Perawatan psikologis untuk gangguan stress kronis pasca trauma

Latar Belakang :

Kemanjuran relative dari perawatan psikologis yang berbeda untuk gangguan stres pasca-trauma kronis (PTSD) yang belum jelas.

Tujuan :

Untuk menentukan kemanjuran perawatan psikologis khusus untuk PTSD kronis.

Metode :

Dalam review sistematis uji coba terkontrol dibuat secara acak, yang memenuhi syarat. Studi dinilai dari kriteria kualitas metodologi, kemudian data diekstraksi dan dianalisis.

Hasil :

Tiga puluh delapan uji coba terkontrol termasuk dalam meta-analysis. Trauma berfokus pada terapi perilaku (TFCBT), desensitisasi dan pengolahan pergerakan mata (EMDR). Manajemen stress dan kelompok terapi perilaku kognitif meningkatkan gejala PTSD yang lebih dari pada perawatan biasa. Hal tersebut adalah bukti yang meyakinkan tentang terapi lainnya. Ada bukti dari perbedaan kemanjuran antara TFCBT dan EMDR tapi ada beberapa bukti bahwa TFCBT and EMDR lebih unggul menekankan manajemen dan terapi lain, dan bahwa manajemen stres lebih unggul dari terapi lain.

Kesimpulan :

lini pertama perawatan psikologis untuk PTSD yang harus menjadi fokus trauma (TFCBT atau EMDR)

Pernyataan .

Gangguan stres pasca-trauma kronis (PTSD) adalah gangguan umum dimana dapat berkembang pada individu yang telah mengalami suatu kejadian ygh sangat mengancam atau sesuatu yang menyedihkan. Perawatan psikologis dari berbagai perspektif teoritis telah ditemukan efektif untuk PTSD yang krnis dalam tinjauan sebelumnya (Van Etten & Taylor, 1988; Bradley et a l, 2005). Beberapa ulasan sebelumnya harus bergantung pada percobaan yang tidak terkendali maupun yang dikendalikan, dan efek ukuran yang tidak terkendali. Angka sekarang cukup terkontrol dari uji coba acak perawatan psikologis PTSD kronis untuk memungkinkan meta-analisis efek ukuran dalam percobaan tersebut Kami menyajikan komprehensif review sistematis dan meta-analisis dari percobaan terkontrol secara acak menilai kemanjuran pengobatan psikologis dalam mengurangi gejala PTSD kronis, dan membandingkan khasiat dari berbagai jenis pengobatan psikologis dalam mengurangi gejala dari gangguan ini.

METODE

Analisis ulasan ini berasal dari pekerjaan yang dilakukan dalam penyusunan Pedoman pengobatan PTSD untuk Nasional Institut Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) di Inggris (Berkolaborasi dengan Nasional Pusat Kesehatan Mental, 2005). Lebih lanjut Rincian dari protokol yang diterbitkan dalam pedoman penuh. Sebuah pencarian biografi sistematis dilakukan untuk menemukan uji coba terkontrol secara acak perawatan psikologis untuk PTSD dari database (EMBASE, Medline, PsycINFO dan CINAHL) dan Cochrane Perpustakaan, dan setiap database yang dicari dari awal hingga Agustus 2004. Tambahan makalah ditemukan dengan mencari referensi dari artikel kemudian diambil, sebelumnya tinjauan sistematis dan meta-analisis psikologis pengobatan untuk PTSD.. Selain itu, data dari Studi yang tidak dipublikasikan di media dicari dengan menghubungi ahli dalam bidang tersebut. Pilihan Studi hanya dipertimbangkan jika ada gejala PTSD dengan target utama adalah pengobatan, semua peserta telah memiliki gejala PTSD selama 3 bulan setelah peristiwa traumatis, setidaknya 70% dari peserta memiliki diagnosis PTSD, dan Gejala PTSD diukur menggunakan skala yang diakui. Untuk pembelajaran harus menjadi desain terkontrol secara acak, dengan dewasa (berusia 416 tahun) peserta; Studi harus melaporkan setidaknya pada pra-perlakuan dan langkah-langkah pasca perawatan, dan mempertahankannya. Kemudian 50% dari sampel asli dinilai pasca perawatan. Tidak ada pembatasan mengenai jenis kejadian trauma. Minimum durasi gejala adalah 1 bulan. Percobaan intervensi awal yang hanya termasuk peserta dengan onset baru-baru ini PTSD tidak dimasukkan dan dianggap di review terpisah (rincian lebih lanjut tersedia dari penulis atas permintaan). Pencarian dan seleksi yang dilakukan oleh tim sistematis pengulas dipimpin oleh R.M. Setiap perbedaan pendapat berkaitan dengan inklusi atau pengecualian dari studi diselesaikan dengan diskusi dengan penulis lain.

Penilaian validitas

Semua makalah yang diterbitkan dan tidak diterbitkan dinilai dari kualitas Kriteria berikut : gurutan acak generasi, penyembunyian alokasi, penilaian bertopeng dari hasil, jumlah penarikan, tolerabilitas, pelaporan yang memadai data dan niat untuk reat analisis.

Rincian Data

Penlitian yang termasuk yaitu yang bersifat peristiwa traumatis, karakteristik peserta dan jenis intervensi yang dimasukkan ke dalam database Microsoft Access (versi 2000), kriteria kualitas yang diterapkan dan data hasil studi termasuk yang mengadakan Ulasan manajer versi 4.2.3 untuk Windows. Penerapan kualitas kriteria dan keakuratan data hasil yang dua kali diperiksa oleh resensi kedua.

Karakteristik studi

Sintesis narasi dilakukan untuk menggambarkan ruang lingkup (pengaturan peserta, jenis intervensi, pembanding, efek ukuran ), kualitas dan hasil dari studi. Tiga hasil efikasi utama yang dipertimbangkan: satu hasil dikotomis (tetap mempertahankan diagnosis PTSD) dan dua hasil yang berkelanjutan (Penilai-dinilai dan tingkat keparahan dilaporkan sendiri gejala PTSD). Diantara hasil-hasil utama hasil primer yang dinilai dari keparahan gejala PTSD, meskipun ini tidak hadir untuk semua studi.

Sintesis data kuantitatif

Apabila kemungkinkan, analisis yang digunakan untuk mensintesis data, termasuk analisis tambahan untuk tindakan kegelisahan dan depresi jika tersedia, dan meninggalkan studi awal dengan meggunakan Ulasan Manager. Data pasca perawatan (atau skor berubah jika yang dilaporkan bukan data pasca-pengobatan) untuk pengobatan psikologis dan kontrol kondisi yang masuk dalam Review Tabel Manager. Hasil dikotomis (PTSD diagnosis dan meninggalkan studi awal untuk alasan apapun) dianalisis sebagai relative. Jumlah risiko dan dihitung pada dasar intention-to-treat (yaitu menganalisis dasar dengan sekali acak). Hal ini membuat asumsi konservatif bahwa semua peserta yang berhenti untuk terlibat dalam penelitian ini memiliki hasil yang tidak menguntungkan, misalnya mereka meninggalkan karena pengobatan itu tidak dapat diterima dan masih memiliki diagnosis PTSD. Kontinu hasil dianalisis sebagai standar berarti perbedaan (SMDs) untuk memungkinkan kemudahan perbandingan di studi. Itu tidak mungkin untuk mendapatkan data yang penting dari percobaan, dan dengan demikian kami menggunakan completer Data untuk semua hasil yang berkelanjutan. Untuk konsistensi penyajian semua data dimasukkan ke Ulasan Manager seperti ukuran efek negatif atau risiko relative kurang dari 1 nomor mewakili efek yang disukai, pengobatan aktif dibandingkan dengan kontrol daftar tunggu. Data dikumpulkan lebih dari satu penelitian menggunakan efek tetap dari meta-nalisis.

Keheterogenan

Untuk memeriksa heterogenitas antara studi, baik I2-uji heterogenitas dan w2- yang uji heterogenitas (P50.10) serta inspeksi visual dari plot yang digunakan. I2 statistik menggambarkan proporsi dari total variasi dalam perkiraan studi yang disebabkan heterogenitas (Higgins & Thompson, 2002). Kurang dari 30% diambil untuk menunjukkan heterogenitas ringan dan model efek tetap digunakan untuk mensintesis hasil. Lebih dari 50% diambil sebagai heterogenitas terkenal; dalam hal ini upaya yang dilakukan untuk menjelaskan variasi. Jika studi dengan heterogen dengan hasil yang ditemukan menjadi sebanding, model efek acak digunakan untuk meringkas hasil (DerSimonian & Laird, 1986). Dalam acak-efek analisis, heterogenitas dicatat baik dalam interval dan estimasi efek pengobatan dengan menurunkan heterogenitas acak-efek yg mendekati pergerakan asimtotik tetap. 30-50% dibawa ke indicate moderate heterogenitas. Dalam hal ini, baik w2- yang uji heterogenitas dan inspeksi visual plot yang digunakan untuk memutuskan antaraa fixed dan random-efek model yang. Dalam rangka untuk mencari heterogenitas lanjut, analisis sensitivitas dilakukan mempertimbangkan pengaruh-kualitas yang lebih tinggi Metodologi (ini dilakukan dengan mempertimbangkan penelitian yang digunakan penilaian bertopeng, dan mereka yang digunakan analisis intention-to-treat), studi yang betina hanya disertakan dan orang-orang yang hanya termasuk veteran Vietnam. Efektivitas klinis Di mana intervensi psikologis yang dibandingkan dengan daftar tunggu control kelompok efek ukuran (SMD) dari 70,8 atau kurang (Misalnya angka negatif yang lebih besar) dianggap klinis bermakna untuk terus menerus variabel (a 'besar' efek ukuran; Cohen, 1988) dan untuk hasil dikotomis relatif suatu risiko 0,65 atau kurang (atau lebih besar dari 1,54) dianggap secara klinis bermakna. Dimana dua perawatan aktif dibandingkan ambang rendah ditetapkan dengan SMD dari 70,5 atau 0,5 untuk terus menerus variabel (a 'menengah' ukuran efek), dan untuk hasil dikotomis risiko relative 0.80 atau kurang atau 1,25 atau lebih besar dianggap klinis bermakna. Ambang ini berasal dari diskusi di Pedoman BAGUS Development Group di muka melakukan meta-analisis dan berdasarkan pengalaman klinis dan ambang digunakan dalam literatur (Schnurr et al, 2003). Dalam rangka dipertimbangkan secara klinis bermakna nilai harus memenuhi

ambang batas kriteria dan interval kepercayaan 95% harus lebih besar dari ambang batas. Jika SMD dan risiko relatif bertemu ambang batas Kriteria tetapi 95% CI termasuk nilai-nilai dalam the-klinis non rentang signifikan, ini adalah ditafsirkan sebagai bukti terbatas untuk efek. Demikian pula, jika SMD atau nilai risiko relative adalah di bawah ambang batas, 95% CI adalah diperiksa untuk menentukan apakah bukti itu tidak meyakinkan (dalam kasus 95% CI termasuk nomor lebih besar dari ambang batas) atau apakah itu dapat dinyatakan bahwa ada bukti yang menunjukkan bahwa efek adalah mungkin (di mana 95% CI sepenuhnya di luar jangkauan klinis bermakna).

Efektivitas klinis

Di mana intervensi psikologis yang dibandingkan dengan kelompok kntrol ukuran efek (SMD) dari 70,8 atau kurang (Misalnya angka negatif yang lebih besar) dianggap klinis bermakna untuk terus menerus variabel (a 'besar' efek ukuran; Cohen, 1988) dan untuk hasil dikotomis relatif suatu risiko 0,65 atau kurang (atau lebih besar dari 1,54) dianggap secara klinis bermakna. Dimana dua perawatan aktif dibandingkan ambang rendah ditetapkan dengan SMD dari 70,5 atau 0,5 untuk terus menerus variabel (a 'menengah' ukuran efek), dan untuk hasil risiko relative 0.80 atau kurang atau 1,25 atau lebih besar dianggap klinis bermakna. Dalam rangka pertimbangan secara klinis nilai bermakna harus memenuhi ambang batas kriteria dan interval kepercayaan 95% harus lebih besar dari ambang batas. Jika SMD dan risiko relatif bertemu ambang batas Kriteria tetapi 95% CI termasuk nilai-nilai yang tidak rentang dan signifikan, ini ditafsirkan sebagai bukti terbatas untuk efektifitas. Demikian pula, jika SMD atau nilai risiko relative di bawah ambang batas, 95% CI diperiksa untuk menentukan apakah bukti itu tidak meyakinkan (dalam kasus 95% CI termasuk nomor lebih besar dari ambang batas) atau apakah itu dapat dinyatakan bahwa ada bukti yang menunjukkan bahwa efek adalah mungkin (di mana 95% CI sepenuhnya di luar jangkauan klinis bermakna).

Kategori perawatan psikologis

Lima kategori perawatan psikologis terpisah didefinisikan (lihat Lampiran). Hal ini berasal dari diskusi dengan Pedoman BAGUS Development Group yang melakukan meta-analisis dan berdasarkan pengalaman dan kategori klinis yang digunakan dalam literatur (Foa et al, 2000).

HASIL

Tiga puluh delapan studi yang termasuk dalam meta-analisis.

Gambar 1 menunjukkan metaanalisis yang aliran singkat profil percobaan.

Karakteristik studi

Rincian studi yang termasuk dalam penelitian ini berasal dari data artikel versi online. Dua puluh lima studi dibandingkan trauma berfokus kognitif-perilaku Terapi (TFCBT) dengan daftar tunggu atau intervensi psikologis lainnya diantaranya yaitu: Blanchard et al (2003), Brom et al (1989), Bryant dkk (2003), Cloitre et al (2002), Cooper & Clum (1989), Devilly & Spence (1999), Echeburua et al (1997), Ehlers et al (2005), Fecteau & Nicki (1999), Foa et al (1991, 1999), Gersons et al (2000), Ironson et al (2002), Keane dkk (1989), Kubany et al (2003), Kubany et al (2004), Lee et al (2002), Marks et al (1998), Paunovic & Ost (2001), Peniston & Kulkosky (1991), Daya et al (2002), Resick et al (2002), Rothbaum et al (2005), Taylor et al (2003) dan Vaughan et al (1994). Dua belas Mata pembelajaran dibandingkan dengan gerakan desensitisasi dan pengolahan (EMDR) dengan menunggu-daftar atau intervensi psikologis lainnya: Carlson et al (1998), Devilly & Spence (1999), Ironson et al (2002), Jensen (1994), Lee et al (2002), Marcus et al (1997), Power et al (2002), Rothbaum (1997), Rothbaum et al (2005), Scheck etal (1998), Taylor et al (2003) dan Vaughan et al (1994). Tujuh studi stres dibandingkan manajemen dengan daftar tunggu atau lainnya intervensi psikologis: Carlson et al (1998), Echeburua et al (1997), Foa et al (1991, 1999), Marks et al (1998), Taylor et al (2003) dan Vaughan et al (1994). Enam Studi dibandingkan 'terapi lain' dengan menunggu-daftar atau intervensi psikologis lainnya: Blanchard et al (2003), Brom et al (1989), Bryant et al (2003), Foa

et al (1991), Marcus et al (1997) dan Scheck et al (1998). Kelompok empat studi dibandingkan terapi kognitif-perilaku dengan menunggu-daftar atau intervensi psikologis lainnya: Classen et al (2001), Krakow et al (2001), Schnurr et al (2003) dan Zlotnick et al (1997). Dua tambahan acak terkontrol uji memenuhi kriteria inklusi tetapi berbeda dalam cara persalinan (Lange et al, 2003; Neuner et al, 2004), dan satu percobaan lebih dibandingkan dua versi TFCBT (exposure dan terapi kognitif) satu sama lain (Tarrier et al, 1999a, b). Studi ini tidak termasuk dalam meta-analisis.

Sintesis data kuantitatif

Tabel 1 memberikan rincian kuantitatif sintesis data. Ini menyoroti TFCBT yang dan EMDR yang lebih baik daripada menunggu-list / kontrol pada kebanyakan ukuran hasil. Tegangan manajemen lebih baik pada beberapa hasildan 'terapi lain' tampaknya menjadi paling tidak efektif. Sayangnya tidak ada penelitian melaporkan efek samping dan oleh karena itu tidak mungkin untuk menganalisis ini. Namun, kebanyakan studi melakukan laporan tarif penarikan dan ini termasuk dalam Tabel 1. Analisis sensitivitas Penilaian Masked Studi EMDR menggunakan penilaian bertopeng menunjukkan bukti yang mendukung EMDR lebih daftar tunggu untuk mengurangi keparahan gejala PTSD (langkah-dokter dinilai) (Tiga studi, n¼120; SMD¼71.54, 1,54, 95% CI 71,95-71,12) mirip dengan bahwa dalam semua studi EMDR (lihat Tabel 1).Studi TFCBT menggunakan penilaian bertopeng menunjukkan bukti yang mendukung TFCBT lebih daftar tunggu untuk mengurangi keparahan Gejala PTSD (langkah-dokter dinilai) (Tujuh studi, n¼308; SMD¼71.70; 95% CI 72,47-70,93) mirip dengan yang di semua Studi TFCBT. Studi Vietnam veteran Satu studi EMDR dianggap hanya Vietnam veteran. Hal ini menunjukkan kurang bukti mendukung EMDR lebih tunggu-daftar di mengurangi keparahan gejala PTSD (Langkah-dokter dinilai) (satu studi, n¼25; SMD¼70.97, 95% CI 71,81 untuk 70,13) dari penelitian EMDR lainnya (lihat Tabel 1). Satu studi TFCBT dianggap hanya veteran Vietnam menggunakan primer ukuran hasil; ini menunjukkan kurang bukti mendukung TFCBT lebih daftar tunggu pada pengurangan. keparahan gejala PTSD (clinician-Tindakan dinilai) (satu studi, n¼24; SMD¼70.22, 95% CI 71,03-,58) dari penelitian TFCBT lainnya.

PEMBAHASAN

Kami mengidentifikasi 38 uji coba terkontol secara acak dengan perawatan psikologis untuk PTSD. Trauma yang berfokus pada kognitif perilaku Terapi klinis menunjukkan efektifitasnya lebih baik daripada perawatan biasa pada semua langkah-langkah penanganan gejala PTSD. Tambahan lagi, ada bukti terbatas bahwa ia juga memiliki efek klinis penting pada depresi dan kecemasan. Efektivitas gerakan mata desensitisasi dan pengolahan juga umumnya didukung oleh analisis ini, tapi dasar bukti itu tidak sekuat untuk TFCBT, baik dari segi dari jumlah percobaan yang tersedia dan kepastian dengan manfaat klinis yang diberikan. Selain itu, ada bukti terbatas bahwa TFCBT dan EMDR yang unggul mendukung perawatan non-direktif, karena itu sangat tidak mungkin bahwa efektivitas mereka didukung juga leh karena faktor non-spesifik seperti perhatian. Ada bukti terbatas untuk manajemen stres dan kelompok terapi kognitif-perilaku, tapiTerapi suportif lainnya/ terapi non-direktif, terapi psikodinamik dan hypnotherapies) yang berfokus pada saat ini atau masa lalu melalui aspek kehidupan pasien, selain trauma atau dukungan umum tidak menunjukkan efek klinis penting pada gejala PTSD, depresi atau kecemasan. Namun, ini mungkin karena terbatasnya jumlah studi yang tersedia dan

tidak berarti bahwa perawatan tersebut terbukti tidak efektif. Perawatan yang paling didukung oleh Ulasan (individual disampaikan TFCBT dan EMDR) keduanya-trauma psikologis berfokus perawatan yang khusus menangani masalah yang mengganggu pasien dari peristiwa traumatik dan makna pribadi acara dan konsekuensinya. perbandingan langsung dari kedua pendekatan yang dilakukan tidak mengungkapkan keuntungan yang signifikan. satu sama lainnya, sehubungan dengan hasil pengobatan atau kecepatan terapi.

Implikasi klinis

Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa trauma yang berfokus pada penanganan psikologis (TFCBT atau EMDR) yang efektif untuk PTSD kronis. Memang, ukuran efektifitasnya lebih menguntungkan dibandingkan dengan yang ditemukan untuk kognitif-perilaku, terapi gangguan depresi dan kecemasan (National Collaborating Centre untuk Mental Kesehatan, 2004; Berkolaborasi Nasional Pusat Primary Care, 2004).Perawatan ini biasanya diberikan pada individu rawat secara lebih 8-12 sesi. Terapi trauma yang berfokus pada pengobatan psikologis harus ditawarkan untuk semua orang dengan PTSD kronis. Namun asilnya tidak selalu menunjukkan bahwa perawatan ini sepenuhnya dapat bermanfaat bagi tsemua penderita PTSD kronis; pendekatan lain yang kemudian harus dipertimbangkan, termasuk memperluas jumlah sesi, mencoba alternatif bentuk fkus trauma perawatan psikologis dan augmentation dari trauma psikologis yang berfokus pada pengobatan dengan kursus farmakologis pengobatan. Sebuah analisis baru-baru ini telah menyarankan bahwa farmakologi intervensi tidak mungkin sebagai klinis efektif sebagai trauma-fokus psikologis intervensi dan karena itu harus digunakan sebagai pengobatan lini kedua (Nasiona Collaborating Centre untuk Kesehatan Mental, 2005).

Penelitian masa depan

Uji coba lebih lanjut yang dirancang dengan baik dari psikologis perawatan yang diperlukan, termasuk studi perbandingan lebih lanjut dari satu jenis perawatan psikologis terhadap yang lain. Beberapa kebutuhan untuk studi skala besar (Fase 4) untuk mengetahui apakah hasil akan bertahan dalam praktek nyata. Percobaan masa depan harus mempertimbangkan efek samping dan tolerabilitas pengobatan secara lebih rinci. Hasil kami menunjukkan bahwa beberapa saat perawatan yang tersedia mungkin mendapat manfaat dari modifikasi yang akan membuat mereka lebih diterima orang dengan PTSD kronis dan mungkin juga lebih efektif. Beberapa potensial untuk penelitian mengenai perbandingan langsung perawatan psikologis dengan pengobatan farmakologis, efektivitas kombinasi dari dua, dan implikasi dari tingkat tinggi komorbiditas dengan gangguan lain untuk pilihan pengobatan.