Karsinoma Kistik Adenoid

7/25/2019 Karsinoma Kistik Adenoid

1/9


2/9

oleh pies pada tahun '3. Karsinoma Kistik !denoid dikenal dengan gejala

klinis yang lama dan kecenderungan timbulnya metastasis jauh yang tertunda.

Tumor ini memiliki gambaran histologis dengan fitur tertentu yang dapat

memprediksi prognosis. perasi pengangkatan tumor seringkali sulit dilakukan

mengingat kecenderungannya untuk menginvasi struktur yang berdekatan

sehingga pengangkatan hingga benar-benar bersih sulit dilakukan. perasi radikal

belum terbukti dapat meningkatkan keberlangsungan hidup atau mengurangi

rekurensi jika dibandingkan dengan penatalaksanaan konservatif seperti bedah

dan radiasi pasca operasi. aat ini, pencegahan dan prediksi rekurensi dan

metastasis dari tumor ini masih merupakan hal yang sulit, dan masih ada

kekurangan dari percobaan prospektif multisenter acak dalam memandu

pengobatan dan penga#asan yang optimal.

GEJALA KLINIS

Karsinoma kistik adenoid adalah tumor yang paling umum terjadi dalam

dekade kelima dan keenam kehidupan. "amun, tumor ini dapat muncul pada

hampir semua usia. /opulasi pasien dalam satu ulasan terbaru dilaporkan berkisar

antara '-0 tahun. /redileksi gender merupakan karakteristik yang tidak

konsisten dalam literatur. Beberapa penulis melaporkan dominasi laki-laki dan

beberapa studi lain melaporkan dominasi perempuan atau tidak ada laporan

mengenai predileksi gender. 1okasi !%% yang paling umum adalah kelenjar

saliva minor rongga mulut, kelenjar saliva utama, dan kelenjar seromucinous

ekstraoral. 2ejala klinis !%% ditandai dengan periode a#al pertumbuhan yang

lambat yang biasanya asimtomatik. alam sebagian besar kasus, tumor terjadi

tanpa disadari hingga akhirnya tumor menyerang saraf lokal dan struktur lain,

sehingga menyebabkan gejala yang berbeda-beda sesuai dengan lokasi yang

diserang. engan demikian, sebagian besar pasien akan mengeluhkan gejala lokal.

alam revie# terbaru dari !%% nasofaring, 45,3( dari pasien menunjukkan

penyakit yang sudah lanjut pada saat evaluasi a#al. 6eskipun demikian,

metastasis melalui kelenjar getah bening adalah peristi#a yang jarang terjadi.

ebaliknya, tumor menyebar melalui rute hematogen dengan metastasis yang


3/9

berlokasi jauh dari tumor induk, dan muncul setelah bertahun-tahun kemudian,

bahkan puluhan tahun setelah diagnosis a#al. alam suatu seri studi terakhir,

tingkat metastasis jauh dilaporkan sebagai 54,*( dengan rata-rata #aktu untuk

terjadinya metastasis jauh dilaporkan kurang lebih + 7 ' tahun. "amun, periode

8sembuh9 dalam penelitian ini berkisar antara * - '+ bulan, sehingga menyoroti

perlunya penga#asan jangka panjang. 1okasi yang paling umum dari metastasis

jauh adalah paru-paru, diikuti oleh tulang dengan lokasi umum lainnya termasuk

hati dan otak. Tidak seperti metastasis di paru-paru, penyakit ini biasanya lebih

fulminan jika metastasis terjadi pada tulang, terutama tulang vertebrae.

Kebanyakan pasien akan menjalani reseksi luas diikuti oleh radiasi pasca

operasi tanpa memandang status marjinal. engan modalitas pengobatan ini,

tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dalam + tahun umumnya tinggi.

/enggunaan terapi radiasi pasca operasi yang konsisten telah dikaitkan dengan

+( tingkat kontrol lokal dalam + tahun. ayangnya, meskipun ada peningkatan

tingkat kontrol lokal, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit menurun secara

signifikan pada tahun ke-' dan ke-'+. elain itu, suatu penelitian terbaru

menyatakan tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup, tingkat kekambuhan,

dan periode kekambuhan antara pasien yang diobati dengan pembedahan dan

radiasi pasca operasi dengan mereka yang dira#at dengan operasi saja. elain itu,

rekurensi lokal maupun metastasis dapat terjadi secara bersamaan, meskipun telah

dilakukan penga#asan sejak a#al, beberapa penulis terkemuka

mempertimbangkan rekurensi dan metastasis sebagai kondisi yang berbeda.

/edoman mengenai penanganan metastasis masih belum sepenuhnya matang.

"amun, peningkatan kelangsungan hidup, bahkan ketika terjadi metastasis paru-

paru, tidak biasa terjadi. ordice et al menyarankan bah#a mungkin ada )

populasi pasien !%%: atu kelompok ;ditakdirkan untuk mengalami kematian

yang cepat karena tumor agresif; dan kelompok lain ditakdirkan lain untuk

mengalami kondisi ini secara berkepanjangan dalam beberapa dekade.


4/9

PATOLOGI MAKRO

Tumor ini biasanya berkonsistensi keras, batas tak tegas, dengan massa tak

berkapsul. uang seperti kista itu disebut sebagai ;&"e'doc!"t";

karena mereka tidak me#akili kelenjar lumina sejati dan berdekatan di sekitar

stroma. /seudocysts berisi glycosaminoglycans basofilik dan?atau eosinofilik,

material periodik asam-chiff positif basal lamina. 6eskipun jarang, kelenjar

lumina sejati yang terdiri dari sel-sel kuboid akan menunjukkan diferensiasi

duktus yang dapat ditemukan tersebar dan kehadiran mereka sangat membantu

dalam diagnosis $2ambar )&.

/ola tubular menunjukkan sitologi yang mirip dengan sel-sel tumor dalam

sarang dikelilingi oleh sejumlah eosinofil, sering stroma berhialinisasi. Kadang-

kadang, komponen stroma bertambah, menekan sel-sel tumor ke dalam helai tipis,

membentuk pola ;trabecular;. Terbentuk suatu alur dengan lapisan dalam epitel


5/9

dan lapisan luar mioepitel yang lebih menonjol dibandingkan dalam pola

cribiformi".P"e'doc!"tdengan stroma sekitarnya juga lebih menonjol.

/ola solid berisi agregat sel basaloid tanpa pembentukan tubular atau kistik.

6eskipun sitologi basaloid sel tumor masih tetap ada, sel-sel tumor mungkin lebih

besar dan inti pleomorfisme lebih tampak. 2ambaran mitosis dan comedonecrosis

juga dapat terlihat. eperti dalam pola cribiformi", suatu alur sesekali akan terlihat

tersebar di antara lembaran sel. Karakteristik ini, bersama dengan daerah

cribiformi"atau pertumbuhan tubular yang menyertainya, dapat membantu dalam

menentukan diferensiasi dari neoplasma basaloid lainnya.

/ersentase masing-masing pola membentuk dasar dari sistem penilaian yang

disusun oleh @anto et al. 2rade A tumor hanya dibentuk oleh pola pertumbuhan

tubular atau cribiformi", grade AA tumor berisi pertumbuhan cribiformi" atau

tubular dengan kurang dari 3( komponen solid, dan grade AAA tumor

mengandung lebih dari 3( komponen padat. 6eskipun makna prognostik dari

sistem penilaian ini masih dipertanyakan, kehadiran suatu komponen solid telah

menjadi prediktor yang konsisten dari prognosis yang buruk dalam beberapa

studi. "amun, studi terbaru yang meneliti )3 pasien dengan !%% tidak

menemukan asosiasi yang signifikan secara statistik antara klasifikasi dalam

histologis dengan rekurensi, metastasis, atau keberlangsungan hidup secara

keseluruhan. elain itu, pengklasifikasian ini dapat menjadi sulit karena satu

tumor dapat menunjukkan berbagai tingkat lebih dari satu subtipe. ebaliknya,

beberapa peneliti telah melaporkan bah#a pengklasifikasian dari oint ommittee

on ancer lebih prediktif dalam menentukan prognosis dan metastasis.

okumentasi yang cermat dari invasi perineural selama penentuan "tagingsangat

penting, kareda identifikasi invasi ke saraf pusat $yaitu, kranial& telah terbukti

lebih membantu dalam menentukan prognostik dibandingkan invasi tumor ke

saraf perifer.

!%% high-grade atau ;dedifferentiated; terdiri dari ) komponen histologis:

suatu area !%% konvensionalgradeapapun dengan daerah karsinoma high-grade

tidak berdiferensiasi atau adenocarcinoma dengan berdiferensiasi buruk.

2ambaran histologi komponen berdiferensiasi buruk yang paling umum dari suatu


6/9

studi terbaru adalah adenokarsinoma kribiformis berdiferensiasi buruk. /ada area

high-grade tidak ditemukan semua karakteristik histologis dari !%%, dan yang

paling penting tidak ditemukan diferensiasi duktal-mioepitel. Temuan lain

meliputi peningkatan aktivitas mitosis $+ per bidang daya tinggi& aktivitas

mitosis, comedonecrosis, pola pertumbuhan micropapillary dan pola pertumbuhan

sCuamoid, dan desmoplasia fibroselular

IMMUNOHISTOKIMIA

/enggunaan"tain imunohistokimia seperti aktin dari otot polos, ', dan

myosin dari otot polos dengan rantai berat akan menunjukkan diferensiasi

mioepitel di sekitar pseudocysts $2ambar 3&. 1umen dari /seudokist akan

menunjukkan "tainpositif untuk komponen membran basal seperti kolagen tipe

AD dan laminin. Karsinoma kistik !denoid dari kelenjar saliva juga telah terbukti

positif kuat bagi c-KAT $%''4& tanpa memperhitungkan gradenya. Ekspresi c-

KAT yang kuat akan terlihat di hampir semua sel neoplastik dalam pola solid,

semua sel di sekitar pseudocysts dalam pola cribiformi", dan semua sel luminal

dalam pola tubular $2ambar 5&.

Banyak mar%er yang telah dipelajari sebagai indikator prognostik di !%%.

/eningkatan ekspresi penanda proliferasi sel Ki-04 terlihat dengan meningkatnya

jumlah komponen solid $grade AAA& dan telah terbukti berkorelasi dengan

prognosis buruk. Fal ini mungkin merupakan tambahan yang berguna dalam

menentukangrading dan prognosis tumor. Ki-04 dan p+3 mungkin menunjukkan

peningkatan pe#arnaan di daerah high-grade. /eningkatan ekspresi p+3 juga

dapat menjadi mar%er independen untuk prognosis buruk.

MOLEKULER/STUDI TAMBAHAN

tudi terdahulu telah menunjukkan bah#a tumor aneuploidi berkorelasi

dengan penyakit yang lebih agresif dan prognosis yang buruk. ebuah studi baru-

baru ini yang meneliti +) kasus !%% menunjukkan bah#a delesi 'p-3)-30 adalah

perubahan genetik yang paling umum di !%% dan secara bermakna dikaitkan

dengan fenotip tumor solid dan penurunan tingkat kelangsungan hidup secara


7/9

keseluruhan. Karena respon !%% yang minim terhadap kemoterapi, penelitian

baru telah dilakukan untuk dapat menggunakan teknik molekuler dalam

menentukan target terapi masa depan yang potensial. ebuah analisis microarra!

berskala besar yang baru-baru ini dilakukan dengan '+ kasus !%%, menemukan

transkripsifactor-encoding gen G5 secara signifikan diekspresikan dalam !%%

relatif terhadap jaringan kelenjar saliva yang normal. 2en yang mengkode !/-)H

dan !/-)I serta gen yang sangat terlibat dalam jalur sinyal Jnt?-catenin juga

diekspresikan. /enelitian ini juga menegaskan adanya peningkatan ekspresi gen

menunjukkan adanya diferensiasi mioepitel dan produksi membran basal dan

matriks ekstraselular. eperti disebutkan sebelumnya, !%% dari kelenjar saliva

telah terbukti sangat mengekspresikan c-KAT. ebuah penelitian baru menemukan

beberapa mutasi titik heterogen gen c-kit dalam * dari '5 kasus !%% dari kelenjar

saliva. /enerapan temuan ini terhadap target terapi masih harus didefinisikan.

DIAGNOSIS BANDING

iagnosis banding !%% termasuk tumor yang juga menunjukkan struktur

tubular dan cribiformi"seperti&ol!mor&ho'" lo-grade adenocarcinoma, tumor

dengan morfologi seluler basaloid seperti adenoma sel basal dan adenokarsinoma

sel basal, dan tumor dengan populasi duktal ganda dan sel mioepitel seperti

adenoma pleomorfik.

!denoma pleomorfik dapat diidentifikasi dengan adanya kehadiran

mesenchymal, terutama tulang ra#an, yang menunjukkan adanya diferensiasi

dalam stroma. iagnosis banding lebih sulit ditegakkan pada biopsi aspirasi jarum

halus, terutama dalam kasus-kasus adenoma pleomorfik seluler dengan stroma

sedikit. ebuah penelitian baru menemukan bah#a ekspresi protein fibrillary glial

dan %+4 dapat digunakan untuk membedakan adenoma pleomorfik dari !%%.

alam penelitian yang dilakukan pada ' kasus, '( dari kasus yang

didiagnosis sebagai adenoma pleomorfik menunjukkan adanya ekspresi protein

glial fibrillary dan *( menunjukkan adanya %+4. Tak satu pun dari kasus !%%

yang menunjukkan hasil mar%er tersebut yang positif.


8/9

!denoma sel basal dapat diidentifikasi dengan adanya kapsul, stroma yang

sedikit, dan invasi perineural. !denokarsinoma sel basal mungkin lebih sulit

dibedakan dengan !%% padat= "amun, kurangnya sitoplasma bening dan

hiperkromatik, inti berangulasi dan adanya inti palisaded perifer dapat membantu

diagnosis. elain itu, kebanyakan tumor yang menampilkan komponen padat dari

!%% sering akan menampilkan area cribiformi"atau tubular.

Pol!mor&ho'" lo-grade adenocarcinomaterjadi hampir secara eksklusif di

kelenjar saliva minor dan mungkin memiliki kriteria histopatologis yang tumpang

tindih dengan !%% seperti duktal, tubular, dan bahkan cribiformi". Anvasi

perineural juga umum. "amun, kehadiran sel kuboid atau kolumnar dengan inti

ovoid pucat dengan sitoplasma eosinofilik ini berbeda dengan sel hiperkromatik

dan angulasi dari !%%. elain itu, Pol!mor&ho'" lo-grade adenocarcinoma

tidak memiliki populasi ganda sel duktal dan mioepitel dan biasanya memiliki

ekspresi c-KAT yang negatif atau rendah $kurang dari +( dari sel&.

PENGOBATAN TERKINI ULASAN DAN REKOMENDASI

/engobatan yang optimal dari !%% belum sepenuhnya diketahui. 6eskipun

sebagian besar penulis menganjurkan penatalaksanaan seperti eksisi dan

radioterapi pasca operasi, beberapa penelitian menyatakan bah#a tidak ada

perbedaan yang signifikan secara statistik antara pasien yang diobati dengan terapi

kombinasi $operasi dan radioterapi pasca operasi& dengan pasien yang dioperasi

saja. /enentuan stadium dan grading tumor perlu dilakukan dengan hati-hati dan

dengan dokumentasi invasi perineural dan status marjin yang terus menjadi

elemen penting dalam menentukan prognosis. Anformasi tambahan untuk

menentukan prognosis dapat diperoleh dengan menggunakan"tain Ki-04 dan p+3.

6ungkin akan ada peningkatan peran analisis sitogenetik dan ekspresi gen

sebagai faktor prognosis tambahan. "amun, penelitian yang mengevaluasi

efektivitas kemoterapi dan terapi molekul tetap belum memberikan hasil yang

memuaskan. Tindak lanjut dan penga#asan semua pasien untuk mencegah

rekurensi dan metastasis penting dilakukan, meskipun tidak ada pedoman formal

mengenai langkah dan durasi penga#asan yang paling tepat. etelah metastasis


9/9

telah terjadi, terutama di paru-paru, banyak pasien dapat bertahan hidup untuk

#aktu yang lama. 6eskipun demikian, saat ini !%% masih belum dapat

disembuhkan dan kebanyakan pasien akhirnya akan menyerah pada rekurensi,

metastasis, atau keduanya. /erjalanan klinis penyakit dapat sangat heterogen

dengan beberapa pasien yang dapat bertahan hidup hingga puluhan tahun dan lain-

lain hanya bertahan dalam beberapa bulan. alam suatu penelitian, kelangsungan

hidup pada pasien dengan rekurensi dan metastasis berkisar antara + bulan hingga

')L tahun. elain membutuhkan prediktor prognosis yang lebih jelas dan lebih

akurat, diperlukan studi tambahan yang meneliti perubahan molekuler dan genetik

sebagai target terapi. leh karena itu, pemeriksaan fisik yang tepat diikuti dengan

operasi dan radiasi dengan penga#asan yang ketat dan perhatian terhadap kualitas

hidup merupakan landasan pengelolaan penyakit ini.

Karsinoma Kistik Adenoid

Documents

Transcript of Karsinoma Kistik Adenoid