Pendekatan Diagnosa Pada Ikterus Dan Penanganannya

5/23/2018 Pendekatan Diagnosa Pada Ikterus Dan Penanganannya

1/19

BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya

(membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang

meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat

pemecahan cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning.

Ikterus sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan melihat sklera

mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu ikterus hemolitik dan ikterus

obstruktif.

Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris (yang sering terjadi

bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus) atau kerusakan sel hati

(yang terjadi pada hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi

bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus.

Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi menjadi yaitu

kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab paling sering kolestatik intrahepatik

adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitisautoimun sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu

duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif lebih jarang adalah

striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus,

pankreatitis atau pseudocyst pankreas dan kolangitis sklerosing.

!umbatan bilier ekstra"hepatik biasanya membutuhkan tindakan pembedahan,

ekstraksi batu empedu diduktus, atau insersi stent, dan drainase #ia kateter untuk striktur

(sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian. $ntuk sumbatan maligna yang

non"operabel, drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan

melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopik.

$mumnya, jaundice non"obstruktif tidak membutuhkan inter#ensi bedah,

sementara jaundice obstruktif biasanya membutuhkan inter#ensi bedah atau prosedur

inter#ensi lainnya untuk pengobatan.

%


2/19

BAB II

IKTERUS

Definisi

&aundice (berasal dari bahasa Perancis 'jaune artinya kuning) atau ikterus (bahasa

atin untuk jaundice) adalah pewarnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa

oleh deposit bilirubin (pigmen empedu kuning"oranye) pada jaringan tersebut. Ikterus ini

merupakan suatu keadaan dimana jaringan berwarna kekuning"kuningan akibat deposisi

bilirubin yang terjadi bila kadar bilirubin darah mencapai mg*d atau +"- mmol*.

Epidemiologi

Pre#alensi dari ikterus adalah beragam sesuai usia dan jenis kelamin. Bayi baru

lahir dan dewasa tua adalah yang paling sering terkena. Penyebab dari ikterus juga

ber#ariasi menurut usia. !ekitar / bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu

pertama kehidupan, terutama diakibatkan oleh imaturitas proses konjugasi di hepar.

Kelainan kongenital, kelainan hemolitik dan dekek konjugasi juga bertanggungjawabsebagai penyebab ikterus pada bayi dan anak"anak. 0irus hepatitis 1 adalah penyebab

tersering ikterus pada anak usia sekolah.

Ikterus pada jenis kelamin laki"laki biasanya disebabkan oleh sirosis, hepatitis B

kronis, hepatoma, karsinoma pankreas, dan kolangitis. !edangkan pada wanita penyebab

terseringnya yaitu batu empedu, sirosis bilier dan karsinoma kandung empedu.

Klasifikasi

1danya ikterus yang mengenai hampir seluruh organ tubuh menunjukkan

terjadinya gangguan sekresi bilirubin. Berdasarkan penyebabnya, ikterus dapat dibedakan

menjadi +, yaitu2


3/19

%. Ikterus pre"hepatik

Ikterus jenis ini terjadi karena adanya kerusakan 3B4 atau intra#askular

hemolisis, misalnya pada kasus anemia hemolitik menyebabkan terjadinya pembentukan

bilirubin yang berlebih. 5emolisis dapat disebabkan oleh parasit darah, contoh2 Babesia

sp., dan 1naplasma sp. 6enurut Price dan 7ilson (), bilirubin yang tidak

terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air sehingga tidak diekskresikan dalam urin dan

tidak terjadi bilirubinuria tetapi terjadi peningkatan urobilinogen. 5al ini menyebabkan

warna urin dan feses menjadi gelap. Ikterus yang disebabkan oleh hiperbilirubinemia tak

terkonjugasi bersifat ringan dan berwarna kuning pucat. 4ontoh kasus pada anjing adalah

kejadian eptospirosis oleh infeksi eptospira grippotyphosa.

. Ikterus hepatik

Ikterus jenis ini terjadi di dalam hati karena penurunan pengambilan dan

konjugasi oleh hepatosit sehingga gagal membentuk bilirubin terkonjugasi. Kegagalan

tersebut disebabkan rusaknya sel"sel hepatosit, hepatitis akut atau kronis dan pemakaian

obat yang berpengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel hati. 8angguan konjugasi

bilirubin dapat disebabkan karena defisiensi en9im glukoronil transferase sebagai

katalisator (Price dan 7ilson ).

+. Ikterus Post"5epatik

6ekanisme terjadinya ikterus post hepatik adalah terjadinya penurunan sekresi

bilirubin terkonjugasi sehinga mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin

terkonjugasi bersifat larut di dalam air, sehingga diekskresikan ke dalam urin

(bilirubinuria) melalui ginjal, tetapi urobilinogen menjadi berkurang sehingga warna

feses terlihat pucat. :aktor penyebab gangguan sekresi bilirubin dapat berupa faktor

fungsional maupun obstruksi duktus choledocus yang disebabkan oleh cholelithiasis,

infestasi parasit, tumor hati, dan inflamasi yang mengakibatkan fibrosis.

&aundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post"hepatik sejak defeknya terletak

pada jalur metabolisme bilirubin melewati hepatosit. Bentuk lain jaundice ditunjuk

sebagai jaundice non"obstruktif. Bentuk ini akibat defek hepatosit (jaundice hepatik) atau

sebuah kondisi pre"hepatik.

+


4/19

BAB III

IKTERUS OBSTRUKTIF

Definisi

Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi

ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula #ateri. ;engan

demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice* kekuningan yang disebabkan oleh

obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum.

5ambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan

terjadinya ikterus obstruktif yang disebut sebagai kolestasis saluran empedu, sebelum

sumbatan melebar. 1ktifitas en9im alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan

tanda adanya kolestasis. Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pembentukan

abses menyertai demam dan septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit

ikterus obstruktif.

Etiologi

Ikterus obstruktif disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik danekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif intrahepatik yaitu2

%. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit hepatoseluler, seperti

!teatohepatitis, hepatitis #irus akut 1, hepatitis B atau dengan ikterus dan fibrosis,

sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat.

. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan duktopenia seperti sindrom

1lagilles, kolestatik familial progresif tipe %,


5/19

lanjut sirosis bilier primer, dan obat"obat hepatotoksik.

. Kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti batu

duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis,

karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.

Patofisiologi

>mpedu merupakan sekresi multi"fungsi dengan susunan fungsi, termasuk

pencernaan dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen, obat"

obatan, dan metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam komponen

endogen dan produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon.

Pada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen

empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid) di usus halus, dan

cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. :eses biasanya

menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam

empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi

#itamin larut lemak (1, ;, K)? defisiensi #itamin K bisa mengurangi le#el protrombin.

Pada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi #itamin ; dan 4a bisa menyebabkan

osteoporosis atau osteomalasia.3etensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. Beberapa bilirubin

terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan warnanya. e#el tinggi sirkulasi garam

empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus. Kolesterol dan retensi

fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak (meskipun

meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol juga punya andil)?

le#el trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh.

Penyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik,

disfungsi mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. Penyimpanan asam

empedu hidrofobik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan perubahan

sejumlah fungsi sel penting, seperti produksi energi mitokondria. 8angguan metabolisme

mitokondria dan akumulasi asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya

produksi oksigen jenis radikal bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif.


6/19

Fakto esiko

3iwayat tansfusi darah, penggunaan jarum suntik bergantian, tatoo, pekerjaan

beresiko tinggi terhadap hepatitis B, pembedahan sebelumnya dapat menjadi faktor risiko

hepatitis yagn dapat menyebabkan hepatitis sebagai etiologi ikterus obstruktif

intrahepatik. 6akanan dan obat, contohnya 4lofibrate akan merangsang pembentukan

batu empedu? alkohol, 44l-, makanan tinggi kolesterol juga akan merangsang

pembentukan batu empedu. ;isamping itu alkohol juga akan menyebabkan fatty li#er

disease.

Diagnosis

angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.

A! Anamnesis

&aundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri ikterus

obstruktif. ;icolorisation (ikterus) atau riwayat ikterus yang terlihat dalam inspeksi bilakadar bilirubin serum @ , mg*dl. Perubahan warna urine, urine jadi gelap seperti warna

teh. Perubahan warna feses, menjadi pucat seperti dempul dalam minimal +A

pemeriksaan berturut"turut. Pada pasien ini juga timbul gejala pruritus akibat

penumpukan bilirubin direk pada kolestasis. erkadang kolelitiasis dapat disertai dengan

anemia hemolitik.

Cyeri terutama di regio perut kanan atas, lebih sering diakibatkan oleh obstruksi

mekanis. Kolik bilier merupakan gejala yang umum terjadi berupa nyeri hilang timbul

pada area epigastrium (subAyphoid) yang menjalar ke subcostal deAtra, scapula deAtra,

dan leher. 7aktu munculnya nyeri pada obstruksi bilier terutama dirasakan setelah

makan makanan berlemak yang diikuti mual, muntah. 8ejala anoreksia dan kaheksia

lebih sering terjadi pada keganasan (4a caput pankreas atau 4a hepar) daripada obstruksi

batu bilier.

D


7/19

3iwayat demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten mungkin diduga

kolangitis*koledokolitiasis. 5ilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang menjalar

ke punggung, jaundice yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas.

&aundice yang dalam (dengan rona kehijauan) yang intensitasnya berfluktuasi mungkin

disebabkan karsinoma peri"ampula. Kandung empedu yang teraba membesar pada pasien

jaundice juga diduga sebuah malignansi ekstrahepatik (hukum 4ou#oissier).

B! Pemeiksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda"

tanda stigmata sirosis hepatis, seperti spider nae#i, eritema palmaris, bekas garukan di

kulit karena pruritus, tanda"tanda asites. . 5epar membesar pada hepatitis, 4a hepar,

obstruksi bilier, bendungan hepar akibat kegagalan jantung. 5epar mengecil pada sirosis.

1nemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik.

Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu

bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal hukum 4our#oisier).

5ukum 4our#oisier


8/19

%. 5ematologi

6eningkatnya le#el serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi.

!erum gamma glutamyl transpeptidase (88) juga meningkat pada kolestasis.

$mumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih

rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra"hepatik. !erum bilirubin

biasanya F mg*d. 1lkali fosfatase meningkat % kali jumlah normal. ransaminase

juga mendadak meningkat % kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu

penyebab obstruksi dihilangkan.

6eningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. Pada karsinoma pankreas dan kanker

obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi +"- mg*d, alkali fosfatase

meningkat % kali nilai normal, namun transamin tetap normal.

Penanda tumor seperti 41 %G"G, 4>1 dan 41"% biasanya meningkat pada karsinoma

pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri"ampula, namun penanda tersebut tidak

spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier

lainnya.

. 3adiology Imagingujuan dibuat pencitraan adalah2 (%) memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik

(yaitu membuktikan apakah jaundice akibat post"hepatik dibandingkan hepatik), ()

untuk menentukan le#el obstruksi, (+) untuk mengidentifikasi penyebab spesifik

obstruksi, (-) memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang

mendasarinya (misal, informasi staging pada kasus malignansi)

$!8 2 memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan le#el obstruksi,

mengidentifikasi penyebab dan memberikan informasi lain sehubuungan dengan

penyakit (mis, metastase hepatik, kandung empedu, perubahan parenkimal hepatik).

Identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi G/, memperlihatkan batu kandung

empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu

kecil atau striktur. &uga dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas,

hepar dan struktur yang mengelilinginya.

H


9/19

4 2 memberi #iasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal

dan retroperitoneum? membandingkan antara obstruksi intra" dan ekstrahepatik

dengan akurasi G/. 4 dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.

>34P (>ndoscopic 3etrograde 4holangio Pancreatography) 2 menyediakan

#isualisasi langsung le#el obstruksi. ;engan bantuan endoskopi melalui muara papila

0ater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran pankreas.

Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada

kelainan pada muara papila 0ater, tumor misalnya atau adanya penyempitan.

Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak

dapat dimasuki kanul. Camun prosedur ini in#asif dan bisa menyebabkan komplikasi

seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.

P4 2 1danya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran

proksimalnya dapat di#isualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus ranshepatic

4holangiography (P4). Pemeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras

melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras

disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran empedu.

4omputed omography (4) adalah pemeriksaan radiologi yang dapat

memperlihatkan serial irisan"irisan hati. 1danya kelainan hati dapat diperlihatkan

lokasinya dengan tepat.

>$! (endoscopic ultrasound) 2 memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi

gastrointestinal, e#aluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi modalitas

penting dalam e#aluasi sistem pankreatikobilier. >$! juga berguna untuk mendeteksi

dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan e#aluasi striktur

duktus biliaris benigna atau maligna. >$! juga bisa digunakan untuk aspirasi kista

dan biopsi lesi padat.

6agnetic 3esonance 4holangio"Pancreatography (634P) merupakan teknik#isualisasi terbaru, non"in#asif pada bilier dan sistem duktus pankreas. 5al ini

terutama berguna pada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan >34P.

0isualisasi yang baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat in#asif dari

>34P. idak seperti >34P, 634P adalah murni diagnostik.

G


10/19

%am&aan k'as ikte#s 'emolitik( 'epatosel#la( dan o&st#ktif

%am&aan Hemolitik Hepatosel#la O&st#ktif

7arna kulit Kuning pucat ranye"kuning

muda

Kuning hijau muda

atau tua

7arna urine Cormal atau gelap

(urobilin)

8elap (bilirubin

direk)

8elap (bilirubin

direk)

7arna feses Cormal atau

gelap(sterkobilin)

Pucat (sedikit

sterkobilin)

7arna dempul

(tidak ada

sterkobilin)

Pruritus idak ada idak menetap Biasanya menetap

Bilirubin Indirek 6eningkat 6eningkat 6eningkat

Bilirubin ;irek Cormal 6eningkat 6eningkat

Bilirubin urine idak ada 6eningkat 6eningkat

$robilinogen urine 6eningkat !edikit meningkat 6enurun

Komplikasi

Komplikasi yang dapat dialami oleh pasien dengan ikterus obstruktif antara lain

gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati, sindroma malabsorpsi, gagal ginjal,

hiperkolesterolemia, dan defisiensi #itamin K.

%. Kolangitis asendens

1danya gejala nyeri yang intermiten, demam, dan ikterus. Kolangitis ini dapat

menyebabkan abses hepar.

. Koagulopati

5al ini disebabkan oleh defisiensi #itamin K akibat tidak diabsorpsi. Pada keadaan ini,

pasien dapat diberikan ::P (fresh fro9en plasma).

+. 5epatorenal sindrom

Penyebabnya dapat berupa garam empedu dan pigmen yang bersifat nerotoksik,

endotoksin dan mediator inflamasi.

Tatalaksana

6edikamentosa

erapi medikamentosa digunakan sesuai dengan etiologi dari ikterus. Pada kasus

%


11/19

batu empedu, pasien dapat diberikan ursodeoycholic acid % mg*kg*hari untuk

mengurangi sekresi kolesterol bilier. Pada pasien dengan gejala pruritus dapat diberikan

bile acid"binding resins (cholestyramine atau colestipol) dan antihistamin.

Pembedahan

Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk

menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. indakan tersebut

dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor.

$paya untuk menghilangkan sumbatan dapat dengan tindakan endoskopi baik

melalui papila 0ater atau dengan laparoskopi. Penatalaksanaan secara konser#atif yang

dapat dilakukan antara lain dengan cara pemberian diet rendah lemak, obat"obatan

antispasmodik, analgetik dan antibiotik bila disertai dengan kolesistitis.

Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang

terhambat dapat dialirkan. ;rainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan

pemasangan pipa nasobilier, pipa pada duktus koledokus atau kolesistotomi. ;rainase

interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. ;rainase interna ini dapat

berupa kolesisto"jejunostomi, koledoko"duodenostomi, koledoko"jejunostomi atau

hepatiko"jejunostomi.

BAB I)

TIN*AUAN PUSTAKA

Anatomi Hepa

%%


12/19

1#ailable at 2 http2**l.yimg.com*a*i*edu*ref*ga*s*%HE.jpg

Pengetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan hubungannya

dengan pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier karena biasanya

terdapat #ariasi anatomi yang luas. ;eskripsi anatomi klasik pada traktus biliaris hanya

muncul pada H/ populasi.

5epar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul dari tunas #entral

(di#ertikulum hepatikum) dari bagian paling kaudal foregut diawal minggu keempat

kehidupan. Bagian ini terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian tersebut tumbuh

diantara lapisan mesenterik #entral2 bagian kranial lebih besar (pars hepatika) merupakan

asal mula hati*hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil (pars sistika) meluas membentuk

kandung empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus. 5ubungan awal antara

di#ertikulum hepatikum dan penyempitan foregut, nantinya membentuk duktus biliaris.

!ebagai akibat perubahan posisi duodenum, jalan masuk duktus biliaris berada disekitar

aspek dorsal duodenum.

%


13/19

a#ailable at 2 http2**digesti#e.niddk.nih.go#*ddiseases*pubs*gallstones*images*billiary.gif

!istem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra"hepatik dan

ekstra"hepatik. $nit sekresi hati (hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar

peribilier), kanalikuli empedu, duktulus empedu (kanal 5earing), dan duktus biliaris

intrahepatik membentuk saluran intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik (kanan

dan kiri), duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus

biliaris komunis merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris.

;uktus biliaris ekstrahepatal terdiri atas duktus hepatikus kiri dan kanan, common

hepatic duct, duktus sistikus, dan common bile duct atau duktus koledokus.;uktus

hepatika kanan dan kiri keluar dari hati dan bergabung dengan hilum membentuk duktus

hepatik komunis, umumnya anterior tehadap bifurkasio #ena porta dan proksimal dekat

dengan arteri hepatica kanan. Bagian ekstrahepatik dari duktus kiri cenderung lebih

panjang. ;uktus hepatikus komunis membangun batas kiri dari segitiga 4alot danberlanjut dengan duktus koledokus. Pembagian terjadi pada tingkat duktus sistikus.

;uktus koledokus panjangnya sekitar H cm dan terletak antara ligamentum

hepatoduodenalis, ke kanan dari arteri hepatica dan anterior terhadap #ena porta. !egmen

distal dari duktus koledokus terletak di dalam substansi pankreas. ;uktus koledokus

mengosongkan isinya ke dalam duodenum sampai ampula 0ateri, orifisiumnya

%+
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/images/billiary.gifhttp://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gallstones/images/billiary.gif


14/19

dikelilingi oleh muskulus dari sfingter ddi. !ecara khas, ada saluran bersama dari

duktus pankreatikus dan duktus koledokus distal.

Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistika? yang akan

terbagi menjadi anterior dan posterior, secara khas merupakan cabang dari arteri hepatika

kanan, tetapi asal dari arteri sistika ber#ariasi. 1rteri sistika muncul dari segitiga 4alot

(dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic duct dan ujung hepar). ;rainase #ena

dari kandung empedu ber#ariasi, biasanya ke dalam cabang kanan dari #ena porta. 1liran

limfe masuk secara langsung ke dalam hati dan juga ke nodus"nodus di sepanjang

permukaan #ena porta.. Persarafannya berasal dari #agus dan cabang simpatik yang

melewati celiac pleAus (preganglionik H"G). Impuls dari li#er, kandung empedu, dan bile

ducts melewari aferen simpatetik melalui splanknik ner#e dan menyebabkan nyeri kolik.

!araf muncul dari aksis seliak dan terletak di sepanjang arteri hepatica. !ensasi nyeri

diperantarai oleh serat #iseral, simpatis. 3angsangan motoris untuk kontraksi kandung

empedu dibawa melalui cabang #agus dan ganglion seliaka.

%-


15/19

+eta&olisme Bili#&in

Pembagian terdahulu mengenai tahapan metabolisme bilirubin yang berlangsung

dalam + fase? prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik masih rele#an, walaupun

diperlukan penjelasan akan adanya fase tambahan dalam tahapan metabolisme bilirubin.

Pentahapan yang baru menambahkan fase lagi sehingga pentahapan metabolisme

bilirtibin menjadi fase. yaitu fase %). Pembentukan bilirubin, ). ranspor plasma, +).

i#er uptake, -). Konyugasi, dan ). >skresi bilier

Fase Pa'epatik

%. Pembentukan Bilirubin.

!ekitar sampai + mg bilirubin atau sekitar - mg per kg berat badan

terbentuk setiap harinya? E"H/ berasal dari pemecahan sel darah merah yang

%


16/19

matang. !edangkan sisanya "+/ (early labelled billirubin) datang dari protein

heme lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati. !ebagian

dari protein heme dipecah menjadi besi dan produk antara bili#erdin dengan

perantaraan en9im hemeoksigenase. >n9im lain, bili#erdin reduktase, mengubah

bili#erdin menjadi bilirubin. ahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem

retikuloendotelial (mononuklir fagositosis). Peningkatan hemolisis sel darah

merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.

Pembentukan early labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan

eritropoiesis yang tidak efektif namun secara klinis kurang penting.

. ransport plasma.

Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonyugasi ini

transportnya dalam plasma terikat dengan albuinin dan tidak dapat melalui

membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah

dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika

tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.

Fase Inta'epatik!

+. i#er uptake.Proses pengambilan bilirubin tak terkonyugasi oleh hati secara rinci dan

pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein J, belum jelas.

Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun

tidak termasuk pengambilan albumin.

-. Konjugasi.

Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konyugasi dengan

asam glukuronik membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konyugasi

atau bilirubin direk. 3eaksi ini yang dikatalisasi oleh en9im mikrosomal

glukuronil"transferase yang menghasilkan bilirubin yang larut dalam air. ;alam

beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida,

dengan bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran empedu

melalui sistem en9im yang berbeda, namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik.

%D


17/19

Biliruibin konyugasi lainnya selain diglukuronid juga terbentuk namun

kegunaannya tidak jelas.

Fase Pas,a'epatik

. >skresi Bilirubin.

Bilirubin konyugasi dikeluarkan ke dalam kanalilculus bersama bahan lainnya.

1nion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini.

;i dalam usus flora bakteri mendekonyugasi dan mereduksi bilirubin menjadi

sterkobilinogen.dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang

memberi wama coklat. !ebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam

empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. 8injal

dapat mengeluarkan diglukuronida tetapi tidak bilirubin unkonyugasi. 5al ini

menerangkan wama air seni yang gelap yang khas pada gangguan liepatoselular

atau kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonyugasi bersifat tidak larut dalam

air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonyugasi dapat

melewati barier darah"otak atau masuk ke dalam plasenta. ;alam sel hati,

bilirubin tak terkonyugasi mengalami proses konyugasi dengan gula melaltii

en9im glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.

BAB )

KESI+PULAN

%E


18/19

Ikterus obstruktif merupakan jaundice* kekuningan yang disebabkan oleh

obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum. Ikterus obstruktif disebabkan

oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif

ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu2 Kolestasis yang berhubungan dengan

kerusakan kandung empedu yaitu stadium lanjut sirosis bilier primer, dan obat"obat

hepatotoksik? kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti

batu duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis, karsinoma

pankreas, dan pankreatitis kronik.

angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui

anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati. Pada dasarnya

penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan

penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. ;apat berupa pembedahan sesuai

etiologi dari ikterus. &ika terapi tidak adekuat, maka komplikasi yang dapat terjadi pada

pasien ini adalah gagal hati, sirosis hati, diare, pruritus, koagulopati, sindroma

malabsorpsi, gagal ginjal, hiperkolesterolemia, dan defisiensi #itamin K.

DAFTAR PUSTAKA

%H


19/19

%. ;oherty, 6.8erard. 4urrent !urgical ;iagnosis and reatment, >d %, $!1 2 he

6c.8raw"5ill 4ompanies Inc.D. hlm -G"%

. 8race P, Borley C. 1t a 8lance Ilmu Bedah. >disi ketiga.&akarta 2 >rlangga.D.

hlm -"-%

+. 3eksoprodjo !. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. &akarta 2 Binarupa 1ksara. .

5lm ED"EE.

-. !amsuhidajat 3, ;e &ong 7. Buku ajar Ilmu bedah >disi . &akarta 2 >84.-. hlm

%GH".

. !chwart9, !hires, !pencer. Intisari Prinsip"Prinsip Ilmu Bedah, >disi D. &akarta 2

>84.. hlm +H"+D.

D. !abiston, ;a#id 4. Buku 1jar Bedah bagian . &akarta2 >84 %GG-. 5lm %E"%D.

E. www.emedicinehealth.com

H. www.medicastore.com

G. www.wikipedia.com

%G

Pendekatan Diagnosa Pada Ikterus Dan Penanganannya

Documents

Transcript of Pendekatan Diagnosa Pada Ikterus Dan Penanganannya