Kasus Kecil - Tyfoid Fever Dan Dispepsia Mix Type
Transcript of Kasus Kecil - Tyfoid Fever Dan Dispepsia Mix Type
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN TYPHOID FEVER,
DYSPEPSIA MIX TYPE, DAN
PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE
Oleh :
Fadly
G0005092
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2012
Residen
dr. Widhy Puji H
Pembimbing
dr. Arifin, Sp.PD
DAFTAR MASALAH
No Diagnosis
Masalah
Tegak Terkontrol Teratasi
1 Typhoid Fever 16 November 2012
2 Dyspepsia Mix Type 15 November 2012
3 Peningkatan Enzim
Transaminase
15 November 2012
1
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Sdr. S
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Lakilaki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Menggung, Boyolali Jawa Tengah
No. CM : 01160740
Tanggal masuk : 15 November 2012
Tanggal pemeriksaan : 17 November 2012
B. Keluhan Utama : Badan Panas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut pasien mengeluh badannya
terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin
tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun
kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual,
muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas belimbing. Muntah berisi
makanan yang dimakan, tidak terdapat darah, lendir. Pasien makin merasa
mual jika diisi makanan, Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas, terasa kembung, dirasakan sejak 3 bulan lalu namun semakin
memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada malam hari
dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta atau
Promag untuk mengatasinya.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan
merasa lemas. Pasien juga mengeluh, sendi-sendi terasa pegal namun tidak
sampai menganggu aktivitas. Pasien tidak mengeluhkan adanya mimisan,
tidak mengeluhkan gusi berdarah, dan tidak ada bercak-bercak merah pada
kulit.
2
Buang air besar normal 2 kali/hari, tidak mengeluhkan adanaya darah
pada tinja, tinja tidak berwarna hitam, tidak nyeri saat BAB. Buang air
kecil tidak ada keluhan, sebanyak 5-6 kali/hari, masing-masing 1/2 sampai
dengan 1 gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak disertai darah. Pasien
tidak mengeluhkan BAK panas, tidak mengeluhkan terasa nyeri BAK, tidak
mengeluhkan anyang-anyangan, tidak mengeluhkan nyeri pinggang.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal
2. Riwayat DM : disangkal.
3. Riwayat jantung : disangkal.
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat sakit kuning : disangkal
6. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal
7. Riwayat sakit tipus : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat sakit demam berdarah : disangkal
3. Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat sakit tipus : disangkal
5. Riwayat sakit kuning : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.
2. Riwayat minum jamu : disangkal
3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal
4. Riwayat olahraga : jarang
F. Riwayat Lingkungan
1. Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal
2. Riwayat tetangga sakit DHF : (-)
3. Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal
3
G. Riwayat Gizi
Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk
pauk tempe, tahu, kadang daging atau ikan dan sayur. Penderita kadang
makan dan jajan di luar rumah.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki umur 25 tahun, pasien merupakan
mahasiswa, saat ini penderita dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar
sendiri. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 2 saudara kandungnya
I. Anamnesis Sistem
- Keluhan utama : Badan Panas
- Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-),
jejas (-), tengkuk kaku (-)
- Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda
(-), pandangan berputar (-), berkunang-
kunang (-).
- Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
- Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging
(-), keluar cairan (-), darah (-).
- Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),
bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-),
mulut kering (-).
- Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal
(-).
- Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-),
batuk darah (-), mengi (-), tidur
mendengkur (-)
- Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)
4
- -Sistem
gastrointestinal
: Mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri
ulu hati (-), nafsu makan menurun
(+), susah berak (-), BB turun (-),
mbesesek (-), kembung (+), perut
bertambah besar (-).
- Sistem
muskuloskeletal
: Nyeri otot (+), nyeri sendi (+), kaku
otot (-), badan lemas (+)
- Sistem genitourinaria : Nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),
kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), warna kencing air teh (-),
batu (-), pasir (-).
- Ekstremitas
Atas : Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari
terasa dingin (-), kesemutan (-),
bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-),
sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki
- Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
- Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-),
bercak merah kehitaman di bagian
dada, punggung, tangan dan kaki (-)
5
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 17 November 2012:
A. Keadaan Umum : Keadaan umum lemah, compos mentis, gizi kesan cukup.
B. Tanda Vital :
Tensi : 110/80 mmHg
Respirasi : 20 x / menit
Nadi : 94 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu : 38,9 ° C (axiller)
Status Gizi BB = 60 kg
TB = 165 cm
BMI = 22,03 kg/m2 (harga normal = 18,5-24,9 kg/m2)
Kesan : normoweight
C. Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang(-)
hiperpigmentasi (-), rumple leed (-)
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah
rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).
E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak
(-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-).
F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
pembau baik.
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah
kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), lidah tremor (+),
papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir
(-).
I. Leher : JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),
6
muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla
(-/-).
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan
parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial
linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm
medial linea medio clavicularis
sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea
parasternalis dextra
pinggang jantung : spatium intercostale III, linea
parasternalis sinistra
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
7
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah
kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-),
venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal , nyeri ketok costovertebral (-), Bruit
(-) di hepar
Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-).area
throbe pekak (+)
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,
hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra,
tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,
M. Genitourinaria : tanda-tanda radang (-)
N. Ekstremitas :
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -
Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Sponn nail - - - -
Kuku pucat - - - -
8
Clubing finger - - - -
Hiperpigmentasi - - - -
Fungsi motorik 5 5 5 5
Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis- - -
-
CRT <2” <2”
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
. Laboratorium
a. Darah ( 15 November 2012)
Pemeriksaan 15/11/12 16/11/12 Satuan RujukanHb 13.6 14.1 g/dl 12-15,6Hct 42 44 % 33-45AE 4,67 4.84 106 / L 4,1-5,1AL 3.0 3.9 103 / L 4,5-14,5AT 170 192 103/ L 150-450PT 13,0 Detik 10-15APTT 34,2 Detik 22-40Neutrofil 37,2 % 55-70Limfosit 23,3 % 22-44Monosit 2,7 % 0-7Eosinofil 0,40 % 0-4Basofil 1,20 % 0-2MCV 85,4 Fl 80-96,0MCH 28 Pg 28-33MCHC 33,7 g/dl 33-35RDW 13,4 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2MPV 7,6 fl 7.2-11.1PDW 55 % 25-65Gol Darah BGDS 120 mg/dl 80-140G 2 PP 123 mg/dl 70-110GDP 90 mg/dl 80-140Tot Protein 7,0 g/dl 6,6-8,7ALP u/l 15HbSAg - Non Rx NegatifAnti HCV Negatif
9
Albumin 3,4 g/dl 3,5-5Globulin 3,6 g/dl 0,6-5,2Kolestrol total 120 mg/dl 50-200Trigliserid 104 U/L 50-150Alkali Phost 114 U/L 53-128Gamma GT 36 mg/dl <55Bil. Total 0,31 mg/dl 0-1Bil.Direk 0,11 mg/dl 0-0,30Bil.Indirek 0,2 mg/dl 0-0,70SGOT 218 176 U/L 0-38SGPT 196 145 U/L 0-45HDL 51 mg/dl 49-74LDL 82 mg/dl 0-130Ureum 38 31 mg/dl <50Creatinin 0,5 0,7 mg/dl 0,6-1,1LED 1 mm/jam 0 – 15LED 2 mm/jam 0 – 20As urat 2,7 2,4-6,1Na 135 139 mmol/L 136-145K 3,4 3,9 mmol/L 3,5-5,1Ca 1,19 mmol/L 1,17-1,29Cl 103 mmol/L 98-106ASTO Iu/ml <200LDH u/l 240-480Retikulosit 0,5-1,5Besi 31 ug/dl 27 – 138TIBC 326 ug/dl 228-428Saturasi transferin
23 % 15-45
Ferritin ng/ml 20.0 – 200.0
2. Serologi ( 16 November 2012)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hepatitis
Anti Hbc - -
HBeAG Non Reaktif S/CO Non Reaktif
Anti- HCV (elisa) Non Reaktif Non Reaktif
Lain- lain
Ferritin 120 Ng/ml 20-200
Dengue IgG - -
Dengue IgM - -
10
IgM Salmonella Positif -
3. Urinalisa ( 16 November 2012)
Makroskopis Satuan Nilai Rujukan
Warna KuningKejernihan JernihKimia UrinBerat Jenis 1,015 1,015-1,025Ph 7,0 4,5-8,0Leukosit (-) /µl NegatifNitrit (-) NegatifProtein (-) Mg/dl NegatifGlukosa (-) NegatifKeton (-) NegatifBilirubin (-) NegatifUrobilinogen (-) NegatifEritrosit (-) /µl NegatifMikroskopisEritrosit 0,3 /ul 0-8,7Eritrosit 1 /LPB 0-5Leukosit 2,9 /ul 0-7,4Leukosit 3 /LPB 0-12Epitel squamous (-) /LPB NegatifEpitel transisional (-) /LPB NegatifSilinder hyaline 0 /LPK 0-3Silinder granulated (-) /LPK NegatifSilinder leukosit (-) /LPK NegatifYeast Like cell 0,0 /ul 0,0Small round cell 0 /ul 0,0Konduktivitas 9,2 mS/cm 3,0-32,0Sperma 0 /uL 0,0Lain-lain
11
4. Feses rutin ( 16 November 2012)
Makroskopis Mikroskopis
Warna: coklatKonsistensi: lunakLendir: +Pus: +Darah: +
Sel epitel: -Eritrosit: -Leukosit: -Protozoa: -Kuman batang (+)
Kesimpulan: tidak ditemukan parasit patogen
IV. RESUME
Dari anamnesis didapatkan sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakut
pasien mengeluh badannya terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan
semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan
pemberian obat penurun kemudian panas timbul lagi. Panas disertai
menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas
belimbing. Muntah berisi makanan yang dimakan, tidak terdapat darah,
lendir. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan, Nyeri ulu hati seperti
ditusuk-tusuk dan terasa panas, terasa kembung, dirasakan sejak 3 bulan lalu
namun semakin memberat dalam `1 minggu terakhir terutama dirasakan pada
malam hari dan biasanya pasien mengkonsumsi obat maag seperti Mylanta
atau Promag untuk mengatasinya.Sehingga pasien tidak nafsu makan dan
merasa lemas Pasien juga mengeluh sendi-sendi terasa pegal. BAB dan BAK
tidak ada keluhan
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9
C, pada mulut: lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), lidah tremor (+),
pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio epigastrium, hepar membesar 2 cm
dari bawah arcus costa dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi
kenyal-lunak, area throbe pekak
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil antara lain AL
3,0. 103 / L, Ig M Salmonella positif.
V. PROBLEM
1. Typhoid Fever
12
2. Dyspepsia Mix Type
3. Peningkatan Enzim Transaminase
VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. Typhoid Fever
Ass : Anamnesis:
Badannya panas(+) sejak 8 hari, menggigil (+), nyeri ulu hati
(+), mual (+), muntah (+).lemas (+) sendi-sendi terasa pegal (+).
Pemeriksaan fisik :
suhu 38,9 C, pada mulut: lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis
(+), lidah tremor (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio
epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa
dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,
area throbe pekak
Pemeriksaan laboratorium darah :
AL 3,0. 103 / L, Ig M Salmonella positif.
Ip Dx : IgG dan IgM anti dengue , widal test, gaal kultur
IpTx : - Bed rest tidak total
- Diet lunak TKTP rendah serat
- balance cairan seimbang
- Infus Ringer Asering 20 tpm
- Kloramphenicol 500 mg / 6 jam
- paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37.5oC
- inj. Sohobion 1am/12jam
IpMx : - Keadaan umum, vital sign, balance cairan tiap 24 jam,
- DR3/12jam
IpEx : Edukasi pasien mengenai penyakitnya
Problem 2. Dyspepsia Mix Type
Ass : Nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas,
13
kembung (+) Mual (+) Muntah (+) Penurunan nafsu makan (+)
Ip Dx : Endoscopy
IpTx : - Bedrest tidak total
- Injeksi Ranitidin amp/12 jam
- Inj Metoclopramide 1amp/12 jam
- Antasid syrup 3xC1
IpMx : KUVS/24 jam
IpEx : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Problem 3. Peningkatan Enzim Transaminase
Ass : pemeriksaan laboratorium darah : SGOT 218 u/L, SGPT 176
u/L
Etiologi : Non Viral dd -typhoid
Viral
Ip Dx : LFT, USG abdomen, HbsAg, anti HCV
IpTx : Curcuma 3 x 1
IpMx : laborat SGPT dan SGOT
IpEx : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
komplikasinya
14