DAFTAR MASALAH

N

oMasalah Aktif Masalah inaktif Tanggal

Keteranga

n

1.

Sirosis Hepatis

(Klinis dengan

Hematemesis Melena

dan Ascites)

13 April

2011

Hasil USG

2. Hematemesis Melena→Hematemesis

Melena

13 April 2011 Membaik

3. Anemia Normositik

Hipokromik

9 April 2011

4. Hiperuremia 9 April 2011

5. Hipertensi Stage I 9 April 2011

6. Trombositopeni 10 April 2011

7. Hipokalsemi 11 April 2011

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Widoro 2/5 Sidoharjo Wonogiri

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Petani

Tanggal Masuk : 9 April 2011

Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2011

No. CM : 01060731

B. DATA DASAR

Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesa.

1. Keluhan Utama : Muntah darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah berwarna merah

kehitaman. Muntah darah timbul tiba-tiba saat pasien sedang istirahat

di tempat tidur. Muntahan berupa cairan merah kehitaman tanpa

bercampur dengan makanan yang dikonsumsi, buih (-), jendalan darah

(-). Muntah sebanyak 5 kali @ ½ -1 gelas belimbing. Muntah

dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan makanan. Pasien

juga mengeluhkan mual (+) dan perut terasa penuh (+) ketika akan

muntah. Nyeri ulu hati (-), rasa terbakar di dada (-), batuk (-), muntah

setelah konsumsi obat (-), muntah setelah trauma pada perut (-), nyeri

kepala (-). Selain muntah, pasien juga mengeluhkan BAB warna hitam

cair seperti aspal @ ¼ - ½ gelas belimbing dengan nyeri saat BAB (-),

dan darah menetes (-). Pasien juga mengeluhkan nafsu makan

menurun (+), lemas (+), perut terasa membesar (+), perut mbeseseg

(+), leher cengeng (+), nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+),

jimpe-jimpe (+), badan dan mata terasa kuning (-), telinga berdenging

(-), perdarahan dari hidung dan gusi (-), kesemutan (-), nyeri otot (-).

BAK lancar sebanyak 7-10x sehari @ ½ -1 gelas belimbing, berwarna

kuning jernih. Pasien merupakan rujukan dari RS Amal Sehat

Slogohimo Wonogiri dan telah mendapatkan penanganan awal berupa

pemasangan selang pipa dan obat-obatan yang tidak diketahui pasien.

Sejak 7 hari SMRS pasien juga mengeluh BAB berwarna

hitam. Pada awalnya lembek kemudian cair ± 4 kali tiap harinya

sebanyak ¼- 1/2 gelas belimbing tiap kali BAB, berbau amis (+),

darah (+), nyeri saat BAB (-), lendir (-), pasien juga mengeluh

perutnya terasa penuh setelah BAB. Pasien mengkhawatirkan kondisi

yang dialaminya ini, sehingga pasien mencari pengobatan di

puskesmas dan mantri, tetapi tidak kunjung sembuh. BAK sebanyak

7-10x sehari @ ½ -1 gelas belimbing, berwarna kuning jernih, seperti

teh (-), nyeri (-), panas (-), BAK berpasir (-).

1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang

dirasakan hilang timbul. Nyeri disertai kembung (+), mual (+),

mbesesek (+), mata kuning (-), badan kuning (-), perut mrongkol (-),

perut mengganjal (-), muntah darah (-), berak darah (-), bengkak pada

kedua mata (-), bengkak pada kedua kaki (-), perut terasa membesar

(-), sesak nafas (-), demam (-), BAK lancar @ ½ - 1 gelas belimbing

warna seperti teh (+), nyeri (-), berpasir (-). BAB lancar dengan lendir

(-), warna dempul (-), dan darah (-).

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati yang

hilang timbul. Nyeri seperti tertusuk-tusuk dan hilang bila pasien

makan atau minum. Nyeri perut kadang disertai dengan mual (+),

kembung (+), muntah (-), mbeseseg (-), perut terasa sebah (-), mata

kuning (-), kulit kuning (-), sesak nafas (-), bengkak pada kaki dan

mata (-). BAK lancar @ ½ - 1 gelas belimbing warna seperti teh (-),

nyeri (-), berpasir (-). BAB lancar dengan lendir (-) dan darah (-).

± 8 bulan SMRS pasien mengeluh sering pusing di daerah

tengkuk. Pusing dirasakan seperti ditindih benda berat. Pusing

dirasakan hilang timbul. Pusing dirasakan memberat saat beraktivitas

dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan leher cengeng.

Pasien memeriksakan keluhan yang dialami di puskemas dan

dinyatakan menderita darah tinggi setelah dilakukan tiga kali

pemeriksaan. Sebelumnya pasien juga merasakan keluhan serupa.

Hanya saja pasien mengobati sendiri keluhan yang dialami dengan

membeli obat Oskadon atau Puyer Bintang Tujuh di warung dekat

rumahnya. Pasien meminum obat tersebut 1-2 kali sehari dan

diminum secara rutin dalam kurun waktu 5 tahun terakhir.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat muntah darah sebelumnya : disangkal.

b. Riwayat pendarahan dari tubuh : disangkal

c. Riwayat sakit maag : (+) sejak 3 bulan yang lalu

d. Riwayat sakit kuning : disangkal.

e. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) ± 8 bulan yang lalu

f. Riwayat mondok :.(+).± 15 tahun yang lalu

karena penyakit tifoid

g. Riwayat sakit gula : disangkal.

h. Riwayat sakit jantung : disangkal.

i. Riwayat batuk darah : disangkal.

j. Riwayat tranfusi : disangkal.

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal.

b. Riwayat sakit kuning : disangkal.

c. Riwayat sakit gula : disangkal.

d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal.

e. Riwayat sakit jantung : disangkal.

f. Riwayat asma : disangkal.

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat minum obat-obatan : (+) sejak > 5 tahun yang

lalu, untuk mengobati

pusing, pasien minum

Oskadon atau puyer bintang

tujuh, pasien minum rutin 1-

2 kali sehari.

b. Riwayat penggunaan jarum suntik : (+) ketika periksa ke dokter

c. Riwayat transfusi : disangkal

d. Riwayat minum jamu : disangkal

e. Riwayat minum minuman keras : disangkal.

f. Riwayat merokok : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien adalah seorang lelaki berusia 59 tahun, yang merupakan

petani. Pasien memiliki 3 orang anak. Dalam satu ruimah, pasien

tinggal bersama istri dan seorang anak beserta menantunya.

Sebelum pasien sakit, pasien biasa makan 3 x/hr, 2-21/2 centong

nasi dengan lauk pauk tahu, tempe, dan kadang-kadang telur dan

daging, sayur, dan kadang-kadang buah-buahan 1-2 x/mgg.

7. Riwayat Perawatan dan Pengobatan

Pasien (+) ± 15 tahun yang lalu , mondok untuk mendapat

perawatan penyakit demam tifoid.

8. Anamnesa sistem

a. Keluhan utama : muntah darah

b. Kulit :.pucat (+), kuning (-), gatal (-), luka

.(-), kebiruan (-).

c. Kepala :.pusing (+), nyeri kepala (-), terasa berat .

(-), nggilyer (+)

d. Mata : mata berkunang kunang (+) pandangan

..kabur (-), kelopak bengkak (-), gatal (-).

e. Hidung :.tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

..lendir atau air berlebihan (-), gatal (-).

f. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan

..atau darah (-), mendengar bunyi

..berdenging (-).

g. Mulut :.bibir kering (+), gusi mudah berdarah ..

(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

h. Tenggorokan :.rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk

..menelan (-)

i. Sistem respirasi :.sesak nafas (-), nafas terasa berat (-),

..batuk (-), dahak (-), mengi (-).

j. Sistem kardiovaskuler :.dada terasa panas (-), terasa ada yang

..menekan (-), nyeri dada (-),

berdebar-..debar (-)

k. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah darah (+), perut nyeri

..setelah makan (-), perut terasa ..penuh ..

(+), perut mbeseseg (-), nyeri ulu.hati (-),

..nafsu makan berkurang (+), nyeri perut

..(-), susah BAB (-), BAB darah (+).

l. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), jimpe-jimpe (+), nyeri sendi ..

(-),bengkak sendi (-) pada sendi lutut.dan

..sendi tangan, nyeri otot (-), kaku otot (-).

m. Sistem genitourinaria :.nyeri saat buang air kecil (-), panas saat

..buang air kecil (-), sering buang air kecil

..(-), warna kencing kuning jernih, buang

..air kecil darah (-), nanah (-).

n. Ekstremitas : luka (-), kaku (-), bengkak (-) gemetar (-),

..terasa dingin (-), nyeri (-), kemerahan (-),

o. Sistem neuropsikiatri :.kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-),

..menggigil (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 April 2011

1. Keadaan Umum Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

2. Tanda vital Tensi : 140/80 mmHg.

Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, kanan

dan kiri simetris.

Frekuensi Respirasi : 24 x/menit, spontan,

thoracoabdominal, normopneu.

Suhu : 37 0C per axiller.

Status gizi BB → 48 kg.

TB → 150 cm.

BMI → 21,3 kg/ m2

Kesan : status gizi cukup, normoweight

3. Kulit Ikterik (-), turgor (+) normal, kulit kering (-),

petechiae (-), anemis (-), spider nevi (-), eritema

palmaris (-).

4. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak

mudah dicabut, uban (+), luka (-), atrofi

m.temporalis (-).

5. Mata Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor

dengan diameter (3 mm / 3 mm), reflek cahaya

(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), arcus

senilis (-/-).

6. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

gangguan pendengaran (-/-).

7. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis

(-/-), fungsi penghidu baik.

8. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),

bibir kering (+), pucat (-), lidah tifoid (-), papil

lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut

bibir (-).

9. Leher JVP (R+2), trakea di tengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-), leher kaku (-).

10. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-), ginekomastia (-).

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi Iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm

medial SIC V linea medioclavicularis sinistra.

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal

dextra.

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea

parasternal dextra.

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal

sinistra.

Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial

linea medioclavicularis sinistra.

Pinggang jantung : SIC III 2 cm medial linea

medioclavicularis sinistra

→ kesan : konvigurasi jantung dalam batas

normal

Auskultasi HR : 88 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka =

ki, fremitus raba kanan = kiri.

Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea

medioclavicularis dextra, batas absolut paru-

hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.

Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-).

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi

basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi

(-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-), ronchi

basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi

(-).

11. Punggung kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-),

nyeri ketok kostovertebra (-),

12. Abdomen

Inspeksi Dinding perut sejajar dengan dinding

thorak, distended (-), venektasi (-),

sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-).

Auscultasi Bising usus (+) normal, bruit hepar (-)

Perkusi Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+),

area troube pekak

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), liver span 5 cm

permukaan

13. Genitourinaria Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang

(-), atrofi .

14. Ekstremitas

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - _ _

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Flat nail - - - -

Spoon nail - - - -

Clubing finger - - - -

Kaku - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

16. Rectal Toucher

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan 9/4/11 10/4/11 11/4/11 12/4/11 Nilai Rujukan SatuanHb 6,0 7,2 6,6 7,5 Lk : 13,5-18.,00

Pr : 12,0-16,0gr/dl

Hct 16,5 19,8 23 23 Lk : 40-54Pr: 38-47

%

AE 2,5 2,45 2,68 2,62 Lk : 4,6-6,2Pr : 4,2-5,4

106/uL

AL 11,7 6,9 7,5 6,2

4,5-11,3103/uL

AT 219 128 117 117 150-440 103/uLMCV 85,3 80,0-96,0 /umMCH 24,7 28,0-33,0 pgMCHC 28,9 33,0-36,0 d/dlRDW 17,5 11,6-14,6 %HDW 3,0 2,2-3,2 g/dlMPV 5,8 7,2-11,1 flPDW 43 25-65 %Eosinofil 5,1 0.00-4,00 %Basofil 0,7 0,00-2,00 %Netrofil 61,7 55,00-80,00 %Limfosit 25,7 22,00-44,00 %Monosit 7,2 0,00-7,00 %LUC 1,2 - %Gol Darah OHbsAg +GDS 125 80-110 mg/dLGDP 70-110 mg/dLGD2PP 80-140 mg/dLHbA1c 4,8-5,9 %Ureum 93 94 10-50 mg/dLKreatinin 0,9 0,9 0,7-1,3 mg/dLElektrolitNaKClCa ion

1334,1107

1414

1,03

136-1463,5-5,198-106

1,17-1,29

mmol/Lmmol/Lmmol/L

Protein total 4,9 6,6-8,7 g/dlAlbumin 2,3 2,2 3,5-5,2 g/dlSGOT 69 83 0-38 U/L

SGPT 56 58 0-41 U/LGama GT 55 5-39 U/LAlkali fosfatase

640-270

U/L

Bilirubin total 0,81 0-1,10 mg/dLBilirubin direk

0,590-0,25 mg/dL

Bilirubin indirek

0,220-0,75 mg/dL

Globulin 2,7 - g/dlAsam urat 3,7 2,4-6,1 mg/dlKolestrol total 50-200 mg/dlHDL-kolesterol

37-92 mg/dl

LDL-kolesterol

88-201 mg/dl

Trigliserid <150 mg/dlBesi 19 33-102 mg/dlRetikulosit 7,47 0,5-1,5 %Feritin 66,4 20-200 ng/mlTIBC 194 228-428 ug/dlSaturasi transferin

10

Anti HBs <5Anti Hbc +HbeAg Non

reaktif

2. Hasil EKG (9 April 2011)

- Irama : sinus rhythm, HR 88 x/1’

- Axis : normoaxis

- Zona transisi : V3

- Gel. P : N (0,8)

- Q-wave : aVR

- PR interval : 0,16 detik

- QRS kompleks : 0,04 detik, R/S di V1 <1

- ST segmen : Normal

- Gel T : Normal

- Kesan : EKG dalam batas normal

3. Urinalisis (11 April 2011)

4. Feces Rutin tanggal 11 April 2011

Makroskopis Warna HitamKonsistensi CairLendir -Pus -Darah -Makanan tidak tercerna -Kuman +MikroskopisSel epitel +Lekosit -Eritrosit +Protozoa -Telur cacing -Lain-lain -

Kesimpulan : tinja cair warna hitam, tidak ditemukan parasit maupun fungus patogen

5. Gambaran Darah Tepi (11 April 2011)

Eritrosit : hipokrom, normosit, akantosit, ovalosit, burr cell, eritroblas (-)

Lekosit : jumlah meningkat, dominasi netrofil, hipergranulasi netrofil (+), sel

muda (-).

Trombosit: jumlah dalam batas normal, trombosit besar (+), penyebaran merata

Pemeriksaan Nilai Rujukan SatuanWarna KuningKejernihan Sl.CloudyBerat jenis 1,015 1,015-1,025Ph 7,0 4,5-8,0Leukosit (-) (-) /µLNitrit (-) (-)Protein (-) (-) mg/dLGlukosa Normal Normal mg/dlKeton (-) (-) mg/dlUrobilinogen Normal Normal mg/dLBilirubin (-) (-) mg/dLEritrosit 250 (-) /µLMIKROSKOPISEritrosit 0 0-1 /LPBEritrosit 1,8 0-5  /µLLeukosit 1 3-5 /LPBLeukosit 2,8 0-12  /µLSEDIMEN- Epitel squamous 0-1 (-) /LPB - Epithel transisional (-) (-) /LPB- Epitel bulat (-) (-)  /LPBSILINDER- Hyline 0 0-3 /LPK-Granulated (-) (-) /LPK-Lekosit (-) (-) /LPKKristal 0 0,0-0,0  /µLYeast like cell 0 0,00-0,00  /µLBakteri 59,3 0,0-23,0  /µLMukus 0,12 0,0-0,0Konduktivitas 11,5 mS/cm 3,0-32,0Lain-lain Bakteri (++), Benang mukus (+++)

Simpulan : Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia absolut. Suspek ec

proses infeksi

6. Hasil Pemeriksaan USG (13 April 2011)

Hepar : Hepar mengecil, intensitas echo meningkat kasar, tepi tidak rata

Gall Bladder : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu/kista

Pankreas : Ukuran normal, intensitas echo parenchym homogen normal, tak

..tampak nodul/kista/massa

Lien : Lien membesar

Ren kanan :.Ukuran normal, intensitas echo normal, batas sinus cortex

..medulla jelas, tak tampak ectasis sistem pelvicocalyceal , tak

..tampak batu/kista/massa

Ren kiri :.Ukuran normal, intensitas echo normal, batas sinus cortex

..medulla jelas, tak tampak ectasis sistem pelvicocalyceal , tak

..tampak batu/kista/massa

Buli : Ukuran normal, tak tampak penebalan dinding, tak tampak batu

Prostat : Ukuran normal

Tampak intensitas echo cairan di cavum abdomen

Kesan : Sirosis hepatis dengan splenomegali dan ascites

E. RESUME

2 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah berwarna merah kehitaman

sebanyak 5 kali @ ½ -1 gelas belimbing. Muntah timbul tiba-tiba. Muntahan berupa

cairan merah kehitaman tanpa bercampur dengan makanan yang dikonsumsi dan tidak

ada buih. Muntah dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan makanan.

Penderita juga mengeluhkan mual, perut terasa penuh ketika akan muntah. Selain muntah

pasien juga mengeluh berak darah warna hitam @ ¼ - ½ gelas belimbing. Nafsu makan

menurun (+), lemas (+), nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+), jimpe-jimpe (+), perut

terasa membesar (+), badan dan mata terasa kuning (-), batuk (-), perdarahan dari hidung

dan gusi (-). Pasien merupakan rujukan dari RS Amal Sehat Slogohimo Wonogiri dan

telah mendapatkan penanganan awal berupa pemasangan selang pipa dan obat-obatan

yang tidak diketahui pasien.

Sejak 7 hari SMRS pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam. Pada awalnya

lembek kemudian cair ± 4 kali tiap harinya sebanyak ¼- 1/2 gelas belimbing tiap kali

BAB, berbau amis (+), darah (+), nyeri saat BAB (+), lendir (-), pasien juga mengeluh

perutnya terasa penuh setelah BAB. Pasien mengkhawatirkan kondisi yang dialaminya

ini, sehingga pasien mencari pengobatan di puskesmas dan mantri, tetapi tidak kunjung

sembuh. BAK sebanyak 7-10x sehari @ ½ -1 gelas belimbing, berwarna kuning jernih,

seperti teh (-), nyeri (-), panas (-), BAK berpasir (-).

1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang dirasakan hilang

timbul. Nyeri disertai kembung (+), mual (+), mbesesek (+), mata kuning (-), badan

kuning (-), perut mrongkol (-), perut mengganjal (-), muntah darah (-), berak darah (-),

bengkak pada kedua mata (-), bengkak pada kedua kaki (-), perut terasa membesar (-),

sesak nafas (-), demam (-), BAK lancar @ ½ - 1 gelas belimbing warna seperti teh (+),

nyeri (-), berpasir (-). BAB lancar dengan lendir (-) dan darah (-).

Sejak 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati yang hilang timbul. Nyeri

seperti tertusuk-tusuk dan hilang bila pasien makan atau minum. Nyeri perut kadang

disertai dengan mual (+), kembung (+), muntah (-), mbeseseg (-), perut terasa sebah (-),

mata kuning (-), kulit kuning (-), sesak nafas (-), bengkak pada kaki dan mata (-). BAK

lancar @ ½ - 1 gelas belimbing warna seperti teh (-), nyeri (-), berpasir (-). BAB lancar

dengan lendir (-) dan darah (-).

± 1 tahun SMRS pasien mengeluh sering pusing di daerah tengkuk. Pusing

dirasakan seperti ditindih benda berat. Pusing dirasakan hilang timbul. Pusing dirasakan

memberat saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan leher

cengeng. Pasien memeriksakan keluhan yang dialami di puskemas dan dinyatakan

menderita darah tinggi setelah dilakukan tiga kali pemeriksaan. Sebelumnya pasien juga

merasakan keluhan serupa. Hanya saja pasien mengobati sendiri keluhan yang dialami

dengan membeli obat Oskadon atau Puyer Bintang Tujuh di warung dekat rumahnya.

Pasien meminum obat tersebut 1-2 kali sehari dan diminum secara rutin dalam kurun

waktu 5 tahun terakhir.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos

mentis, gizi kesan cukup. Tensi : 140/80 mmHg. Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan

cukup, kanan dan kiri simetris. Frekuensi Respirasi : 24 x/menit, spontan,

thoracoabdominal, normopneu. Suhu : 37 0C per axiller ; BB = 48 kg; TB = 1,5 m; BMI

= 21,3 kg/m2. conjungtiva pucat (+/+), bibir kering (+), mukosa basah (+), Abdomen=

pekak alih (+), area troube (+), liver span 5 cm.

Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 7,5 g/dl; AE 2,62 juta/ul; Hct 23%;

trombosit 117.000/ul, eosinofil 5,1%, monosit 7,2%, SGOT 83 U/L, SGPT 58 U/L, gama

GT 55 U/L, Ur 94 mg/dl; Protein total 4,9 g/dl; Albumin 2,2 g/dL; retikulosit 7,47 %;

besi 19 mg/dl, TIBC 194 ug/dl; saturasi transferin 10 ug/dl, HbsAg (+), Anti HbS <5,

Anti Hbc (+), Ca ion 1,03. Dari pemeriksaan GDT kesimpulan anemia normositik

hipokromik. Dari pemeriksaan urinalisis didapatkan eritrosit 250/µL, bakteri (++),

benang mukus (+++). Dari pemeriksaan feses ditemukan tinja cair warna hitam, eritrosit

(+), kuman (+). Dari pemeriksaan USG didapatkan kesan sirosis hepatis dengan

splenomegali dan ascites.

F . ANALISIS DAN SINTESIS

Daftar Abnormalitas :

1. Muntah berwarna merah kehitaman

2. mual (+)

3. perut terasa penuh ketika akan muntah (+)

4. BAB warna hitam

5. Nafsu makan menurun

6. Lemas (+)

7. Nggliyer (+)

8. kepala berkunang-kunang (+)

9. jimpe-jimpe (+)

10. perut terasa membesar (+)

11. riwayat konsumsi obat oskadon dan puyer bintang tujuh

12. conjungtiva pucat (+/+)

13. bibir kering (+)

14. tensi 140/80 mmHg

15. Frekuensi Respirasi : 24 x/menit

16. pekak alih (+)

17. area troube (+)

18. liver span 5 cm

19. Hb 7,5 g/dl

20. AE 2,62 juta/ul

21. Hct 23%

22. trombosit 117.000/ul

23. eosinofil 5,1%

24. monosit 7,2%

25. SGOT 83 U/L

26. SGPT 58 U/L

27. gama GT 55 U/L

28. Ur 94 mg/dl

29. Protein total 4,9 g/dl

30. Albumin 2,2 g/dL

31. TIBC 194 ug/dl

32. saturasi transferin 10 ug/dl

33. HbsAg (+)

34. Anti HbS <5

35. Anti HbC (+)

36. Ca ion 1,03

37. Pemeriksaan GDT kesimpulan anemia normositik hipokromik

38. Pemeriksaan feses ditemukan tinja cair warna hitam, eritrosit (+), kuman (+).

39. Pemeriksaan USG didapatkan kesan sirosis hepatis dengan splenomegali dan ascites

Daftar Masalah :

1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,10,11,16,17,18,23,24,25,26,27,29,30,33,34,35,38,39

→ Sirosis hepatis

2. Abnormalitas 12,13,19,20,21,31,32,37

→ Anemia normositik hipokromik.

3. Abnormalitas 28

→ Hiperuremia

4. Abnormalitas 7,14

→Hipertensi Stage I

5. Abnormalitas 22

→ Trombositopeni

6. Abnormalitas 36

→ Hipokalsemi

G. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Sirosis Hepatis Klinis dengan Hematemesis Melena dan Ascites

Ass : Komplikasi : - Hepatoma

- Sindrom Hepatorenal

IpDx : STE/LVE, AFP,CEA

IpTx :- Bedrest total

- 02 3 liter/ menit

- Diet Hepar 1700 kkal (nasi tim)

- Infus NaCl 0,9% 30 tpm

- Infus aminovel dalam martos jumbo 20 tpm

- Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam

- Injeksi Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam

- lactulac syr 4 x 15 ml

- sukralfat 3 x 1

- Furosemid 40 mg 1-0-0

- Spironolakton 25 mg 1-0-1

IpMx : KU / VS, awasi pendarahan

IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

- Menghindari makanan dan minuman yang merangsang

- Rencana pemeriksaan dan biayanya

Problem 2. Anemia hipokromik normositik

Ass : etiologi dd - proses infeksi

- Penyakit kronis

IpDx : CRP

Tx : Transfusi PRC 1 kolf

Mx : KU / VS, DR3 post transfusi

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

- Makan makanan yang bergizi, daging, telur dan sayuran hijau

Problem 3. Azotemia

Ass : Azotemia reaktif e/c DD:- acute on CKD

.- AKI

IpDx : -

IpTx : -

IpMx : KU / VS, balance cairan seimbang, monitor ureum

IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 4. Hipertensi Stage I

Ass : Komplikasi : Penyakit Jantung Hipertensi

Retinopati Hipertensi

CVA

IpDx : Reanamnesis, Fundoskopi, CT-scan, Echocardiography

Tx : Captopril tab 12,5 mg 2x1

Mx : awasi KUVS, tensi

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 5. Trombositopeni

Ass : Trombositopeni reaktif e/c DD : - Pendarahan

- Penyakit Hepar Kronis

IpDx : PT, APTT

Tx : Inj.vit K 1 amp/8 jam

Mx : cek AT tiap hari

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Problem 6. Hipokalsemi

Ass : Hipokalsemi reaktif e/c perdarahan

IpDx : -

Tx : CaCO3 3x1

Mx : cek elektrolit tiap hari

Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya