BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Dalam bahasa Inggris kedokteran, pinggang dikenal sebagai “Low Back”,

secara anatomi pinggang adalah daerah tulang belakang L1 sampai tulang sacrum

dan otot-otot sekitarnya. Daerah pinggang mempunyai fungsi penting pada tubuh

manusia, yaitu membuat tubuh berdiri tegak, untuk pergerakan, dan melindungi

beberapa organ penting yang ada didalamnya.6,8

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) atau herniasi diskus intervertebralis,

yang sering pula disebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral

radiculopathies merupakan penyebab tersering nyeri punggung bawah yang

bersifat akut, kronik atau berulang.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan

lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)

mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus

pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke

dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.

Penyakit HNP ini bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang, mulai dari

tulang leher sampai tulang ekor (cervical, thorakal, lumbal atau sacrum). Herniasi

diskus dapat terjadi pada dua sisi, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi.

Diagnosis dari HNP dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan

fisik dan beberapa pemeriksaan penunjang seperti foto polos lumbosacral, foto

caudografi dengan memasukkan kontras ke ruang sub arakhnoid dan melihat

felling defect, serta MRI sebagai standart emas diagnosis dari HNP karena dapat

mendeteksi letak kompresi medulla spinalis dan cauda equina.11

I.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dan penyebab dari HNP ?

2. Bagaimana patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan dari HNP ?

3. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk menentukan

diagnosis dari HNP ?

1

4. Bagaimana prosedur pemeriksaan dari pemeriksaan foto polos, caudografi,

myelografi serta MRI pada HNP ?

5. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan foto polos, caudografi,

myelografi serta MRI pada HNP ?

I.3 Tujuan

1. Mengetahui dan memahami definisi, etiologi, patofisiologi, serta

penatalaksanaan dari HNP.

2. Mengatahui dan memahami diagnosis HNP dari pemeriksaan penunjang.

3. Megatahui dan memahami prosedur pemeriksaan foto polos, caudografi,

myelografi serta MRI pada HNP.

4. Megatahui dan memahami interpretasi dari pemeriksaan foto polos,

caudografi, myelografi serta MRI pada HNP.

I.4 Manfaat.

1. Menambah pengetahuan serta wawasan bagi para pembaca khususnya

dibidang kedokteran dalam bidang radiologi.

2. Sebagai referensi atau kepustakaan bagi para pembaca khususnya dokter

umum dalam mendiagnosa HNP.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Hernia Nucleus pulposus (HNP) adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh

proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebraris (dikogenik) (.

Herniasi discus intervertebralis kesegala arah dapat terjadi akibat trauma atau

stress fisik. Herniasi kearah superior atau inferior melalui lempeng kartilago

masuk ke dalam korpus vertebrata dinamakan sebagai nodul schmorl (biasanya di

jumpai secara isidentil pada gambaran radiologist atau otopsi). Kebanyakan

herniasi terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan factor-faktor : nucleus

pulposus yang cenderung terletak lebih di posterior dan adanya ligamentum

longitudinalis posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus di posterior

tengah. Peristiwa ini dikenal juga dengan berbagai sebutan lain seperti : rupture

annulus fibrosis hernia nucleus pulposus rupture diskus herniasi diskus dan saraf

terjepit.8,10

I.2 Epidemiologi

Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling

sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri

pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu

kira-kira 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden

puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu

dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat Karena

ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian

tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan

kompresi radiks saraf.8

II.3 Etiologi

Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena

terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada

posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan

3

terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup

besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari

nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia

nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat sangat kuat tetapi

pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang

lemah (locus minoris resistentiae).6,8 Contoh kejadian sehari-hari yang dapat

membuat terjadinya HNP adalah sebagai berikut:

- Mengambil benda yang jatuh dilantai.

- Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat

saa tennis.

- Mengepel lantai.

- Tergelincir saat berjalan.

- Melompat.

- Mengambil sesuatu di atas lemari.

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

- Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.

- Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.

- Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.

Faktor risiko yang dapat dirubah :

- Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau

menarik barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar

pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang

konstan seperti supir.

- Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,

latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.

- Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

- Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

- Batuk lama dan berulang.

4

II.4 Anatomi dan Fisiologi Vertebrae

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan

diantara ruas-ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram

sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan dan

belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas

tulang belakang.1,2 Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :

Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil dan lubang

ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut

foramen transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan

kepala mengangguk. Ruas yang kedua disebut prosesus odontoit (aksis)

yang memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.

Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju

durinya panjang dan melengkung.

Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,

taju durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut

promontorium.

Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas. Ruas-ruasnya menjadi satu sehingga

menyerupai sebuah tulang.

Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi sebuah

tulang yang disebut os koksigialis. Dapat bergerak sedikit karena

membentuk persendian dengan sacrum.

5

Gambar 2.1 Anatomi vertebrae: anterior, lateral dan posterior view.1

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di

antaranya.

Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars

artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum,

ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

Gambar 2.2 Lumbar spine: posterior view.1,2

Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang

mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk

konvek dari arah samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies

superior berbentuk konkaf pada lumbal 4-5

Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus

menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan

ke arah lateral yang disebut procesus spinosus.

Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila

dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu

saluran yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula

spinalis. Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan

stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

6

a. ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap

diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan

ekstensi.

b. Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada

bagian posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini

berfungsi untuk mengontrol gerakan fleksi.

c. ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang

berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

d. ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang

berfungsi mengontrol gerakan fleksi.2

Gambar 2.3 Ligamentum pada vertebra lumbalis.1

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun

masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah

merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan

diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal

berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk

toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih

besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.

7

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan.

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi

fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang

yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus

intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber).12 Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian

utama yaitu:

Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

- Daerah transisi.

Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,

nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan

sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar

discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas

atas dan bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada

nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya

vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan

cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan

bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan

8

oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya

lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus .

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan

mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai

bantalan dan berperan menahan tekanan atau beban.1

Gambar 2.4 a. Lateral lumbar vertebrae; b. Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

Ligamentum longitudinal anterior

Ligamentum longitudinal posterior

Corpus vertebrae dan periosteumnya

Ligamentum supraspinosum

Fasia dan otot.1,2

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis

terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

- 8 pasang saraf servical. - 5 pasang saraf sacral.

- 15 pasang saraf thorakal. - 1 pasang saraf cogsigeal

- 5 pasang saraf lumbal.

9

a. b.

Gambar 2.5 Terminasi dari spinal cord sampai conus medularis; cauda equine;dan terminasi dari dura.12

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian

yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea

mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna

lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut

conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa

saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang

diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini

dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah

leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit

kehilangan fungsi.12

II.5 Klasifikasi Hernia

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati

batas diskus tetapi anulus tetap intak.

Prolapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus

yang mengalami robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang

mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum

longitudinalis posterior.

10

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus

fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos

pulposus yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.

Menurut lokasi penonjolan Nucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :

Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan

gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau

nielopati apabila mengenai medula spinalis.

Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungan

dengan menipisnya ligamentum longitudalis posterior pada daerah

tersebut, misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar

saraf L5.

Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung

bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5 akan

mengenai akar saraf L4.5,6

II.6 Patofisiologi HNP

Herniasi atau ruptur dari discus intervertebra adalah protrusi nucleus

pulposus bersama beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen

intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis anterior jauh lebih kuat

daripada ligamentum longitudinalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu

terjadi ke arah posterior atau posterolateral. Herniasi tersebut biasanya

menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus,

walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar menembus

ligamentum longitudinalis posterior dan masuk lalu berada bebas ke dalam

kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus adalah

memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.5,6,8

Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.

Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar dan

timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya

menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu

dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.

11

Herniasi nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang belakang di

atas atau di bawahnya dan juga bisa langsung ke kanalis vertebralis. Sobekan

sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut

dengan terbentuknya nodus Schmorl atau merupakan kelainan yang mendasari

low back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang

tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia atau siatika. Menjebolnya nukleus

pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks

yang bersama-sama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura.

Hal itu terjadi jika penjebolan berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang

terkena jika tempat herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke

bawah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis

tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.5,6,8

Gambar 2.6 Patofisiologi hernia

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara

progresif dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan

degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai

berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi

kurang elastis.

II.7 Gejala Klinis

Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai

beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik

Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari

punggung dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai

bawah.

12

Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang

saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang

lama dan nyeri berkurang saat beristirahat atau berbaring

Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan

kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.

Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.

Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan

anggota badan

bawah/tungkai

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk

pada sisi yang sehat .8

HNP dapat dibagi menjadi:

1. HNP sentral

HNP sentral akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia, dan retensi

urine.

2. HNP lateral

Rasa nyeri terletak pada punggung bawah, ditengah-tengah pantat dan

betis, belakang tumit dan telapak kaki. Ditempat itu juga akan terasa nyeri

tekan.Kekuatan ekstensi jari ke V kaki berkurang dan refleks achiler

negatif. Pada HNP lateral L 4-5 rasa nyeri dan tekan didapatkan di

punggung bawah, bagian lateral pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan

di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks

patela negatif. Sensibilitas ada dermatom yang sesuai dengan radiks yang

terkena menurun. Pada percobaan lasegue atau test mengangkat tungkai

yang lurus (straigh leg raising) yaitu mengangkat tungkaisecara lurus

dengan fleksi di sendi panggul, akan dirasakan nyeri disepanjang bagian

belakang (tanda lasefue positif). Valsava dan nafsinger akan memberikan

13

hasil positif. Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali

mengenai diskus intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus.

Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial,

karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih

besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka

soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja.

Apabila trauma pada medula spinalis terjadi secaa mendadak, maka dapat terjadi

renjatan spinal (spinal shock). Pada anak-anak fase ini terjadi lebih singkat

dibandingkan orang dewasa yakni kurang dari 1 minggu. Ada 3 faktor yang

mungkin berperan dalam mekanisme syok spinal yaitu: hilangnya fasilitas traktus

desendens, inhibisi dari bawah yang menetap pada reflex ekstensor, dan

degenerasi aksonal interneuron.5

Fase renjatan spinal berdasarkan gambaran klinisnya dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Syok spinal atau Arefleksia

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik di bawah tingkat lesi hilang, otot

flaksid, reflex hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia

gaster dan hipestesia. Dijumpai juga hilangnya tonus vasomotor, keringat

dan piloereksi serta fungsi seksual.

2. Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu respons refleks terhadap rangsang mulai timbul,

mula-mula lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap muncul refleks

fleksi yang khas yaitu tanda Babinsky dan fleksi tripel (gerak menghindar

dari rangsang dengan mengadakan fleksi pada sendi pergelangan kaki,

sendi lutut, dan sendi pangkal paha).

Gejala yang ditimbulkan dari macam lokasi hernia :

1. Hernia Lumbosacralis

Gejala pertama biasanya low back pain yang mula-mula

berlangsung dan periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri di

provokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan hawa dingin dan lembab,

pinggang terfikasi sehingga kadang-kadang terdapat skoliosis. Gejala

patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas

antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong

14

dan tungkai.“Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke

daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks

mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam

bentuk skilosis lumbal

Syndrom Perkembangan lengkap syndrom sendi intervertebral

lumbalis yang prolaps terdiri :

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

Nyeri radiasi pada paha, betis dan kaki

Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks

Nyeri radikuler dibuktikan dengan cara sebagai berikut :

- Cara Kamp. Hiperekstensi pinggang kemudian punggung diputar

kejurusan tungkai yang sakit, pada tungkai ini timbul nyeri.

- Tess Naffziger. Penekanan pada vena jugularis bilateral.

- Tes Lasegue. Tes Crossed Laseque yang positif dan Tes Gowers

dan Bragard yang positif.

Gejala-gejala radikuler lokasisasinya biasanya di bagian ventral tungkai

atas dan bawah. Refleks lutut sering rendah, kadang-kadang terjadi paresis

dari muskulus ekstensor kuadriseps dan muskulus ekstensor ibu jari.

2. Hernia servicalis

- Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas

(sevikobrachialis)

- Atrofi di daerah biceps dan triceps

- Refleks biceps yang menurun atau menghilang

- Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

3. Hernia thorakalis

- Nyeri radikal

- Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang

paraparesis

- Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia.

Gambaran Radiologis

Dapat dilihat hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, penyempitan

intervertebral, “spur formation” dan perkapuran dalam diskus Bila gambaran

15

radiologik tidak jelas, maka sebaiknya dilakukan punksi lumbal yang biasanya

menunjukkan protein yang meningkat tapi masih dibawah 100 mg %.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis dan

gambaran radiologis. Ada adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan

berualang kali, timbulnya low back pain.

Gambaran klinisnya berdasarkan lokasi terjadinya herniasi.

Diagnosa pada hernia intervertebral, kebocoran lumbal dapat ditemukan

secepat mungkin. Pada kasus yang lain, pasien menunjukkan perkembangan cepat

dengan penanganan konservatif dan ketika tanda-tanda menghilang, testnya tidak

dibutuhkan lagi. Myelografi merupakan penilaian yang baik dalam menentukan

suatu lokalisasi yang akurat Diagnosis Banding:

1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang

berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan

myelografi.

2. Arthiritis

3. Anomali colum spinal.7,8

II.8 Diagnosis

Anamnesis

a. Awal

Penyebab mekanis HNP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,

peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain

timbul bertahap.

b. Lama dan frekuensi serangan

HNP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa

bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya.

Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan

eksaserbasi selama 2-4 minggu.

c. Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan HNP akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di

16

tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke

tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri

psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.

d. Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat

aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.

Batuk, bersin atau maneuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita

tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

e. Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB

dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-

masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada

tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan

adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila

nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan

adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan

operatif.

Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri

biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah

nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.8

Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis

serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Keterbatasan gerak pada salah

satu sisi atau arah.

17

Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan

ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu

kompresi pada saraf spinal. Fleksi kedepan secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada

saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang

tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh

membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.Fleksi ke depan, ke suatu sisi

atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral

menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. Nyeri NPB pada ekstensi ke

belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya

suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik (6)

b. Palpasi

Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya. Kadang-kadang bisa

ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada

ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri

prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang

berat dapat diraba adanya ketidak- rataan (step-off) pada palpasi di

tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus

spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.

Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna

pada diagnosis HNP dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level

kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari

radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan UMN. Dari

18

pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN

atau LMN.

Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus

dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang

seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap

penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP

sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam

menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris .6,8,11

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi

pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 lalu dengan perlahan-

lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan

menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis dan nyeri akan

berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini

dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright

leg rising).

Modifikasi-modifikasi

Tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu

nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra

lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus. Pada tanda laseque,

makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar

kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga

dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-

operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157

pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang

besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus

diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu

sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda

(<30 tahun).

19

Tanda Laseque kontralateral(contralateral Laseque sign) dilakukan dengan

cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan

menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang

sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama

seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari

kaki.

Tes valsava pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila

timbul nyeri.11

II.9 Pemeriksaan Penunjang

II.9.1 Laboratorium

Darah

Urine

Liquor Serebrospinalis 

II.9.2 Gambaran Radiologik

1. Foto polos lumbosakral :

Foto pinggang polos kadang-kadang sudah menunjukkan indikasi HNP

bila sudut ruas tulang belakang miring kesalah satu sisi. Pada umumnya

bila pasien cenderung memiringkan tubuh ke kiri maka berarti HNP di

kanan. Foto polos vertebra tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum

CT-scan. Namun pemeriksaan ini bermanfaat untuk menyingkirkan

anomali atau deformitas kongenital, penyakit reumatik tulang belakang,

tumor metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan pada sela

intervertebra dan pembentukan osteofit.3,9,10

a. Proyeksi AP

- Tujuan : Mendapatkan radiograf dari lumbal, ruang diskus

intervertebralis, ruang interpediculate, lamina, processus spinosus,

processus transversus dan sakrum.

- PP     :    Pasien supine diatas meja pemeriksaan atau erect

20

- PO     :    Pusatkan MSP tubuh ditengah garis meja, untuk mencegah

rotasi tulang belakang, tempatkan bahu dan pinggul pada bidang

horisontal dan sesuaikan MSP kepala sehingga sejajar pada bidang

yang sama dengan tulang belakang. Elbow difleksikan dan

tempatkan kedua tangan diatas dada. Pastikan tidak ada rotasi pada

pelvis dan kedua lutut diluruskan.

- CR   :    Tegak lurus dengan bidang film

- CP    :    Diantara L4-L5 atau setinggi dengan crista illiaca.

Gambar 2.7 Foto lumbosakral AP.3,9

b. Proyeksi Lateral

- Tujuan   :  Mendapatkan radiografi lumbal, processus spinosus,

persimpangan lumbosakral, foramen intervertebralis dan sacrum.

- PP   :   Pasien supine diatas meja pemeriksaan

- PO   :  Pasien tidur miring kearah yang diperiksa, knee joint fleksio,

pinggul diganjal untuk mengurangi tekanan. Bidang coronal median

tubuh segaris dengan mid line meja sehingga sumbu panjang tulang

belakang terletak pada bidang mid line meja. Beri pengganjal pada

kepala pasien sehingga MSP kepala sejalan dengan tulang belakang.

Elbow fleksi, untuk mencegah rotasi lutut diganjal dengan alat

fiksasi. Gunakan gonad pada pasien pria. Beri aba-aba pada pasien

untuk menahan napas pada saat ekspos.

- CR   :  Tegak lurus pada bidang film dan Penyudutan tergantung

daru lumbal dan lebarnya panggul, umumnya 50 untuk

pria dan 80 untuk wanita (panggul wanita lebih luas).

- CP  :  Setinggi dengan crista illiaca.

21

Gambar 2.8 Foto polos lumbosakral lateral.

Gambar 2.9 Foto polos lumbosakral normal.

Pada gambar 2.8 menunjukkan gambaran lumbosakral normal pada

posisi AP dan lateral dimana copus vertebrae masih baik dan tidak

mengalami lipping proses. Pedicle, prosesus tranversus dan prosessus

spinosus masih baik dan intak. Aligment masih baik dengan corpus

vertebrae masih melurus, serta line weight bearing jatuh dibelakang

promontorium sehingga dalam kondisi stabil. Sudut lumbosakral (sudut

Ferguson) merupakan sudut yang terbentuk oleh pertemuan bidang

horizontal dan bidang yang melalui batas atas sakrum, dalam keadaan

normal tidak melebihi 34° (30 – 34°). Bila sudut Ferguson membesar,

terjadi kompresi dan inflamasi pada faset pada lumbosakral.

22

Gambar 2.10 Foto polos lumbosakral AP dan lateral pada HNP.

Pada gambar 2.10 merupakan foto polos lumbosakral AP dan

lateral. Pada corpus vertebrae didapatkan lipping proses dari thorakal XI

sampai dengan Lumbal 5 dengan penonjolan ke dorsal pada tepi atas

corpus vertebrae L5 dan tepi bawah pada corpus vertebrae L4. Pedicle,

prosesus tranversus dan prosessus spinosus masih baik dan intak. Aligment

masih baik dengan corpus vertebrae masih melurus, serta line weight

bearing jatuh dibelakang promontorium sehingga dalam kondisi stabil.

Pada gambar ini diagnosis HNP belum dapat ditegakkan secara pasti,

namun dicurigai adanya HNP pada L4-L5.

2. Caudografi

Foto caudografi adalah foto dengan memberikan kontras ke dalam rongga

subarakhnoid yang dimasukkan dengan jarum pungsi lumbal antara L3-

L4, L4-L5 atau L5-S1. Setelah kontras dimasukkan maka dilakukan foto

dan akan terlihat pada foto ada bagian yang tidak terisi kontras yaitu

daerah yang terkena HNP (filling defects). Foto ini sangat populer pada

tahun 1980 an namun dengan masuknya tehnik CT Scan dan MRI

(magnetic resonance imaging) mulai berkurang permintaan untuk foto

caudografi ini.9

- Tujuan

Untuk memperlihatkan penekanan syaraf tulang belakang yang

disebabkan oleh sendi herniasi fragmen – fragmen tulang atau

23

tumor, yang disebabkan dari luka traumatik.

Untuk meng identifikasi penyempitan tulang subarachnoid

dengan mengevaluasi pola aliran dinamik LCS ( licuor caudo

spinalis )

- Langkah-langkah dan prosedur yang dilakukan adalah sebagai

berikut:

Pada langkah awal pemeriksaan caudografi, pasien wajib deberi

penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan,dan pasien

yang akan diperiksa diberikan penjelasan atau informasi bahwa

dalam pemeriksaan ini pemotretan dilakukan berulang-ulang dan

posisi pasien pada pemeriksaan ini berubah-ubah. Setelah pasien

siap dan peralatan yang dibutuhkan sudah disiapkan oleh

radiographer, pasien diinstruksikan untuk mengganti pakaian

dengan baju pemeriksaan yang telah disediakan.

Setelah pasien berada di atas meja permeriksaan, pastikan pasien

dalam keaadaan aman dan nyaman. Langkah selanjutnya dalam

pemasukan bahan kontras pasien diposisikan lateral decubitus

( tidur miring) dengan kaki ditekuk yang bertujuan agar ruang

intervertebralis melebar sehingga akan memudahkan dalam

memasukan jarum pungsi.

Setelah jarum pungsi dimasukan dan cairan tulang belakang yang

keluar ditampung dalam botol specimen untuk diteliti dan

dianalisa di laboratorium.kemudian kontras media disuntikan

sebanyak cairan tulang belakang yang keluar.

Kemudian jarum pungsi dicabut untuk dilakukan langkah lebih

lanjut.Setelah pemasukan kontras media selesai dilakukan oleh

dokter ahli syaraf, kemudian perjalanan kontras media diobservasi

dengan dicontrol oleh fluoroscopy daerah-daerah yang

diinginkan, kemudian proses pengambilan radiografi dilakukan.

Yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah

diusahakan dalam pengerjaannya dilakukan dengan secepat

mungkin, karena pada pemeriksaan caudografi pasien akan

24

merasa sakit. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan, pasien

diposisikan tidur setengah duduk agar cairan bahan kontras tidak

mengalir ke daerah kepala atau otak.

- Teknik pengambilan gambar radiografi

Mulai dari pungsi lumbal sampai dengan penyuntikan bahan

kontras harus selalu dikontrol dengan fluoroscopy

Dibuat foto AP dan oblique dengan menggunakan under couch

tube menggunakan kaset 24 x 30 cm, letakan marker R atau L

untuk mengidentifikasi sisinya.

Meja diatur 0-45⁰ dengan letak kepala lebih tinggi dari kaki untuk

menggambarkan keseluruhan lumbal

Dibuat foto lateral dengan tube diatur horizontal.

3. Myelografi

- Indikasi pemeriksaan yaitu ntuk memperlihatkan kelainan-kelainan

pada :

Ruang sub arakhnoid

Syaraf perifer

Medulla spinalis

kelainan – kelainan yang sering terjadi pada daerah vertebrae,

antara lain:

a. Tumor :

- Ekstradural : Cervical spondylosis, Spinal tuberculosis,

Herniated nucleus pulposus, Metastatic tumors

- Intradural : Neurofibroma, Meningioma

- Intramedullary (spinal cord): Ependymoma, Astrocytoma,

Syringomyeloma

b. Kista

c. Arachnoiditis

d. Cedera Radiks saraf spinalis

- Persiapan Pasien :

Jika pasien wanita, tanyakan apakah pasien hamil.

Tanyakan apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

25

Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat asma atau alergi.

Penandatanganan informed consent.

Melepaskan benda-benda logam pada daerah yang akan diperiksa.

Pasien puasa: selama 5-8 jam sebelum pemeriksaan.

Pasien diberi penjelasan tentang prosedur pemeriksaan.

Dibuat plain foto posisi AP dan lateral pada daerah yang akan

diperiksa.

Premedikasi : diberikan obat sedatif,  yaitu kombinasi dari 10 mg

Drop ridol & 0,15 mg

- Persiapan Kamar / Ruang Pemeriksaan

Dikarenakan prosedur pemeriksaan mielografi harus aseptik, maka

meja pemeriksaan dan alat-alat harus bersih. Dipersiapkan juga

tabuing oksigen yang siap pakai, standart infus dan beberapa

peralatan steril maupun tidak steril yang diperlukan dan siletakkan

pada tempatnya.

- Bahan Kontras :

i. Kontras negatif, yaitu udara.

Pemeriksaan mielografi dengan kontras udara sudah banyak

ditinggalkan karena kesukaran teknis radiografi dan posisi

pemeriksaan yang sangat menggangu penderita.

ii. Kontras positif

a. Yang larut dalam air (water soluble) :

Dimer – X Beresiko kejang jika mengenai otak (sudah

tidak dugunakan).

Amipaque

Conray 280

b. Yang larut dalam minyak (oil soluble) :

Pantopaque

Myodil

- Pungsi Lumbal

Pasien diletakkan dalam posisi erect/ duduk atau lateral dekubitus

kiri/kanan.

26

Dilakukan di desinfektan (dari sentral ke luar ) dengan

menggunakan alkohol kemudian betadine.

Dilakukan pungsi dengan jarum spinal no.18 atau no.20 setinggi

L III-IV atau L IV-V, kadang-kadang dikerjakan pungsi setinggi

L II-III, sampai keluar liquor cerebru spinalis (LCS).

Dimasukkan kontras sebanyak 10-20 cc ke dalam ruangan

subarakhnoid.

Yang harus diperhatikan : kesterilan alat tusuk, daerah yang

ditusuk, media kontras yang hendak dimasukkan.

Foto-foto diambil dalam posisi :

o Prone dengan sinar AP

o Lateral

o Oblique, jika perlu prone dengan sinar horizontal.

Pada penderita dengan kelainan di daerah lumbal, foto-foto

dibuat dalam posisi erect sampai trendelenberg sekitar 150, agar

kontras terlihat mengisi dural sac distal sampai daerah konus

medularis. Untuk penderita dengan kelainan di daerah torakal dan

servikal, foto diambil dalam posisi trendelenberg yang kadang-

kadang mencapai 450-600.

- Pungsi Suboksipital

Pasien diletakkan dalam posisi lateral dekubiotus kiri.

Dilakukan di desinfektan (dari sentral ke luar ) dengan

menggunakan alkohol kemudian betadine.

Dilakukan pungsi di daerah suboksipital dimana jarum pungsi

akan masuk ke dalam cisterna magna cerebri, sampai keluar

liquor cerebru spinalis (LCS).

Dimasukkan kontras sebanyak 10-20 cc.

Yang harus diperhatikan : kesterilan alat tusuk, daerah yang

ditusuk, media kontras yang hendak dimasukkan.

Foto-foto dibuat dalam posisi : prone dan lateral.

Cara ini dilakukan untuk melihat batas atas lesi yang

diderita. Namun pemeriksaan ini sangat jarang dilakukan.

27

Adakalanya kontras yang dimasukkan tidak sampai ke dalam

ruang subarakhnoid, tetapi ke dalam ruang subdural atau epidural.

Dalam hal ini pemeriksaan harus diulang kembali.

Kontras yang larut dalam air/likuor serebrospinal

mempunyai viskositas yang lebih rendah, sehingga dapat

memperlihatkan ruang subarakhnoid sampai axillary pouch.

Myelografi dapat dilakukan dengan menggunakan teknik

radiografi konvensional ataupun dengan fluoroskopi. Sebelum

pemeriksaan myelografi dilakukan dibuat terlebih dahulu foto

pendahuluan ( polos ) dari vertebre dengan proyeksi AP dan

lateral. Apabila foto pendahuluan telah baik / informatif yang

dinyatakan oleh radiolog, pemeriksaan diteruskan dengan

penyuntikkan media kontras.3,9

Gambar 2.11 Posisi Penyinaran pada myelografi

1.    Proyeksi Lateral

·   Tujuan : untuk melihat kedalaman jarum yang menusuk ke

dalam diskus intervertebralis menembus Medula Spinallis

·    Posisi Pasien : Pasien lateral recumbent, kepala di atas

bantal, knee fleksi, di bawah knee dan ankle diberi

pengganjal.

·         Posisi Obyek :

a)    Atur MSP (Mid Sagittal Plane) tegak lurus kaset/meja

pemeriksaan.

b)    Pelvis dan tarsal true lateral

28

Gambar 2.12 Posisi Lateral

Letakkan pengganjal yang radiolussent di bawah pinggang

agar vertebra lumbal sejajar pada meja (palpasi prosessus

spinosus).

CR : Tegak lurus kaset.

CP : Setinggi L3 (4 cm di atas crista iliaka)

FFD : 100 cm

Eksposi : Ekspirasi tahan nafas.

2.    Proyeksi AP

a. Tujuan : Untuk melihat zat contas yang telah terisi contras

media

b. Posisi Pasien : Pasien tidur supine, kepala di atas bantal,

knee fleksi.

c. Posisi Obyek :

- Atur MSP (Mid Sagittal Plane) tegak lurus kaset/meja

pemeriksaan.

- Letakkan kedua tangan diatas dada.

- Tidak ada rotasi tarsal / pelvis.

d. Sinar

- CR : Tegak lurus kaset

- CP :

- Setinggi Krista iliaka (interspace L4-L5) untuk

memperlihatkan lumbal sacrum dan posterior Cocygeus.

29

- Setinggi L3 (palpasi lower costal margin/4 cm di atas

crista iliaka) untuk memperlihatkan lumbal.Eksposi :

Ekspirasi tahan nafas.

Gambar 2.13 Gambaran foto mylografi dengan kontras.3,9

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging).

- Pengertian : MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara

pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang

menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan

gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial,

sagital (dari bagian kiri ke arah kanan tubuh) dan koronal irisan

menurut bidang coronal (dari bagian belakang ke arah depan tubuh)

- Tujuan : Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis-sakralis,

canalis spinais, radiks, conus medularis, discus dan foramen

intervertebralis, facet joint, ligamentum, tulang dan jaringan lunak

paravertebrae.

30

- Kontra indikasi : Hanya pada pasien yang dilakukan dengan

menggunakan kontras media dan alergi kontras.10

MRI Biasanya sangat senssitif pada HNP dan akan menunjukkan

berbagai prolaps. Namun para ahli bedah syaraf dan ahli bedah ortopedi

tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling

terkena. MRI sangat berguna bila : vertebra dan level neurologis belum

jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medulla spinal atau jaringan

lunak untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi,

kecurigaan karena infeksi atau neoplassma. Pada MRI, HNP muncul

sebagai fokus,tonjolan simteris bahan diskus melampaui batas-batas dari

anulus.HNP sendiri biasanya hipointense. Selain itu,fragmen bebas dari

diskus dengan mudah terdeteksi pada MRI.10

A . B.

Gambar 2.14 MRI pada HNP, pada gambar a. merupakan potongan

sagital; b. potongan axial dari MRI.10

Pada gambar 2.13 a. merupakan potongan sagital dan didapatkan

adanya disk herniasi dari L5- S1. Dan pada gambar b. adanya tonjolan dari

diskus serta stenosis pada lateral kiri.

II.10 Penatalaksanaan

a. Obat

Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh

trauma dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat

pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan Jika terdapat kaku pada

31

punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan.

Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik

seperti diazepam.6,8

b. Rehabilitasi

- Tirah baring (bed rest) 3-6 minggu bila anulus fibrosus masih utuh (intact),

sel bisa kembali ke tempat semula.

- Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.

- Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.

- Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan

- neurologis, indikasi operasi.

- Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan

mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan.

- Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak

terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset

dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan

perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

- Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme

otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,

termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan

kompres panas maupun dingin.

- Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan

untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis.

Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat

mengurangi spasme.

- Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada

punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain

berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara

fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan

32

lunak.Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon

sehingga aliran darah semakin meningkat.

- Proper body mechanics:

Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk

mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

c. Operasi

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya

gangguan neurologis. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan

memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Pilihan operasi lainnya

meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk

melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan – ray dan

chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi

gelatinyang menonjol.ilitasi pekerjaan.6,8

33

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Hernia Nucleus pulposus (HNP) adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh

proses patologik dikolumna vertebralis pada diskus intervertebraris (dikogenik),

yaitu nucleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik annulus

fibrosus yang robek sehingga menyebabkan cincin lain di bagian luar yang masih

intak menonjol setempat (fokal). Faktor resiko terjadainya HNP yaitu usia, adanya

riwayat cidera, aktivitas seperti melompat dan mengangkut benda berat, merokok,

berat badan berlebih, dan adanya riwayat batuk lama. Penegakkan diagnosis pada

HNP dapat melalu anamnesis yaitu keluahan nyeri pinggang yang menjalar

sampai ke tungkai, dan nyeri bertambah jika pasien berubah posisi dan dalam

keadaan batuk. Setelah itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan fisik seperti tes

seperti test lasegue, bragard, sicard serta tes valsava.

Pemeriksaan penunjang pada HNP dari segi radiologis dapat dilakukan

dengan beberapa cara yang pertama yaitu foto polos untuk mengetahui adanya

perubahan degeneratif dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan

osteofit. untuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital, penyakit

reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Kedua foto caudografi

atau myelografi dengan memasukkan kontras keruang subarachnoid dan

pemeriksaan ini digunakan ntuk memperlihatkan penekanan syaraf tulang

belakang yang disebabkan oleh sendi herniasi fragmen – fragmen tulang atau

tumor, yang disebabkan dari luka traumatic mengidentifikasi penyempitan tulang

subarachnoid dengan mengevaluasi pola aliran dinamik LCS ( licuor caudo

spinalis). Dan yang ketiga yaitu dengan pemeriksaan MRI yang mempunyai

akurasi paling tinggi karena dapat melihat adanya herniasi dari diskus dan

penekanan pada akar syaraf serta dapat menyingkirkan diagnose banding kelainan

patologis pada medulla spinal atau jaringan lunak untuk menentukan

kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau

neoplasma.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Alan Rawls, Rebecca E. Fisher .Development and Functional Anatomy

Of the Spine Chapter 2. Department of Basic Medical Sciences.

USA.2010.1-27.

2. Chusid, IG. Neuroanatomi Korelatif dan Neurologi Fungsional,

Yogyakarta : Gajah Mada University Press.1993.388-397.

3. Daffner, Richard. Clinical Radiology, The Essentials. Baltimore: Williams

and Wilkins, 1993.

4. David F, Fardon. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc

Pathology. American Society of Spine Radiology.2001. Number 5, pp

E93–E113

5. Harsono. Kapita Selekta Neurologi, Edisi Kedua.Yogyakarta: Gajahmada

University Press. 2007.87-90.

6. Jong, Sjamsuhidrajat R, 1 W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :

Penerbit BukuKedokteran – EGC. 2004. 756-763.

7. Priguna Sidharta. Sakit Neuromuskuloskeletal dalam Praktek, Jakarta :

Dian Rakyat. 1996.87-95.

8. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi.2008.

9. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua.Balai Penerbit FK UI :

Jakarta, 2005.

10. Reijo, Autio. MRI of Herniated.Nucleus pulposus. Department Of

Diagnostic Radiology University Of Oulu.2006.1-75.

11. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang.: Neurologi Klinis Dalam Praktik

Umum. PT Dian Rakyat. Jakarta.1999.

12. Snell, S.Richard. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Bagian

Ketiga. Alih Bhasa Jan Tambayong. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan.

1997.

35