Vitamin D dan metabolism CalsitriolMotya Aldiarthi (406127034)

Vitamin D dan metabolism kalsitriol

Pembimbing :Dr. Diana Novitasari, Sp. PD

Disusun Oleh :Motya Aldiarthi406127034

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 17 Februari 2014 26 April 2014Rumah Sakit Umum Daerah Semarang

VITAMIN D

Vitamin D dalam tubuh kita berasal dari dua sumber yaitu yang berasal dari makanan baik dari tumbuh-tumbuhan (vitamin D2 = ergokalsiferol) maupun dari hewan (vitamin D3 = kolekalsiferol) dan yang dibentuk di kulit dibawah pengaruh sinar ultraviolet matahari. Vitamin ini juga terdapat di beberapa jenis makanan dan ditambahkan dalam produk susu, keju atau mentega Didaerah tropis, kulit kita cukup menghasilkan vitamin D, tetapi didaerah jauh dari equator, asupan vitamin D dari luar sangat penting.. Ergokalsiferol berbeda dengan kolekalsiferol, kerena mempunyai ikatan rangkap pada C22-23 dan gugus metal pada rantai sampingnya. Meski demikian perbedaan ini tidak menyebabkan perbedaan efek fisiologi, kerenanya uraian di bawah ini berlaku untuk keduanya.Vitamin D yang dibentuk di kulit yaitu vitamin D3 (7 dehidrokolesterol) akan mengalami dua kali hidroksilasi sebelum menjadi vitamin D yang biologis aktif yaitu 1,25 dihidroksivitamin D yaitu kalsitriol, yang lebih tepat disebut suatu hormone dari vitamin. Hidroksilasi vitamin D dalam tubuh terjadi sebagai berikut : 1. Hidroksilasi pertama terjadi di hati oleh enzim 25-hidroksilase menjadi 25-hidroksikolekalsiferol yang kemudian dilepas ke darah dan berikatan dengan suatu protein (vitamin D-binding protein) selanjutnya diangkut ke ginjal 2. Hidroksilasi kedua terjadi di ginjal yaitu oleh enzim 1 a-hidroksilase sehingga 25-hidroksikolekalsiferol menjadi 1,25 dihidroksikolekal-siferol atau kalsitriol yang merupakan suatu hormone yang berperan penting pada metabolism kalsium.Peranan hormone paratiroid dalam kaitan dengan perubahan metabolism vitamin D adalah dalam perubahan dari 25-hidroksivitamin D menjadi 1,25 dihidroksivitamin D atau kalsitriol di ginjal. Pada keadaan dimana terjadi hipokalsemi, maka kelenjar paratiroid akan melepaskan hormone paratiroid lebih banyak dan hormone ini akan merangsang ginjal menghasilkan lebih banyak 1,25 dihidroksivitamin D atau kalsitriol.Peran vitamin D pada otot dan tulangFungsi tulang dan otot sangat dipengaruhi oleh vitamin D, karena diferensiasi sel, fungsi dan hidupnya tergantung dari jenis vitamin ini. Pada tulang vitamin ini merangsang bone turnover dan bersifat protektif terhadap apoptosis osteoblas, sedangkan di otot dapat mempertahankan fungsi serat otot tipe II yang berperan mempertahankan kekuatan otot dan mencegah jatuh.Gen mempunyai peran penting pada timbulnya osteoporosis. Penelitian pada anak kembar dan studi pada beberapa keluarga menghasilkan hal yang konsisten, bahwa peak bone mass, skeletal geometry, bone turnover dan fraktur bersifat turunan.Kalsitriol (1,25-dihidroksivitamin D3) bekerja melalui reseptor vitamin D (RVD) dan efektif dalam mengurangi resiko fraktur vertebra ulangan (recurrent vertebral fracture risk). Karena RVD, mengontrol metabolism kalsium, ada hipotesa yang menyatakan bahwa variasi genetic pada lokus RVD dapat mempengaruhi respon terhadap terapi kalsium dan kalsitriol, dan kejadian fraktur. Terdapat perbedaan bermakna pada kekerapan fraktur vertebra sebagai respon terhadap terapi kalsium antara beberapa genotype. Efektivitas terapi dengan kalsium nampaknya setara dengan kalsitriol pada beberapa genotype spesifik.

FARMAKODINAMIKFISIOLOGIVitamin D berperan dalam homeostasis kalsium. Meskipun dinamakan vitamin sebetulnya memiliki karakteristik suatu hormone, yang bersama hormone paratiroid mengatur kadar Ca2+ plasma. Karakteristik vitamin D yang sesuai dengan hormone adalah : disintesis di kulit dan pada keadaan ideal mungkin tidak dibutuhkan dalam makanan, mengalami transportasi melalui darah menuju organ yang jauh (hati, ginjal) untuk diaktivasi oleh enzim, bentuk aktifnya mengikat reseptor spesifik pada jaringan target yang pada akhirnya meningkatkan kadar Ca2+ plasma. Reseptor bentuk aktif vitamin D ternyata didapatkan pada banyak sel termasuk sel hematopoietic, sel epidermis, sel pancreas, otot, dan saraf yang memperantarai kerja vitamin D yang tidak berhubungan dengan homeostasis Ca2+.

Pengaturan hemeostatik kalsium plasmaVitamin D berefek meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat melalui usus halus, sehingga menjamin kebutuhan kalsium dan fosfat yang cukup untuk tulang. Selain itu, vitamin D berinteraksi dengan hormone paratiroid untuk mobilisasi kalsium tulang dari tulang tua ke plasma (resorpsi tulang) untuk selanjutnya digunakan pada mineralisasi tulang baru. Vitamin D juga mengurangi eksresi Ca2+ melalui ginjal.Kebutuhan sehariBayi memerlukan 400 unit/ hari. Jumlah tersebut juga diperkirakan cukup untuk anak, orang dewasa, masa hamil dan laktasi.

FarmakokinetikAbsorpsi vitamin D melalui saluran cerna. Vitamin D3 diabsorpsi lebih cepat dan lebih sempurna. Gangguan fungsi hati, kandung empedu dan saluran cerna seperti steatore akan mengganggu absorpsi vitamin D. Dalam sirkulasi vitamin D diikat oleh -globulin yang khusus dan selanjutnya disimpan pada lemak tubuh untuk waktu lama dengan masa paruh 19-25 jam. 25-dihidoksokolekalsiferol (25-HCC) mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat sehingga masa paruh dapet mencapai 19 hari.

Aktivasi vitamin DVitamin D di simpan dalam bentuk inert di dalam tubuh, untuk menjadi bentuk aktif vitamin D harus dimetabolisme lebih dahulu melaui serangkaian proses hidroksilasi di ginjal dan hati. Metabolism terpenting ialah 25-HCC yang dibentuk di hati dan 1,25-dihidroksikolekalsiferol (1,25-DHCC) yang dibentuk dari 25-HCC di ginjal. 1,25-DHCC (kalsitriol) jauh lebih efektif daripada 25-HCC dalam meningkatkan absorpsi dan mobilisasi kalsium. Hidroksilasi ini diatur oleh mekanisme umpan balik negative dari kadar ion kalsium plasma.

Sediaan dan IndikasiVitamin D terdapat dalam beberapa macam bentuk sediaan, misalnya dalam minyak ikan yang biasanya juga mengandung vitamin A, dalam sediaan multivitamin, dalam sediaan yang mengandung campuran dengan kalsium dan sediaan yang hanya mengandung vitamin D saja. Selain itu, terdapat sediaan yang mengandung metabolit vitamin D misalnya 25-HCC dan 1,25-DHCC dan yang mengandung dihidratakisterol, suatu analog vitamin D hasil reduksi vitamin D2 dan D3, yang pada dosis besar lebih efektif daripada vitamin D dalam mobilisasi kalsium tulang. Jumlah vitamin D yang dikandung pada sediaan bervariasi antara 200-1.000 IU.

ProfilaksisPemberian vitamin D untuk tujuan pencegahan antara lain diperlukan untuk penyakit dengan gangguan absorpsi vitamin D seperti diare, steatore, obstruksi biliaris. Tambahan vitamin D mungkin diperlukan pada masa hamil, laktasi dan pada orang tua agar asupan vitamin D per hari 400 IU. Bila dosis lebih besar digunakan untuk jangka lama, kadar kalsium darah dan dalam urin 24 jam harus sering di monitor. Kalsium darah harus dipertahankan pada kadar 9-10 mg/dL.

KALSITRIOL

Kalsitriol merupakan derivate 1,25-dehidroksi-vitamin D3, dan sediaan ini sebenarnya lebih tepat disebut sebagai hormone. Perannya penting pada metabolisme kalsitriol dan tulang.Meskipun sekarang kalsitriol telah terdesak oleh obat antiresorpsi baru, misalnya bisfosfat, tetapi hasil beberapa uji klinik masih tetap memperlihatkan efektivitasnya sebagai terapi osteoporosis. Factor genetic nampaknya dapat mempengaruhi keberhasilan terapi dengan kalsitriol.Fungsi dari kalsitriol adalah meningkatkan kadar kalsium dan fosfat plasma, dengan demikian mempertahankan keadaan agar mineralisasi tulang tetap terjamin. Vitamin D bekerja pada tiga alat, yaitu :1. Usus, kalsitriol ,meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat dan dianggap sebagai fungsi utama kalsitriol dalam metabolism kalsium. Pada keadaan hipokalsemi berat misalnya pada pasca tiroidektomi yang mengakibatkan kelenjar paratiroid ikut terangkat, pemberian kalsium oral tidak cukup untuk memperbaiki kadar kalsium tanpa penambahan vitamin D2. Pada tulang, vitamin D mempunyai reseptor pada sel osteoklas, oleh karena itu vitamin D mempunyai reseptor pada sel osteoklas, oleh karena itu vitamin D mempunyai efek langsung pada tulang yang kerjanya mirip dengan hormone paratiroid yaitu mengaktifkan resorpsi kalsium dari tulang dengan jalan mengaktifkan sel osteoklas.3. Pada ginjal sendiri kalsitriol menurunkan reabsorpsi kalsium di tubuli ginjal.Mekanisme kerja kalsitriol, metabolit aktif vitamin D, mirip hormone steroid dan tirod. Kalsitriol mengikat reseptor sitosolik dalam sel target, dan komplek ini berinteraksi dengan DNA sehingga mengubah transkripsi gen. reseptor kalsitriol termasuk golongan reseptor hormone steroid dan tiroid. Selain itu kalsitriol juga dapat mempengaruhi maturasi dan diferensiasi sel mononuclear dan mempengaruhi produk sitokin, menghambat proliferasi dan menginduksi diferensiasi sel maligna, serta menghambat proliferasi dan meningkatkan diferensiasi epidermis.

Farmakokinetik kalsitriolPada pemberian per oral, absorpsinya baik dan cepat, dalam waktu 3-6 jam akan mencapai kadar puncak. Kecepatan absorpsinya konsisten diikuti peningkatan eksresi kalsitriol di urin yang dapat dideteksi sekitar 7 jam sesudah pemberian oral. Respon biologisnya sesuai dengan besarnya dosis yang diberikan, ini terlihat dari meningkatnya eksresi kalsium di urin yang meningkat pada pemberian dosis 0,5 atau 1,0 g 2 kali sehari.

IndikasiOsteoporosis pascamenopause atau andropause; renal osteodistrofi pada pasien gagal ginjal kronik yang akan dihemodialisis ; hipoparatiroid idiopatik atau akibat paratiroidektomi ; penyakit rickets yang vitamin D- dependen.

Dosis dan cara pemberianTerapi harus dimulai dengan dosis kecil, 2 kali 0,25 g. bila perlu dosis dapat ditingkatkan, tetapi kadar kalsitriol darah harus dimonitor setiap 4 minggu sekali. Bila kadarnya telah melebihi 1mg/100 mL atau 0,25 mmol/L diatas harga normal (9-11 mg/100 mL atau 2,25-2,75 mmol/L), dosis harus segera dikurangi atau terapi dihentikan, untuk mencegah hiperkasemia dan hiperkalsiuria. Apabila kadar kalsitriol darah telah kembali normal, obat dapat diberikan kembali.

Efek sampingHiperkalsemia ; pada fase awal ada keluhan rasa lemas, sakit kepala

KontraindikasiPasien dengan hiperkalsemia ; hipersensitif terhadap kalsitriol ; wanita menyusui. Belum ada data mengenai keamanan kalsitriol untuk wanita hamil.Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah SemarangPeriode 13 Januari 2014 16 Februari 20143