1 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

Tanggal : NO :

KARTU STATUS PASIEN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MULAWARMAN JL. KERAYAN KAMPUS GUNUNG KELUA, SAMARINDA 75117

A. INFORMASI UMUM

Nama :……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : L / P

Tanggal lahir :…../……/…….. (Tanggal/Bulan/Tahun) Umur :….. Tahun

Alamat :………………………………………………………….…………………...

……………………………………………………….……………………….

No telefon/HP :……………………/…………………………………………………………

Pendidikan/ :…………………………………………………….…………………………

pekerjaan

Jumlah saudara :……………………..Orang

kandung

Nama orang tua/ :………………………………………………….……………………………

wali

Alamat orang :……………………………………………………………….………………

tua/wali ……………………………………………………………….……………….

No telefon/HP : ……………………/………………………………………………………..

Pekerjaan :……………………………………………………….………………………

Keluhan utama :............................................................................................................

..........................................................................................................................................

Diisi apabila menggunakan klaim asurasi

Nama asuransi :………………………………………………………………………………………

Nama pemegang polis :……………………………………………………………………………………...

No anggota polis :……………………………………………………………………….....................

Nomor model studi :…………………………………………………………………………... (khusus pasien orthodonsi)

Nama operator :……………………………………………………………………………

Dokter gigi penanggung jawab :……………………………………………………………………….......

2 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

B. RIWAYAT KESEHATAN UMUM

Tinggi badan :…...........cm

Berat badan :………....kg

Lingkari jawaban yang tepat dan sesuai

kondisi pasien :

Ya Tidak Pasien dengan disabilitas.

Ya Tidak Kelainan kongenital danatau

herediter.Jika ya, sebutkan....

..................................................

Ya Tidak Pernah dirawat di RS. Jika ya,

kapan…………………………………

dan mengapa ………..........................

Ya Tidak Pernah mengalami kecelakaan. Bagian

tubuh yang terluka

adalah.......................................

Ya Tidak Pernah mengalami patah tulang.Jika ya,

di bagian tubuh mana

...........................................................

Ya Tidak Alergi obat danatau makanan

Ya Tidak Merokok

Ya Tidak Alergi obat danatau makanan

Ya Tidak Mengkonsumsi obat (antibiotik)

Ya Tidak Dalam perawatan dengan radiasi /

kemoterapi.

Ya Tidak Riwayat anorexia/bulimia

Ya Tidak Gangguan penglihatan /

pendengaran / perabaan

Ya Tidak Mengalami penurunan berat badan

secara drastis

Ya Tidak Mudah lelah

Ya Tidak Makan teratur dengan gizi seimbang

Ya Tidak Sering sakit kepala dan ISPA

Lingkari kondisi sistemik yang terdapat pada pasien :

Diabetes Pneumonia

Keganasan/kanker Demam Rematik

Arthritis/Rematik Tuberkulosis

Anemia Epilepsi

Asthma Gangguan Jantung

Gangguan Endokrin Gangguan Perdarahan

Gangguan Faal Hati Lemah/Lesu

Gangguan Tulang Gangguan Ginjal

Gangguan Neurologis Polio

HIV Gangguan Imun

Pembesaran Tonsil Gangguan Mental

Hipertensi/Hipotensi Gangguan Lambung

Khusus pasien wanita

Ya Tidak Sudah menarche, jika ya pada usia .....

tahun

Ya Tidak Dalam kondisi hamil, jika ya, usia

kandungan..... minggu

C. RIWAYAT KESEHATAN

KELUARGA

Apakah orang tua atau saudara dari

pasien mengalami kondisi seperti di

bawah ini : Lingkari jawaban yang tepat dan sesuai

kondisi pasien :

Ya Tidak Penyakit sistemik. Jika ya,

sebutkan....................................

Ya Tidak Alergi

Ya Tidak Gangguan metabolisme

Ya Tidak Gangguan kesehatan gigi

Ya Tidak Ketidakseimbangan proporsi rahang-

geligi

D. RIWAYAT KESEHATAN GIGI

Lingkari jawaban yang tepat dan sesuai

kondisi pasien :

Ya Tidak Memiliki kebiasaan buruk/oral habit.Jika ya, lingkari yang sesuai :

Bernafas melalui mulut Menggigit pensil/bolpoin

Menggigit bibir Bruxism

Menghisap botol susu Menghisap jempol/ibu jari

Menjulurkan/mendorong lidah

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (Lingkari salah satu)

Bentuk : dolikosefali / mesosefali / Kepala brakisefali Tipe Muka : sempit / normal / lebar simetris/asimetris Profil Muka : cekung / datar / cembung Bibir : hipotonus / normal / hipertonus Relasi bibir : normal / terbuka Free way : normal / tidak normal .........mm Space

Deviasi : tidak ada / ada,............................ Mandibula ...................................................... TMJ : normal / tidak normal...................

3 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

PEMERIKSAAN INTRA ORAL

Tanda – tanda :

T Tumpatan K Karies X Gigi hilang P Persistensi

R Sisa akar/radiks A Agenisi S Supernumerary F Fraktur

G Non vital H Hipoplasia I Abrasi O Belum erupsi

Untuk pemeriksaan di bawah, lingkari salah satu :

Higiene mulut (OHI) : baik / sedang / buruk

Pola atrisi : normal / tidak normal,............................................

Lidah : mikroglosi / normal / makroglosi

Palatum : rendah / sedang / tinggi

sempit / sedang / lebar

Torus palatinus : ada / tidak ada

Torus mandibularis : ada / tidak ada

Gingiva : sehat / tidak sehat, regio........................................

Frenulum : rendah / sedang / tinggi, ket :.................................

Tonsil : normal / tidak normal,............................................

Garis median : normal / bergeser, RA ...........mm ke kanan / kiri

RB ...........mm ke kanan / kiri

Relasi gigi anterior : normal / tidak normal (open bite/edge to edge/cross bite

deep bite)

Relasi kaninus :................................(kanan), .............................(kiri)

Relasi gigi posterior (Angle) : kelas I (kanan / kiri)

kelas II, divisi 1(kanan / kiri)

kelas II, divisi 2 (kanan / kiri)

kelas III (kanan / kiri)

..................................................................................

Gigitan silang posterior : tidak ada / ada (kanan / kiri / bilateral)

Diastema : tidak ada / ada (RA/RB, lokasi.................................)

4 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

PEMERIKSAAN RONTGEN

Kesan (benih gigi/agenisi :................................................................................ agenesi/supernumerary/impaksi) ........................................................................................

Kelainan periapikal : tidak ada / ada,.......................................................

Kelainan lain : tidak ada / ada,.......................................................

ANALISIS MODEL STUDI

Over jet : + / - ; ..... mm

Over bite : + / - ; ..... mm

Relasi molar pertama kanan : ....................................................(klasifikasi Angle)

Relasi molar pertama kiri : ....................................................(klasifikasi Angle)

Curve of spee : positif (cekung) / flat(datar) / negatif(cembung)

Arch Length Discrepancy (ALD)

Panjang lengkung RA :............... mm

Panjang lengkung gigi RA (∑ lebar mesiodistal 16 -26) :............... mm

Selisih(kelebihan / kekurangan tempat) :............... mm

Panjang lengkung RB :............... mm

Panjang lengkung gigi RB (∑ lebar mesiodistal 16 -26) :............... mm

Selisih(kelebihan / kekurangan tempat) :............... mm

Analisis Pont

1. Lebar mesiodistal 12, 11, 21, 22 :..............mm

Jarak distal pit 14 – 24 (pasien) :..............mm

Jarak sentral fossa 16 – 26 (pasien) :..............mm

2. Indeks Pont 14 – 24 = ∑ MD 12,11,21,22 X 100 = .................X 100 = ..........mm

80 80

3. Indeks Pont 16 – 26 = ∑ MD 12,11,21,22 X 100 = .................X 100 = ..........mm

64 64

Pasien Pont Selisih

14 - 24 .............mm .............mm .............mm

16 - 26 .............mm .............mm .............mm

5 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

RINGKASAN/KESIMPULAN ANALISIS

Klasifikasi maloklusi :…………………………………………………………………

(etiologi/predisposisi) :..........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Klasifikasi skeletal :…………………………………………………………...........

Diagnosis :………………………………………………………………........................

Rencana Perawatan(*) :observatif :..................................................................

...................................................................

preventif :..................................................................

...................................................................

interseptif :..................................................................

...................................................................

kuratif :..................................................................

...................................................................

Prognosis(*) : menguntungkan / tidak menguntungkan

Keterangan tambahan :.........................................................................................

Alat dan desain (Khusus pasien dengan piranti)

(*): Coret yang tidak perlu

6 Rumah Sakit Gigi dan Mulut

TAHAP PERAWATAN

No Tanggal Tindakan Keterangan Paraf