JURNAL READINGKOMBINASI DICLOFENAK DAN TRAMADOL DIBANDINGKAN KOMBINASI DIKLOFENAK DAN ASETAMINOFEN DALAM MEREDAKAN NYERI SETELAH OPERASI SECTIO CAESAREA

Diajukan Kepada :dr. Kurnianto Trubus P, M.kes, Sp.An

Disusun Oleh :Renata Nurul Setyawati20090310094

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIFRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTULUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan jurnal reading dengan judul :KOMBINASI DICLOFENAK DAN TRAMADOL DIBANDINGKAN KOMBINASI DIKLOFENAK DAN ASETAMINOFEN DALAM MEREDAKAN NYERI SETELAH OPERASI SECTIO CAESAREA

Oleh :Renata Nurul Setyawati

Mengetahui,Dokter pembimbing,

dr. Kurnianto Trubus P, M.kes, Sp.An

ABSTRAK

Latar belakang Untuk membandingkan efektifitas kombinasi diclofenacacetaminophen dengan kombinasi diclofenactramadol sebagai analgesik pasca operasi pada tindakan sectio caesarea. Metode 204 perempuan yang menjalani operasi caesar di bawah anestesi spinal dengan bupivacaine diberikan analgesic berupa diclofenac 100 mg (8-24 jam) secara suppositoria rektal ditambah acetaminophen (1gram/6jam/IV) atau tramadol (75mg/6jam/IV) pasca operasi. Hasil pengukuran primer adalah intensitas nyeri selama periode pengamatan. Hasil pengukuran sekunder adalah penggunaan analgesik tambahan jika numeric rating scale (NRS) 4. Hasil Secara umum, skor nyeri lebih rendah didapatkan pada kelompok diclofenac-tramadol. Penggunaan analgesik tambahan sebanding antara kedua kelompok (13% vs 12%, P = 0,872). Secara keseluruhan, skor nyeri yang rendah pada kedua kelompok di berbagai interval waktu (median NRS skor 0-2 untuk sakit baik saat istirahat dan pada gerakan), menunjukkan kontrol nyeri yang memuaskan pada kedua kelompok.Efek samping yang didapatkan sedikit kecuali mual yang ditemukan lebih banyak pada kelompok tramadol dibanding kelompok acetaminophen (15% vs. 2%, P=0.001). Kesimpulan Kedua kelompok diklofenak-tramadol dan acetaminophen-diclofenac dapat mengontrol nyeri pasca operasi pada wanita yang menjalani operasi caesar. Kombinasi diklofenak-tramadol secara keseluruhan lebih efektif tetapi ditemukan insiden mual yang lebih tinggi pasca operasi.

PendahuluanPereda nyeri yang adekuat pada wanita pasca operasi sc yang aman dan efektif menjadi perhatian umum, karena meredakan dan menghilangkan rasa nyeri merupakan hak fundamental atau hak dasar. Meskipun kombinasi analgesik multimodal sudah dapat diterima dengan baik, menemukan kombinasi analgesik masih menjadi pertanyaan dimana keamanan ibu dan bayi baru lahir (karena obat dapat melewati air susu ibu) tidak boleh dikesampingkan ketika memberikan analgesik. Karena wanita yang menjalani operasi sc cukup banyak pada rumah sakit tersebut, maka pereda nyeri yang efektif dan aman sangatlah penting.Kombinasi yang saat ini digunakan pada rumah sakit tersebut untuk tujuan ini adalah kombinasi diklofenak-tramadol yang cukup efektif. Efek samping dan toleransi obat tersebut baik untuk ibu maupun bayinya masih menjadi pertanyaan. Hal ini karena tramadol bekerja sebagai opioid lemah, agonis receptor dengan monoamin neurotransmiter yang mempunyai efek samping dari opioid. Efek samping yang ditimbulkan dapat menjadi masalah tidak hanya karena efek samping umum opioid seperti mual, konstipasi, dan pruritus tetapi juga efek yang sangat fatal seperti serotonin syndrome.Paracetamol yang diinjeksikan merupakan pilihan yang lebih aman dan juga murah tetapi efikasi dari analgesik ini belum jelas terutama bila digunakan sebagai obat analgesik tunggal. Penelitian tentang kombinasi dari injeksi asetaminofen dengan diklofenak atau NSAID lainnya untuk nyeri akut dan berbagai macam tindakan sudah dilakukan tetapi kombinasi ini belum pernah dicoba pada kasus wanita pasca operasi sc, NSAID bekerja dengan menghambat sintetis prostaglandin dengan menghambat siklooksigenase dan mekanisme dari asetaminofen yang tidak sepenuhnya diketahui juga melibatkan mekanisme yang serupa pada level central. Pada akhirnya, kombinasi diklofenak dan asetaminofen lebih murah dibanding kombinasi standar. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi analgetik diklofenak-asetaminofen dengan yang biasa dilakukan pada rumah sakit yaitu kombinasi diklofenak-tramadol pada wanita pasca operasi sc. Selain itu juga melihat apakah tramadol dapat digantikan dengan asetaminofen pada wanita post partum. Penelitian ini juga membandingkan efek samping diklofenak-asetaminofen dengan diklofenak-tramadol. Hipotesis sementara adalah bahwa kedua kombinasi tersebut tidak jauh berbeda dari efikasi dan juga efek samping yang lebih sedikit.

MetodePenelitian ini dilakukan secara acak, double-blind, parallel group controlled trial. Pengumpulan data dilakukan sejak Maret 2008 dan selesai pada Maret 2009. Kriteria inklusi meliputi wanita umur 18-35 tahun, status fisik ASA I dan II, pasien yang akan menjalani operasi sc. Kriteria eksklusi meliputi status fisik ASA III, terdapat penyakit penyerta lain seperti asma, hipertensi dan DM yang tidak terkontrol, penyakit hepar, ulkus peptikum atau perdarahan gastrointestinal, kehamilan dengan hipertensi, penggunaan analgesik dalam waktu lama, fetus beresiko, dan hipersensitifitas terhadap obat-obat yang digunakan.Pasien yang memenuhi kriteria inklusi mengisi informed consent dan diacak menggunakan komputer. Semua pasien menerima anestesi estndar dengan menggunakan 2,5 ml bupivacaine (heavy) 0,5% untuk mencapai blokade T4. Diklofenak secara supositoria 100 mg juga diberikan pada akhir operasi pada kedua kelompok, selanjutnya diberikan 8 jam kemudian hingga 24 jam kemudian. Pada kelompok indeks, asetaminofen IV diberikan dengan dosis 1g tiap 6 jam. Kelompok control diberikan prosedur serupa diikuti dengan tramadol IV 75mg tiap 6 jam. Kedua obat (tramadol dan asetaminofen) dilarutkan dalam normal saline hingga mencapai 10ml. Semua pasien mendapat ondansetron IV sebagai profilaksis anti emetik.Outcome primer dihitung dengan melihat intensitas nyeri selama periode observasi dihitung sebagai total skor dari intensitas nyeri dibawah rea kurva (AUC). Skala nyeri pada saat istirahat dan gerakan dihitung dengan numeric rating scale (NRS) antara 0-10 selam pasca operasi pada jam ke 0,1,2,4,8,12,24 (total 7 kali pengamatan). Kontrol nyeri efektif didefinisikan dengan NRS 3. Nadi, tekanan darah, respirasi juga dicatat selama observasi. Outcome sekunder adalah penggunaan analgesik tambahan (meperidine 30mg IV, diberikan jika NRS 4)Kuisioner terstruktur digunakan pada kedua kelompok untuk melihat demografi, data klinis, tinggi, berat badan, penyakit penyerta jika ada, alergi dan rincian operasi. Ukuran sampel ditentukan dengan metode tertentu.Analisa data menggunakan ANOVA untuk efek grup, waktu, dan interaksi. Sementara itu NRS diukur dengan menggunakan Kolmogorov-Smirnov untuk uji normalitas. Skor nyeri pada masing-masing grup dianalisis menggunakan uji non parametrik ANOVA. Total skor nyeri keseluruhan dianalisis menggunakan AUC yang didapat dari NRS dikali dengan waktu. Tiap-tiap grup dibandingkan dengan Mann-Whitney U-Test. Apabila nilai P=0,05 dinilai signifikan.

HasilKelompok indeks terdiri dari 101 wanita berusia 18-35 tahun yang menjalani operasi sc, mendapatkan diklofenak suppositoria dan asetaminofen injeksi. Kelompok control terdiri dari 103 wanita yangmempunyai kisaran umur yang hampir sama dengan kelompok indeks dan menerima diklofenak suppositoria serta tramadol injeksi. Data dikumpulkan sejak Maret 2008 hingga September 2009. Nadi, tekanan sistol dan diastol preoperatif ditemukan lebih tinggi pada kelompok tramadol. Kedua kelompok dibandingkan secara demografis, karakteristik klinis dan surgery (tabel 1).

Diagram alur dapat dilihat pada gambar 1

Skor AUC untuk nyeri dengan waktu lebih rendah secara signifikan pada kelompok diklofenak-tramadol dibanding diklofenak asetaminofen (P=0,049). Hal tersebut hanya terlihat pada observasi jam ke 24. Tabel 2 menunjukkan skor nyeri NRS pada saat istirahat dan gerakan pada dua kelompok selama 7 kali observasi. Secara keseluruhan, skor nyeri didapatkan lebih rendah pada kedua kelompok. Nilai median nyeri berkisar antara 0-2 (dari 10) pada kedua kelompok saat istirahat dan gerakan. Hal ini bermakna secara signifikan. Kelompok diklofenak-tramadol mempunyai nilai skala nyeri yang lebih baik dibanding diklofenak-asetaminofen terutama pada jam ke 8.

Outcome sekunder diukur dengan penggunaan analgesik tambahan, perbandingan antara kedua grup 13% dibanding 12% dengan p=0,0872 pada tabel 3.

Terdapat efek samping yang minimal pada kelompok asetaminofen seperti mual 2%, dizziness 3%, headache 3%. Kelompok tramadol memberi efek samping yang lebih banyak terutama mual 15%, headache dan dizziness 7% (tabel 4).

DiskusiPenelitian ini menunjukkan kombinasi diklofenak-tramadol secara signifikan lebih baik dibanding diklofenak-asetaminofen dalam mengontrol nyeri pada wanita yang menjalani operasi sc. Ini merupakan hasil yang penting karena menggunakan perbandingan dua perlakuan aktif,Penelitian ini juga menemukan bahwa kombinasi diklofenak-asetaminofen dan diklofenak-tramadol secara efektif dapat mengontrol nyeri. Skor nyeri pada saat istirahat dan gerakan ditemukan rendah pada kedua kelompok (NRS 3) dan penggunaan analgesik tambahan sebanding antara 2 kelompok. Selain skor nyeri seperti yang telah disebutkan diatas, kelompok tramadol lebih efektif dibanding asetaminofen dengan penurunan skor nyeri lebih baik terutama pada jam ke 8, dan hasil signifikan jam ke 24 pada nyeri saat pergerakan.Efek samping obat ditemukan rendah pada kedua kelompok. Pada kelompok tramadol dilaporkan banyak terdapat mual, walaupun kedua kelompok telah mendapat ondansetron sebagai profilaksis. Kombinasi asetaminofen dan diklofenak termasuk aman walaupun dibutuhkan studi lebih lanjut. Sedangkan dosis tinggi tramadol dapat dihubungkan dengan efek samping serius berupa kejang. Total dosis yang diberikan pada pasien ini adalah 300mg pada 24jam (dosis maksimal 400mg dalam 24jam).Beberapa penelitian dan sistemik review menyimpulkan bahwa kombinasi NSAID dan asetaminofen bekerja lebih baik dibanding NSAID sendiri atau asetaminofen sendiri. Sistemik review yang menganalisis 21 penelitian dengan total 1909 pasien yang terdiri dari 8 penelitian tentang kombinasi diklofenak-asetaminofen dibanding dengan obat tersebut sendiri. Hasilnya menunjukkan NSAID-asetaminofen lebih efektif 85% dibanding asetaminofen saja dan 64% dibanding NSAID saja. Dari semua penelitian, 2 penelitian perlu mendapat perhatian karena dilakukan pada pasien pasca operasi sc dan keduanya menggunakan diklofenak sebagai NSAID ditambah dengan IV atau suppositoria propectamol dan asetaminofen oral. Penelitian pertama menemukan bahwa kombinasi tersebut menurunkan konsumsi analgetik tambahan dibanding propectamol saja (49%) dan dibanding diklofenak saja (38%). Kombinasi tersebut juga menurunkan intensitas nyeri jika dibanding propectamol saja (37%) tetapi tidak dibandingkan dengan diklofenak. Penelitian kedua menemukan bahwa kombinasi tersebut menurunkan konsumsi morfin 38% dibanding asetaminofen saja, tidak dibandingkan dengan diklofenak. Kombinasi paracetamol dan NSAID mempunyai efek analgesik yang lebih besar dibanding obat-obat tersebut sendiri.Penelitian lain juga menemukan bahwa penambahan diklofenak suppositori pada patient-controlled dengan analgesik morfine pada pasien pasca operasi sc menurunkan penggunaan ketomebidonePenelitian ini dibandingkan dengan yang sebelumnya adalah menggunakan kombinasi yang lebih efektif dan kompetitif yaitu diclofenk-tramadol. Hal ini dikarenakan penelitian ini menggunakan kombinasi obat sedangkan yang lain hanya obat tunggal. Selain itu karena pembandingnya menggunakan tramadol yang berupa opioid dibanding NSAID dan asetaminofen.Penggunaan diklofenak dan ondansetron kepada semua pasien dapat menurunkan kemampuan penelitian ini untuk mendeteksi perbedaan nyeri dan mual antara kedua kelompok. Disamping itu, penelitian tramadol saja dengan asetaminofen saja tidak dibenarkan karena keduanya merupakan analgesik lemah. Seperti disebutkan, kombinasi diklofenak-tramadol dan diklofenak-asetaminofen efektif dalam menurunkan skor nyeri.Implikasi yang terkait pelayanan pada penelitian ini adalah kombinasi diklofenak dan tramadol dapat diberikan. Kedua, apabila tramadol atau opioid lainnya tidak aman dan beresiko, asetaminofen injeksi dapat dijadikan alternatif aman apabila dikombinasikan dengan diklofenak. Secara umum, dapat disimpulkan bahwa kombinasi diklofenak-asetaminofen dan dikofenak-tramadol efektif dalam mengontrol nyeri pada wanita pasca operasi sc. Kombinasi diklofenak-tramadol lebih efektif untuk mengontrol nyeri tetapi mempunyai insidensi tinggi terjadinya mual pasca operasi.Daftar Pustaka1. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007; 105: 20521.2. Miranda HF, Puig MM, Prieto JC, Pinardi G. Synergism between paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drugs in experimental acute pain. Pain 2006; 121: 228.3. Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs, or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: 199214.4. Romsing J, Moiniche S, Dahl JB. Rectal and parenteral paracetamol,and paracetamol in combination with NSAIDs, for postoperative analgesia. Br J Anaesth 2002; 88: 21526.5. Schug SA, Manopas A. Update on the role of non-opioids for postoperative pain treatment. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21: 1530.6. Mitchell A, van Zanten SV, Inglis K, Porter G. A randomized controlled trial comparing acetaminophen plus ibuprofen versus acetaminophen plus codeine plus caffeine after outpatient general surgery. J Am Coll Surg 2008; 206:4729.7. Akural EI, Jarvimaki V, Lansineva A, Niinimaa A, Alahuhta S. Effects of combination treatment with ketoprofen 100 mg + acetaminophen 1000 mg on postoperative dental pain: a single-dose, 10-hour, randomized, active- and placebo-controlled clinical trial. Clin Ther 2009; 31: 5608.8. Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, Merry AF. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010;110: 11709.9. Siddik SM, Aouad MT, Jalbout MI, Rizk LB, Kamar GH,Baraka AS. Diclofenac and/or propacetamol for postoperative pain management after cesarean delivery in patients receiving patient controlled analgesia morphine. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:3105.10. Munishankar B, Fettes P, Moore C, McLeod GA. A doubleblind randomized controlled trial of paracetamol, diclofenac or the combination for pain relief after caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 914.11. Olofsson CI, Legeby MH, Nygards EB, Ostman KM.Diclofenac in the treatment of pain after caesarean delivery.An opioid-saving strategy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88: 1436.

11