Jurnal Reading

7/21/2019 Jurnal Reading

http://slidepdf.com/reader/full/jurnal-reading-56d9831f3bb62 1/13

Amoksisilin ditambah asam klavulanat dibandingkan appendektomi untuk

pengobatan usus buntu tanpa komplikasi akut

Corinne Vons, Caroline Barry*, Sophie Maitre*, Karine Pautrat, Mahaut Leconte, Bruno Costaglioli, Mehdi

Karoui, Arnaud Alves, Bertrand Dousset, Patrice Valleur, Bruno Falissard, Doini!ue Franco

Ringkasan

Latar belakang

Para peneliti telah menyarankan bahwa antibiotik dapat menyembuhkan usus buntu akut.

Kami menilai khasiat amoksisilin ditambah asam klavulanat dibandingkan dengan appendektomi

darurat untuk pengobatan pasien dengan apendisitis akut tanpa komplikasi.

Metode

Dalam percobaan ini, pasien dewasa (usia 1!" tahun# dengan apendisitis akut tanpa

komplikasi, sebagaimana dinilai oleh $% scan, yang terda&tar di enam rumah sakit universitas di

Perancis. 'ebuah sekuens pengacakan yang dihasilkan komputer yang digunakan untuk

mengalokasikan pasien dalam rasio 11 untuk menerima amo)icillin ditambah asam klavulanat

(* g per hari# selama !1+ hari atau appendektomi darurat. %itik akhir primer adalah teradinya

peritonitis pasca!intervensi dalam waktu *- hari dari memulai pengobatan. on!in&erioritas

ditunukkan ika batas atas $/ dua sisi 0+ untuk perbedaan dalam tingkat lebih rendah dari 1-

persen.

%emuan

Dari 23* pasien yang diacak, 12* dialokasikan untuk kelompok antibiotik dan 12- untuk

kelompok appendektomi. 4mpat dikeluarkan dari analisis karena menolak menerima intervensi,

menyisakan 2*0 pasien (12- kelompok antibiotik5 110 kelompok 6ppendiktomi# untuk analisis.

*- hari pasca!intervensi, peritonitis secara signi&ikan lebih sering pada kelompok antibiotik (,

n 7 0# dibandingkan kelompok appendektomi (2, n 7 25 pengobatan perbedaan + 8 5 0+ $/ -

8 *!12 8 1 #. Pada kelompok appendektomi, meskipun penilaian $%!scan digunakan, 21 (1#

dari 110 pasien tiba!tiba teridenti&ikasi saat operasi memiliki usus buntu dengan peritonitis. Pada

kelompok antibiotik, 13 (12 9: 8 1!1 8 ";# dari 12- menalani appendektomi selama *- hari

1



pertama dan *- (20 921 8 3!* 8 0;# dari 1-2 menalani appendektomi antara 1 bulan dan 1

tahun, 2" di antaranya memiliki apendisitis akut (tingkat kekambuhan 2"5 1 8 -!*3 8 :#.

/nterpretasi

6moksisilin ditambah asam klavulanat was not non-inferior dibandingkan

appendektomi darurat untuk penanganan usus buntu akut. /denti&ikasi penanda predikti& pada $%

scan mungkin memungkinkan peningkatan sasaran pengobatan antibiotik.

Pendahuluan

6pendisitis akut masih merupakan indikasi yang paling umum untuk operasi pada pasien

rawat inap untuk keluhan nyeri perut yang akut. Pada sekitar 2- kasus, apendisitis akut adalah

kompleks, menyebabkan peritonitis lokal atau di&us tetapi kebanyakan adalah enis tidak

kompleks. Meskipun appendektomi darurat masih pengobatan yang dianurkan untuk usus buntu

akut tidak kompleks, beberapa studi, termasuk empat percobaan acak sebelumnya, telah

menyarankan bahwa pengobatan antibiotik dapat menyembuhkan usus buntu akut atau dapat

menadi baris pertama pengobatan. Keterbatasan desain penelitian sebelumnya, bagaimanapun,

telah mengurangi relevansi dari hasil mereka, dan akibatnya strategi untuk penanganan usus

buntu akut belum berubah. Meskipun appendectomy darurat dapat ditoleransi dengan baik oleh

sebagian besar pasien, hal ini uga terkait dengan risiko komplikasi pasca operasi di sekitar 2!

2* pasien. 'elain itu, lebih dari 1- tahun, * dari pasien yang menalani appendektomi dirawat

kembali untuk obstruksi usus langsung berhubungan dengan perlengketan pasca operasi.

Menghindari appendektomi darurat pada pasien dengan usus buntu tidak kompleks, yang mana

telah dinyatakan harus menalani operasi, akan meningkatkan rasio risiko!man&aat dari

pengobatan usus buntu akut. Kami membandingkan hasil pengobatan pada pasien yang diberi

amoksisilin ditambah asam klavulanat dengan appendektomi darurat yang mana kelompok

pasien ini telah dinilai oleh $% dengan apendisitis akut tidak kompleks

Metode

Pasien

Kami melakukan open!label, non!in&erioritas, percobaan terkontrol acak. 'tudi ini

berlangsung di enam pusat akademik <antuan Publi=ue!>?pitau) de Paris, Perancis, dan telah

2



disetuui oleh komite etika >?pital <ic@tre, Le Kremlin!<ic@tre, Prancis. 'emua pasien bersedia

menandatangani kontrak dan telah diberi in&ormed consent.

'emua orang dewasa yang diperiksa di departemen darurat dan diduga memiliki

apendisitis akut dinilai untuk kemungkinan dimasukkan dalam penelitian. Pasien dikeluarkan

ika salah satu dari kriteria berikut hadir usia kurang dari 1 tahun (tidak ada batas usia atas#5

pengobatan antibiotik + hari sebelumnya5 alergi terhadap beta!laktam antibiotik5 intoleransi pada

amoksisilin ditambah asam klavulanat (mual, muntah#5 menerima steroid atau perawatan

antikoagulan5 riwayat dari penyakit radang usus5 kehamilan atau tes kehamilan positi&5 harapan

hidup kurang dari 1 tahun5 alergi terhadap yodium atau kreatinin darah 2-- umol A L atau lebih5

3



atau ketidakmampuan untuk memahami in&ormasi tentang protokol atau menolak

menandatangani &ormulir persetuuan.

Pasien yang memenuhi syarat untuk dimasukkan ke penelitian diin&ormasikan tentang

protokol dan diundang untuk berpartisipasi. 'etelah persetuuan diperoleh, $% scan dilakukan.

Diagnosis apendisitis tidak kompleks dinilai dengan $% scan. 'eorang ahli radiologi darurat di

rumah sakit di mana pasien dirawat melakukan $% scan pada apendiks pasien sesuai dengan

protokol standar di rumah sakit. $% scan dilakukan dengan 1"!multidetector $% scanner di

semua pusat, kecuali untuk satu (>?pital 6ntoine <BclCre#, yang menggunakan single!row!

detektor spiral $% scanner.

Diagnosis akhir apendisitis akut tanpa komplikasi diperlukan visualisasi yang elas dari

usus buntu (appendi) diameter " mm dan tidak ada opasi&ikasi apendiks pada pasien dengan

enema#, dan tidak adanya salah satu dari tiga kriteria dari apendisitis kompleks dengan

peritonitis gas tambahan luminal, cairan periappendiceal, atau cairan intraperitoneal yang

tersebar luas. Diameter apendiks lebih besar dari 1+ mm adalah kriteria untuk dikeluarkan dari

penelitian, karena kemungkinan risiko keganasan. Penebalan dinding caecal, peradangan lemak

periappendiceal, dan kehadiran stercolith intraluminal uga dicatat, tetapi tidak menadi kriteria

eksklusi.

Pengacakan dan masking

Ketika diagnosis apendisitis akut tanpa komplikasi dibuat, pasien secara individu

ditetapkan untuk menalani entah appendektomi atau pengobatan dengan amoksisilin ditambah

asam klavulanat. Kode pengacakan yang dihasilkan komputer diproduksi oleh seorang ahli

statistik percobaan. Entuk memastikan keseimbangan antara angka dalam setiap kelompok,

ukuran blok empat yang dihasilkan untuk alokasi pasien untuk salah satu dari dua kelompok

perlakuan5 prosedur pengacakan itu dikelompokkan berdasarkan situs, dengan rasio alokasi yang

sama. <uram, disegel, dan nomor amplop yang berurutan disediakan untuk setiap situs

percobaan. Entuk menda&tarkan pasien, seorang &armakolog independen membuka amplop

sesuai urutan nomor.

4



Prosedur

Pasien dirawat di rumah sakit tanpa memperhatikan dari penanganan yang ditetapkan dan

dinilai dua kali sehari selama di rumah sakit. Mereka dipulangkan setelah terbebas dari keluhan

nyeri, demam, dan geala pencernaan. 6ppendektomi dilakukan sesuai dengan praktek standar

ahli bedah (sayatan Mc<urney atau laparoskopi#. Pasien diberi satu suntikan dari amoksisilin

ditambah asam klavulanat (2 g# bersamaan saat induksi anestesi umum, tetapi tidak menerima

pengobatan antibiotik selanutnya, kecuali kasus usus buntu kompleks terdiagnosis selama

operasi, di mana pasien akan diberi antibiotik pasca operasi.

Pasien dalam kelompok pengobatan antibiotik amo)icillin ditambah asam klavulanat (* g

per hari untuk pasien dengan berat F0- kg, dan 3 g per hari untuk pasien G0- kg#, diberikan

secara intravena untuk orang!orang dengan mual atau muntah, dan oral untuk selain itu.

Kombinasi obat ini dipilih karena kemanurannya untuk pengobatan rawat alan tanpa

komplikasi sigmoiditis. Hika geala nyeri perut dan tidak dapat diatasi setelah 3 am,

appendektomi segera dilakukan. Hika rasa sakit dan demam teratasi dengan cepat, pasien

dipulangkan. Pasien melanutkan pengobatan antibiotik yang sama di rumah, dengan dosis yang

sama, selama hari, dan dievaluasi pada hari ke!5 persistensi nyeri atau demam dilakukan $%

scan dan mungkin appendektomi. Dengan tidak adanya geala!geala tersebut, tingginya hitung

sel darah putih yang berkelanutan atau konsentrasi yang tinggi dari $!reakti& protein

mengakibatkan tambahan hari pengobatan antibiotik untuk hari lebih lanut. Iangguan biologis

yang masih persisten pada hari ke 1+ dilakukan appendektomi tanpa $% scan tambahan. 'emua

pasien dievaluasi sistematis dalam konsultasi pada hari 1+, *-, 0-, 1-, dan *"-.

Pemeriksaan histologi apendiks dilakukan setelah setiap appendektomi. Diagnosis

de&initi& apendisitis akut tanpa komplikasi didasarkan pada adanya ulserasi mukosa dengan

in&iltrasi neutro&il terbatas pada mukosa, atau dengan ekstensi transmural. %itik akhir primer

adalah teradinya peritonitis dalam waktu *- hari dari pengobatan awal. Pada kelompok antibiotik, diagnosis peritonitis dilakukan baik oleh appendektomi ketika usus buntu kompleks

diidenti&ikasi, atau pascaoperasi dengan $% scan. Pada kelompok appendektomi, diagnosis

peritonitis pascaoperasi dibuat dengan temuan $% 'can untuk pasien dengan keluhan demam,

sakit perut, dan adanya konsentrasi tinggi pada sel darah putih dan $ reakti& protein. %anda!tanda

pasca operasi lokal peritonitis pada $% scan adalah densi&ikasi aringan lunak dengan atau tanpa

5



pengumpulan cairan yang terorganisir (abses# di &osa iliaka kanan. 6ppendektomi dilakukan

dalam waktu *- hari pengobatan inisiasi pada kelompok antibiotik bukanlah titik akhir primer

ika usus buntu kompleks dengan peritonitis tidak teridenti&ikasi di operasi. 6khir sekundernya

adalah umlah hari dengan visual skala analog skor nyeri G3 (pada skala -!1-# pasca!intervensi,

lamanya tinggal di rumah sakit dan ketidakhadiran dari pekeraan, keadian komplikasi selain

peritonitis dalam waktu 1 tahun (abses luka pasca operasi, hernia insisional, oklusi adhesi&#, dan

kekambuhan apendisitis setelah pengobatan antibiotik (appendektomi dilakukan antara *- hari

dan 1 tahun masa tindak lanut, dengan diagnosis dikon&irmasi apendisitis#.

6nalisis statistik

Penelitian ini didasarkan pada gagasan bahwa pengobatan antibiotik tidak akan kalah

dengan appendektomi sehubungan dengan hasil e&ikasi primer, dengan penggunaan non!

in&erioritas, margin!batas atas prespeci&ied dari 0+ $/ untuk perbedaan dalam angka tidak akan

melebihi 1- persen.

Kami menghitung bahwa ukuran sampel 2-- pasien akan memberikan kekuatan -

untuk menentukan apakah pengobatan antibiotik tidak kalah dengan appendektomi sehubungan

dengan *- hari keadian peritonitis pasca!intervensi. Ekuran sampel ini memperhitungkan

harapan *- hari keadian peritonitis setelah appendektomi untuk usus buntu tanpa komplikasi

dari 2, margin non!in&erioritas 1-, dan risiko J dua sisi dari -,-+. amun, kami

merencanakan untuk menda&tarkan 2+- pasien karena kemungkinan kehilangan pasien setelah

masuknya kriteria inkulis untuk mereka.

>asil studi dinilai oleh intention!to!treat dan per!protokol analisis. Populasi intention!to!

treat mencantumkan semua peserta secara acak yang memulai penanganan (perawatan bedah

atau setidaknya satu dosis antibiotik#. Pembacaan kedua dari $% scan dilakukan kemudian oleh

seorang ahli radiologi yang berasal dari tim non!darurat, yang tidak mengetahui pengobatan atau

status pasien, untuk kon&irmasi diagnosis $% scan awal apendisitis tanpa komplikasi yang dibuat

oleh ahli radiologi dari tim darurat. Populasi per!protokol termasuk semua pasien yang

menyelesaikan penelitian (1 tahun#, dan untuk siapa pembacaan kedua dari $%!scan dikon&irmasi

diagnosis apendisitis tanpa komplikasi.

6



6ngka ini menunukkan pro&il percobaan. 23* pasien (usia 1!" tahun# yang terda&tar

dalam penelitian ini antara 11 Maret 2--3, dan 1" Hanuari 2--:. 4mpat menolak untuk

berpartisipasi dalam percobaan tak lama setelah pengacakan, karena itu 2*0 pasien merupakan

populasi intention!to!treat. %abel 1 menunukkan karakteristik dasar dari pasien ini.

%abel 2 menunukkan keadian endpoint primer dan keadian usus buntu kompleks

dengan peritonitis dan peritonitis pasca operasi dalam waktu *- hari setelah dimulainya

penanganan pada populasi intention!to!treat. *- hari pasca!intervensi peritonitis secara signi&ikan

lebih sering pada kelompok antibiotik dibandingkan kelompok apendisektomi.

23 (1-# dari 2*0 pasien tidak menyelesaikan penelitian 1 tahun. 11 dikeluarkan oleh

pembacaan ulang $%!scan. 'isanya 2-3 pasien merupakan populasi per!protokol

Data akhir primer yang hilang untuk sembilan pasien (empat dalam kelompok antibiotik

dan lima dalam kelompok 6ppendektomi#. Kami melakukan analisis sensitivitas untuk

membentuk pengaruh kasus hilang, termasuk pasien dengan data yang hilang dari analisis.

%ingkat peritonitis dalam waktu *- hari dari mulai pengobatan tetap tinggi pada kelompok

pengobatan antibiotik dibandingkan kelompok operasi

Entuk titik akhir sekunder, durasi rata!rata nyeri yang hebat, Lama hari di rumah sakit,

dan ketidakhadiran kera tidak berbeda antara kedua kelompok (tabel *#. Komplikasi pasca!

intervensi lain termasuk in&eksi pasca operasi luka (2 dari 12- pada kelompok antibiotik vs 1 dari

8



110 pada kelompok 6ppendektomi# dan oklusi adhesive usus (1 dari 12- pada kelompok

antibiotik vs - pada kelompok 6ppendektomi# selama 1 tahun &ollow up . /nsisi hernia tidak

teradi dalam kelompok manapun. %idak ada perbedaan signi&ikan yang diidenti&ikasi antara

kedua kelompok untuk setiap komplikasi pasca intervensi.

%abel 3 menunukkan aspek apendiks yang dinilai pada pasien yang diperlakukan dengan

6ppendektomi, awalnya dengan diberikan antibiotik pada populasi intention!to!treat. Mereka

yang menalani 6ppendektomi antara 1 bulan dan 1 tahun menalani operasi setelah median dari

3,2 bulan (kisaran 1,2 ! 11,1#. 'ecara keseluruhan, 1 ("# dari 12- pasien tidak perlu operasi

usus buntu untuk usus buntu akut pada kelompok antibiotik selama 1 tahun &ollow up.

Post!hoc analisis menunukkan bahwa tingkat pendekatan tindakan laparoskopi atau

Mc<urney adalah serupa pada kedua kelompok. 6nalisis regresi logistik menunukkan bahwa

9



enis $%!scanner (multidetector vs detektor tunggal# tidak secara bermakna terkait dengan salah

didiagnosis apendisitis komplikasi (p 7 -,325 tabel +#.

Kehadiran stercolith pada pra operasi $% scan adalah satu!satunya &aktor yang dikaitkan

dengan peningkatan risiko yang signi&ikan dari appendicitis komplikasi (tabel +, p F-,---1#.

Pada kelompok antibiotik, kehadiran stercolith uga satu!satunya &aktor yang berhubungan

dengan kegagalan pengobatan antibiotik untuk usus buntu (tabel ", p 7 -,--:2#.

Dalam subgrup pasien tanpa visualisasi dari stercolith pada awal $% scan, kami

mengidenti&ikasi ada perbedaan yang signi&ikan dalam keadian *- hari pasca intervensi

peritonitis antara kedua kelompok (perbedaan 2,0 poin persentase, 0+ $/ !*,- ke 0,2#. %idak

ada &aktor yang berhubungan dengan kekambuhan apendisitis. %idak ada e&ek samping yang

dianggap oleh peneliti sebagai terkait dengan $% scan atau pengobatan antibiotik.

10



Diskusi

Keadian *- hari pasca!intervensi peritonitis, yang merupakan kriteria penilaian utama,

secara signi&ikan lebih tinggi pada kelompok pengobatan antibiotik dibandingkan kelompok

6ppendektomi. 'tudi ini menunukkan bahwa pengobatan antibiotik amo)icillin ditambah

dengan asam klavulanat was not non inferior dengan appendektomi darurat untuk pengobatan

appendicitis tanpa komplikasi akut.

Percobaan yang menunukkan bahwa appendicitis akut dapat diobati dengan sukses

dengan antibiotik dilemahkan oleh beberapa keterbatasan desain. Misalnya, diagnosis

appendicitis tanpa komplikasi tidak didukung oleh sistematis penilaian $%!scan, meskipun para

peneliti mengaku telah mengobati dengan appendicitis tanpa komplikasi sendiri. Nleh karena itu,

kami mencoba untuk menghindari keterbatasan ini dalam penelitian kami dengan menggunakan

$% scan untuk memilih pasien dengan appendicitis tanpa komplikasi sebelum pengacakan.

11



appendicitis komplikasi pada pasien yang diobati dengan 6ppendektomi dan kegagalan dalam

kelompok antibiotik.

'ekalipun appendicitis komplikasi uga dapat disembuhkan dengan diberikan antibiotik,

percobaan lebih lanut dari pengobatan semacam itu untuk apendisitis akut harus &okus pada

penggunaan teknik diagnostik baru untuk meningkatkan seleksi pasien.

/n&erioritas pengobatan antibiotik terhadap 6ppendektomi akan uga terkait dengan

resisten terhadap amoksisilin ditambah asam klavulanat. <ukti menunukkan bahwa resistensi

dari 4scherichia coli pada kombinasi antibiotik ini meningkat. 'e&alosporin generasi ketiga bisa

digunakan, meskipun mereka belum direkomendasikan.

>ampir seperempat dari pasien kami yang sembuh setelah pengobatan antibiotik telah

mengalami kekambuhan appendicitis5 %emuan ini lebih dari 13 dilaporkan dalam studi

sebelumnya. Perbedaan ini dapat dielaskan oleh tingginya tingkat pasien yang hilang karena 1

tahun tindak lanut yang kurang baik. >asil penelitian kami menunukkan bahwa 6ppendektomi

darurat tetap standar emas untuk pengobatan appendicitis tanpa komplikasi akut.

13

Jurnal Reading

Documents

Transcript of Jurnal Reading