Ikterus pada Bayi Baru LahirDisusun oleh:Veronica Hodianto

10.2013.482D5

KAMPUS II UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERANJl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

PENDAHULUAN Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa

Karena adanya deposisi produk akhir katabolisme heme yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.Ikterus yang ditemukan pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala fisiologis(terdapat pada 25-50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada neonatus kurang bulan)atau dapat merupakan hal yang patologis misalnya pada inkompatibilitas Rhesus dan ABO,sepsis, galaktosemia, penyumbatan saluran empedu dan sebagainya. Ikterus fisiologis ialah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau mempunyai potensi menjadi kern icterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi. Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.1

Rumusan MasalahBayi tampak kuning setelah usia 25 jam

TujuanTujuan dari penulisan makalah ini adalah mempelajari tentang ikterus baik dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, gejala klinis, patofisiologi, epidemiologi, etiologi,

pengobatan, prognosis, dan pencegahannya.

Skenario

Seorang bayi usia 5 hari dibawa ke dokter untuk control rutin. Ibu mengatakan bahwa bayinya mulai tampak kuning pada usia 25 jam. Bayi dilahirkan secara normal per vaginam pada usia kehamilan 39 minggu. Bayi masih aktif, menangis kuat dan menyusu dengan baik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan (+) kedua sclera ikterik,(+) kuning pada wajah & badannya. TTV dalam batas normal.PembahasanAnamnesis

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara.Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang dekatdengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis. Termasuk didalam aloanamnesis adalah semua keterangan dokter yang merujuk, catatanrekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. Oleh karena bayi dan sebagian besar anak belum dapat memberikanketerangan, maka dalam bidang kesehatan anak aloanamnesis mendudukitempat yang jauh lebih penting dari pada autanamnesis. Yang perlu dilakukan pada anamnesis pada anak adalah sebagai berikut:2

1a. Identitas Nama (+ nama keluarga) Umur/ usia Jenis kelamin Nama orang tua Alamat Umur/ pendidikan/ pekerjaan orang tua Agama dan suku bangsa

b.Riwayat penyakit :Keluhan utama Keluhan/ gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat Tidak harus sejalan dengan diagnosis utama.

c.Riwayat perjalanan penyakit : Cerita kronologis, rinci, jls ttg keadaan pasien sblm ada keluhansampai dibawa berobat Pengobatan sebelumnya dan hasilnya (macam obat dll) Tindakan sebelumnya (suntikan, penyinaran) Reaksi alergi Perkembangan penyakit ± gejala sisa/ cacat Riwayat penyakit pada anggota keluarga, tetangga Riwayat penyakit lain yg pernah diderita sebelumnya.

d.Hal-hal yang perlu ditanyakan tentang keluhan / gejala : Lama keluhan Mendadak, terus-menerus, perlahan-lahan, hilang timbul, sesaat

Keluhan lokal: lokasi, menetap, pindah-pindah, menyebar Bertambah berat/ berkurang Yang mendahului keluhan Pertama kali dirasakan/ pernah sebelumnya Keluhan yang sama adalah pada anggota keluarga, orang serumah,sekelilingnya Upaya yang dilakukan dan hasilnya

Anamnesis ikterus pada riwayat onstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakan diagnosis hiperbilirubnemia pada bayi. Termasuk anamnesis mengenai riwayat inkompabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapisinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus / hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko itu antara lain adalah kehamilan dengan komplikasi, obat yang diberikanpada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan diabetes mellitus, gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal, dan lain-lain.2,3

PemeriksaanPemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik, sistemik, dan penunjang.

Pemeriksaan fisisPemeriksaan fisis yang baik diawali dengan anamnesis yg sistematis untuk mengetahui

riwayat penyakit pasien. Yang dinilai pada pemeriksaan fisis anak adalah penemuan fisis dihubungkan dengan tingkat pertumbuhannya (bayi & anak tumbuh dan berkembang)4

Sebelum pemeriksaan, lakukanlah pendekatan kepada anak. Cara pendekatan ini bertujuan untuk untuk mengurangi ketegangan (hal pertama yang perlu dilakukan)

- < 4 bulan: pendekatan mudah (belum membedakan orang di sekitarnya)- > 4 bulan:

pendekatan mulai saat dalam gendongan lambat laun ke meja periksa dengan diajak bicara manis dan dipegang-

pegang- anak yang agak besar:

- beri salam, tanya nama, umur, sekolah, dll- dipuji

Cara pemeriksaan pada bayi dan anak4

1. Sama dengan pada orang dewasaa. inspeksi (pemeriksaan lihat)b. palpasi (pemeriksaan raba)c. perkusi (pemeriksaan ketok)d. auskultasi (pemeriksaan dengar)

Pada abdomen: pemeriksaan auskultasi didahulukan (supaya tidak mengganggu pemeriksaan akibat palpasi.

2. Bayi/ anak dibaringkan pada meja pemeriksaan dengan posisi kepala sebelah kiri dokter (pemeriksa di kanan pasien)

3. Posisi pasien yang nyaman4. Dokter cuci tangan sebelum pemeriksaan (sesudah selesai cuci tangan lagi) – utk

membuktikan bahwa dokter bersih5. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan:

a. tidak berulang pada bagian tubuh yang samab. tidak didahului dengan alat-alat spt tenggorok, mulut, telinga, tekanan darah,

suhu6. Bila pasien tidak mau berbaring, periksa dalam gendongan/ pangkuan dulu, atau dalam

posisi duduk/ berdiri kemudian dibaringkan.

Inspeksi1. Inspeksi umum: dilihat anak secara umum apa ada perubahan 2. Inspeksi lokal: pemeriksaan setempat. Dilihat perubahan sampai sekecil-kecilnya4

Palpasi1. Meraba dengan telapak tangan dan jari-jari tangan2. Ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan dan konsistensi organ:

a. Besar dinyatakan dengan satuan tertentu, misalnya bola pingpong, telur ayam, biji rambutan, dan sebagainya

b. Permukaan: licin/ benjol-benjolc. Konsistensi: lunak, keras, kenyal, kistik, fluktuasid. Tepi: tajam, tumpule. Bebas/ melekat

3. Palpasi abdomen dilakukan dengan:a. Fleksi sendi pinggul dan lututb. Abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dan jari-jari II – III – IV rapatc. Bila ada bagian yang sakit, dimulai dari bagian yang tidak sakitd. Dengan 2 tangan untuk mengetahui adanya cairan atau “ballotement” 4

Perkusi: dada – abdomen – kepala 1. Untuk mengetahui perbedaan suara ketuk ditentukan batas suatu organ: paru, jantung,

hati atau mengetahui batas-batas massa abnormal dalam rongga abdomen2. Cara langsung: dengan jari II/ III (jarang)3. Cara tidak langsung:

Jari II atau III diletakkan lurus di bagian tubuh sebagai landasan ketuk

4. Diketuk pada phalange bagian distal proximal kuku dengan jari II/ III tangan kanan yang membengkok

5. Suara perkusi:a. Sonor (suara paru normal)b. Pekak (pada perkusi otot)c. Timpani (perkusi abdomen bagian lambung) 4

d. Redup (di antara sonor dan pekak)e. Hiper sonor (antara sonor dan timpani)

6. Ketukan tidak terlalu keras (fibrasi dan resonansi)

Auskultasi1. Alat stetoskop

a. Pediatrikb. Diameter membran c. Diameter mangkok

2. Nada rendah padaa. Bising presistolik

Mid diastolikb. Bising jantung I, II, III, IV

3. Nada tinggi padaa. Bising sistolikb. Friksi pericard

Pemeriksaan sistemik1. Dari ujung rambut ujung kaki2. Pada bayi & anak kecil :

a. Inspirasib. Auskultasic. Palpasi dan perkusi (perkusi tidak dilakukan pd anak-anak kecuali pada

ascites)d. Pemeriksaan dengan alat (periksa tonsil) 4

kulitWarna:

Vitiligo (depigmentasi) – dt tak ada arti/awal tuberosklerosis/ penyakit neuroektoderm

Depigmentasi umum/ albinisme Coklat gelap:

a. Penyakit addisonb. Thalassemia

c. Pasien dengan transfusi darah seringd. “cafe auldit” (coklat)/ coklat muda; masih normal sampai gejala bercak

dengan diameter 1 – 1.5 cm pada anak < 5 tahun (bila lebih: penyakit VON RECKLINGHAUSEN)

e. Nevus pigmentosus (hiperpigmentasi menetap)

f. Melanoma malignum sangat jarang pada anak (abu-abu)g. Pasca ruam campak (hiperpigmentasi sementara) 4

Ikterus4

- Penilaian dengan sinar alamiah- Hampir semua BBL icterus fisiologis (= keadaan bilirubin darah < 15 mg/dL)- Terlihat kuning bila bilirubin > 5 mg/dl (pd neonatus) – belum bisa dikeluarkan normal

karena hati belum sempurna. > 2mg/dl pada bayi dan anak (sudah jelas pada sclera, kulit, muka)

- Harus dibedakan dengan Karotenemia (kebanyakan makan vit A: wortel, pepaya) kuning pada telapak tangan/ kaki, tidak pada sclera

- Karena penyakit infeksi/ akibat obat (Rova.INH) Hemolisis (bila hepar masih bagus maka ikterus tak tlalu tampak) [dewasa]

a. Infeksi hepatitis virusb. Mononukleus infeksiosac. Leptospitosis, syfking (sifilis)d. Obstruksi empedu (kebanyakan congenital pada bayi)e. Sepsis4

Bayi: bila darah pecah terlalu banyak dapat menjadi icterus oleh krn penimbunan bilirubin dalam darah krn fungsi hepar belum sempurna. Contoh: kelainan darah ibu dan anak – therapy: lakukan transfusi tukar. 4

Pemeriksaan penunjang1. COOMBS’ DIREK

Pemeriksaan antiglobulin

Nilai-nilai rujukanDewasa : NegatifAnak : NegatifPemeriksaan Coombs’ direk (antiglobulin) mendeteksi antibodi-antibodi yang lain dari grup ABO, yang bersatu dengan sel darah merah. Sel darah merah dapat diperiksa dan jika sensitive terjadi reaksi aglutinasi. Pemeriksaan Coombs’ positif menunjukan adanya antibodi pada sel-sel darah merah, tetapi pemeriksaan ini tidak mendeteksi antibodi yang ada. 4

Masalah-masalah klinisPositif (+1 sampai +4) : Eritroblastosis fetalis, anemia hemolitik (autoimun atau obat-obatan), reaksi hemolitik transfusi (darah inkompatibel), leukemia< SLE. 4

Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs’ direkAntibiotic (sefalosporin, penicillin, tetrasiklin, streptomisin), aminopirin (Pyradone), fenitoin (Dilantin), klorpromazin (Thorazyne), sulfonamide, L dopa4

Prosedur- Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup jingga muda. Tabung tertutup

merah dapat digunakan. Hindari hemolisis. Darah dari tali pusat bayi baru lahir bias digunakan

- Tidak perlu pembatasan makan atau cairan. 4

2. COOMBS’ INDIREKPemeriksaan skrining antibodi Nilai-nilai rujukanDewasa : NegatifAnak :NegatifPemeriksaan coombs’ indirek mendeteksi antibodi bebas dalam sirkulasi serum. Pemeriksaan skrining akan memeriksa antibodi di dalam serum resipien dan donor sebelum transfusi untuk mecegah reaksi transfusi. Ini tidak secara langsung mengidentifikasi antibodi yang spesifik. Pemeriksaan ini dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan pencocokan silang (croos-match).Masalah-masalah klinisPositif (+1 sampai +4) : darah pencocokan silang inkompatibel, antibody yang spesifik (transfuse sebelumnya), antibody anti-Rh, anemia hemolitik didapat.Obat-obat yang dapat meningkatkan Coombs’ indirekSama seperti Coombs’ direk.Prosedur- Ambil 7ml darah vena dan masukan dalam tabung tertutup merah- Tidak perlu pembatasan makan atau cairan. 4

3. Pemeriksaan bilirubinDalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk.

Sedangkan bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk. Metode pengukuran yang digunakan adalah fotometri atau spektrofotometri yang mengukur intensitas warna azobilirubin.

Hati bayi yang baru lahir belum berkembang sempurna sehingga jika kadar bilirubin yang ditemukan sangat tinggi, bayi akan mengalami kerusakan neurologis permanen yang lazim disebut kenikterus. Kadar bilirubin (total) pada bayi baru lahir bisa mencapai 12 mg/dl; kadar yang menimbulkan kepanikan adalah > 15 mg/dl. Ikterik kerap nampak jika

kadar bilirubin mencapai > 3 mg/dl. Kenikterus timbul karena bilirubin yang berkelebihan larut dalam lipid ganglia basalis.

Nilai RujukanDewasa : total : 0.1 – 1.2 mg/dl, direk : 0.1 – 0.3 mg/dl, indirek : 0.1 – 1.0 mg/dlAnak : total : 0.2 – 0.8 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.Bayi baru lahir: total : 1 – 12 mg/dl, indirek : sama dengan dewasa.Masalah Klinis Bilirubin Total, Direk- Peningkatan kadarIkterik obstruktif karena batu atau neoplasma, hepatitis, sirosis hati, mononucleosis infeksiosa, metastasis (kanker) hati, penyakit Wilson. Pengaruh obat : antibiotic (amfoterisin B, klindamisin, eritromisin, gentamisin, linkomisin, oksasilin, tetrasiklin), sulfonamide, obat antituberkulosis ( asam para-aminosalisilat, isoniazid), alopurinol, diuretic (asetazolamid, asam etakrinat), mitramisin, dekstran, diazepam (valium), barbiturate, narkotik (kodein, morfin, meperidin), flurazepam, indometasin, metotreksat, metildopa, papaverin, prokainamid, steroid, kontrasepsi oral, tolbutamid, vitamin A, C, K.- Penurunan kadar Anemia defisiensi besi. Pengaruh obat : barbiturate, salisilat (aspirin), penisilin, kafein dalam dosis tinggi.Bilirubin Total, indirek- Peningkatan kadar Eritroblastosis fetalis, anemia sel sabit, reaksi transfuse, malaria, anemia pernisiosa, septicemia, anemia hemolitik, talasemia, CHF, sirosis terdekompensasi, hepatitis. Pengaruh obat : aspirin, rifampin, fenotiazin (lihat biliribin total, direk).- Penurunan kadar Pengaruh obat (lihat bilirubin total, direk). 4

Diagnosis Working diagnosis (WD)Ikterus neonatorum (Neonatal jaundice) merupakan fenomena biologis yang timbul

akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek.5

Sebagian kecil bayi yang tampak ikterik saat lahir, menderita suatu infeksi kongenital yang dapat melewati plasenta dan mungkin dapat menyebabkan kerusakan serius pada janin. Infeksi kongenital tersebut adalah toksoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, virus herpes dan

sifilis. Ikterus akibat infeksi kongental ini biasanya merupakan gabungan bilirubin tak terkonyugasi dan bilirubin terkonyugasi. Bayi memperlihatkan tanda-tanda infeksi lainnya yang abnormal. Namun demikian, sebagian besar ikterus yang tampak dalam 24 jam peertama adalah karena hemolisis yang berlebihan. .

Jenis bilirubin dibedakan menjadi 2, yaitu:

1. Bilirubin tidak terkonjugasi/bilirubin indirek/bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak

2. Bilirubin terkonjugasi/bilirubin direk/bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak.

Pencarian untuk menentukan penyebab ikterus harus dijalankan jika : 1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari

14 mg/dl pada bayi preterm4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan5. Bilurubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.6. Ikterus yang disertai keadaan berat lahir kurang dari 2 kg, masa kehamilan kurang

dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, trauma lahir pada kepala, hipoglikemi (kadar gula terlalu rendah), hipercarbia (kelebihan carbondioksida.

Faktor genetik dan etnik mungkin mempengaruhi keparahan ikterus fisiologis, sehingga mengakibatkan hiperbilirubinemia patologik (karakteristik pada gejala klinis).

Ikterus Fisiologis memiliki karakteristik sebagai berikut:1. Timbul setelah 24 jam2. Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup

bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan3. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari4. Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg %5. Ikterus hilang dalam 14 hari6. Tidak mempunyai dasar patologis6

Diferential diagnosis (DD)

1. Hemolisis akibat defisiensi suatu enzim sel darah merah. Dikarenakan kekurangan glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Banyak dilaporkan di Afrika, Eropa, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Mereka yang terkena harus menghindari sejumlah obat yang dapat mempresipitasi terjadinya hemolisis. Akhirnya, kelainan bentuk sel darah merah seperti sferositosis dapat mengakibatkan peningkatan fragilitas osmotic dan hemolisis.6

2. Ikterus neonatal persisten. Ikterus yang menetap melebihi minggu kedua merupakan hal yang tidak normal. Dalam mempertimbangkan kemungkinan penyebab ikterus tersebut harus dibedakan antara hiperbilirubinemia terkonjugasi dan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.6

Hiperbilirubinemia terkonjugasi: Sindrom hepatitis neonatal, Infeksi congenital (rubella, sitomegalovirus, toksoplasmosis), Defisiensi α1-antitripsin, Galaktosemia, Tirosinosis, Fibrosis kistik, Gangguan penimbunan. Obstruksi duktus, Atresia bilier ekstrahepatik, Hipoplasia bilier intrahepatik, Kista koledokusHiperbilirubinemia tidak terkonjugasi: Infeksi saluran kemih, Hipotiroidisme, Anemia hemolitik, Obstruksi gastrointestinal letak tinggi, Ikterus air susu ibu, Hiperbilirubinemia familial sementara.

3. Hepatitis B. (masa inkubasi 50 sampai 180 hari). Hepatitis B jarang terjadi pada anak-anak Eropa, tetapi infeksi hepatitis B dan status karier kronik sering ditemukan di Negara berkembang. Tranmisi vertikal dari ibu karier kepada bayi baru lahir merupakan jalur penyebaran utama, dan menyebabkan adanya generasi karier kronik yang baru. Bayi yang terinfeksi jarang menunjukan gejala, tetapi rentan terhadap sirosis dan karsinoma hepatoselular. Untuk member proteksi pada bayi, saat ini telah disusun jadwal pemberian imunisasi pasif dan aktif gabungan.6

4. Kernikterus adalah suatu sindroma neurologic yang timbul sebagai akibat penimbunan bilirubin tak-terkonyugasi (lebih dari 380 µmol/l) dalam sel-sel otak. Bahaya yang timbul pada bayi yang menderita penyakit eritroblastosis foetalis berhubungan langsung dengan kadar bilirubin serum. Mungkin hal ini sama untuk bayi yang mengalami hiperbilirubinemia. Kadar bilirubin indirek atau bilirubin bebas darah yang tepat, yang bila dilewati bersifat toksis terhadap bayi, tidak dapat diramalkan, tetapi kernikterus jarang ditemukan pada bayi aterm, yang mempunyai kadar bilirubin serum lebih rendah dari 18-20 mg/dl. Lama pemaparan yang diperlukan agar timbul pengaruh toksis juga tidak diketahui. Terdapat sejumlah bukti bahwa gangguan motorik yang timbul pada masa anak-anak lanjut, lebih lazim ditemukan di antara bayi neonates, yang kadar total

bilirubin serum meningkat sampai di atas 15 mg/dl. Makin kurang matang bayi, semakin besar kepekaan mereka mengalami kernikterus. Tanda dan gejala kernikterus biasanya timbul 2-5 hari setelah kelahiran bayi aterm dan sampai hari ke 7 pada bayi prematur.6

Etiologi Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin

mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurunmendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

Ikterus fisiologi Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum,

namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir.7Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konjugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik.7

EpidemiologiDi Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami

ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama.

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.

Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang bulan 22,8%.

Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual.

Gejala klinikIkterus dapat ditemukan pada saat lahir atau dapat timbul setiap saat selama periode

neonatal, tergantung pada keadaan yang bertanggung jawab. Intesitas ikterus tidak mempunyai hubungan klinis, dengan derajat hiperbilirubinemia, terutama pada bayi yang sedang mendapatkan fototerapi. Oleh karena itu penentuan bilirubin harus dilakukan pada semua bayi yang ikterus. Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin tidak langsung dalam kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga; sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin langsung) memperlihatkan warna kuning kehijau-hijauan atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat.

Ciri-ciri bayi kuning yang patut diwaspadai:- Terlihat kuning pada bagian putih bola mata si bayi.- Bila kulitnya ditekan beberapa detik akan terlihat warna kekuning-kuningan.- Tidak aktif, cenderung lebih banyak tidur, suhu tubuh tidak stabil (naik-turun), dan malas menyusu.- Urin berwarna gelap (coklat tua seperti air teh)- Bila kuning timbul dan terlihat dalam waktu kurang dari 24 jam setelah bayi lahir.- Tubuh menguning berkepanjangan lebih dari satu minggu.- Fesesnya tidak kuning, melainkan pucat (putih kecoklatan seperti dempul).5

PatofisiologiMekanisme Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.1 Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase.8,9,10 Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin.

Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain.11,12,13 Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut.

Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik.

Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis.

Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu1,14,15

Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya.

Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces. Setelah berada dalam usus halus, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik.13

Gambar 1.Metbolisme Bilirubin Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu,

kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna.

Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. 16 Pada masa janin hal ini diselesaikan olehhepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus.

Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum.

Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.16

Ketika sel-sel darah merah telah menyelesaikan masa hidup mereka sekitar 120 hari, atau ketika mereka rusak, membran mereka menjadi rapuh dan rawan pecah.Karena setiap sel darah merah melalui sistem retikuloendotelial, membran selnya pecah ketika membran yang rapuh cukup memungkinkan.Isi selular, termasuk hemoglobin, yang kemudian dilepaskan ke dalam darah. Hemoglobin ini difagositosid oleh makrofag, dan dibagi menjadi heme dan globin.Bagian globin, protein, ini terdegradasi menjadi asam amino dan memainkan peran dalam penyakit kuning. Dua reaksi kemudian mengambil tempat dengan molekul heme. Reaksi oksidasi pertama adalah dikatalisis oleh enzim heme oxygenase mikrosomal dan hasilnya biliverdin (hijau pigmen warna), besi dan karbon monoksida.Pada keadaan fungsi hepar yang belum sempurna jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase,UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat,terjadinya penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. Apabila sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim glukuronidase di usus dan belum ada nutrient,menigkat bilirubin tidak terkonyugasi dalam darah. Langkah selanjutnya adalah penurunan biliverdin ke tetrapyrol pigmen warna kuning yang disebut bilirubin oleh enzim sitosol biliverdin reduktase.Ini bilirubin "tak terkonjugasi," "bebas" atau "tidak langsung" bilirubin. Sekitar 4 mg per kg bilirubin diproduksi setiap hari.11,12,13,16

TatalaksanaBayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat,

aktif,minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernicterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:

- Minum ASI dini dan sering - Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO

Pertimbangkan terapi sinar pada: A.NCB (neonatus cukup bulan) ± SMK (sesuai masa kehamilan) sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/Dl B.NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL2.

Fototerapi dilakukan dengan cara meletakkan bayi yang hanyamengenakan popok (untuk menutupi daerah genital) dan matanya ditutup di bawah lampu yang memancarkan spektrum cahaya hijau-biru dengan panjang gelombang 450-460 nm. Selama fototerapi bayi

harus disusui dan posisi tidurnya diganti setiap 2 jam. Pada terapi cahaya ini bilirubindikonversi menjadi senyawa yang larut air untuk kemudian diekskresi,oleh karena itu harus senantiasa.

Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi, bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalamair tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga kadar bilirubin agar tidak terus meningkat sehingga menimbulkan risiko yang lebih fatal. Sinar yang digunakan pada fototerapi berasal darisejenis lampu neon dengan panjang gelombang tertentu. Lampu yang digunakan sekitar 12 buah dan disusun secara paralel. Di bagian bawah lampu ada sebuah kaca yang disebut flexy glass yang berfungsi meningkatkan energisinar sehingga intensitasnya lebih efektif. Sinar yang muncul dari lampu tersebut kemudian diarahkan pada tubuh bayi. Seluruh pakaiannya dilepas,kecuali mata dan alat kelamin harus ditutup dengan menggunakan kain kasa.Tujuannya untuk mencegah efek cahaya berlebihan dari lampu-lamputersebut.Pada saat dilakukan fototerapi, posisi tubuh bayi akan diubah-ubah;telentang lalu telungkup agar penyinaran berlangsung merata. Dokter akan terus mengontrol apakah kadar bilirubinnya sudah kembali normal atau belum.Jika sudah turun dan berada di bawah ambang batas bahaya, maka terapi bisadihentikan. Rata-rata dalam jangka waktu dua hari si bayi sudah boleh dibawa pulang.

Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan control lebih cepat (terutama bila tampak kuning). -Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL

Pencegahan16

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan 1.Pengawasan antenatal yang baik 2.Menghindari obat yang dapat meningkatkan icterus pada bayi pada masa kehamilan dan kelahiran3.Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus 4.Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir 5.Pemberian makanan atau ASI yang dini 6.Pencegahan infeksi

Komplikasi Ikterus Fisiologis jarang menyebabkan Kern icterus. Pada icterus patologis berpotensi

besar berkembang menjadi Kern Ikterus.

Prognosis

Prognosis Ikterus Fisiologis adalah baik dan tidak terdapat komplikasi. Pada Ikterus Patologis bergantung pada etiologi terjadinya Ikterus.

KESIMPULAN

Ikterus yang terjadi pada kasus adalah ikterus yang fisiologis karena terjadi setelah 24 jam. Ikterus fisiologis hilang dalam 14 hari dan hilang tanpa perlu pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA1. Camilia R.M, Cloherty J.P. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty J.P et

alManual of Neonatal Care 5thEd., Lippincott Williams & Wilkins, 2004: p.185-22

2. Hull D.,Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. EGC. 2008;Jakarta: Edisi ke-3: hal 61-4;168-70.

3. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga; 2007.h.1-17.

4. Suresh GK, Clark RE. Cost-effectiveness of strategies that are intended to prevent kernicterus in newborn infants. Pediatrics 2004;114:917-24.

5. Lilleyman J.S. Paediatric haematology. Clin.Haematol. 2003; 13th Ed.: p.327-483.6. Hull D., Johnston D.I. Dasar-dasar pediatri. EGC. 2008; Jakarta: Edisi ke-3: hal 61-

4;168-70.7. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal Hyperbilirubinemia. In: Cloherty JP, Eichenwald EC,

Stark AR, editors. Manual of Neonatal Care, 5th edition. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins;2004,185-222.

8. Doengoes, dkk.Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3.Jakarta :EGC;1999

9. Sukadi, Abdurrachman, dkk. 2000. “Perinatologi”.Bandung : FKUP/ RSHs

10. Health Technology Assessment Unit Medical Development Division Ministry of Health Malaysia, 2002. Management of neonatal hyperbilirubinemia

11. Safitri A, editor. At a glance neonatologi. Jakarta: Erlangga; 2009.h.96-9. 12. Appleton, Lange. Rudolph‟s pediatrics. 20th ed. Jakarta:EGC; 2007.h.1249-52 13. A Kader HH, Balisteri WF. Neonatal Jaundice. In: Behrman, Kliegman, Jenson.Nelson

Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders, 2004; p.1314-19 14. Siti Boedina Kresno,(2005), Imunologi, Diagnosis dan Prosedur Laboratorim edFKUI 15. Sukadi, Abdurrachman, dkk. 2000. “Perinatologi”.Bandung : FKUP/ RSHs 16. Hassan R, Alatas H. Editors. Ilmu kesehatan anak. Jilid ke-2. Jakarta: fakultas

kedokteran UI; 2007.h.519-22