LAPORAN KASUS KRONIS

DISLIPIDEMIA

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Kedokteran

Keluarga dan Komunitas di Puskesmas Kalijaga Kota Cirebon

Pembimbing :

dr. Aviesanandra Indukirana

Disusun Oleh :

Ria Ramadhanti

109170024

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI

PUSKESMAS KALIJAGA CIREBON

2015

0

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 39 tahun

Pekerjaan : Penjual Serabi

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Alamat : Pesantren rt/rw 06/02

Tanggal Berobat : 29 Juli 2015

B. Anamnesa

1. Keluhan Utama: tengkuk terasa tegang

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan tengkuk terasa tegang yang

dirasakan sejak lima hari yang lalu. Keluhan kadang menjalar ke belakang

kepala, dirasakan hilang timbul. Keluhan membuat aktivitas pasien

terganggu karena sulit untuk mengangkat bahan - bahan makanan untuk

dagangan nya. Keluhan disertai dengan kesemutan di tangan dan kaki dan

badan terasa cepat capek, kadang – kadang disertai dengan mual.

Keluhan tidak disertai dengan demam, kejang, muntah, penglihatan

ganda, gangguan keseimbangan, karena keluhannya tersebut pasien

memeriksakan diri ke puskesmas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

1

Sebelumnya pasien mengeluh gejala tersebut sejak 2 bulan yang

lalu dan pasien kemudian dicek kolesterol nya dengan hasil 251 mg/dl

Riwayat asma, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus

disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat kolesterol tinggi disangkal

- Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

- Riwayat diabetes melitus, asma dan penyakit jantung di sangkal

5. Riwayat Alergi:

- riwayat Alergi obat/makanan disangkal

6. Riwayat Pribadi dan sosial:

- Riwayat menstruasi teratur dengan siklus 28 hari, keluhan nyeri

perut kerap terjadi saat mens. Pasien melahirkan anak terakhir 8

tahun yang lalu dengan proses persalinan normal, spontan ditolong

bidan. Pasien menggunakan kontrasepsi pil.

- Pasien merupakan ibu rumah tangga yang berjualan serabi tiap

pagi. Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak perempuan

berusia 21 tahun dan 8 tahun. Pasien saat ini tinggal di rumah

berempat dengan suami serta anak.

- Rumah yang dihuni saat ini berada di perkampungan yang padat

terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan 1 dapur. Permanen,

lantai keramik, dinding tembok, atap rumah berupa genteng,

ventilasi cukup.

2

- Sumber air minum berasal dari sumur, dan biasanya dimasak

terlebih dahulu sebelum diminum.

- Pendapatan keluarga berasal dari penghasilan suami sebagai tukang

jualan burung serta pasien yang berjualan serabi tiap pagi jam

06.00 hingga jam 09.00.

- Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan yang tinggi

lemak seperti mie baso, empal gentong, serta gorengan.

- Pasien mengakui bahwa jarang berolahraga.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :Tampak sakir ringan

2. Vital sign :

Kesadaran : Compos Mentis

Tek.Darah : 130/90 mmHg

Frek.Nadi : 82 x/menit

Frek.Napas : 20 x/menit

Suhu : 36.5 c

3. Status Gizi:

BB : 70 Kg

TB : 150 cm

IMT : BB(kg) . = 31,1 ( status gizi : obese grade II)

TB2(m)

Status Generalis

Kepala

3

Konjungtiva : Tidak tampak anemis

Sklera : Tidak tampak ikterik

Pupil : Reflek pupil +/+, bulat isokor

Hidung : PCH (-), CN secret (-/-)

Mulut : bibir sianosis (-) lidah kotor (-) tonsil T1-T1,

faring hiperemis (-)

Leher

Tidak ada perbesaran KGB, retraksi suprasternal (-), peningkatan jvp (-)

Thorax

Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi intercostal (-), retraksi

supraklavikula (-), spider nevi (-), tumor (-), kelainan kulit (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Pulmo

Inspeksi : Pernapasan thorakoabdominal

Palpasi : Fremitus taktil simetris, ekspansi pernapasan simetris.

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : crackles (-/-) slem (-/-) wheezing (-/-).

Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : teraba iktus kordis, irama regular, tidak ada thrill

Perkusi : pekak (kanan: lin. parasternalis dextra ICS 4, pinggang:

lin.Parasternalis sinistra ICS 2, apeks: lin. Midclavicula 1 jari medial ICS 5)

Auskultasi : S1 dan S2 normal, dengan irama reguler tidak ada suara

tambahan, tidak ada murmur.

4

Abdomen

Inspeksi : bentuk datar lembut , retraksi epigastrium (-), kelainan kulit

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani pada semua kuadran

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar, ginjal dan lien tidak teraba,

Ekstremitas

Akrosianosis (-), Akral hangat, tidak ada edema, CRT< 2 detik, tidak ada

xanthoma, petechie, purpura ataupun ekimosis.

D. Pemeriksaan Penunjang :

- Cek Kolesterol : 244 mg/dl

E. Diagnosis Banding:

- Dislipidemia

- Tenssion Headache

F. Diagnosis Kerja:

Dislipidemia

G. Penatalaksanaan:

a.Non Medicamentosa

- Edukasi kepada pasien untuk merubah gaya hidup diantaranya untuk

mengurangi berat badan, membatasi makanan yang tinggi kolesterol,

serta berolahraga.

- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dari penyakit

dislipidemia

5

- Rutin kontrol dan cek kadar kolesterol 1 bulan sekali atau apabila ada

keluhan yang sama

b. Medikamentosa:

- Simvastatin 1 x 10 mg/hari (malam)

- Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

- Vitamin B complex 2 x 1/hari

Follow Up Kunjungan Rumah Pasien:

Tanggal 14 Agustus 2015:

S : Saat Kunjungan Pasien masih mengeluh keluhan sudah membaik.

O : TD : 120/80 mmhg, N : 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 37,0 c

Cek kolesterol : 209 mg/dl

A : Dislipidemia

P : Terapi lanjut.

H. Prognosis

1. Ad vitam: dubia ad malam

2. Ad sanationam: dubia ad malam

3. Ad fungsionam: dubia ad malam

6

7

8

9