ANALISA DATA

Nama Klien : Sdr. Sukir

Umur : 15 th

No. Reg : 33746

NO DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

1. Ds : - Pasien mengeluh panas terus menerus

Do : - Suhu 40oC

- Kringat cukup banyak

- Kejang tonik-klonik

- Nadi 120x/menit

Proses infeksi Hipertermi

2. Ds : -

Do: - Pasien batuk batuk disertau dahak

- Auskustasi : Ronchi

+ +

- -

- Pola nafas Dispneu

Penumpukan secret, penurunan kesadaran

Ketidak efektifan jalan nafas

3. Ds : -

Do : - Penurunan tingkat kesadaran GCS : 9 ( 2,3,4 )

- Kejang tonik - klonik

Gangguan transmisi impuls

Risiko jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Sdr. SukirUmur : 15 thNo. Reg : 33746

NO Dx NOC NIC TTD

1 Dx 1 : hipertermi b.d proses infeksi

Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam suhu tubuh pasien dalam batas normal (36-37o C)

1 2 3 4 5

KH :

- suhu tubuh dalam rentang normal

- Nadi dan RR dalam rentang normal

- GCS meningkat- Produksi keringat berkurang

1) Monitor suhu setiap 30 menit2) Monitor nadi, RR3) Monitor tingkat kesadaran4) Monitor intake dan output5) Lakukan tepid sponge6) Kompres hangat pada lipatan paha

dan aksila7) Tingkatkan sirkulasi udara8) Selimuti pasien9) Kolaborasi pemberian antipiretik10) Kolaborasi pemberian cairan

intravena

2 Dx 2 :

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret,

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,

1) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan

2) Monitor status oksigen pasien3) Berikan O2

4) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

5) Anjurkan mika miki dan fisioterapi dada

6) Lakukan suction

penurunan kesadaran

bersihan jalan nafas efektif

1 2 3 4 5

KH :

- Suara nafas bersih, tidak ada dypsneu

- Menunjukkan jalan nafas paten (frekuensi nafas dan irama nafas normal)

- Mampu mengeluarkan sputum

3 Dx 3 : resiko jatuh b.d penurunan kesadaran, kejang tonik-klonik

Definisi : peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, pasien tidak menunjukkan resiko jatuh

1 2 3 4 5

KH :

- Perilaku pencegahan jatuh : tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan factor resiko yang memicu jatuh

- Tidak ada kejadian jatuh

1) Identifikasi lingkungan sekitar yang dapat meningkatkan factor resiko jatuh

2) Sediakan tempat tidur yang memiliki pembatas kuat

3) Atasi kejang tonik klonik pada pasien

4) Lakukan restrain5) Memberikan pengawasan yang ketat

pada pasien6) Memberikan KIE pada anggota

keluarga tentang resiko jatuh