAN GASTRITIS KRONIS DAN

BRONKIEKTASIS

Oleh :

Ivan Aristo G99141146

Dwi Septiadi Badri G99141147

Dimas Alan Setiawan G99141148

Yudhistira Permana G99141149

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing

dr. Fatichati B, Sp.PD, FINASIM

2

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Ny. A

No. RM : 01226862

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 43 tahun

Suku : Jawa

Alamat : Wates 02/10 jetis , jaten karanganyar, Jawa tengah

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 23 Agustus 2015

Tanggal dikasuskan : 24 Agustus 2015

B. Data Dasar:

Autoanamnesis, Alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada

tanggal 24 Agustus 2015.

1. Keluhan Utama:

Mual dan muntah sejak 1 bulan SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 bulan SMRS. 3

jam SMRS pasien muntah, muntah 5-7 x kali dalam sehari dengan

jumlah sekitar @1/4-1/2 gelas belimbing berupa cairan putih tidak

disertai dengan adanya makanan. Muntah darah (-) , Muntah menyemprot

(-), Muntah kecoklatan (-). Mual dan muntah dirasakan terus menerus

tidak dipicu dengan aktivitas ataupun makanan. Penurunan nafsu makan

(+). Pasien sering juga mengeluhkan nyeri ulu hati , sering kembung.

Nyeri ulu hati dirsakan menjalar sampai ke punggung. Nyeri tidak

3

berkurang saat pemberian makanan. Pasien telah minum obat syrup

sucralfat namun tidak ditemukan adanya perubahan Sesak nafas (-)

sering berdebar (-) Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 2

minggu SMRS, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan pusing 2

minggu SMRS pusing dirasakan hilang timbul, pusing memberat

terutama saat perubahan posisi. BAK dan BAB tidak ada kelainan.

Pasien pernah mondok di RSDM , datang dengan keluhan mual

dan muntah. Pasien pernah EGD pada tahun 2013 didiagnosis gastritis

kronis.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun Penyakit Tatalaksana

- - -

4. Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Onset/kronologis

Riwayat sakit serupa Disangkal

Riwayat Hipertensi Disangkal

Riwayat sakit jantung Disangkal

Riwayat asma Disangkal

Riwayat Diabetes mellitus Disangkal

4

Riwayat Keluarga

Keterangan:

P = Pasien = Laki – laki

X = meninggal = Perempuan

5

x

P

xx x

5. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan Keterangan

Merokok Disangkal

Alkohol Disangkal

Obat-obatan bebas Disangkal

Jamu-jamuan Disangkal

Minuman berenergi Disangkal

Makan-minum Pasien makan 2 kali/hari, 2-3 sendok makan

tiap kali makan.Makan dengan nasi, sayur,

lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan

daging). Minum air putih 9-10 gelas aqua.

Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya

melakukan aktivitas fisik rumah tangga

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita berusia 43 tahun Pasien merupaka seorang

ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama istri dan kedua orang anaknya.

Saat ini pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Agustus 2015:

1. Keadaan umum : Lemah, compos mentis, GCS E4/V5/M6

2. Tanda vital

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup, equal

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu : 36,70C

VAS : 5

3. Status gizi

Berat Badan : 55 kg

6

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 21,48 g/m2

Kesan : normal

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-),

petechie (-), kuning (-).

5. Kepala : Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah

rontok (-), luka (-)

6. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)

7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus

(-)

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut : Mukosa basah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-)

sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-),oral thrush (-) faring

hiperemis (-) , Tonsil T2-T2

10. Leher : JVP= R + 2cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,

retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila

(-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)

12. Jantung

Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra

→ Kesan : batas jantung tidak melebar

7

Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)

13. Pulmo

a. Depan

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-)

Palpasi

- Statis : Simetris

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada

kiri, fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC

VI linea medioclavicularis dekstra,

- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung

Auskultasi

- Kanan :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-)

b. Belakang

Inspeksi

- Statis : Normochest, simetris

- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

retraksi intercostal (-)

Palpasi

- Statis : Simetris

8

- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan=kiri,

fremitus raba kanan=kiri

Perkusi

- Kanan : Sonor

- Kiri : Sonor

- Peranjakan diafragma 4 cm

Auskultasi

- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi

basah halus (-)

- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi

basah halus (-)

13. Abdomen

Inspeksi : Dinding perutsetinggi dengandinding dada, scar (-),

striae (-), venektasi(-), caput medusa (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal 12 kali/menit

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-),liver

span 8 cm, area traube timpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrica, hepar dengan liver

span 8 cm dan lien tidak teraba

14. Ekstremitas

Akral Dingin Oedema - -- -

9

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah 23 agustus 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 14.5 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 46 % 33-45

Leukosit 10.2 ribu/ul 4.500 – 11.800

Trombosit 475 ribu/ul 150.000-450.000

Eritrosit 5.52 106/ul 4.5-5.9

KIMIA

SGOT 23 u/l <35

SGPT 13 u/l <45

Ureum 19 mg/dl 10-50

Kreatinin 0.7 mg/dl 0.9-1.3

HBsAg Nonreactive

ELEKTROLIT

Natrium darah 140 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.1 mmol/L 3.3-5.1

Khlorida darah 109 mmol/L 98-106

1

III. RESUME

IV. DAFTAR MASALAH

1. Gastritis kronis

2. Bronkiektasis

1. Keluhan utama:

Mual dan muntah sejak 1 bulan SMRS

2. Anamnesis:

3 jam SMRS pasien muntah , muntah 5-7 x kali dalam sehari

dengan jumlah sekitar @1/4-1/2 gelas belimbing berupa cairan putih

tidak disertai dengan adanya makanan. Penurunan nafsu makan (+).

Pasien sering juga mengeluhkan nyeri ulu hati , sering kembung. Nyeri

ulu hati dirsakan menjalar sampai ke punggung. Nyeri tidak berkurang

saat pemberian makanan. Pasien telah minum obat syrup sucralfat namun

tidak ditemukan adanya perubahan. Pasien juga mengeluh batuk sejak 2x

minggu SMRS. Pasien pernah EGD dengan hasil gastritis kronis.

3. Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum pasien tampak lemah, kesakitan di ulu hati,

composmentis, tanda vital TD 120/80 mmHg, nadi 88x/menit, RR

20x/menit, suhu 36,70C. Status gizi kesan normal. Pada fisik ditemukan

nyeri tekan epigastrica (+)

4. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah

Hct 46 %, AT 475 ribu/ul, AE 5,52x106/ul, Chlorida darah 109 mmol/L

1

No Diagnosis/ masalah Pengkajian (Assesment) Rencana Awal

diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi

Rencana

Monitoring

1. Gastritis kronis Anamnesis :

Pasien mengeluh mual

sejak 1 bulan SMRS

Pasien muntah 5-7x

sehari dengan

konsistensi air bening

Pasien mengeluh nyeri

ulu hati menjalar ke

punggung

Pemeriksaan Fisik :

Nyeri tekan regio

epigastrica (+)

Lab DR3 ulang Bed rest tidak

total

Diet lunak

1700kkal

Inf Nacl 0,9% 16

tpm

Inj omeprazole

40 mg/ 8 jam

Sucralfat susp

3x1

Inj.

Ondansentron 1

amp/12 jam

KUVS

1

2 Bronkiektasis Anamnesis :

Batuk sejak 2 minggu

Pemeriksaan Penunjang :

Ditemukan gambaran

honey comb appereance

Kultur Sputum

`

1

LAMPIRAN

Kesimpulan :Tampak gambaran honey comb appereance di parahiller sampai paracardial dextra dan sinistra dengan konsolidasi infiltrat di kiri dan sekitarnya

Infected bronchiectasis

1