ISI fix

BAB I

PENDAHULUAN

Adanya darah yang terdapat didalam urin atau biasa disebut dengan hematuria

merupakan suatu petanda yang perlu untuk segera di tindaklanjuti dengan

berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria merupakan suatu gejala yang

penting pada berbagai penyakit ginjal dan salurannya. Hematuria adalah suatu

gejala yang ditandai dengan adanya darah atau sel darah merah dalam urin.

Pemeriksaan harus dilakukan dengan teliti dan terarah supaya jangan sampai ada

hal penting yang terlewatkan, sedangkan pemeriksaan-pemeriksaan yang tidak

perlu sebaiknya dihindarkan.

Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga

oleh karenanya sangat penting untuk di pastikan adanya sel darah merah dalam

saluran kemih serta ditentukan tingkat keparahan dan persistensinya. Hematuria

dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam sistem urogenitalia

atau kelainan yang berada di luar urogenitalia. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

memegang peranan begitu penting dalam menegakan diagnosis pada hematuria.

Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab, atau gejala saluran kemih seperti

misalnya disuria, inkontinensia urin, dan sering kencing maka kemunginan besar

berasal dari saluran kemih. Kolik pada daerah pinggang sebelum timbulnya

hematuria kemungkinannya adalah batu ginjal atau batu ureter, yang kalau

ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir sewaktu kencing. Adanya

nyeri tekan atau tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6 minggu) sebelum

terjadinya hematuria kemungkinan besar adalah glomerulonefritis pasca

streptococcus. Bila ada riwayat ruam kulit terutama berbentuk kupu-kupu di

daerah wajah mungkin suatu lupus eritematosus sistemik atau berbrntuk purpura

maka kemungkinannya adalah Henoch Schӧnlein.

Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya ada riwayat trauma

ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuria dalam keluarga. Adanya riwayat

ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama keluarga laki-laki sangat

1

mungkin satu sindrom alport. Demikian juga adanya riwayat penyakit ginjal

polikistik autosomal dominan dalam keluarga.

Meskipun pemeriksaan fisik tidak terlalu penting dalam menegakan diagnosis

hematuria, namun adanya pembesaran ginjal, kelainan pada genital, atau adanya

ruam kulit atau nyeri sendi dapat berguna dalam menegakkan diagnosis pada

pasien dengan hematuria.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Hematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya darah atau sel darah

merah dalam urin. Secara klinis, hematuri dapat dikelompokkan menjadi:

Hematuri makroskopis (gross hematuria) adalah suatu keadaan urin bercampur

darah dan dapat dilihat dengan mata telanjang. Keadaan ini dapat terjadi bila 1

liter urin bercampur dengan 1 ml darah. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri

yang hanya dapat diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi.

- Hematuria makroskopik

Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata dapat

dilihat sebagai urin yang berwarna merah, mungkin tampak pada awal

miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah posterior uretra atau

leher kandung kemih. Hematuria makroskopik yang berlangsung terus

menerus dapat mengancam jiwa karena dapat menimbulkan penyulit

berupa: terbentuknya gumpalan darah yang dapat menyumbat aliran urine,

3

eksanguinasi sehingga menimbulkan syok hipovolemik/anemi, dan

menimbulkan urosepsis.

- Hematuria mikroskopik.

Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat mata tidak

dapat dilihat sebagai urin yang berwarna merah tetapi pada pemeriksaan

mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah merah per lapangan

pandang.

Meskipun gross hematuria didefinisikan didapatkannya sel-sel darah

merah di dalam urin, ada kontroversi mengenai definisi yang tepat dari

hematuria mikroskopik. American Urological Association (AUA)

mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena

terdapat lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada lapangan

pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan dengan selama 2

sampai 3 minggu. Namun, pasien yang berisiko tinggi untuk penyakit

urologi harus dievaluasi secara klinis untuk hematuria jika urinalisis

tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah merah pada lapangan pandang

besar.

II. Etiologi

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam

sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar sistem urogenitalia.

Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk

saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan

keganasan dalam urologi. Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa

insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan

umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala),

dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien

dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross

hematuria ditemukan pada neoplasma dari saluran genitourinaria. Sebaliknya,

pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria, sulit di

identifikasikan penyebabnya. Akibatnya, dokter harus mempertimbangkan

4

hematuria yang tidak jelas penyebabnya dari tingkat mana pun dan mampu

mempertimbangkan kemungkinan suatu keganasan .

Tabel 1. Beberapa penyebab hematuria makroskopis

Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain adalah:

- Infeksi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis, sistitis, dan

uretritis.

- Tumor jinak atau tumor ganas yaitu: tumor ginjal (tumor Wilms), tumor

grawitz, tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan

hiperplasia prostat jinak.

- Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain : kista ginjal.

- Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.

- Batu saluran kemih.

Kelainan-kelainan yang berasal dari luar sistem urogenitalia antara lain

adalah:

- Kelainan pembekuan darah (Diathesis Hemorhagic).

- SLE.

- Penggunaan antikoagulan, atau proses emboli pada fibrilasi atrium jantung

maupun endokarditis.

5

III. Penegakkan Diagnosis

Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat disebabkan

oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan

secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi

anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus

lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. Karakteristik suatu

hematuria dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi lokasi

penyakit primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses

miksi, atau pada akhir miksi.

- Evaluasi Diagnosis

Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita hematuria,

pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo atau false hematuria

adalah urin yang berwarna merah atau kecoklatan yang bukan disebabkan

sel-sel darah merah. Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena

hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat,

sehabis makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan

yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obat-obatan

tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin, dan

fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari meatus

uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering terjadi pada

trauma uretra atau tumor uretra. Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat

disebabkan oleh adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi

pada sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai

peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma.

Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka

remuk, abnormalitas elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia),

hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi (DIC), toksin (obat,

racun), dan kejang berkepanjangan. Urin tanpa heme dapat terlihat merah,

coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat,

6

makanan atau pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman

atau hitam jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

Penyebab hematuria di saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem

pelvokaliks, ureter, kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal

dari nefron seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola,

atau merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick),

terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain pada

pemeriksaan mikroskopik urin. Hematuria yang berasal dari tubulus

kontortus dapat dilihat dari keberadaan cast leukosit atau sel epitel tubulus

renal. Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan

dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada saat

aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM normal, dan

proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

Inisial Total Terminal

Terjadi pada Awal Miksi Seluruh proses miksi

Akhir miksi

Tempat kelainan

Uretra Buli-buli, ureter, ginjal

Leher buli-buli

- Anamnesis

Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada

saat episode hematuria, antara lain :

1. Deskripsi detail urin

Langkah pertama dalam mengevaluasi pasien dengan hematuria kasar

adalah memperoleh deskripsi detail dari urin, termasuk onset dan

durasi perubahan warna serta apakah persisten atau intermiten. Warna

urin seperti teh, coklat, atau coca-cola mengarahkan glomerulus

sebagai etiologinya, sedangkan warna merah muda atau merah terang

berupa bercak pada urin mengindikasikan perdarahan saluran cerna

bawah. Urin yang keruh mengarahkan kepada terdapatnya sel dalam

urin memberi kesan penyakit glomerular atau infeksi. Adakalanya

presipitat kristal kalsium dan fosfat membuat urin menjadi keruh, hal

7

ini tampak pada keadaan patologis seperti pada nefrolitiasis tetapi

mungkin juga tampak pada ekskresi urin normal dari substansi tersebut

(terutama jika urin bersifat alkali).

2. Bekuan darah

Selanjutnya perlu ditanyakan pada pasien apakah urin yang keluiar

bersama dengan gumpalan atau bekuan darah atau tidak. Urin yang

keluar dengan gumpalan-gumpalan bekuan darah memberikan kesan

secara tidak langsung bahwa sel darah merah yang keluar dalam

jumlah yang banyak. Bentuk bekuan darah juga seringkali dapat

mengisyaratkan darimana darah berasal, bentuk bekuan darah seperti

lidi atau cacing sering menunjukkan bahwa asal perdarahan dari ginjal,

karena mengikuti dengan anatomi ureter yang panjang dan sempit.

Gumpalan darah yang bulat dan agak panjang seringkali

mengisyaratkan bahwa asal perdarahan berasal dari kandung kemih.

Namun tidak semua bentuk bekuan darah dapat selalu menunjukkan

asal perdarahan.

3. Gejala penyerta

Anamnesis lebih lanjut seharusnya menilai hubungan gejala dan tanda,

termasuk frekuensi, urgensi, disuri, nokturia, dan eneuresis, perubahan

keluaran urin, nyeri perut atau pinggang, sembab pada wajah atau

ekstremitas, atau gejala sistemik seperti kehilangan berat badan, lemah,

demam, atralgia, atau ruam kulit. Kita harus mengetahui riwayat

penyakit sebelumnya atau trauma, dan riwayat keluarga berupa

penyakit glomerular, tubular, maupun batu, riwayat keluarga

dengan penyakit ginjal (termasuk nefritis herediter, penyakit

polikistik ginjal autosomal dominan maupun resesif, malformasi

kongenital, atau refluk vesikoureteral, nefrolitiasis, gagal ginjal

stadium akhir/ dialisis/ transplantasi, metabolik (seperti sistinuria,

hiperoxaluria), penyakit vaskular kolagen atau rematik, atau gangguan

pendengaran seharusnya diinvestigasi secara hati-hati.

8

Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diajukan, kadang-

kadang etiologi hematuri sudah dapat diduga seperti:

a. Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS), sakit

tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis 7-14 hari

sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya menghilang bila

hematuri mulai timbul. Sedangkan pada nefropati IgA, hematuri

makroskopis terjadi selama ISPA berlangsung dan biasanya

menghilang bersamaan dengan redanya ISPA tersebut.

b. Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna urin seperti air

cucian daging (coke-colored urine) mungkin disebabkan oleh

glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah terang biasanya

berkaitan dengan kelainan nonglomerulus seperti trauma, tumor,

kelainan koagulasi, tbc ginjal.

c. Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri), ngompol

(enuresis), miksi mendesak (urgency), demam, merujuk ke arah

infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila hematuri disertai

demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagian atas (pielonefritis);

tetapi bila disertai gejala lokal seperti nyeri suprapubik, disuri,

mungkin ISK bagian bawah. Disuri disertai hematuri yang timbul

pada permulaan miksi mungkin akibat uretritis anterior, dan bila

disertai hematuri terminal.

d. Mungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung kemih. Nyeri

menyerupai kolik di daerah pinggang atau menyebar ke lipatan paha

mungkin akibat batu atau bekuan darah di ginjal atau ureter.

e. Riwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan atau tanpa

gangguan pendengaran atau penglihatan, mendukung kearah sindrom

Alport.

f. Ada riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut dan demam

mengarah ke kemungkinan sindrom Schonlein Henoch atau lupus

eritematosus sistemik.

Perlu ditanyakan juga beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial pada

pasien dengan hematuria mikroskopis, yaitu :

9

a. Riwayat merokok, perokok pasif dan pemakaian tembakau

b. Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic

amine)

c. Riwayat gross hematuria sebelumnya

d. Usia di atas 40 tahun

e. Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran

kemih

f. Riwayat herediter

g. Riwayat radiasi panggul.

- Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang hadir

bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh darah ginjal,

edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa perut atau panggul teraba

menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya nyeri ketok kostovertebral

atau nyeri tekan suprapubik berhubungan dengan infeksi saluran kemih.

Pemeriksaan rektal pada pria dapat mengungkapkan nodularitas prostat

atau pembesaran sebagai penyebab potensial.

Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang mungkin

merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok hipovolemik dan

anemia mungkin disebabkan karena banyak darah yang keluar.

Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain adalah petunjuk

adanya kelainan sistem pembekuan darah yang bersifat sistemik.

- Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien dengan

anemia.

- Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.

- Cachexia, mungkin menunjukkan keganasan.

- Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh

pielonefritis atau dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.

- Nyeri suprapubik, sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi,

radiasi, atau obat sitotoksik.

10

- Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi. Dalam retensi

urin akut, biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi

oleh bekuan, kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan

hingga tingkat umbilikus.

- Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya

pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal.

Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi

bekuan darah pada buli-buli.

- Pada pemeriksaan genitalia eksterna dilakukan inspeksi untuk

melihat adanya tanda-tanda trauma pada alat genital, palpasi untuk

menilai adakah nyeri tekan dan apakah teraba massa pada uretra.

- Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai

mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma

prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik,

simpai prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan

kesan prostat masih membesar. Lobus medial prostat yang

mungkin menonjol ke kandung kemih umumnya tidak dapat

dicapai dengan jari. Karsinoma prostat menyebabkan asimetri dan

perubahan konsistensi setempat. Diagnosis dipastikan melalui

biopsi jarum transrektal.

- Pemeriksaan penunjang

Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah :

- Pemeriksaan urin (urinalisis) dilakukan untuk pemeriksaan

mikroskopik, bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis

dapat mengarah kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor

glomeruler ataupun non glomeruler. Walaupun morfologi SDM

urin dapat normal pada perdarahan saluran kemih bawah dan

dismorfik pada perdarahan glomerular, morfologi sel tidak secara

pasti berhubungan dengan lokasi hematuria. Pada pemeriksaan pH

urine yang sangat alkalis menandakan adanya infeksi organisme

pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH urine yang

11

sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat. Sitologi

urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya keganasan

sel-sel urotelial.

- Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan Hb dapat menilai apakah

hematuri yang terjadi masif atau tidak dengan melihat kadar Hb

pasien, eritrosit, trombosit, leukosit juga dapat menilai apakah

terjadi infeksi dan kelainan darah pada pasien. Pemeriksaan

hapusan darah tepi dapat menunjukkan proses mikroangiopati yang

sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik, trombosis vena ginjal,

vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir, adanya autoantibodi

dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif, adanya antibodi

antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem. Trombositopenia

dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi trombosit (pada

keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit (SLE, purpura

trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik, trombosis

vena ginjal).

- Pemeriksaan darah lainnya yang dilakukan yakni penentuan kadar

kreatinin, ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal;

fosfatase asam yang mungkin meningkat pada metastase prostat,

dan fosfatase alkali yang dapat meningkat pada setiap jenis

metastase tulang. Kadar kalsium, fosfat, asam urat dan hormon

paratiroid ditentukan bila terdapat kemungkinan urolithiasis.

- IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus

hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi

ginjal. Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih

dari ginjal sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal

memuaskan. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran

kemih, kelainan bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma

saluran kemih, serta beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

- USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan

prostat (padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum,

penyakit kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung

12

kemih dan uretra, bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk

mengetahui adanya metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari

saluran kemih sangat berguna pada pasien dengan hematuria berat,

nyeri abdomen, nyeri pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian

awal ini tetap normal, disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin

dan elektrolit serum.

- Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna

untuk pemeriksaan prostat dan buli-buli.

- Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk

menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan

karena lebih aman dan informative. Bagian atas saluran kemih

dapat dilihat dengan cara uretrografi retrograd atau punksi

perkutan.

- Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan

gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsi.

- Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan

perbandingan antara isi dan tekanan di buli-buli.

- Sistoskopi atau sisto-uretero-renoskopi (URS) dikerjakan jika

pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan

penyebab hematuria.

IV. Diagnosis Banding

Beberapa penyakit dengan manifestasi klinis hematuria, adalah:

BPH (benign hyperplasia prostate)

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

Kencing tidak lampias, aliran lemah, intermittency, frekuensi kencing meningkat, urgensi, nokturia, riwayat BPH ataupun kanker prostat , riwaat retensi urine sebelumnya

pembesaran prostat pada kandung kemih digital dubur, vesica urinary bulding (+)

PSA

• USG transrectal dari prostat: ukuran prostat meningkat, volume> 40 g, meningkatkan ukuran lobus median prostat

• uroflowmetry dengan ultrasonografi kandung kemih: puncak laju aliran

13

rendah, vol. residual tinggi postvoid

Infeksi Saluran Kemih

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

dysuria, meningatnya frekuensi berkemih, volume aurine sedikit saat berkemih, nocturia, nyeri suprapubic , pernah menderita isk sebelumnya dan mendapatkan pengobatan, riwayat pyelonephritis, riwayat gagal pengobatan

demam, nyerio tekan suprapubic, bladder distention pada retensio urine, cystocele pada pemeriksaan panggul

urinalysis: (+) leukocyte esterase, (+) nitrite, pyuria (>10 WBC per HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

Pielonefritis akut

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

Nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, muntah, sakit perut, nyeri suprapubik, hx dari nefrolitiasis, ISK dan diabetes, imunosupresi

Nyeri ketok kostovertebral, nyeri suprapubik, demam, penurunan bising usus

urinalysis: positive leukocyte esterase, positive nitrite, pyuria (>10 WBC/HPF), bacteriuria

urine culture and sensitivity: >10,000 colony forming unit/mL urine

renal ultrasound : pembesaran renal , hypo-echoic parenchyma with loss of corticomedullary differentiation

contrast CT abdomen: heterogeneous uptake of contrast (lobar nephronia), oedematous renal parenchyma, perinephric stranding, intraparenchymal gas in emphysematous pyelonephritis

Kanker Buli


hematuria tanpa rasa sakit, disuria, frekuensi, urgensi, usia> 50, hx iradiasi

massa panggul, nyeri tekan sudut kostovertebral dari obstruksi; sering tidak ada

urinalysis: RBCs urine cytology: atypical or malignant

cells, signified by increased clustering, increased cellularity, or altered nuclear morphology

14

panggul, hx merokok, penurunan berat badan, paparan lingkungan

kelainan terdeteksi

CT abdomen/IVU : ureteral or renal collecting system mass or filling defect

cystoscopy: bladder tumour Alport Syndrome



Hematuria mikroskopis berulang, disertai dengan episode gross hematuria, gangguan pendengaran, riwayat keluarga dengan kanker dari hematuria, gangguan pendengaran, atau penyakit ginjal

Hipertensi, oedema, sensorineuronal hearing loss, anterior lenticonus, erosi kornea

urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria

urea and creatinine: creatinine >2.0, urea >20

24-hour urine collection for protein : >1 gram/24 hours

skin biopsy: positive immunohistochemistry

renal biopsy: diffuse thickening and splitting of the basement membrane, focal glomerulosclerosis and tubular atrophy; negative immunohistochemistry

Kanker Prostate



lanjut usia, riwayat keluarga dengan kanker, gejala obstruktif berkemih, penurunan berat badan

Pada rectal toucher ditemukan pembesaran prostat, dengan konsistensi keras dan permukaan yang berbenjol-benjol

PSA: meningkat, PSA> 0,75 mikrogram / L per tahun (0,75 ng / mL per tahun)

transrectal ultrasound-guided prostate biopsy : confirmed adenocarcinoma

Batu Ginjal


Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

nyeri pinggang, nyeri yang menjalar ke selangkangan, hematuria, mual, muntah, hx sebelumnya kalkuli, riwayat keluarga dengan kanker dari nefrolitiasis, hx gout, hx penyakit

Nyeri ketok costovertebral angle

urinalysis : haematuria, pyuria, crystalluria, cysteine crystals, acidic or alkaline pH

non-contrast CT abdomen: urolithiasis, hydronephrosis

BNO: radiodense stones

15

radang usus

Trauma Ginjal


Pemeriksaan lainnya

trauma tumpul pada pinggang, menembus panggul atau luka perut (tembakan atau tikaman), patah tulang rusuk yang lebih rendah

hypotension, takikardia, nyeri panggul, memar panggul, nyeri perut, perut kembung

CT abdomen: laserasi pada parenkim ginjal, sistem pengumpulan, dan pembuluh ginjal; hematoma perinephric, perdarahan aktif, dan ekstravasasi urin

BNO IVP: menegaskan fungsi ginjal kontralateral

Trauma buliAnamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

trauma tumpul panggul, menembus luka panggul atau perut (tembakan atau tikaman), fraktur panggul, ketidakmampuan berkemih

Nyeri tekan suprapubic, ekimosis pada lower abdominal

retrograde cystogram: extravasation of contrast revealing bladder injury

Trauma urethral


Trauma genitalia eksterna, straddle injury, bilateral pubic rami fracture and Malgaigne's fracture, perineal lacerations, tidak bisa berkemih, riwayat intervensi kolorektal atau ginekologi

Perdarahan OUE, hematom scrotum, floating prostat, eimosis pada batang penis, butterfly-ecchymosis pada perineum

retrograde urethrogram: contrast extravasation from the urethra

contrast CT abdomen: contrast extravasation from the urethra

cystoscopy: urethral disruption

Coagulopathy Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan lainnya

16

fisik

mudah memar, kecenderungan untuk berdarah, epistaksis berulang, riwayat keluarga dengan kanker dari diastesis perdarahan, hx sirosis

ecchymoses, perdarahan memanjang

PT, PTT, INR: Normal atau ↑

FBC: thrombocytopenia

LFTs: hypoalbuminaemia

von Willebrand factor antigen (whole blood): reduced in von Willebrand's disease

ristocetin cofactor activity (whole blood): reduced in von Willebrand's disease

factor VIII, IX activity (whole blood): reduced in haemophilia, VIII reduced in von Willebrand's disease

Kista ginjal



sering tanpa gejala, panggul nyeri, diri terbatas hematuria, infeksi saluran urin, ginjal kolik

Nyeri tekan costovertebral angle, panggul teraba massa pada ginjal polikistik, Hipertensi

renal ultrasound : cystic lesions

serum creatinine: elevated

CT abdomen: well-defined, oval lesions

Benign familial haematuria (thin basement membrane nephropathy)



Berulang dan terus menerus hematuria mikroskopik atau gross hematuria,

oedema and hipertensi

urinalysis: dismorfik merah sel, sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



renal biopsy: ipisan membran basal glomerulus (150-225 nM)

Renal cancer

17

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjangNyeri pinggang, hx merokok, riwayat keluarga dengan kanker karsinoma sel ginjal, penyakit ginjal polikistik, paparan kimia karsinogen

HTN, panggul massa, adenopati, varikokel kiri, edemas ekstremitas bawah

renal ultrasound: solid or cystic renal mass

CT abdomen with and without IV contrast: contrast enhancing renal mass

Postinfectious glomerulonephritis

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan

lainnya

tiba-tiba timbul edema, kelemahan, malaise, hematuria gross, sakit kepala, 1 sampai 2 minggu postpharyngitis, 2 sampai 4 minggu setelah dermatitis streptokokus, yang paling umum dari usia 2 sampai 10 tahun

periorbital and peripheral oedema, hipertensi, rash kulit

urinalysis:d ismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria



serum antistreptolysin O titer : elevated

Membranoproliferative glomerulonephritis



tiba-tiba timbuledema dependen atau periorbital, kelelahan, hematuria gross, sakit kepala, oliguria

periorbital and peripheral oedema, Hipertensi, konjungtiva pucat, drusen retina

urinalysis: dysmorphic red cells, red cell casts, proteinuria, microalbuminuria



serum complement levels (C3, C4): low

renal biopsy: hypercellular glomeruli, mesangium diperluas, imunofluoresensi positif, deposito padat elektron

Grawitz tumorAnamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

nyeri pinggang, hematuria dan massa pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut, nyeri pada sisi ginjal yang terkena , penurunan berat

bisa diraba/dirasakan benjolan di perut

PIV biasanya dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal, pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat menerangkan bahwa ada

18

badan , kelelahan , demam yang hilang-timbul, anemi , Varikokel akut , hipertensi

massa solid atau kistik

Tumor Wilms


Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan lainnya

tumor abdomen, Hematuri (makroskopis) Hipertensi anemia, penurunan berat badan, infeksi saluran kencing, demam, malaise dan anoreksianyeri perut yang bersifat kolik

Massa abdomen

IVP tampak distorsi sistem pielokalises dan berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.

pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal.

kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal

Urethral cancer


lebih umum pada wanita putih dan pada mereka> 50 usia, frekuensi, keraguan, gejala kencing obstruktif

Teraba massa, stricture

IVU: filling defect, mass voiding

cystourethrogram: filling defect, mass

urethroscopy: visible urethral mass

Cytotoxic medications

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan

lainnya

hx dari penggunaan analgesik atau penyalahgunaan, aminoglikosida, cyclophosphamide, cyclosporine, penisilin, sulfonamid, non-steroid anti-inflamasi, hematuria berulang, nyeri pinggang, disuria

hypotension, oedema, suprapubic pain

urinalysis: dismorfik merah sel, gips sel merah, proteinuria, mikroalbuminuria

FBC: peripheral blood eosinophilia

serum creatinine: elevated

cystoscopy: amyloid deposits, haemorrhagic inflammation

19

Exercise-induced haematuria Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

Setelah olahraga berat normal urinalysis: RBCs

Loin pain haematuria syndrome Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

perempuan muda, hematuria intermiten, panggul nyeri intermiten mulai dari yang ringan sampai parah, penggunaan kontrasepsi oral

low-grade fever

urinalysis: diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

Medication Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

penggunaan obat seperti Pyridium, rifampin, fenitoin, levodopa, metildopa, dan kina

normal

urinalysis : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

Food-related


Riwayat makan bit, blackberry, rhubarb normal

urinalysis: : diagnosa klinis, dan tes tidak secara rutin direkomendasikan

20

V. Penatalaksanaan

Saat terjadi gumpalan pada urin yang menimbulkan retensi urin, maka perlu

dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai cairan garam

fisiologis. Jika gagal maka sebaiknya pasien dirujuk untuk ditangani lebih

lanjut dengan evakuasi bekuan darah dan menghentikan sumber perdarahan.

Jika sampai menyebabkan anemia maka perlu difikirkan untuk transfusi darah.

Jika terjadi infeksi maka harus diberikan antibiotik. setelah gejala

hematurianya ditangani selanjutnya dicari penyebab primernya. Tidak ada

pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya tergantung pada

penyebabnya.

21

BAB III

PENUTUP

Hematuria dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius sehingga

oleh karenanya sangat penting untuk di pastikan adanya sel darah merah dalam

saluran kemih serta ditentukan tingkat keparahan dan persistensinya.

Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang berada di dalam

sistem urogenitalia atau kelainan yang berada di luar urogenitalia. Anamnesis

dan pemeriksaan fisik memegang peranan begitu penting dalam menegakan

diagnosis pada hematuria.

Penyebab paling umum dari hematuria pada populasi orang dewasa termasuk

saluran kemih infeksi, batu saluran kemih, pembesaran prostat jinak, dan

keganasan dalam urologi. Namun, diferensial lengkap sangat luas, beberapa

insiden khusus kondisi yang berhubungan dengan hematuria bervariasi dengan

umur pasien, jenis hematuria (gross atau mikroskopis, gejala atau tanpa gejala),

dan adanya faktor risiko keganasan. Secara keseluruhan, sekitar 5% pasien

dengan hematuria mikroskopis dan sampai dengan 40% pasien dengan gross

hematuria ditemukan pada neoplasma dari saluran genitourinaria. Sebaliknya,

pada hingga 40% pasien dengan asimptomatik mikrohematuria, sulit di

identifikasikan penyebabnya.

Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta dapat disebabkan

oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis penyebab hematuri dapat ditegakkan

secara pasti, diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi

anamnesis, pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus lainnya,

dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu. Karakteristik suatu hematuria

dapat dipakai sebagai pedoman untuk memperkirakan lokasi lokasi penyakit

22

primernya, yaitu apakah terjadi pada awal miksi, semua proses miksi, atau pada

akhir miksi.

Setelah hematuria dapat ditanggulangi, tindakan selanjutnya adalah mencari

penyebabnya dan selanjutnya menyelesaikan masalah primer penyebab

hematuria. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hematuria. Pengobatannya

tergantung pada penyebabnya.

DAFTAR PUSTAKA

Glatter R.D. Gross hematuria and Microscopic hematuria. [cited on Aug, 8 2015]. Available from: http://health.yahoo.net/sw/khs-what-is-hematuria

Sanjeev Gulati, MD, MBBS, DNB(Peds), DM, DNB(Neph). Hematuria. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/981898-diagnosis

National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Hematuria: Blood in the Urine. March 2012. Available from: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/urologic-disease/hematuria-blood-in-the-urine

Purnomo BB. Batu saluran Kemih. Dalam: Dasar-dasar urologi. Edisi kedua. Jakarta: Sagung Seto; 2007: hal. 57-66.

R. Sjamsuhidajat, Wim, de Jong. Saluran kemih dan alat kelamin lelaki, Trauma penis. Buku ajar Ilmu Bedah edisi 2, Jakarta, 2004; hal 773

Stoppler, M. C. MedicineNet.com. Bloody urine (Hematuria). 2010. [cited on Aug, 9 2015]. Available from: http://www.medicinenet.com/blood_in_urine/article.htm

Tanagho E.A., Mc Annich J.W., Smith’s General Urology 16 [15] th ed., Mc Graw Hill 2004: hal. 77, 613, 620-623

23

http://www.medicinenet.com/blood_in_urine/article.htm

http://emedicine.medscape.com/article/981898-diagnosis

http://health.yahoo.net/sw/khs-what-is-hematuria

ISI fix

Documents

Transcript of ISI fix